Cermin 1998

Dunia Kedokteran
International Standard Serial Number: 0125 – 913X

121.
Asma dan Masalah
Pernapasan Lain

Daftar Isi :
2. Editorial
4. English Summary

Artikel

5. Masalah Asma di Indonesia dan Penanggulangannya – Zul

Dahlan
10. Manfaat Kortikosteroid pada Asma Bronkial – Faisal Yunus
16. Dampak Gas Buang Kendaraan Bermotor terhadap Faal Paru
– Faisal Yunus

19. Penyakit Membran Hialin – laporan kasus – Nuchsan Umar

Lubis
21. Tinjauan Ulang Masalah Pneumonia Yang Didapat di Rumah
Sakit – Zul Dahlan
26. Insidensi Tes Serologi Mikoplasma Positif di Rumah Sakit
Hasan Sadikin, Bandung – Zul Dahlan, E. Soeria Soemantri

29. Keefektifan Paduan Obat Ganda Bisafik Anti Tuberkulosis

Dinilai Atas Dasar Kegiatan Anti Mikrobial dan Atas Dasar
Kegiatan Pemulihan Imunitas Protektif. 3.penilaian atas dasar
kegiatan pemulihan imunitas protektif – RA Handojo, Sandi
Agung, Anggraeni Inggrid Handojo

41. Efektivitas Extra Joss® dalam Memperbaiki Kinerja Ketahanan

Kerja – Nusye E. Ismail, Frans Suharyanto, Sundari
45. Pengalaman Praktek
46. Abstrak
48. RPPIK
 Setelah hampir satu tahun penerbitan Cermin Dunia Kedokteran
ikut terkena imbas badai krisis yang melanda seluruh aspek kehidupan
negara kita tercinta, kami merasa sangat berbahagia dapat mengunjungi
kembali para Sejawat sekalian yang selama ini tetap setia memelihara
relasi, baik melalui surat, kiriman naskah maupun telepon.
Kami berharap bahwa sajian kali ini, kendati lebih ramping dan
dengan naskah "lama", masih dapat menyumbangkan sesuatu bagi
peningkatan pengetahuan Sejawat sekalian terutama yang bertugas di
tempat-tempat yang jauh dari pusat-pusat pendidikan dan informasi.
Penerbitan ini juga kami maksudkan untuk sekaligus menghimbau
kembali para Sejawat agar tetap sudi berkontribusi dengan cara
menyumbangkan naskah agar mutu majalah ini bisa makin ditingkatkan.
Kami juga menyampaikan terima kasih kepada semua pihak yang
selama ini tetap mendukung sehingga majalah ini bisa diterbitkan
kembali. Semoga di tahun-tahun mendatang akan menjadi lebih baik
lagi.
Selamat menyongsong Tahun Baru 1999 dengan harapan dan semangat
baru.

Redaksi

2 Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998

 Cermin
Dunia Kedokteran
1998

International Standard Serial Number: 0125 – 913X

KETUA PENGARAH REDAKSI KEHORMATAN

Prof. Dr Oen L.H. MSc
– Prof. DR. Kusumanto Setyonegoro – Prof. DR. Sumarmo Poorwo Soe-
KETUA PENYUNTING Guru Besar Ilmu Kedokteran Jiwa darmo
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Staf Ahli Menteri Kesehatan,
Dr Budi Riyanto W Jakarta. Departemen Kesehatan RI,
Jakarta.
PELAKSANA – Prof. Dr. Sudarto Pringgoutomo
Sriwidodo WS Guru Besar Ilmu Patologi Anatomi – Prof. DR. B. Chandra
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Guru Besar Ilmu Penyakit Saraf
Jakarta. Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga,
TATA USAHA
Surabaya.
Dodi Sumarna – Prof. Drg. Siti Wuryan A. Prayitno
SKM, MScD, PhD. – Prof. Dr. R. Budhi Darmojo
ALAMAT REDAKSI Bagian Periodontologi Guru Besar Ilmu Penyakit Dalam
Majalah Cermin Dunia Kedokteran, Gedung Fakultas Kedokteran Gigi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro,
Enseval, Jl. Letjen Suprapto Kav. 4, Cempaka Universitas Indonesia, Jakarta Semarang.
Putih Jakarta 10510, P.O. Box 3117 Jkt.
Telp. 4208171 – Prof. DR. Hendro Kusnoto Drg.,Sp.Ort – DR. Arini Setiawati
Laboratorium Ortodonti Bagian Farmakologi
NOMOR IJIN Fakultas Kedokteran Gigi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,
151/SK/DITJEN PPG/STT/1976 Universitas Trisakti, Jakarta Jakarta,
Tanggal 3 Juli 1976

PENERBIT DEWAN REDAKSI

Grup PT Kalbe Farma
– Dr. B. Setiawan Ph.D - Prof. Dr. Sjahbanar Soebianto
PENCETAK Zahir MSc.
PT Temprint

PETUNJUK UNTUK PENULIS

Cermin Dunia Kedokteran menerima naskah yang membahas berbagai
aspek kesehatan, kedokteran dan farmasi, juga hasil penelitian di bidang-
bidang tersebut.
Naskah yang dikirimkan kepada Redaksi adalah naskah yang khusus untuk
diterbitkan oleh Cermin Dunia Kedokteran; bila telah pernah dibahas atau di-
bacakan dalam suatu pertemuan ilmiah, hendaknya diberi keterangan mengenai
nama, tempat dan saat berlangsungnya pertemuan tersebut.
Naskah ditulis dalam bahasa Indonesia atau Inggris; bila menggunakan
bahasa Indonesia, hendaknya mengikuti kaidah-kaidah bahasa Indonesia yang
berlaku. Istilah media sedapat mungkin menggunakan istilah bahasa Indonesia
yang baku, atau diberi padanannya dalam bahasa Indonesia. Redaksi berhak
mengubah susunan bahasa tanpa mengubah isinya. Setiap naskah harus di-
sertai dengan abstrak dalam bahasa Indonesia. Untuk memudahkan para pem-
baca yang tidak berbahasa Indonesia lebih baik bila disertai juga dengan abstrak
dalam bahasa Inggris. Bila tidak ada, Redaksi berhak membuat sendiri abstrak
berbahasa Inggris untuk karangan tersebut.
Naskah diketik dengan spasi ganda di atas kertas putih berukuran kuarto/
folio, satu muka, dengan menyisakan cukup ruangan di kanan-kirinya, lebih
disukai bila panjangnya kira-kira 6 - 10 halaman kuarto. Nama (para) penga-
rang ditulis lengkap, disertai keterangan lembaga/fakultas/institut tempat
bekerjanya. Tabel/skema/grafik/ilustrasi yang melengkapi naskah dibuat sejelas-
jelasnya dengan tinta hitam agar dapat langsung direproduksi, diberi nomor
sesuai dengan urutan pemunculannya dalam naskah dan disertai keterangan
yang jelas. Bila terpisah dalam lembar lain, hendaknya ditandai untuk meng-
hindari kemungkinan tertukar. Kepustakaan diberi nomor urut sesuai dengan
pemunculannya dalam naskah; disusun menurut ketentuan dalam Cummulated
Index Medicus dan/atau Uniform Requirements for Manuscripts Submitted
to Biomedical Journals (Ann Intern Med 1979; 90 : 95-9). Contoh:
Basmajian JV, Kirby RL. Medical Rehabilitation. 1st ed. Baltimore. London:
William and Wilkins, 1984; Hal 174-9.
Weinstein L, Swartz MN. Pathogenetic properties of invading microorganisms.
Dalam: Sodeman WA Jr. Sodeman WA, eds. Pathologic physiology: Mecha-
nisms of diseases. Philadelphia: WB Saunders, 1974; 457-72.
Sri Oemijati. Masalah dalam pemberantasan filariasis di Indonesia. Cermin
Dunia Kedokt. l990 64 : 7-10.
Bila pengarang enam orang atau kurang, sebutkan semua; bila tujuh atau lebih,
sebutkan hanya tiga yang pertama dan tambahkan dkk.
Naskah dikirimkan ke alamat : Redaksi Cermin Dunia Kedokteran,
Gedung Enseval, JI. Letjen Suprapto Kav. 4, Cempaka Putih, Jakarta 10510
P.O. Box 3117 Jakarta.
Pengarang yang naskahnya telah disetujui untuk diterbitkan, akan diberitahu
secara tertulis.
Naskah yang tidak dapat diterbitkan hanya dikembalikan bila disertai
dengan amplop beralamat (pengarang) lengkap dengan perangko yang cukup.

Tulisan dalam majalah ini merupakan pandangan/pendapat masing-masing penulis

dan tidak selalu merupakan pandangan atau kebijakan instansi/lembaga/bagian tempat
kerja si penulis. Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998 3
 English Summary
THE EFFECTIVENESS OF BIPHA-
SIC COMBINATION ANTITUBER-
CULOSIS TREATMENT BASED ON
THE ANTIMICROBIAL ACTIVITY
AND ON THE RECOVERY OF
PROTECTIVE IMMUNITY
RA Handoyo, Sandi Agung,
Anggraeni Inggrid Handoyo
The Indonesian Association of Pul-
monologists. Malang. Indonesla
The TB Center of Surabaya, Indonesia
A clinical study on the efficacy
of anti-tuberculosis regimens in
terms of their activity to restore
protective immunity was con-
ducted in the TB Centre of Ma-
lang, comprising 204 pulmonary
tuberculosis patients with positive
sputum on smear as well as on
culture and that have not receiv-
ed any anti-TB drugs before.
At random, sixty-eight patients
were allocated to a short course
regiumen of HR/5H2R2, 68 patients
to a short course regimen of HR/
8H2R2 and another 68 patients to
a conventional regimen of HS/
11 H252,
The activity of restoring pro-
tective immunity was assessed
on the basis of the capacity to
restore group immune status in
the spectrum of immune status of
tuberculosis from the Koch type
to the Listeria type immune status.
Immune status in tuberculosis
Is determined on the basis of the
mean induration of tuberculin
reactions among and of the ratio
of patients with normal positive
tuberculin reactions (10-15mm)
4 Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998
compared to patients with strong
positive tuberculin reactions (≥ 16
mm). The achievement of immu-
nological cure indicates the
occurrence of restoration of
immune status which means the
enhancement of protective
immunity.
The dual drug biphasic short
course regiments of INH and RMP
used by the group of patients
with fully sensitive bacilli to INH
and RMP, by the group of pa-
tients with resistant bacilli to INH
and/or RMP. Mostly resistant to
INH only, as well as by the group
of patients that has not under-
gone pretreatment drug-sus-
ceptibility test, was able to bring
about horizontal regression in the
spectrum of immune status of
tuberculosis since at end of the
first month treatment period. Be-
sides, immunological cure was
also achieved at the same time.
On the other hand, during
treatment with the dual drug
biphasic conventional regimen
of INH and SM, immunological
cure was achieved already at
the end of the 3rd month treat-
ment period only when the men-
tioned regimen was used by the
group of patients that had fully
sensitive bacilli to INH and SM.
The result of the study reported
here using the 9-month short
course regimen (HR/8H,R) and
the 12-month conventional re-
gimen (HS/11H2S2) revealed that
restorative activity of immune
status cq enhancement of pro-
tective immunity proceeded
during the entire treatment pe-
riod even after six months treat-
ment. Immunological cure follow-
ing treatment with the conven-
tional regimen HS/11H2S2 was
achieved not before the end of
the twelfth month treatment
period by the group of patients
that has not undergone pretreat-
ment drug-susceptibility test.
despite the fact that horizontal
regression had taken place
already at end of the first month
treatment perlod.The same treat-
ment regimen used by the same
group of patients but that con-
sisted only of treatment failure
cases as assessed bacteriologi-
cally at end of the sixth month
treatment period, was able to
bring about horizontal regression
of 3 months duration following
start of treatment followed by the
event of horizontal progression
that continued until the end of
the treatment period. Immunolo-
gical cure was however not
achieved.
Knowledge on the event of
bacteriological and of immuno-
logical healing following the
advent of antituberculosis che-
motherapy opens new prospects
for doing further investigation on
the value of immunotherapy with
BCG in shortening the duration of
treatment and stabilizing the cure.
This has to be contemplated
especially in areas where tuber-
culosisis endemic, and where cost
of treatment and compliance
failure are problems.
Cermin Dunia Kedokt 1998; 121: 33-34
Rah,Sa,Alh
 Artikel
OPINI

Masalah Asma di Indonesia

dan Penanggulangannya
Zul Dahlan
Subunit Pulmonologi Bagian/UPF Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
Rumah Sakit Hasan Sadikin. Bandung

PENGANTAR daerah perkotaan dan industri. Prevalensi yang tinggi ini

Asma merupakan penyakit saluran nafas yang ditandai oleh menunjukkan bahwa pengelolaan asma belumlah berhasil.
penyempitan bronkus akibat adanya hiperreaksi terhadap se- Berbagai faktor menjadi sebab dari keadaan ini yaitu berbagai
suatu perangsangan langsung/fisik ataupun tidak langsung. kekurangan dalam hal pengetahuan tentang asma, kelaziman
Tanpa pengelolaan yang baik penyakit ini akan mengganggu melakukan diagnosis yang lengkap atau evaluasi pre terapi,
kehidupan penderita sehari-hari dan penyakit akan cenderung sistimatikadan pelaksanaan pengelolaan, upaya pencegahan dan
mengalami peningkatan dan dapat menimbulkan komplikasi penyuluhan, serta pendanaan pengelolaan asma.
ataupun kematian. Untuk meningkatkan pengelolaan asma yang baik hal-hal
Walaupun asma merupakan penyakit yang dikenal luas di tersebut di atas harus dipahami dan dicarikan pemecahannya.
masyarakat namun kurang dipahami semestinya hingga timbul
anggapan dari sebagian dokter dan masyarakat bahwa asma EPIDEMIOLOGI ASMA
merupakan penyakit yang sederhana serta mudah diobati, dan
Definisi asma
bahwa pengelolaannya yang utama adalah obat-obatan asma
Terdapat kesulitan dalam mengetahui sebab dan cara me-
khususnya bronkodilator. Timbul kebiasaan dari dokter dan
ngontrol asma. Pertama-tama timbul akibat perbedaan perspektif
pasien untuk mengatasi gejala asma saja khususnya terhadap
mengenai definisi asma serta metode dan data penelitiannya(1,2).
gejala sesak nafas dan mengi dengan pemakaian obat-obatan
Ke dua. diagnosis asma biasanya berdasarkan hasil kuesioner
dan bukannya mengelola asma secara lengkap.
tentang adanya serangan asma dan mengi saja tanpa disertai hasil
Penderita asrna ringan dan periodik tidak menyadari meng-
tes faal paru untuk mengetahui adanya hiperreaksi bronkus
idap penyakit ini dan menduganya sebagai penyakit pernafasan
(HRB). Ke tiga, untuk penelitian dipakai definisi asma
lain atau "batuk biasa'". Gangguan batuk dan sesak dialami bila
berbedabeda. Woodcock (1994) menyebut asma akut (current
ada rangsangan seperti angin malam yang dingin, flu atau iritasi
asthma) bila telah ada serangan dalam 12 bulan terakhir dan
bahan polutif seperti rokok atau asap hingga diduganya semata-
terdapat HRB: asma persisten, bila terus menerus terdapat
mata terjadi akibat rangsangan faktor pencetus tersebut. Pemikir-
gejala dan HRB: sedangkan asma episodik bila secara episodik
an timbul bila nafas telah berbunyi atau mengi dan mengganggu
dijumpai gejala asma tanpa adanya HRB pada tes provokasi(1).
kegiatan sehari-hari. Padahal pada saat tersebut mungkin telah
Ke empat, angka kejadian dari penelitian dipengaruhi oleh
terdapat gangguan lanjut berupa emfisema alas gangguan faal
berbagai faktor dan objek penelitian yaitu faktor lokasi (negara,
paru hingga perlu menggunakan obat asma secara kontinyu.
daerah. kota atau desa), populasi pasien (masyarakat atau
Mengingat hal tersebut pengelolaan asma yang terbaik
sekolah/rumah sakit, rawat inap atau rawat jalan) usia (anak,
haruslah dilakukan pada saat dini dengan berbagai tindakan
dewasa) cuaca (kering atau lembab), predisposisi (atopi,
pencegahan agar penderita tidak mengalami serangan asma dan
pekerjaan), pencetus (infeksi, emosi, suhu, debu dingin,
pemakaian,hal bisa seperlunya pada waktu serangan asma saja.
kegiatan fisik), dan tingkat berat serangan asma.
Namun pada saat ini hal tersebut masih jauh dari kenyataan.
Akhir-akhir ini dilaporkan adanya peningkatan prevalensi Morbiditas asma
morbiditas dan moratitas asma di seluruh dunia terutama di Dilaporkan adanya peningkatan prevalensi asma di seluruh

Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998 5

dunia secara umum dan khususnya peningkatan frekuensi pe-
rawatan pasien di RS atau kunjungan ke emergensi. Penyebab
terjadinya hal ini diduga disebabkan peningkatan kontak dan
interaksi alergen di rumah (asap, merokok pasif) dan atmosfir
(debu kendaraan). Kondisi sosioekonomis yang rendah
menyulitkan pemberian terapi yang baikc".
Prevalensi asma di seluruh dunia adalah sebesar 8–10%
pada anak dan 3-5% pada dewasa, dan dalam 10 tahun terakhir
ini meningkat sebesar 50%(4). Prevalensi asma di Jepang di-
laporkan meningkat 3 kali dibanding tahun 1960 yaitu dari 1,2%
menjadi 3,14%, lebih banyak pada usia muda°1. Penelitian pre-
valensi asma di Australia 1982-1992 yang didasarkan kepada
data atopi, mengi dan HRH menunjukkan kenaikan prevalensi
asma akut di daerah lembab (Belmont) dari 4,4%(1982) menjadi
11,9% (1992). Singapura dari 3,9% (1976) menjadi 13,7%(1987),
di Manila 14,2% menjadi 22.7% (1987). Data dari daerah perifer
yang kering adalah sebesar 0,5% dari 215 anak dengan bakat
atopi sebesar 20,5%, mengi 2%, HRH 4%(1).
Serangan asma juga semakin berat, terlihat dari meningkat-
nya angka kejadian asma rawat inap dan angka kematian. Asma
juga merubah kualitas hidup penderita dan menjadi sebab pe-
ningkatan absen anak sekolah dan kehilangan jam kerja. Biaya
asma sebesar F. 7.000 Milyard di Perancis yaitu 1% dari biaya
pemeliharaan kesehatan langsung ataupun tidak langsung.
meningkat terus(4).
Penelitian di Indonesia tersering menggunakan kuesioner
dan jarang dengan pemeriksaan HRB. Hampir semuanya dilaku-
kan di lingkungan khusus misalnya di sekolah atau rumah sakit
dan jarang di lingkungan masyarakat(6). Dilaporkan pasien
asma dewasa di RS Hasan Sadikin berobat jalan tahun 1985-
1989 sebanyak 12.1% dari jumlah 1.344 pasien dan 1993
sebanyak 14,2% dari 2.137 pasien. Pada perawatan inap 4,3%
pada 1984/ 1985 dan 7,5% pada 1986–1989. Pasien asma anak
dan dewasa di Indonesia diperkirakan sekitar 3–8%, Survai
Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 1986 mengajukan angka
sebesar 7,6%. Hasil penelitian asma pada anak sekolah berkisar
antara 6,4% dari 4.865 anak (Rosmayudi, Bandung 1993), dan
15,15% dari 1.515 anak (multisenter, Jakarta)(6).
Komplikasi asma
Mortalitas asma meningkat diseluruh dunia dari 0,8/100.000
(1977), menjadi 1,2 (1990) dan 2,1 (1991)(7). Di Singapura di-
laporkan sebesar 1/10.000(2). Laporan yang terkumpul dari Indo-
nesia adalah dari pasien status asmatikus dengan angka kematian
di RS Sutomo Surabaya 2,9% dari 68 pasien (1978), RS Hasan
Sadikin Bandung 0,73% dari 137 pasien (1984)(6).
MASALAH PENGELOLAAN ASMA
Terdapat berbagai hal yang menimbulkan masalah dalam
pengelolaan asma khususnya di Indonesia :
1) Pengetahuan Yang Kurang Tepat Mengenal Konsep
Asma
a) Para medisi
Pengetahuan patogenesis asma yang benar bahwa peradang-
an bronkus sebagai faktor dasar asma belum merata, dan belum
disadari bahwa mengatasi peradangan bronkus adalah tujuan
6 Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998
utama terapi. Asma potensil untuk menjadi penyakit seumur
hidup dan harus diperlakukan sebagai penyakit kronik lain se-
perti DM, dan hipertensi. Belum ada kerjasama berlanjut antara
dokter dan pasien dalam upaya penegakan diagnosis dan terapi
asma yang benar yang diikuti upaya kelola mandiri dari pasien.
Usaha penyuluhan asma yang lebih baik juga masih kurang,
hingga tidaklah disadari bahwa komplikasi kematian akibat
asma dapat dihindari.
b) Pasien dan masyarakat
Masyarakat masih menganggap asma penyakit tidak bisa
disembuhkan, bersifat kronik dan cenderung progresif. Juga
tidak mengetahui cara ataupun tidak melaksanakan pencegahan
dari serangan asma di rumah. Masyarakat umumnya
mempunyai pengertian yang salah tentang pemakaian inhaler.
Penderita asma memiliki rasa rendah diri dengan asma yang
dideritanya. Dan belum terlihat adanya usaha yang baik dalam
mengontrol merokok dan menghindari alergen.
2) Cara Penegakan Diagnosis Asma
Menjadi anggapan umum bahwa diagnosis asma ditegakkan
dengan adanya sesak nafas dan mengi (wheezing). Sesungguhnya
kriteria diagnosis yang dianjurkan adalah :
a) Anamnesis
Keterangan adanya sesak nafas paroksismal yang berulang
kali, mengi dan batuk (cenderung timbul pada malam dan dini
hari). Gejala hilang pada saat istirahat dan remisi. Adanya faktor
predisposisi atau presipitasi.
b) Pemeriksaan penunjang
Didapatkan obstruksi bronkus reversibel yang diketahui
dari hasil terapi, tes bronkodilatasi atau perubahan alami; hiper-
sensitifitas bronkus, diketahui dari peningkatan reaksi kontraksi
bronkus terhadap acetylcholine, metacholin, histamin, dan lain-
lain; adanya predisposisi atopik, peninggian IgE antibodi spesi-
fik terhadap alergen lingkungan; adanya peradangan saluran
nafas, peningkatan eosinofil sputum, creola bodies(8).
Diagnosis asma perlu dibuat dengan disertai tingkat ringan-
beratnya asma.
3) Evaluasi Asma Pre Terapi
Jarang dikerjakan diagnosis atau evaluasi asma pre terapi
lengkap sebagai dasar paket pengelolaan asma yang sistimatik
dan individual. Biasanya pasien diobati hanya berdasarkan
anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pengelolaan asma dalam hal
ini ibarat mengobati nyeri dada sebagai suatu penyakit jantung
iskemik tanpa melakukan pemeriksaan EKG. Tes faal paru
khususnya tes reversibilitas perlu ditekankan sebagai pemeriksa-
an yang penting untuk diagnosis dan tindak lanjut pengelolaan
asma.
Penelitian Internasional menunjukkan bahwa di Inggris,
New Zealand, dan Australia pemeriksaan pre terapi Arus Puncak
Ekspitusi (APE) pada pasien asma dilaksanakan mendekati 100%,
dan pengukuran rekaman rutin harian APE oleh pasien sebesar
42,1%. Penelitian asma berdasarkan Iaporan 1.197 dokter Asia
termasuk Indonesia (7.1%) yang terdiri dari pulmonologis, inter-
nis, ahli anak dan ahli alergi mendapatkan penegakan diagnosis
asma yang biaya dilakukan di Asia seperti terlihat pada Tabel 1(8).
Tes reversibilitas rata-rata di Asia yang dikerjakan pada 45%
 Tabel 1. Pemeriksaan diagnostik pada asma dari 12 negara Asia
Tes
Anamnesis Auskultasi
umum reversibilitas darah alergi kulit spesifik steroid po non alergi
Prosentase 91 87.5 67.4
pasien, oleh dokter ahli di Indonesia prosentase pelaksanaan pe-
meriksaan ini jauh lebih rendah walaupun tes alergi kulit di-
kerjakan pada 18,1%01.
4) Sistim Pengelolaan Asma
Pengelolaan asma belum menyeluruh terhadap berbagai
aspeknya secara sistimatik dan kontinyu. Terapi belum tuntas
dan umumnya baru ditujukan untuk mengatasi gejala asmanya
saja. Pengelolaan secara sistimatis seharusnya mencakup: a)
Penegakan diagnosis lengkap; tingkat beratnya asma, faktor
pencetus dan presipitasi. b) Kerjasama yang kontinyu antara
dokter (klinik/RS) dengan pasien dan lingkungannya (di rumah
dan tempat kerja). c) Upaya mengatasi bronkospasme/serangan
dengan terapi akut dan terapi pencegahan di klinik/RS dan di
rumah, pencegahan serangan dengan mengatasi faktor trigger
dan inducer. d) Pilihan obat yang tepat berupa suatu sistim
. Berbagai hal tersebut di alas diharapkan dapat diatasi dan
dengan pemilihan steroid sebagai terapi asma utama yang di-
tujukan untuk mengatasi inflamasi pada semua tingkat asma,
kecuali yang paling ringan(9). Pada waktu ini disarankan terapi
asma sebagai berikut: jenisnya adalah CBA (corticosteroid, b2
agonis, aminofilin), terpilih dalam bentuk obat inhalasi, dengan
dosis yang adekuat secarateratur, bilaperlu kontinyu. e)
Tersedia pedoman tertentu bagi pasien untuk pelaksanaan di
rumah: membiasakan tindak lanjut dengan pengukuran APE
(menggunakan Peak Flow Rate Meter), melaksanakan usaha
rehabilitasi atau preventif. f) Upaya pengelolaan asma yang
dilakukan secara gigih dan teratur.
5) Pembiayaan dan cara terapi
Obat asma inhalasi terutama obat inhalasi kortikosteroid
mahal. Obat asma per oral tetap dapat dipakai asal dikontrol
dengan baik.
6) Peningkatan limn dan keterampilan dokter serta penyu-
luhan kepada masyarakat
Hal ini telah Sering didengung-dengungkan namun pelak-
sanaannya belum cukup. Di samping itu perlu dilakukan pe-
nyiapan tenaga paramedis ataupun non medis sebagai petugas
penyuluhan di klinik/RS.
7) Penelitian asma dan perencanaan pengelolaannya
Data studi epideminlogi membantu usaha pencegahan asma
dan perencanaan peningkatan pengelolaan asma yang lebih baik.
Untuk ini diperlukan tatacara dan koordinasi pendataan asma
yang baik, serta perlu dibuat protokol yang seragam agar data
dapat dimanfaatkan sebaik-baiknya secara nasional.
Penelitian asma yang baik antara lain dari International
Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) yang
diselenggarakan di 15 negara dan terdiri dari 2 bagian yaitu
kuesioner dan tes atopi serta HRB(1).
Di Indonesia belum ada data yang lengkap mengenai ber-
Tes Eosinofil Tes IgE Tes Tes prov.
45 11.8 27.3 24.1 21.8 9.3
bagai aspek asma misalnya yang berkaitan dengan keadaan
morbiditas/mortalitas, atopi, faktor predisposisi dan pencetus,
penyulit, dan pengelolaannya. Penelitian umumnya baru di-
lakukan dalam bentuk kuesioner pada lingkungan terbatas. Hal
ini merupakan hambatan untuk melakukan rencana pengelolaan
yang lebih terarah.
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas jelaslah bahwa perlu
dilakukan berbagai hal antara lain, penyebarluasan
pengetahuan mengenai asma, pelaksanaan pengelolaan yang
sistimatik, serta penelitian yang baik agar dapat terlaksana
pengelolaan asma yang benar. Diharapkan kelak akan dapat
tercapai derajat kesehatan masyarakat yang lebih baik dan
peningkatan produktifitas kerja pasien asma.
STRATEGI PENGELOLAAN ASMA
dilaksanakan dengan suatu sistim pengelolaan asma praktis yang
dilaksanakan bersama-sama oleh pihak medisi dan pasien
untuk mendapatkan suatu kontinuitas pengelolaan asma di
sarana pela-yanan kesehatan dan di rumah pasien. Dengan cara
ini gangguan penyakit dapat diatasi dan seterusnya
serangannya dapat dicegah. Perlu dilaksanakan koordinasi
dalam peningkatan tata cara serta upaya pengelolaan asma
dengan didasarkan pada pendataan asma yang baik.
1) Dasar strategi pengelolaan asma
Petunjuk Pengelolaan Asma Internasional misalnya Inter-
national Consensus Report on Diagnosis and Management of
Asthma(9), atau Global Initiative For Asthma(10).
Pelaksanaan pedoman pengelolaan asma secara nasional di
Indonesia harus mengusahakan :
a) pembentukan tim pelaksana asma lokal/nasional.
b) adaptasi pedoman asma internasional/nasional pada pema-
kaian lokal dengan mempertimbangkan:
∗ keadaan sosioekonomis, yaitu kemampuan daya beli yang
rendah
∗ kultur, sikap pasien yang menganggap asma sebagai pe-
nyakit yang tidak dapat disembuhkan
∗ kebiasaan dokter dalam menulis resep; misalnya kecende-
rungan memberikan sedatif atau anti alergi(2), dan pemberian
campuran obal asma yang rasional.
c) pelaksanaan petunjuk dalam bentuk protokol dan
formulasi yang jelas.
d) kerjasama yang mantap dalam penggunaan protokol oleh
pusat kesehatan dan pasien agar tercapai kelola diri yang baik.
d) evaluasi pelaksanaan pedoman pengelolaan asma(2).
Telah dipublikasikan pedoman pengelolaan asma yang
baik(9,10). Di Bandung telah dikeluarkan buku Pedoman Penge-
lolaan Asma Berobat Jalan (1994) yang mencoba mengupayakan
Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998 7
hal tersebut(11).
2) Sarana
Perlu dipenuhi adanya hal-hal sebagai berikut :
a) Sistimatika pengelolaan asma yang menyeluruh berdasar-
kan patogenesis asma yang mutakhir.
b) Personil medik yang paham dan trampil mengelola asma.
c) Pemahaman dan ketrampilan penderita dalam merawat
dirinya sendiri.
d) Penyediaan pusat-pusat kegiatan pengelolaan asma Serta
peralatan diagnostik dan terapi yang memadai.
3) Cara
Penyediaan buku pedoman penegakan dan pengelolaan asma
yang berdasarkan kepada patogenesis yang terbaru.
Meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan kalangan medik
(dokter dan paramedik), serta non medik dalam mengelola asma
berdasarkan ilmu dan metoda terbaru.
Meningkatkan pengetahuan. ketrampilan dan kerjasama dari
pasien asma. kalangan masyarakat/keluarganya mengenai cara-
cara pengelolaan asma.
Menganjurkan, ikut membina dan bila perlu membangun
pusat-pusat pelayanan asma (di RS, puskesmas, klinik). per-
kumpulan masyarakat (misalnya klub asma) dan kegiatan lain-
nya untuk pencapaian maksud di atas.
Mengumpulkan data epidemiologi asma pada pusat-pusat
kesehatan yang akan bermanfaat untuk pengelolaan asma se-
lanjutnya di Indonesia.
Membuat perencanaan pengelolaan asma lebih lanjut.
4) Bentuk kegiatan
Pendidikan :
a) Personil medik
• Ceramah kepada personil medik pada pusat-pusat kesehatan
• Mengadakan demonstrasi/petunjuk mengenai cara-cara :
– diagnostik dan evaluasi asma di klinik/rumah. antara lain
penggunaan Peak Flow Meter
– pemberian terapi inhalasi atau bentuk lainnya
– rehabilitasi medik paru
– pencegahan terhadap labor pencetus asma
– tindakan mengatasi serangan asma akut
• Membantu pendirian klinik asma.
b) Penderita atau masyarakat
Mengadakan penyuluhan mengenai asma dengan cara :
• Penyuluhan langsung dan tanya jawab
• Memberikan materi cetakan atau bentuk lainnya mengenai
cara-cara pengelolaan asma yang baik :
− penggunaan PEFR dan cara pemeriksaan APE
− cara penggunaan alat terapi yang benar
− cara latihan paru/rehabilitasi
– cara-cara menghindari labor pencetus/pemberat asma
– cara pencatatan/pelaporan evaluasi terapi asma
• Pendirian pusat-pusat pelayanan kesehatan asma.
Untuk tahap permulaan bisa dilakukan oleh 2-4 orang
personil, yaitu : dokter. perawat, fisioterapis
• Mengumpulkan data epidemiologik dan hasil evaluasi.
8 Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998
5) Rencana Kegiatan
1) Rencana Jangka Pendek
• Melakukan uji coba pelaksanaan pengelolaan asma terpadu
pada suatu pusat percontohan pelayanan kesehatan asma
• Menjajagi kemungkinan kerjasama pelaksanaan dengan :
– instansi pendidikan kedokteran
– instansi kesehatan
– badan-badan pemerintah dan swasta yang berminat.
2) Rencana Jangka Panjang
Meluaskan usaha memasyarakatkan cara perawatan asma
yang baik agar :
• dilaksanakan pula oleh pusat-pusat kesehatan lainnya
• mencakup kegiatan yang lebih luas. Misalnya pendirian
perkumpulan kemasyarakatan pasien asma.
KEBUTUHAN SARANA
1) Sarana instansional:
• Klinik khusus pengelolaan asma di Rumah Sakit/pusat
pelayanan kesehatan lainnya
2) Sarana Personil dan ketrampilannya:
• Dokter ahli penyakit dalam/anak/paru.
• Dokter ahli rehabilitasi medik,
• Dokter umum, atau dokter ahli lain yang berminat
• para medik, ahli fisioterapi
• personal lain yang berkecimpung dalam pengelolaan asma.
3) Sarana peralatan, berupa alat yang portabel ataupun tidak :
• Evaluasi asma: spimmetri, PF Meter, tes alergi, labora-
torium (sel eosinofil, IgE). dan alat radiologi
• Alat peraga dan informasi
– terapi asma: obat inhalasi dan alat bantunya
– set oksigen
– alat rehabilitasi medik
– audiovisual, cetakan (brosur, booklet)
• Sarana informasi dan cetakan (brosur, kuesioner)
• Transportasi/honor petugas.
Demi keberhasilan usaha pengelolaan asma yang baik perlu
ditegakkan motto: Kelola dan obatilah asma dan bukan hanya
gejalanya.
RINGKASAN
Prevalensi asma meningkat di seluruh dunia. Hal ini di-
sebabkan terutama oleh pengertian yang salah mengenai asma,
pedoman dan pelaksanaan pengelolaan asma yang tidak lengkap
atau sistimatis, serta sangat kurangnya data dan perencanaan
lanjutan.
Untuk mengatasi hal tersebut perlu dilaksanakan strategi
pengelolaan asma berdasarkan pedoman pengelolaan yang
lengkap dan sistimatik. Kerjasama yang erat di antara para dokter
dan petugas medik lainnya dengan penderita asma sangatlah di-
perlukan untuk mencapai hasil yang sebaik-baiknya. Dengan
upaya ini diharapkan akan tercapai penyebarluasan cara penge-
lolaan asma preventif dan kuratif yang sesuai dengan perkem-
bangan limo dan metoda pengelolaan asma yang mutakhir. Dan
akan tercapai pula penurunan angka morbiditas maupun mortali-
tas yang diakibatkan oleh asma ataupun komplikasinya.
 KEPUSTAKAAN
1. Woolcock A. Epidemiology asthma - worldwide trends. Airways in
asthma. Effects of treatment. August 1994. Penang Malaysia. Excerpta
Medica 1995: 36-38.
2. Tan WC. Asthma in South Asia-What are the issues? Strategy for reducing
asthma mortality, by Halgate ST. Proc. 12th Asia Pacific Congress on
Diseases of the Chest. Seoul. Korea. 1992 2 I.
3. Pingleton SK. Advances in Respiratory Critical Care. J Crit Care 1966
1-2.
4. Michel FB. Neukirch F. Housyuel J. Asthma: a world problem of public
health. Bull Acad Natl Med 1995 Feb; 199(2): 279-93. discuss. 293-7.
(Abs.).
5. Akiyama K. Review ofl epidemiological studies on adult bronchial asthma.
National Sagamihara Hospital. Japan. Nippon Kyobu Shikkan Gakkai
Zasshi 1994 Dec.; 32 Suppl. 200–10.
6. Soena Stxmantri ES. Epidemiologi asma di Indonesia. Buku Makalah
Lengkap Penemuan Ilmiah Recent Advances In Respiratory Medicine.
Konkemas Peikumpulan Dokter Paru Indonesia. 6-9 Juli 1995.
7. Sly MS. Changing in asthma mortality. Ann Allerg 1994; 73. 259-768.
8. Miyamoyo T, Mikawa H. Asthma management In Asia. The 8th Allergy
and Respiratory Diseases Conference. Life Science Medica Co, Ltd. Marc
1994 : 10–32, 14–54, 124–158.
9. Sheffer AL. International consensus Report on Diagnosis and management
of Astma. US Departement of Health and Human Services. Clinical and
Experimental Allergy, May 1992. Vol. 2. Suppl. I.
10. Lenfant C. Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma
Management And Prevention. NHLBI/WHO Workshop Report. March
1993. National Institute of Health. Publication No.: 95-1659. Januari 1995.
11. Dahlan Z. Pedoman Pengelolaan Asma Bronkiale Berobat jalan. Balai
Informasi Asma Bina Husada, Bandung, 1994.
Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998 9
TINJAUAN KEPUSTAKAAN
Manfaat Kortikosteroid
pada Asma Bronkial
Faisal Yunus
Bagian Pulmonologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia SMF Paru
RSUP Persahahatan, Jakarta
PENDAHULUAN
Asma adalah suatu kelainan berupa inflamasi kronik saluran
napas yang menyebabkan sensitifnya trakea dan cabang-cabang-
nya (hipereaktivitas bronkus) terhadap berbagai rangsangan.
Rangsangan ini dapat menimbulkan obstruksi saluran napas
yang menyeluruh dengan derajat yang bervariasi dan dapat
membaik dengan atau tanpa diobati. Pada kelainan ini berperan
berbagai sel inflamasi antara lain sel mast dan eosinofil(1-3).
Penyakit asma dapat terjadi pada berbagai usia baik laki-laki
maupun perempuan. Angka kejadian asma bervariasi di berbagai
negara, tetapi terlihat kecenderungan bahwa penderita penyakit
ini meningkat jumlahnya, meskipun belakangan ini obat-obat
asma banyak dikembangkan. Di negara maju angka kesakitan
dan kematian karena asma juga terlihat meningkat.
Inflamasi kronik adalah dasar dari penyakit asma, oleh
karena itu obat-obat antiinflamasi berguna untuk mengurangi
inflamasi yang terjadi pada saluran napas. Kortikosteroid adalah
salah satu obat antiinflamasi yang poten dan banyak digunakan
dalam penatalaksanaan asma. Obat ini diberikan baik yang be-
kerja secara topikal maupun secara sistemik.
PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI ASMA BRON-
KIAL
Penyempitan saluran napas yang terjadi pada penyakit asma
merupakan suatu hal yang kompleks.Hal ini terjadi karena lepas-
nya mediator dari sel mast yang banyak ditemukan di permukaan
mukosa bronkus, lumen jalan napas dan di bawah membran
basal. Berbagai faktur pencetus dapat mengaktivasi sal mast(4).
Selain sel mast sel lain yang juga dapat melepaskan mediator
adalah sel makrofag alveolar. eosinofil, sel epitel jalan napas,
netrofil, platelet, limfosit dan monosit. Inhalasi alergen akan
mengaktitkan sel mast intralumen, makrofag alveolar, nervus
vagus dan mungkin juga epitel saluran napas. Peregangan vagal
menyebabkan refleks bronkus, sedangkan mediator inflamasi
10 Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998
yang dilepaskan oleh sel mast dan makrofag akan membuat epitel
jalan napas lebih permeabel dan memudahkan alergen masuk ke
dalam submukosa, sehingga memperbesar reaksi yang teijadi(5).
Mediator inflamasi secara langsung maupun tidak langsung
menyebabkan serangan asma, melalui sel efektur sekunder se-
perti eosinofil. netrofil, platelet dan limfosit. Sel-sel inflamasi
ini juga mengeluarkan mediator yang kuat seperti lekotriens.
tromboksan, PAF dan protein sitotoksis yang memperkuat reaksi
asma. Keadaan ini menyebabkan inflamasi yang akhirnya me-
nimbulkan hipereaktivitas bronkus(5). Pada Gambar 1 dapat
dilihat peranan berbagai sel pada reaksi asma.
Reaksi asma ada dua macam yaitu reaksi asma awal (early
asthma reaction = EAR) dan reaksi asma lambat (late asthma
reaction = LAR). Pada reaksi asma awal, obstruksi saluran napas
terjadi segera yaitu 10–15 menit setelah rangsangan dan meng-
hilang secara spontan. Spasme bronkus yang terjadi merupakan
respons terhadap mediator-mediator sel mast terutama histamin
yang bekerja langsung pada otot polos bronkus atau melalui
refleks vagal. Keadaan ini mudah diatasi dengan beta-2 agonis(4,5).
Pada reaksi asma lambat, reaksi terjadi setelah 3–4 jam
rangsangan oleh alergen dan bertahan selama 16–24 jam, bahkan
kadang-kadang sampai beberapa minggu. Fase ini disertai
dengan reaktivasi sel mast dan aktivasi netrofil sehingga timbul
inflamasi akut berupa edema mukosa, hipersekresi lendir, infla-
masi netrofil, rusaknya tight junction epitel bronkus dan spasme
bronkus. Pada fase ini peran spasme bronkus kecil, akibatnya
reaksi ini sukar diatasi dengan pemberian beta-2 agonis(4,5).
Setelah reaksi asma awal dan reaksi asma lambat, proses
dapat terus berlanjut menjadi reaksi inflamasi subakut atau
kronik. Pada keadaan ini terjadi inflamasi di bronkus dan se-
kitarnya, berupa(4,5) :
• Infiltrasi sel-sel inflamasi terutama eosinofil dan monosit
dalam jumlah besar ke dinding dan lumen bronkus.
• Kerusakan epitel bronkus oleh mediator yang dilepaskan
 Gambar 1. Peranan sel inflamasi pada reaksi asma(5)
Gambar 2. Fase obstruksi jalan napas pada asma(4)
eosinofil.
• Edema mukosa dan eksudasi plasma.
• Hipersekresi lendir yang kental dari kelenjar submukosa
yang mengalami hipertrofi.
Pada Gambar 2 dapat dilihat face obstruksi jalan napas
pada asma.
Pada beberapa keadaan reaksi asma dapat juga terjadi tanpa
melibatkan sel mast misalnya pada waktu hiperventilasi, inhalasi
udara dingin, asap, kabut dan SO2. Pada keadaan ini reaksi asma
terjadi melalui reteks saraf. Rangsang ujung saraf eferen vagal
(c.fiber) yang ada di mukosa menyebabkan lepasnya neuropeptid
sensorik senyawa P, neurokinin A dan Calcitonin Gene-Related
Peptide (CGRP). Neuropeptid inilah yang menyebabkan ter-
jadinya bronkokonstriksi, edema bronkus, eksudasi plasma,
hipersekresi lendir dan aktivasi sel-sel inflamasi(6).
Hiperaktivitas bronkus merupakan ciri khas penyakit asma,
besarnya hipereaktivitas bronkus ini dapat diukur secara tidak
langsung. Pengukuran ini merupakan parameter objektif untuk
menentukan beratnya hiperaktivitas bronkus yang ada pada
seseorang penderita. Berbagai cara digunakan untuk mengukur
hipereaktivitas bronkus ini, antara lain dengan uji provokasi
beban kerja, inhalasi udara dingin, inhalasi antigen maupun
inhalasi zat nonspesifik(7-11).
MEKANISME KERJA KORTIKOSTEROID PADA
ASMA
Mekanisme kerja kortikosteroid pada asma belum diketahui
dengan pasti. Salah satu teori mengemukakan bahwa kortiko-
steroid dapat membentuk makrokortin dan lipo-modulin yang
bekerja menghambat fosfolipase A2 membentuk leukotrien.
prostaglandin, tromboksan dan metabolit asam arakidonat lain(4).
Pada Gambar 3 dapat dilihat cara kerja makrokortin terhadap
Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998 11
 Klasifikasi berdasarkan etiologi
Dari segi mekanisme penyakit dan pengobatan, perlu di-
bedakan faktor-faktor yang menginduksi inflamasi dan menim-
bulkan penyempitan saluran napas dan hiperaktivitas (inducers)
dengan faktor-faktor yang dapat mencetuskan konstriksi akut
pada penderita yang sensitif (inciters). Banyak usaha dilakukan
untuk menentukan klasifikasi secara etiologi. Termasuk klasifi-
kasi ini adalah(1,3) :
• Asma intrinsik (criptogenic)
Asma yang tidak disebabkan oleh faktor lingkungan.
• Asma ekstrinsik
Penyakit asma yang berhubungan dengan atopi, predisposisi
genetik yang berhubungan langsung dengan IgE sel mast dan
respons eosinofil lerhadap alergen yang umum.
Klasifikasi berdasarkan berat penyakit
Tidak ada satu pemeriksaan tunggal yang dapat menentukan
Gambar 3. Penghambatan makrokortin terhadap fosfolipase A2(4)
beratnya penyakit. Kombinasi berbagai pemeriksaan, gejala-
gejala dan uji faal paru berguna untuk mengklasifikasi penyakit
fosfolipase A2. Mekanisme kerja steroid yang lain adalah meng- menurut beratnya. Klasifikasi ini lebih penting untuk tujuan
halangi pembentukan mediator oleh sel inflamasi, menghalangi penatalaksanaan asma. Pada klasifikasi ini beratnya ditentukan
penglepasan mediator dan menghalangi respons yang timbul oleh berbagai faktor yaitu(1,3) :
akibat lepasnya mediator(12) (Tabel l). I. Gambaran klinik sebelum pengobatan
Tabel 1. Efek kortikosteroid terhadap mediator yang timbul pada serang- • gejala
an asma(12) • eksaserbasi
• gejala malam hari
Mediator Sumber Efek
• pemberian obat inhalasi β-2 agonis
PGD2 Siklooksigenase Tidak ada
besar produk dari sel • uji faal paru
mast netrofil Menekan pembentukan II. Obat-obat yang digunakan untuk mengontrol penyakit
PAF-"acether" Basofil, makrofag, Menekan pembentukan Dari gabungan tersebut maka asma diklasifikasikan dalam
platelet, netrofil Menghambat penglepasan (Gambar 4) :
LTD4 Eosinofil Menekan pembentukan
Menghambat penglepasan 1. Intermitten
Sel mast Tidak ada 2. Persisten ringan
Histamin Sel mast Tidak ada 3. Persisten sedang
Basofil Menghambat penglepasan 4. Persisten berat
Bradikinin Kininogen di plasma Menekan pembentukan
Kininogen yang dilepaskan
oleh basofil Klasifikasi berdasarkan pola waktu serangan
Faktor turunan Aktivasi sistim komplemen Menghalangi penggabung- Klasifikasi asma juga bisa dibuat berdasarkan pola waktu
kamplemen di plasma (menerlukan an terhadap lekosit terjadi serangan yang dipantau dengan pemeriksaan APE. Kla-
adanyn netrofil)
sifikasi ini mencerminkan berbagai kelainan patologi yang me-
nyebabkan gangguan aliran udara serta mempunyai dampak
Sebagai anti inflamasi kortikosteroid bekerja melalui bebe- terhadap pengobatan. Termasuk dalam klasifikasi ini adalah(3) :
rapa mekanisme(13,14), yaitu : • Asma Intermitten
• Menghambat metabolisme asam arakidonat sehingga mem- Pada jenis ini serangan asma timbul kadang-kadang. Di
pengaruhi leukotrien dan prostaglandin, antara dua serangan APE normal, tidak terdapat atau ada hi-
• Mengurangi kebocoran mikrovaskuler, pereaktivitas bronkus yang ringan.
• Mencegah migrasi langsung sel-sel inflamasi, • Asma Persisten
• Menghambat produksi cytokines, Terdapat variabilitas APE antara siang dan malam hari, se-
• Meningkatkan kepekaan reseptor β pada otot polos bronkus. rangan sering terjadi dan terdapat hiperaktivitas bronkus. Pada
beberapa penderita asma persisten yang berlangsung lama, faal
KLASIFIKASI ASMA paru tidak pernah kembali normal meskipun diberikan peng-
Asma menurut Konsensus Internasional diklasifikasikan obatan kortikosteroid yang intensif.
berdasarkan etiologi, beratnya penyakit asma dan pola waktu • Brittle Asthma
terjadinya obstruksi saluran napas. Klasifikasi ini berguna untuk Penderita jenis ini mempunyai saluran napas yang sangat
diagnosis dan penatalaksanaan penyakit serta menentukan sensitif, variabilitas obstruksi saluran napas dari hari ke hari
prognosis penyakit(1,3). sangat ekstrim: Penderita ini mempunyai risiko tinggi untuk

12 Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998


Gambar 4. Klasifikasi Asma berdasarkan berat penyakit
Dikutip dari (3)
mengalami eksaserbasi tiba-tiba yang berat dan mengancam
jiwa.
PENATALAKSANAAN ASMA
Asma pada kebanyakan penderita dapat dikontrol secara
efektif meskipun tidak dapat disembuhkan. Penatalaksanaan
yang paling efektif adalah mencegah atau mengurangi inflamasi
kronik dan menghilangkan faktor penyebab. Faktor utama yang
berperan dalam kesakitan dan kematian pada asma adalah tidak
terdiagnosisnya penyakit ini dan pengobatan yang tidak cukup.
Penatalaksanaan asma berguna untuk mengontrol penyakit.
Asma dikatakan terkontrol bila(13) :
• Gejala kronik minimal (sebaiknya tidak ada), termasuk ge-
jala asma malam
• Eksaserbasi minimal (jarang)
• Tidak ada kunjungan ke Unit Gawat Darurat
• Kebutuhan obatagonis β-2 minimal (idealnya tidak diperlu-
kan)
• Tidak ada keterbatasan aktivitas termasuk exercise
• Variasi harian APE kurang dari 20%
• Nilai APE normal atau mendekati normal
• Efek samping obat minimal (tidak ada).
Tujuan penatalaksanaan asma adalah untuk(13) :
• Menghilangkan dan mengendalikan gejala asma
• Mencegah eksaserbasi penyakit
• Meningkatkan fungsi paru mendekati nilai normal dan
mempertahankan nilai tersebut
• Mengusahakan tercapainya tingkat aktivitas normal, ter-
masuk exercise
• Menghindari efek samping karena obat
• Mencegah kematian karena asma
Penatalaksanaan asma jangka panjang perlu dirancang se-
demikian rupa agar penyakit dapat dikontrol dengan pemberian
obat-obatan seminimal mungkin. Pengobatan diberikan berda-
sarkan tahap beratnya penyakit.
Secara garis besar obat asma terdiri atas 2 golongan, yaitu
obat yang berguna untuk menghilangkan serangan asma, yaitu
mengurangi bronkokonstriksi yang terjadi. Obat ini disebut
obat pelega napas (reliever) yang umumnya beker sebagai
bronkodilator. Termasuk dalam golongan ini adalah(13-17) :
• Inhalasi agonis β-2 aksi singkat
• Kortikosteroid sistemik
• Inhalasi anti kolinergik
• Golongan Xantin
• Agonis β-2 oral
Obat ini diberikan pada saat terjadi serangan asma, tergan-
tung dari beratnya serangan obat dapat diberikan dalam bentuk
tunggal atau kombinasi. Pemberian dalam bentuk inhalasi lebih
dianjurkan. karena pemberian secara inhalasi mempunyai he-
berapa keuntungan yaitu(3,18) :
• Dosis rendah
• Efek samping minimal
• Bekerja terbatas pada saluran napas
• Efek terapeutik cepat
• Dapat memobilisasi sekret di saluran napas
Tetapi obat ini juga mempunyai kelemahan yaitu, cara pem-
berian yang kadang-kadang sulit dan harga obat yang relatif mahal.
Golongan obat kedua adalah obat yang dapat mengontrol
asma disebut sebagai controller medications. Obat ini diberikan
setiap hari untuk jangka waktu yang lama.
Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998 13
Termasuk dalam golongan ini adalah(13-17) :
• Kortikosteroid inhalasi
• Kortikosteroid sistemik
• Sodium kromolin
• Sodium nedokromil
• Teofilin lepas lambat
• Inhalasi agonis β-2 aksi lama
• Agonis β-2 aksi lama oral
• Ketotifen
• Obat anti alergen lain
MANFAAT KORTIKOSTEROID PADA ASMA BRON-
KIAL
Obat pengontrol asma yang paling efektif adalah kortiko-
steroid. Cara pemberian yang paling baik adalah secara inhalasi.
Pemakaian kortikosteroid inhalasi jangka panjang dapat me-
nurunkan kebutuhan terhadap kortikosteroid sistemik. Pada
asma kronik berat dibutuhkan dosis inhalasi yang tinggi untuk
mengontrol asma. Bila dengan dosis inhalasi yang tinggi belum
juga dapat mengontrol asmanya, maka ditambahkan kortiko-
steroid oral. Pada pemakaian kortikosteroid inhalasi jangka pan-
jang dapat timbal efek samping kandidiasis orofaring, disfonia
dan kadang-kadang batu. Efek samping itu dapat dicegah dengan
pemakaian spacer atau dengan mencuci mulut sesudah pemakai-
an alat.
Obat kortikosteroid sistemik diberikan bila obat inhalasi
masih kurang efektif dalam mengontrol asma. Obat sistemik
juga diberikan pada saat terjadi serangan asma yang berat.
Pemberian obat selama 5–7 hari dapat digunakan sebagai
terapi maksimal untuk mengontrol gejala asma. Pemberian dem-
ikian dilakukan pada permulaan terapi jangka panjang maupun
sebagai terapi awal pada asma yang tidak terkontrol atau selama
masa perburukan penyakit(13,14).
Pemberian obat kortikosteroid jangka panjang mungkin
perlu untuk mengontrol asma persisten berat, tetapi pemberian
itu terbatas oleh karena risiko terhadap efek samping. Pemberi-
an inhalasi kortikosteroid jangka lama selalu lebih baik
daripada pemberian secara oral maupun parenteral(13,14).
Bila pemberian oral diberikan untuk jangka lama harus di-
perhatikan kemungkinan timbul efek samping. Untuk jangka
panjang pemberian obat secara oral lebih baik daripada paren-
teral. Preparat oral golongan steroid yang bersifat short acting
seperti prednison, prednisolon dan metil prednisolon lebih baik
karena efek mineralokortikoidnya minimal, masa kerja pendek
sehingga efek samping lebih sedikit dan efeknya terbatas pada
otot. Bila mungkin prednison oral jangka lama diberikan selang
sehari pada pagi hari untuk mengurangi efek samping. Tetapi
kadang-kadang penderita asma berat memerlukan obat tiap hari
bahkan dua kali sehari(13,14).
HASIL PENELITIAN PEMBERIAN KORTIKOSTE--
ROID PADA PENDERITA ASMA DI RSUP PERSA-
HABATAN
Pemberian budesonid inhalasi pada 15 penderita asma go-
longan EIA( Exercise Induced Asthma) dengan dosis 2x200 ug
14 Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998
selama 8 minggu dapat mengurangi hipereaktivitas bronkus serta
mencegah EIA. Empat minggu setelah penghentian obat efek
penurunan derajat hipereaktivitas bronkus masih terlihat, tapi
efek proteksi timbulnya ETA sudah menghilang. Tidak ada efek
samping pemberian obat(19).
Pada penderita asma ringan dan sedang pemberian budesonid
inhalasi secara buta ganda tersamar dengan dosis 2 x 200 ug se-
lama 8 minggu menunjukkan peningkatan faal paru dan penurunan
derajat hipereaktivitas bronkus secara bermakna. Manfaat obat
masih terlihat setelah 2 dan 4 minggu pengobatan dihentikan.
Pada penelitian tersebut tidak ditemukan efek samping pada pen-
derita yang menggunakan steroid inhalasi(20).
Penelitian lain adalah membandingkan efektivitas inhalasi
beklometason dipropionat (BDP) dengan obat ketotifen oral
secara acak tersamar ganda. Inhalasi BDP diberikan 2 x 200 ug
dan ketotifen diberikan 2 x I mg per oral selama 9 minggu.
Penelitian ini mendapatkan hasil sebagai berikut(21) :
• Beklometason dipropionat dan ketotifen menurunkan de-
rajat hipereaktivitas bronkus secara sangat bermakna, tetapi
beklometason memberikan efek yang lebih baik secara ber-
makna dibandingkan dengan ketotifen.
• Manfaat pengobatan masih terlihat 2 minggu dan 4 minggu
setelah pengobatan ditentukan.
• Tidak terdapat efek samping yang berarti selama pemberian
obat.
Pada penderita asma akut berat ternyata pemberian kortikos-
teroid intravena yaitu triamsinolon asetonid 40 mg memberikan
perbaikan klinis dan faal paru yang lebih baik secara bermakna
dibandingkan penderita yang tidak mendapat kortikosteroid.
Pada kelompok penderita yang mendapat steroid, perbaikan
secara subjektif dan objektif terlihat setelah 4 jam pemberian
obat, sedangkan kelompok yang tidak mendapat kortikosteroiud
22,17% tidak menunjukkan perbaikan dengan pemberian bronko-
dilator saja(22).
PENUTUP
Asma adalah penyakit dengan dasar inflamasi kronik salur-
an napas dan hipereaktivitas bronkus. Pengobatan asma selain
menghilangkan atau mengurangi obstruksi saluran napas, hen-
daklah ditujukan pula untuk mengurangi inflamasi kronik yang
ada pada penderita asma stabil. Pada penderita yang mendapat
serangan akut kortikosteroid berguna untuk mengatasi inflamasi
akut yang terjadi. Kortikosteroid adalah obat antiintlamasi yang
sangat poten dan bermanfaat menurunkan derajat hipereaktivitas
bronkus pada panderita asma.
Kortikosteroid inhalasi adalah obat antiintlamasi pilihan
untuk mengontrol asma. Pemberian inhalasi mempunyai ber-
bagai manfaat karena efektivitasnya tinggi dan efek sampingnya
minimal.
Pada suatu serangan asma akut berat pemberian kortiko-
steroid sedini mungkin akan mempersingkat serangan asma dan
memberikan efektivitas pengobatan yang lebih baik.
KEPUSTAKAAN
1. National Heart. Lung, Blood Institute. National Institute of Health. Inter-
 national Consensus Report on Diagnosis and Dea nenl of Asthma, Defi-
nition. diagnosis and classification. Eur Respir J, 1992; 5: 605–7.
2. American Thoracic Society. Medical Section of the American Lung Asso-
ciation. Standard for the diagnosis and care of patients with chronic
obstructive pulmonary disease (COPD) and asthma. Am Rev Respir Dis,
1987; 136: 22543.
3 National Institute of Health. National Heart Lung and Blood Institute.
Diagnosis and Classification. In: Global Initiative for asthma 1995:45–61.
4. Kay AB. Basic mechanism in allergic asthma. In: Clack TJH, Mygind N.
Selmoa O. (Eds). Conicosteroids Treatment in Allergic Airway Disease.
Proceeding of a Symposium. Munksgaard Copenhagen 1982: 2–16.
5 So SY. Basic mechanism in allergic asthma. In. Ellul-Micallel. Lam WK,
Toogood 1H. (Edo). Advances in the use of inhaled conicosteroids.
Excerpta Medica Amsterdam 1987: 3–0.
6 Barnes PJ. Neuropeptide and asthma. Am Rev Respir Dis (suppl) 1991;
143: S28-S32.
7. Juniper EF, Frith PA. Hargreave FE. Airway responsiveness to histamine
and methacholin relationship to minimum treatment to consul symptoms
of asthma. Thorax 1981: 36. 575–9.
8. Faisal Yunus. Asrul Rasyid, Hadiano Mangunnegoro, EI Manuhutu. Per-
bandingan uji inhalasi histamin dan uji provokasi beban kerja pada pen-
derita "exercise-induced asthma". MM 19911; 40. 577–10.
9. Cockroft DW. Measumment of airway responsiveness to inhaled histamine
or methacholine. method of continuous aerosol generation and tidal breath-
ing inhalatinn.In: Airway responsiveness-measurement and interpretation.
ed. Hargreave FE. Woolsack Ah Antra. Ontario. 1985. 22-8.
10. Woolcrek M. Test of airway responsiveness in epidemiology. In: Airway
respon siveness-measurement and interpretation. ed. Hargreave FE.
Woolcock AJ. Asp In Ontario. 1985 136–40.
He who accuses another of improper conduct ought to look to himself
11 Faisal Y. Hadiano M, Husaeri F. Pemeriksaan hypereaktivitas bronkus
dangan alat Astograph-laporan pendahuluan. Paru 1987 ; 7: 8–12.
12. Ellin-Micallef R. Mode of action of Gluccoorticosteroids and their effects
on asthmatic airways. Im Ellul-Micallef, Lam WK, Togood M. (Edit.
Advances in the use of inhaled corticoteroids. Exccrpta Medica Amster-
dam 1987 : 36–59.
13. National Instiotme of Health, National Heart Lung and Blood Institute. A
six-part asthma management program. In. Global Initiative for Asthma
1995 : 699–117.
14. Chung KF. Clark TIH. Conicosteroids. In: Asthma 3rd ed. eds. Clark.
Goffrey and Lee. London, Chapman & Hall Medical 1992 ; 416–48.
15. Pauwels R. Non-steroidal prophylactic agents. In: Asthma 3rd. editor. ads.
Clark, Caffrey and Lee. Lmdon. Chapman & Hall Medical 1992 449–61l
16. Weinberger M. Methylxanthines. In. Asthma. 3rd ed.. cd. Clark.Garrey
and Lee. London, Chapman & Hall Medical 1992; 390–415.
17. Hall IP, Tattersfield AE. Beta-agonists. In. Asthma 3rd ed. eds. Clark.
IX. Caffrey and Lee. London, Chapman & Hall Medical 1992 341 65.
18. Faisal Yunus. Prinsip dasar dan peranan terapi inhalasi. Medika 1992: (1)
18: 25–31.
19. Hadiarto M, Faisal Y, Achmad H, Johannes R, Sulamet, EJ Manuhutu.
Usaha menurunkan hipereaktivilas bronkus pada penderila "exercise-
induced asthma". Medika 1990:9: 729–42.
20. Hadiarto M, Tamsil S, Faisal Y. Wiwien H. Upaya menurunkan hipereak-
tivitas bronkus pada penderita asma. Perbandingan efek budesonid dan
ketotifen. Paru 1992:(12)1:10–8.
21. Mukhtar I, Faisal Y, Hadiarto M, Efek beklometason dipropionat dan
ketotifen terhadap hipereaktivitas bronkus pada penderita asma Paru 1995.
(15) 4:146–55.
22. Nancy Hutabarat T. Penman kortikosteroid pada asma akut berat Tesis
Bagian Pulmonologi FKUI. Jakarta 1989.
(Plautus)
Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998 15
TINJAUAN KEPUSTAKAAN
Dampak
Gas Buang Kendaraan Bermotor
terhadap FaaI Paru
Faisal Yunus
Bagian Pulmonologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Unit Paru Rumah Sakit Umum Persahabatan. Jakarta
PENDAHULUAN
Perkembangan dalam bidang industri dan teknologi mem-
punyai dampak positif dan negatif terhadap masyarakat. Taraf
kehidupan meningkat karena tersedianya barang-barang yang
membantu terlaksananya pekerjaan dengan lebih baik dan cepat.
Transportasi juga berkembang pesat sehingga memudahkan
mobilitas penduduk. Dampak negatif yang terjadi timbul akibat
polusi asap pabrik dan gas buang kendaraan bermotor. Polusi
udara dapat menimbulkan berbagai penyakit dan gangguan fungsi
tubuh, termasuk gangguan faal paru. Polusi udara meningkatkan
kejadian asma bronkial dan Penyakit Paru Obstruktif Kronik
(PPOK) dalam masyarakat(1,2).
Di Indonesia kendaraan bermotor meningkat jumlahnya
dari tahun ke tahun. Selain mobil-mobil baru, mobil tua yang
mengeluarkan gas buang yang banyak dan pekat banyak
bergerak di jalan. Gas buang dari kendaraan tersebut
menimbulkan polusi udara. Tujuh puluh sampai delapan puluh
persen pencemaran udara berasal dari gas buang kendaraan
bermotor, sedangkan pencemaran udara akibat industri hanya
20-30% saja(3).
BAHAN GAS BUANG KENDARAAN BERMOTOR
Gas buang kendaraan bermotor terdiri dari berbagai gas se-
perti karbon monoksida (CO), karbon dioksida (CO2), nitrogen
oksida (NOx), nitrogen dioksida (NO2), ozon (O3), sulfur
dioksida (SO2) dan partikulat seperti hidrokarbon, plumbum
dioksida dan senyawa organik lain. Zat yang paling banyak
pengaruhnya terhadap saluran pernapasan dan paru adalah
sulfur dioksida, nitrogen dioksida dan ozon. Ketiga zat tadi
dapat menurunkan faal paru(4-6).
Saluran napas dan paru berguna untuk proses respirasi yaitu
pengambilan oksigen untuk keperluan metabolisme dan penge-
16 Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998
luaran karbon dioksida dan air sebagai hasil metabolisme. Proses
ini terdiri dari tiga tahap, yaitu ventilasi, difusi dan perfusi.
Ventilasi adalah proses masuk dan keluarnya udara dari dalam
paru. Difusi adalah peristiwa pertukaran gas antara alveolus dan
pembuluh darah, sedangkan perfusi adalah distribusi darah yang
sudah teroksigenisasi(7).
Gangguan ventilasi terdiri atas gangguan restriksi yaitu
gangguan pengembangan paru serta gangguan obstruksi berupa
perlambatan aliran udara di saluran napas. Parameter yang sering
dipakai untuk melihat gangguan restriksi adalah kapasitas vital
(KV). Sedangkan untuk gangguan obstruksi digunakan para-
meter volume ekspirasi paksa detik pertama (VEPI ), rasio vo-
lume ekspirasi paksa detik pertama terhadap kapasitas vital
paksa (VEPI/KVP), arus puncak ekspirasi (APE) dan flow vo-
lume curve(7,8).
Alat spirometer dapat dipakai untuk mengukur berbagai
parameter ventilasi paru. Adanya gangguan restriksi, obstruksi
maupun bentuk campuran dapat ditentukan dari hasil pemeriksa-
an spirometri(7,8).
EFEK GAS BUANG TERHADAP PARU
Sulfur Dioksids (SO2)
Sulfur dioksida terbentuk dari pembakaran bahan bakar fosil
seperti minyak bumi, batubara dan industri yang memakai bahan
baku sulfur. Nilai ambang batas SO2 adalah sebesar 0.1 ppm/24
jam. Zat ini merupakan salah satu komponen dalam pemben-
tukan hujan asam(9,10).
Kadar SO2 dalam gas buang tergantung dari jenis bahan
bakar yang digunakan; sulfur dioksida yang berasal dari solar
lima kali lebih banyak dibandingkan dengan SO2 yang terjadi
pada pemakaian bahan bakar bensin. SO2 lebih larut di dalam air
dibandingkan dengan nitrogen dioksida. Sebagian SO2 akan
tertahan di saluran napas aTas, karena bereaksi dengan air yang
terdapat di lapisan mukosa. Pada penderita asma, paparan SO2
sebesar 0,4 ppm selama waktu kurang dari 1 jam dapat menim-
bulkan bronkospasme. Pada orang normal paparan SO2 yang
kurang dari 5 ppm tidak mempengaruhi faal paru. Lavase bronkus
dari orang normal yang dipapari dengan SO2 0,4 ppm selama
20 menit menunjukkan reaksi inflamasi dan ditemukan peningkat-
an konsentrasi antibodi(4,11).
Nitrogen Dioksida (NO2)
Nitrogen dioksida terbentuk dari pembakaran minyak yang
tidak sempurna pada temperatur yang tinggi. Nilai ambang batas
NO2 adalah sebesar 0,05 ppm/jam. Dampak paparan NO2 lebih
bersifat kronik. Pada orang normal paparan NO2 1,5 ppm selama
2 jam tidak menunjukkan penurunan faal paru yang bermakna.
Tetapi paparan melebihi 1,5–2 ppm menyebabkan peningkatan
tahanan ekspirasi dan inspirasi(11-14).
Paparan NO2 sebesar 0,1 ppm selama waktu 1 jam
meningkatkan hipereaktivitas bronkus yang diukur dengan
inhalasi metakolin sderta meningkatkan obstruksi saluran na-
pas(6,12,14,15).
Kejadian infeksi saluran napas meningkat pada orang yang
terpapar dengan nitrogen dioksida. Hal itu disebabkan oleh
karena terjadi kerusakan silia, gangguan sekresi mukus dan
fungsi makrofag alveolar serta gangguan imunitas humoral(11,13,5).
Pada penderita PPOK paparan NO2 sebesar 0,3 ppm menim-
bulkan obstruksi saluran napas, sedangkan pada orang normal
tidak menimbulkan gangguan yang berarti(16).
Ozon (O3)
Ozon terbentuk terutama akibat reaksi fotokimia antara
nitrogen oksida dan bahan organik. Pada gas buang kendaraan
bermotor terdapat zat organik dan nitrogen oksida. Nilai
ambang batas ozon adalah 0.08 ppm/jam. Ozon mempunyai
efek toksik berupa gangguan biokimia dan perubahan
morfologi saluran napas(17).
Paparan terhadap ozon akan meningkatkan hipereaktivitas
bronkus baik pada penderita asma maupun orang sehat. Pema-
paran ozon dengan kadar 0.13 ppm selama 1–2 jam pada orang
sehat menyebabkan penurunan volume ekspirasi paksa detik
pertama (VEP I), diikuti dengan gejala batuk, sesak napas dan
bising mengi. Paparan terhadap ozon dapat menimbulkan ke-
rusakan jaringan paru berupa hiperplasi sel epitel alveolar serta
gangguan pada bronkus terminalis(11,17,18).
Setelah paparan terhadap ozon dengan kadar 0,4 ppm selama
2 jam, cairan lavase bronkus menunjukkan peningkatan jumlah
lekosit polimorfonuklear serta makrofag alveolar(17).
Partikulat
Partikulat adalah zat dengan diameter kurang dari 10 u,
dapat berupa uap, cairan, asap maupun padat. Efek partikulat
terhadap saluran napas tergantung dari besar partikelnya. Par-
tikel dengan diameter lebih besar dari 10 u sebagian besar
mengendap di saluran napas bagian atas, diameter antara 3–10
u mengendap di percabangan bronkus dan bronkiolus, diameter
0,1–3 u akan sampai ke alveolus. Purtikel dengan diameter
kurang dari 0,1 u akan keluar masuk ke dalam paru tanpa di-
endapkan, disebut sebagai partikel atau debu respirable(19).
Pada umumnya efek partikulat hampir sama dengan efek
yang disebabkan oleh sulfur dioksida dan nitrogen dioksida,
karena zat ini dalam saluran napas bereaksi dengan uap air
membentuk partikel H2SO4 dan HNO3. Partikulat bersama
polutan lain seperti ozon dan sulfurdioksida akan menimbulkan
penurunan faal paru, sedangkan partikulat saja tidak menimbulkan
gangguan faal paru pada orang normal. Gangguan faal paru
yang terjadi adalah penurunan VEP I dan rasio VEP 2/KVP,
yaitu gangguan obstruksi saluran napas(20,21).
Karbon Monoksida (CO)
Karbon monoksida adalah hasil pembakaran tidak sem-
purna bahan-bahan mengandung karbon. Gas ini terbentuk pada
setiap pembakaran dan penyebab kematian penting pada keba-
karan gedung-gedung dan ledakan di tambang-tambang. Karbon
monoksida berikatan kuat dengan Hb sehingga mengurangi ke-
mampuan hemoglobin untuk mengikat oksigen. Ikatan CO de-
ngan Hb 200 kali lebih kuat daripada ikatan Hb dengan O2.
Peningkatan karboksi hemoglobin dalam darah menyebabkan
terjadi pergeseran kurve disosiasi oksigen ke kiri. Hipoksia
jaringan dapat menyebabkan kerusakan setiap organ yang telah
mengalami gangguan vaskuler. Kematian atau cacat permanen
terjadi oleh karena infark miokard atau infark otak(22).
MEKANISME OBSTRUKSI SALURAN NAPAS AKIBAT
GAS BUANG
Sulfur dioksida, nitrogen dioksida dan partikulat yang ma-
suk ke dalam saluran napas akan bereaksi dengan air yang
terdapat di saluran napas atas dan bawah membentuk H2SO4
dan HNO3. SO2 lebih mudah larut sehingga efeknya terjadi
pada saluran napas bagian alas, zat NO2 lebih sukar larut dalam
air, sehingga efek yang ditimbulkannya terutama terjadi di
saluran napas bagian bawah. Asam sulfat dan asam nitrat yang
terjadi merupakan iritan yang sangat kuat. Zat ini menyebabkan
gangguan imunitas humoral, fungsi sekresi makus, peningkatan
sel polimorfonuklear dan kerusakan silia(11,13,5).
Iritasi akibat gas buang dapat bersifat akut dan kronik. Ke-
lainan yang terjadi akibat efek iritasi zat dalam gas buang di-
tentukan oleh faktor-faktor berikut :
a) struktur kimia
b) konsentrasi dalam udara
c) lamanya kontak
d) daya larut dalam air
Zat yang mudah larut dalam air umumnya mempunyai efek
iritasi pada saluran napas bagian atas sedangkan yang mem-
punyai daya larut rendah atau tidak larut akan mengiritasi salur-
an napas bagian bawah. Efek iritasi yang akut terjadi karena
rangsangan pada reseptor dan menimbulkan rasa sakit sehingga
terjadi refleks penghambatan pernapasan yaitu penyempitan
bronkus dan refleks batuk. Pada paru dapat terjadi edema paru
karena perubahan permeabilitas kapiler, peningkatan tekanan
pada pembuluh darah paru, menyebabkan eksresi cairan tran-
sudat yang kemudian memudahkan timbulnya infeksi (dikutip
Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998 17
dari 23).
Iritasi kronik akan menimbulkan berbagai perubahan dalam
saluran napas yaitu(24) :
1) Di bronkus besar terjadi kelumpuhan silia hiperplasi ke-
lenjar mukosa, hipersekeksesi dan penurunan daya tahan
terhadap infeksi.
2) Di bronkus terminalis terjadi kehilangan daya pertahanan
paru, mempengaruhi kerja surfaktan, metaplasia sel goblet, pe-
radangan dan obliterasi sel sehingga akhirnya terjadi obstruksi
saluran napas.
3) Di alveolus terjadi peningkaan jumlah sel dan makrofag
yang menyebabkan penglepasan enzim pruteolitik yang menim-
bulkan kerusakan alveoli.
Sel polimorfonuklear dan makrofag akan mengeluarkan
oksidan yang kuat dan dapat menyebabkan kerusakan sel mukosa
saluran napas dan alveolus. Kerusakan mukosa menyebabkan
terjadinya edema dan hipereksresi mukus. Saluran napas yaitu
bronkus dan bronkiolus akan menyempit sehingga terjadi ham-
batan udara ekspirasi dan inspirasi. Penyempitan saluran napas
menyebabkan VEP I menurun sehingga dapat menyebabkan pe-
nurunan tekanan arterial oksigen, peningkatan tekanan karbon
dioksida arteri dan penurunan pH(18).
Batuk yang terjadi pada penghirupan gas buang kendaraan
bermotor terjadi karena paparan zat pada saluran napas meng-
iritasi salah satu ujung saraf sensoris nervus vagus di laring.
Irakea, bronkus besar atau serat aferen cabang faring nervus
glossopharingeal. Keadaan ini menimbulkan refleks batuk(25).
PENUTUP
Gas buang kendaraan bermotor mengandung bermacam-
macam gas dan partikulat. Zat terpenting yang dapat mem-
pengaruhi faal paru adalah sulfur dioksida, nitrogen dioksida
dan ozon.
Penurunan faal paru terjadi oleh karena sifat iritasi dan
merupakan oksidan yang kuat. Tergantung dari sifat kelarutan
zat dalam air, makin mudah zat itu larut maka kerusakan terjadi
pada saluran napas bagian atas. Zat yang sukar atau tidak larut
akan merusak saluran napas bagian bawah.
Efek kerusakan terhadap saluran napas paru dapat bersifat
akut dan kronik. Besar dan luasnya kerusakan tergantung pada
jenis zat, konsentrasi zat, lama paparan dan ada atau tidaknya
kelainan saluran napas atau paru sebelumnya.
KEPUSTAKAAN
1 Faisal Yunus. Penatalaksanaan Penyakit Paru Obstruktif Menahun, Maj
Farmakologi dan Terapi Indon. 1959.60(3):57–62.
2. Hadiarto Mangunnegoro, Faisal Yunus. Diagnosis Penyakit Paru Kerja.
18 Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998
Dalam. Pulmonologi Klinik ed.Faisa1 Yunus dkk. Bagian Pulmonologi
FKUI. Jakarta 1992: 205–20.
3 Budiraharjo H. Pencemaran Udara di DKI Jakarta.Paru 1991: 11(3): 8–12.
4. Keith W. Morgan C. Seaton D. Pulmonary physiology and its application
to the determination of respiratory impermanent and disability in industrial
lung disease. In: Occupational Lung Diseases. eds Morgan C. Seaton A
Philadelphia WB Saunders Co. 1984: 18–76
5. Viegi C. Predillettu R. Paoletti P et a1. Respiratory effect of occupational
exposure pulmonary function and airway reactivity in normal human.
Am Rev Respir Dis 1991; 149: 522–7.
6. Kulle TJ. Effect of nitrogen dioxide on pulmonary function in normal
healthy human and subjects with asthma and chronic bronchitis. In: Air
Pollution by Nitrogen Oxide. Amsterdam. Elsevier Scientific Publ Co.
1982: 477–90
7. Faisal Yunus. Peranan Pemeriksaan Faal Paru pada Penyakit Paru
Obstruktif. Dalam: Pulmonulogi Klinik. ed. Faisal Yunus dkk. Bagian
Pulmonologi FKUI Jakarta. 1992: 167–75.
8. Carilli PA. Denson IJ. The Flow volume loop in normal subject and
diffuse lung disease. Chest 1974:66: 472–7.
9. Tjandra Yoga Aditama. Polusi Udara dan Kesehatan Paru. Paru 1991.
11(3): 3–7.
10. Bouer ME. Utell MJ. Hyde RW. Effects of air pollution on Corp. ln.
Chronic Obstructive Pulmonary Disease. ed Cherniack Ns. WB Saunders
Co 1991: 259–70.
11. Balmes JR. Emerging issues in ambient airquality and respiratory health.
Problem in Respiratory Care 1990; 3: 163–87.
12. Kao LC. Ho JHC. Ho CY et al. Personal exposure to nitrogen oxide and its
a association with respiratory illness in Hong Kong, Am Rev Raspir Dis
1990.141(5). 19–26.
13. Van Easch GJ, Munzed DB. Health effect associated with nitrogen oxides.
In. Air pollution by nitrogen oxide. Elsevier Scient Publ Co. Amsterdam.
182:79–93.
14. Franton MW. Morrow PE, Cox C et al. Effect of nitrogen dioxide exposing
on pulmotory function and airway rativity in normal human. Am Rev
Respir Dis 1991; 143(3):522–7.
15. Lenci G. Wacker G. Schube U, Muller KM. Bronchiolitis obliterans
following nitrogen dioxide (NO2) inhalation. Clinical Roentgenologic-
Histologic Study. Pneumoingie 1991; 44:32–6
16. Morrow PE, Utell MJ. Bauer MA et al. Pulmonary performance of elderly
normal subject and with chronic obstructive pulmonary disease exposed to
0.3 ppm nitrogen diuoxide Am Rev Respir Dis 1992; 145(2): 291–300.
17. Keefe MJ, Bennett WD, Dewitt P et al. The effect of ozone exposure on
dispersion of aerosol polutes in healthy human. subject. Am Rev Respir
Dis 1991; 144(1); 21–30
18. Zwick H, Popp W, Wagner C et al. Effect ofozoneon the respiratory health.
Allergic sensitisation, and cellular immune system in children. Am Rev
Respir Dis 1991;144(5):1075–9.
19. Keith W, Morgan C. The Deposition and clearance of dust from the lungs:
theirrolein the etiologyofoccupational lungdisease, In:Occupational lung
diseases, eds. Morgan C, Seaton A. Philadelphia: W B Saunders Co. 1984:
77–96.
20. Ulfvarson U, Alexanderson R. Reduction in adverse effect on pulmonary
function afterexposure to filtered diesel exhaust. Am J Int Med 1991: 17(3):
341–7.
21. Tepper B. Constock GW, Levine M. Longitudinal study of pulmonary
function in fire fighters. Am J Int Med 1991; 20(3); 307–16.
22. Season A, Morgan WK. Toxic gases and fumes. In Occupational Lung
Diseases. Eds. Morgan WK, Seaton A. Philadelphia, W.N Saundersd Co,
1984: 609–42.
23. Gatot Chandrasasmita. Inhalasi gas beracun dan penyakit paru kerja.
Dalam: Pulmonologi Klinik, ed. Faisal Yunus dkk. Bagian Pulmonologi
FKUI. Jakarta 1992: 201–4.
24. Bates DV. Air pollution and the human lung. Am Rev Respir Dis 1972;
105:1–13.
25. Faisal Yunus. Penatalaksanaan Batuk. Medika 1991; 17(9): 736–41.
LAPORAN KASUS

Penyakit Membran Hialin

H. Nuchsan Umar Lubis DSA
Bagian Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Langsa. Aceh Timur

ABSTRAK
Penyakit membran hialin merupakan salah satu penyebab gangguan pernapasan pada
bayi baru lahir yang sering terjadi pada kehamilan kurang bulan. Perbaikan surfaktan
paru yang belum sempurna dapat memperbaiki keadaan sindrom gangguan pernapasan
idiopatik (SGPI).
Risiko penyakit membran hialin akan meninggi pada ibu menderita DM. kehamilan
< 37 minggu. lahir dengan bedah Caesar, perdarahan antepartum, asfiksi, serta riwayat
sehelumnya dengan penyakit membran hialin.
Peinberian deksametason intravena pada ibu dengan bayi kurang bulan bermanfaat
mencegah PMH.

PENDAHULUAN
Penyakit membran hialin (PMH) merupakan salah satu
penyebab gangguan pernapasan pada bayi baru lahir. PMH atau
sindrom gangguan pernapasan idiopatik (SUPT) merupakan sa-
lah satu penyebab utama kematian bayi selama periode baru
lahir(1). Penyakit ini terjadi pada bayi kurang bulan karena
pematangan parunya yang belum sempurna; pada PMH tingkat
pematangan paru lebih berperan terhadap timbulnya penyakit
bila dibandingkan dengan masalah kurang bulan(2); sehingga
dengan pengelolaan yang baik bayi dengan PMH dapat dise-
lamatkan sehingga angka kematian dapat ditekan(3-4). Keber-
hasilan ini dapat dicapai dengan memperbaiki keadaan surfaktan
paru yang belum sempurna dengan ventilasi mekanik, pemberian
surfaktan dari luar tubuh, asuhan antenatal yang baik serta
pemberian steroid pada ibu kehamilan kurang bulan dengan
janin yang mengalami stres pernapasan(3-7).
Penyakit membran hialin biasanya muncul dalam beberapa antepartum, serta riwayat sebelumnya dengan penyakit membran
menu setelah bayi lahir yang ditandai dengan pernapasan cepat; hialin(10).
frekuensl lebih dari 60x/menit, pernapasan cuping hidung, Berdasarkan Foto toraks, stadium penyakit membran hialin
retraksi interkostal, supra sternal, dan epigastrium(2,8,9). Faktor adalah sebagai berikut(8,11) :
yang mempermudah terjadinya PMH adalah persalinan kurang a) Stadium dini (I); Bercak milier paru dengan diameter 0,6
bulan, asfiksia intrauterin, tindakan seksio caesaria, diabetes mm dikenal sebagai pola retikulo granular.
melitus,. dan ibu dengan riwayat persalinan kurang bulan se- b) Stadium II; Pola retikulo granular disertai bayangan
belumnya, kelahiran yang dipercepat setelah perdarahan bronkogram udara sampai lapangan perifer paru kanan dan kiri,

Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998 19

batas diafragma kabur.
c) Stadium III; Kedua lapangan paru tampak radio opak dengan
bronkogram udara sampai lapangan perifer paru. Batas jantung
dan diafragma tidak tampak lagi.
d) Stadium IV (akhir); Bercak menjadi satu dan merata disebut
paru putih.
KASUS
Bayi Ny R. laki-laki bangsa Indonesia lahir di RSU Langsa/
Aceh Timur pada tanggal 11 Juni 1996, umur 56 jam, terlihat
tanda-tanda sindrom gangguan pernapasan. Bayi dirawat di
Bagian Perinatologi Rumah Sakit Umum Langsa.
Riwayat Persalinan
Lahir dengan pembedahan, alas indikasi plasenta previa,
gawat janin dan letak lintang. Nilai APGAR I menit dan 5 menit
1-3. Berat badan lahir 2450 gram, panjang badan saat lahir 43
cm.
Riwayat keluarga dan kehamilan
Penderita merupakan anak ke 3,Ibu berumur 34 tahun, pen-
didikan sarjana. Ayah berumur 37 tahun, pendidikan sarjana,
pekerjaannya pegawai negeri. Hari pertama haid terakhir tanggal
10-1-1995. Pemeriksaan antenatal 6 kali, hanya minum vitamin
selama haid, penyakit selama hamil tidak ada.
Pemeriksaan fisik
Seorang bayi laki-laki, berat badan 2450 gram, panjang
badan 43 cm, merintih, sesak nafas, sianosis dan apnu. Setelah
dilakukan resusitasi kardiopulmonal pernapasan menjadi 65 x/
menit. Refleks lemah. Kepala tidak ada kelainan, dada simetris
dan terdapat retraksi di daerah suprasternal, interkostal dan
epigastrium. Jantung dalam batas normal. Pada auskultasi paru
suara pernapasan kurang terdengar. Perut lemas. Hati dan limpa
tidak teraba. Anggota gerak bawah biru.
Foto toraks disimpulkan terdapat penyakit membran hialin
stadium III.
Diagnosis kerja
Neonatus kurang bulan sesuai masa kehamilan, asfiksia
berat, penyakit membran hialin stadium III.
Penatalaksanaan
Penderita dirawat dalam inkubator, diberi IVFD KAEN I B
dengan tetesan 6-12 tetes mikro/menit, oksigen intranasal 1-2
liter/m.Vitamin K1 mg,ampisilin 100 mg/6jam/iv.deksametason
1.5 mg/6 jam/iv.
Pada hari kedua perawatan didapatkan sesak napas ber-
tambah. Untuk mencegah kelelahan, oksigen intranasal dinaikkan
menjadi intermiten 5 1/menit, pembersihan jalan napas serta
dilakukan pernapasan ambu bag. Pemeriksaan analisis gas darah
tidak dilakukan karena alatnya tidak ada. Pemeriksaan darah tepi
menunjukkan Hb 19,1 g/dl, gula darah 79 mg% trombosit 32.400/
mm3. Bayi melemah, kedua kaki kebiru-biruan dan agak
mengeras. Kesan pada waktu itu terjadi sepsis. Fungsi lumbal
tidak dilakukan karena keadaan umum tidak baik.
Pada hari ketiga perawatan keadaan umum penderita ber-
tambah buruk, kesadaran menurun sampai sopor. Pada waktu
20 Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998
itu diputuskan untuk meneruskan terapi. Pada pukul 14.00WIB
penderita mengalami bradikardi dan dilakukan resusitasi
kardiopulmonal. Usaha ini tidak berhasil dan pada pukul 14.15
WIB bayi tersebut meninggal
ANALISIS KASUS
Pada kelompok kehamilan risiko tinggi, seperti pada kasus
ini kesejahteraan janin mungkin terancam apabila dibiarkan
berlangsung aterm. Di lain pihak, tindakan terminasi pada
kehamilan kurang bulan sering dihadapkan kepada risiko PMH,
oleh karena itu penentuan saat yang optimal dalam melakukan
tindakan terminasi kehamilan akan mengurangi angka morbiditas
dan mortalitas neonatal akibat PMH. Pemeriksaan maturitas janin
prenatal, khususnya maturitas paru sangat penting artinya dalam
upaya mengurangi kejadian PMH seperti uji busa, (uji kocok,
uji Clements)(10).
Diagnosis penyakit membran hialin ditegakkan berdasarkan
riwayat kehamilan kurang bulan, nilai APGAR I menit 1 dan 5
menit 1-3, pemeriksaan fisik serta into toraks.
Hal yang memperberat penyakit ini ialah adanya asfiksi
intrauterin yaitu perdarahan antepartum dan letak lintang(10).
Sianosis pada neonatus dapat disebabkan oleh banyak hal. Bila
dengan pemberian oksigen 100% sianosis hilang berarti
penyebabnya adalah kelainan paru, sedangkan jika menetap
mungkin sekali kelainan jantung menjadi penyebab(12).
KEPUSTAKAAN
1. Levin DL. Hyaline Membrane Disease. Dalam. A Practical Guide to
Pediatric Intensive Care, 2nd ed. St. Louis, Toronto: Princeton. 1984
222–32.
2. Stahlman MT Hyaline membrane disease. Dalam: Avery. Neonatology,
2nd ed. Philadelphia, Toronto: Lippincott 1981: 376–88.
3. StarkAR, Hyaline membrane disease. Dalam: Cloherty 1P, Stale AR. reds)
Manual of Neonatal Cart. Boston: Little Brawn. 1985: 167–73.
4. French NP Identification and management of RDS in the neonate.
Disampaikan pada Kongres Nasional Perinasia II. Surabaya 27–29 Mare,
1986.
5. Fujiwaa T, Child S,WatanabeY.Maeta H. Morita T, Abe T. Artificial
surfactant therapy in hyaline membrane disease. Lancet 1980; 12: 54–9.
6. Hallman M. Nerrh T. larvenpoa AL, Boynton B, Mannahao F, Gluck L.
Moore T. Edwads D. Exogenous human syndrome : A. Randomized
prospective clinical trial. I Pediatr 1985; 106 963–69.
7. Menit TA, Hallman M.Holcomb, Strayer D, Bloom B, Revak S. Cochrane
CG. Human Surfactant treatment of severe respiratory distress syndrome :
pulmonary effluent indicators of lung infartionon. J Pediatr 1986; 108:
741–48.
8. Behrmon R):, Kliegman RM. Hyaline Membrane Disease, Dalam: Nelson
Textbook of Pediatrics 13th ed. Philadelphia: WB Saunders 1987 :
394–98.
9. Karim YA. Penanggulangan idiopatik respiratory distress syndrome,
Dalam: Hassan R, Tjokroncgom A. (ed.) Pengobaan intensif - anak.
Jakarta: FKUI, 1982: 82–88.
10. Karsono B. Pencegahan Penyakit Membrane Hialin. SindromGawat Nafas
pada Neonate. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Kesehatan
Anak XXXIII. Takata 8–9 Juli 1991: 19–24.
11. Tamaela LA. Aspek Radiologis Sindrom Gawat Nafas Bayi Baru Lahir.
Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak XXXIII.
Jakarta 8–9 Juli 1991 : 25–30.
12. Sukman IF. Sastroasmoro S. Penyakit dan pemeriksaan Fisis Kardio
Vaskuler pada Neonatus. Pengenalan Dini dan Tatalaksana Penyakit
jantung Bawaan Pada Neonates. Pendidikan Kedokleran Berkelanjutan
Ilmu Kesehatan Anak XXXIII FKUI, Jakarta 1991 : 48–9.
TINJAUAN KEPUSTAKAAN
Tinjauan Ulang Masalah Pneumonia
yang Didapat di Rumah Sakit
Zul Dahlan
Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin Bandung
PENDAHULUAN
Infeksi nosokomial merupakan keadaan yang dapat
dialami pasien yang dirawat di rumah sakit; keadaan ini
merupakan masalah RS di seluruh dunia. Di USA sebanyak
5,7% pasien yang dirawat secara akut mengalami infeksi
nosokomial.Jumlah ini lebih besar daripada jumlah pasien yang
dirawat untuk kanker atau kecelakaan, dan 4 kali lebih banyak
dari pasien infark miokard akut(1).
Kekerapan infeksi nosokomial saluran nafas bawah menem-
pati urutan ke 2 setelah infeksi saluran kemih, yaitu sebanyak
13–18% atau 6–10 episode per 1.000 perawatan di RS(2). Pen-
derita pneumonia nosokomial (PNO) sebagian besar adalah
penderita sakit berat di RS yang kemudian mengalami infeksi.
Penderita ini disertai dengan gangguan daya tahan tubuh, telah
mendapat antibiotika sebelumnya hingga biasanya infeksi yang
terjadi disebabkan jenis kuman resisten. Terapi utama adalah
pemberian segera antimikroba terhadap kuman penyebabnya.
Angka kematian PNO berkaitan dengan kondisi pasien, jenis
kuman dan terapi yang diberikan.
INSIDEN
PNO di ICU lebih sering daripada di ruangan umum yaitu
42%: 13%, sebagian besar (47%) terjadi pada pasien yang meng-
gunakan ventilator mekanik. Kelompok pasien ini merupakan
bagian terbesar dari pasien yang meningal di ICU akibat PNO(3).
Laporan lain menyebutkan terjadinya PN pada 22–24% pasien
ICU yang menggunakan ventilator mekanik dalam waktu 7,9
hari setelah pemakaian ventilator, dan kemudian menimbulkan
kematian pada 33–42% pasien di antaranya(3).
DEFINISI
Infeksi Saluran Pernafasan Nosokomial atau PNO adalah
infeksi pada pasien rawat inap yang pada saat masuk RS belum
terinfeksi atau belum menjalani masa inkubasi penyakit. PNO
biasanya terjadi setelah dirawat lebih dari 72 jam. Penyakit ini
terutama terjadi pada pasien sakit berat yang tidak mampu men-
ceritakan penyakitnya secara benar dan pada penderita yang pe-
nyakit primernya mungkin menutupi atau menyerupai gambaran
pneumonia bakteril(4). PNO ini dapat terjadi di ruang perawatan
umum atau di ICU.
Kriteria PNO diuraikan pada bagian diagnosis adalah seperti
terlihat pada Tabel 5.
PATOGENESIS
Pada pasien rawat inap penyebab infeksi dapat sampai ke
saluran pernafasan bawah melalui 3 cara(1) :
1) Aspirasi cairan gaster atau orofaring yang mengandung
koloni kuman patogen.
2) Penyebaran kuman secara hematogen ke paru misal pada
pneumonia candidiasis.
3) Penyebaran melalui udara oleh aerosol atau droplet yang
mengandung mikroba.
Ad 1 .Merupakan cara yang paling sering terjadi akibat penurunan
refleks batuk dan muntah yang berhubungan dengan berbagai
keadaan, terutama akibat narkosa umum, sedatif. intoksikasi dan
penggunaan alat bantu nafas atau tube sonde. Ventilator mekanik
merupakana tempat tumbuh dan jalan masuk terpenting kuman.
Proses PNO tergantung pada jumlah dan virulensi kuman yang
mencapai saluran nafas bawah dan kemampuan daya tahan
tubuh untuk mengatasinya.
Faktor risiko dapat dilihat pada Tabel 1. Urutan kejadian
terjadinya PNO adalah seperti terlihat pada Tabel 2. Kolonisasi
orofaring biasanya terjadi oleh kuman Gram (–), dan dipacu oleh
penggunaan antibiotika (AB) spektrum lebar sebelumnya, pe-
ningkatan pH lambung, penularan kuman dari pasien lain akibat
tindakan petugas kesehatan(1).
Tabel 1. Faktor risiko pneumonia nosokomial Tabel 3. Mikroba penyebab pneomonia nosokomial
Brennan(1) Toews GB(4)
PN Umum (CDC)(1) PN di ICU(3) Jenis
(1994) (1987)

Usia >70 tahun Ventilasi mekanik Bakteri :

Pseudomonas aeruginosa 17 % 13,1%
Penyakit paru kronik Perawatan ICu yang lama
Staphylococcus aureus 16 % 13,0%
Penurunan kesadaran Intubasi yang lama
Enterobacter spp. 11 % 9,5%
Posisi pasien Malnutrisi pada pasien sakit berat
Klebsiella pneumonia 7% 13,4%
Aspirasi dalam jumlah banyak Peyakit paru kronik
Escherichia coli 6% 8,0%
Trauma torak Antasid dan H2 Blocker
Serratia marcescens 4% 5,1%.
Monitoring tekanan intrakranial Usia lanjut
Proteus mirabilis 3% 5,8%
Penggunaan penghambat histamin tipe II Obesitas
Enterococcus 2% 1,7%
Gangguan aliran ventilator yang sering Gangguan refleks respirasi
Staphylococcus Coag.(–) 2% 0,8%
Musim dingin Perokok
Streptococcus grup B 1%
Peralatan: Pelembab udara
Lain-lain : 24,3%
Nebuliser langsung Enteral feeding
- Anaerob 35 % 0,3%
Nasogastric feeding
- Virus 5%
Endotracheal tube
- Candida spp. 5% 4,0%
Tabel 2. Urutan kejadian pneumonia nosokomial(1)
Tabel 4. Urutan kuman penyebab tersering pada pneumonia bakteril(6)
Kolonisasi orofaring oleh kuman batang Gram (–)
Str Str Sta Esch Kl Pse Ent Ent Unae
Peningkatan pH lambung Diagnosa pn spp aur coli pn aur aer coc rob
Kolonisasi gaster oleh kuman Gr (–)
Penurunan defensif tubuh seluler dan mekanik 1. PDDM
Refluks dan aspirasi cairan gaster/orofaring Tipikal 4 – 3 1 1 – – – –
Campuran 2 – 3 3 4 1 – – 1
2. PDRS
ETIOLOGI Ruangan 1 2 3 4 4 2 1 1 1
ICU – 2 4 3 3 2 2 2 2
Bakteri adalah penyebab yang tersering dari PNO. Jenis
kuman penyebab ditentukan oleh berbagai faktor antara lain NB : Besarnya angka menunjukkan tingginya frekuensi kejadian
berdasarkan imunitas pasien, tempat dan cara pasien terinfeksi.
Kuman penyebab PNO sering berbeda jenisnya antara di ruang- DIAGNOSIS
an biasa dengan ruangan perawatan intensif (ICU): infeksi me- Diagnosis umumnya ditegakkan secara klinis dengan kon-
lalui slang infus sering berupa Staphylococcus aureus sedangkan firmasi oleh hasil kultur cairan pleura. punksi paru atau kultur
melalui ventilator Ps. aeruginosa dan Enterobacter. darah. Namun hasil baru tersedia dalam setelah 2 hari. Diagnosis
PNO bakteril dapat dibagi atas PNI onset awal dalam waktu dengan demikian dapat dibuat menurut kriteria diagnosis PNO
kurang dari 3 hari yang sering pula didapat di luar RS, biasanya dan CDC(5).
disebabkan oleh Streptococcus pneumonia (5–10%). M. catarr-
Gambaran Klinik
halis (< 5%) dan H. influenza. PNO onset lanjut bila lebih dari
Dapat berupa gambaran pneumonia bakteril akut yang di-
3 hari, Sering disebabkan oleh kuman Gr(–) aerob (60%) berupa
tandai oleh demam tinggi, batuk produktif, dahak purulen yang
K. Pneumonia. Entcrobacter spp, Serratia spp. P. aeruginosa:
produktif, dan sesak nafas. Tetapi pada pasien rawat inap tidak
atau S. aureus ( 20–25%). Kelompok kedua ini biasanya me-
selalu hal ini dapat dikaitkan secara langsung karena berbagai
rupakan kuman yang resisten terhadap antibiotika. Kuman
keadaan penyakit yang gejalanya mirip pneumonia. Berbagai
anaerob dapat ditemukan pada kedua kelompok (35%)(2).
keadaan yang mengaburkan diagnosis PNO adalah proses yang
Akhir-akhir ini sejumlah kuman baru/oportunis telah
berhubungan dengan toksik dan alergi obat atau inspirasi O2.
menimbulkan infeksi pada pasien dengan kekebalan tubuh yang
atelektasis,emboli dan intark paru, ARDS gagal jantung konges-
rendah, misal- nya Legionella. Chlamydia ,Trachomatis. TB. M
tif, dan trakheobronkitis. Pneumonia aspirasi bahan kimia bisa
atypical, berbagai jenis jamur (C albicans, Aspergillus
mirip dengan pneumonia bakteril.
fumigatus) dan vi-rus(4). Penyebab PNO pada RS besar adalah
seperti terlihat pada Tabel 3. Kriteria Diagnosis
Penelitian di RSUP Dr. Hasan Sadikin menunjukkan bahwa Terdapat berbagai kriteria diagnosis PNO antara lain yang
semakin banyak dijumpai pasien ISNBA/pneumonia rawat inap diajukan oleh Center forDisease Control and Prevention/CDC)
yang mengidap penyakit kronik atau gangguan kesehatan lain- (Tabel 5). Acuan ini mengandalkan diagnosis kepada hasil
nya hingga disertai perubahan pola kuman. Dengan demikian kultur, gambaran radiologi dan gambaran klinik yang melihat
pneumonia bentuk tipikal yang biasa disebabkan oleh Str pneu- kepada perubahan sputum dan auskultasi.
monia lebih jarang dijumpai, sebaliknya lebih sering dijumpai
Diagnosis Empirik
bentuk yang tidak tipikal/campuran(5). Pada umumnya kuman
Pelaksanaan terapi empirik didasarkan kepada diagnosis
penyebab pneumonia yang didapat di masyarakat (PDDM)
yang terarah yang sesuai dengan patogenesis ISNBA dan al-
ataupun yang didapat di RS (PDRS/PNO) adalah imperil di-
goritma penatalaksanaan PNO. Diagnosis ini mencakup ben-
laporkan pada Tabel 4.

22 Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998

Tabel 5. Kriteria diagnosis pneumonia nosokomial dari CDC(1)
Harus memenuhi satu dari 4 kriteria :
1. Ronkhi atau Dullness pada perkusi torak. Ditambah salah satu :
a. Onset baru sputum purulen atau perubahan karakteristiknya
b. Isolasi kuman dari darah
c. Isolasi kuman dari bahan yang didapat aspirasi transtrakheal, biopsi
atau sapuan bronkhus
2. Gambaran radialogik berupa infiltrat baru atau yang progresif, konsoli-
dasi, kavitasi, atau efusi pleura. Dan salah satu dari a, b, atau c di atas.
d. Isolasi virus atau deteksi antigen virus dari sekret respirasi
e. Titer antibodi tunggal yang diagnostik (IgM), atau peningkatan 4 kali
titer IgG dari kuman
f. Bukti histopatologik dari pneumonia
3. Pasien ≤12 tahun dengan 2 dari gejala-gejala berikut: apnea, tachypnea,
bradycardia, wheezing, rhonki atau batuk. Dan disertai salah satu dari :
g. Peningkatan produksi sekresi respirasi atau salah satu dari kriteria no 2
di atas
4. Pasien≤12 tahun yang menunjukkan infiltrat baru atau progresif, kavitasi.
konsolidasi atau efusi pleura pada foto torak. Ditambah salah satu dari
kriteria No.3 di atas.
Sumber : Garner et. al. Am J Infect Control 1988: (16(3) : 128–140.
tuk manifestasi ISNBA, tingkat berat sakit (ringan, sedang atau
berat), dan kemungkinan kuman penyebab. Berdasarkan hal ini
kemudian dilaksanakan terapi(5).
TERAPI
Terapi terdiri dari pemberian antibiotika. terapi suportif, dan
pengelolaan penyakit dasar yang ada. Dalam penggunaan AB
secara rasional diterapkan pola berfikir "PANCA TEPAT" yaitu
Diagnosis Tepat, pilihan AB yang Tepat, dan Dosis yang Tepat,
dalam Jangka waktu yang Tepat, dan Pengertian patogenesis
penderita secara Tepat(7). Namun karena kuman penyebab
umumnya belum diketahui, maka terapi biasanya diberikan
secara empirik tanpa menunggu kepastian kuman penyebabnya.
Untuk melaksanakan pengobatan empirik ini perlu dipahami
epidemiologi dan patogenesis dengan baik agar dapat menegak-
kan diagnosis empirik yang disertai dengan kuman penyebab PN
hingga akan mengarahkan kepada terapi yang akurat. Diagnosis
empirik berdasarkan kepada anamnesis, beratnya penyakit dasar,
saat terinfeksi di RS, data epidemiologi dan tes kepekaan dan
hasil apus Gram. Terapi empirik yang diberikan harus cukup luas
spektrumnya untuk mencakup kuman yang dicurigai, baik berupa
AB tunggal ataupun kombinasi 2 jenis AB antipseudomonas, dan
harus waspada terhadap problem superinfeksi dan timbulnya
resistensi kuman(2).
Akhir-akhir ini telah diupayakan terapi preventif dengan
imunoterapi terhadap PNO.
Terapi supportif dan tindakan lain yang mungkin perlu di-
lakukan pada PN tidak akan diuraikan lebih lanjut.
1) Pemberian Antibiotika
Pemilihan AB pada terapi empirik selalu harus dibuat sesuai
dengan pola kepekaan kuman di RS setempat. Mengingat se-
makin banyaknya kejadian resistensi kuman dan masalah biaya
pengobatan yang semakin tinggi, maka obat yang dipakai pada
PN perlu segera disesuaikan dan pengeluaran biaya obat sedapat-
nya dikurangi setelah ada hasil kultur dan kepekaan kuman(1).
Bila perlu ditetapkan pengalihan atau penyesuaian terapi. Bila
kuman sensitif terhadap berbagai AB, maka dipilih AB dengan
aktifitas spektrum yang lebih sempit dan kurang mahal.
Pemakaian antibiotika dapat berupa :
a) AB pemakaian tunggal. Dipakai yang paling ampuh ter-
hadap kuman dan cocok untuk pasien.
b) AB kombinasi. Misalnya B laktam antipseudomonas de-
ngan aminoglikosida perlu diberikan bila PN diduga
disebabkan oleh kuman yang resisten terutama Ps. aeruginosa
dan Enterobacter(1). Co-trimoxazole mempunyai aktifitas yang
baik terhadap kebanyakan Enterobacter spp., dengan risiko
kecil untuk terjadinya resistensi selama terapi. Pada saat ini
aztreonam dan fluoroquinolone dicadangkan untuk pasien
yang alergi atau sudah tidak mempan dengan B laktam.
Pada umumnya spektrum semua AB tidak mencakup semua
kuman penting yang biaya menjadi penyebab PNO, kecuali
cefpirom dan carbapenem. Cefpirom merupakan sefalosporin
generasi ke-4 yang spektrumnya mencakup sebagian besar kuman
penyebab infeksi nosokomial di ruangan umum/ICU termasuk
Staphylococcus aureus dan Staphylococcus coagulase (–). Se-
perti halnya sefalosporin lain dan imipenem, cefpirom kurang
aktif terhadap Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus
(MRSA). Untuk MRSA yang diperkirakan terjadi pada 20%
daripada infeksi Staphylococcus dapat dipergunakan vancomy-
cin(3).
Pada PNO dengan imunitas normal terapi AB biasanya di-
berikan selama 2 minggu, tapi bisa diperpanjang bila terdapat
gangguan daya tahan tubuh. Pasien ini biasanya menyelesaikan
terapi AB parenteral di RS dan tidak ada kesempatan untuk di-
lakukan pengalihan obat (switch therapy) kepada bentuk oral(8).
Dapat dipergunakan dua cara dalam pemberian terapi em-
pirik, yaitu :
a. Pemilihan AB berdasarkan berat ringannya keadaan sakit
pasien PNO(1) (Tabel 6 dan 7).
b. Berdasarkan onset terjadinya PNO (Tabel 8) (disadur dari
2).
PENCEGAHAN
Pencegahan PNO berkaitan erat dengan prinsip umum pen-
cegahan infeksi, penggunaan yang tepat peralatan invasif. Perlu
dilakukan terapi agresif terhadap penyakit pasien yang akut atau
dasar. Pada pasien dengan gagal organ multipel (multiple organ
failure), skor Apache-II yang tinggi dan penyakit dasar yang
dapat berakibat fatal perlu diberi terapi pencegahan(2).
Dari berbagai risiko PN (Tabel 1) beberapa faktor penting
tidak bisa dikoreksi. Tabel 9 memperlihatkan faktor-taktor yang
dapat dikoreksi untuk mengurangi terjadinya PN, antara lain de-
ngan membatasi pemakaian tube nasogastrik atau endotrakheal
atau memakai obat sitoprotektif sebagai pengganti antagonis H2
dan antasid(1).
Nutrisi Enteral
Penilaian status nutrisi yang tepat dan pembatasan pemakai-
an dan pemberian nutrisi enteral dapat mengurangi risiko PNO.
Pelaksanaan pemberian nutrisi enteral secara dini dapat mem-
bantu pemeliharaan epitel pencernaan dan mencegah terjadinya
Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998 23
Tabel 6. Terapi empirik PNO berdasarkan tingkat berat sakit(1) Tabel 8. Terapi empirik PNO berdasarkan saat onset sakit dan keadaan
klinik pasien(1)
Pilihan obat IV Keadaan klinik/sediaan gram
Kuman
Monoterapi Penyakit Antibiotika Keterangan
tersangka
B laktam 1) Tidak sakit berat; hanya terdapat kuman Gram
(–) 2) 1. Onset dini Str. pneumonia Penisilin; ampisilin; Hindari quinolon:
Aztreonam/fluoroquinolone Idem atas: alergi B laktam clindamycin; Sefalosporin - 3
Vancomycin Tidak sakit berat:hanya terdapat kuman Gram erythromycin Terhadapampisi-
(+) pada RS dengan prevalent MRSA yang H. influenza Ampisilin. linresisten 15-25%
tinggi sefalosporin 2-3 idem 50-70%
Penisilin spektrum luas Tidal, sakit berat: terdapat kuman campuran M. catarrhalis TMX-SMX;
Imipenem Idem Ciprofloxacin;
Kombinasi Erythromycin;
B laktam 3) + antianaerob 4) Tidak diintubasi:sakit berat:kuman campuran sefalosporin 2-1
B laktam 5) + aminoglikosida Diintubasi:.sakit berat kuman Gr (–) 2. Onset lanjut Kuman Gr (–);
Aztreonam + aminoglikosida Idem; alergi B laktam 3. Onset awal/ E. coli Aminoglikosida +/– Aztreonam dapat
Vancomycin/aztreonam/ Sakit berat;kuman campuran. alergi B laktam lanjut Kl. pneumonia sefalosporin 3 atau mengganti
metronidazole Keadaan klinik Enterobacteria antipseudomonas aminoglikosid.
4. Aspirasi lain penisilin ampisilin/ imipenem.
5. Penyakit da- sulbactam;ticarcillin/
Keterangan: sar (alkohol, clavulanic acid.
1) B laktan yang dipilih tergantung sensitifitas kuman terhadap obat tersebut Sirosis hati, Ps. aeruginosa Kombinasi 2 jenis idem
2) Pertimbangan terapi kombinasi bila diduga disebabkan Ps. Aeruginosa r. jompo, dari aminoglikosida/
dan Enterobacter Terapi AB) Ceftazidime/anti-
3) Sefalosporin gen. ke 3 +/– aktifitas antipseudomonas (DM; ginjal) pseudomonas
4) Antianaerob (misalnya metronidazole atau clindamycin) perlu ditambah- (di ICU) Penisilin imipenem.
kan bila dipakai sefalosporin dengan kemampuan terbatas terhadap spektrum 6. Intubasi atau ciproxin
anaerob (misalnya ceftazidime, cefoperazone, ceftriaxone). 7. Netropeni Gr(+) kokkus: Oxacillin/nafcillin: MRSA dengan
5) Sefalosporin gen. ke 3 dengan aktifitas antipseudomonas (< 5000/mm3) Staph. aureus sefalosporin 1: vancomycin:
vancomycin cefuroxim:
Tabel 7. Pilihan antibiotika pada pneumonia nosokomial(1) cefamandol
Anaerob Penicillin: Berhubungan
Golongan antibiatika Jenis clindamycin dengan aspirasi
Legionella Erythromycin Perlu
1. Beta laktam: pneumoniae > 2 minggu
a. Penisilin - stabil terhadap Cloxacillin, dicloxacillin, Methicillin,
B laktamase Nafcillin, oxacillin Anaerob, Penisilin:
b. Kombinasi B laktamase Amox-clavulanat, ampisilin-sulbaktam Str. pneumonia clindamycin.
inhibitor ampisilin
c. Penisilin antipseudomonas Carbenicillin, ticarcillin, meclozcillin. Anaerob, kuman Penisilin: clinda- Kalau curiga,
Azlocillin, piperacillin batang Gr(–) mycin + amino- terapi terhadap:
d. idem b. dengan B laktamase Ticarcillin-clavulanat, piperacillin- glikosid: cefoxitin: S. aureus
inhibitor tazobactam ampisilin/sulbactam: Ps. aeruginosa
e. Sefalosporin gen. ke 3 Cefotaxime, ceftazidime, ceftizoxime, ticarcilin/clav. acid.
ceftriaxone penisilin/ampisilln+
f. idem e - antipseudomonas Ceftazidime, cefoperazone, cefsulodine aztreonam
g. Sefalosporin gen. ke 4 & Cefpirome, cefepime Aerob Gr(–) Idem no 2 Bila perlu:
antipseudomonas batang: Imipenem.
h. Carbapenem Imipenem, meropenem Ps. aeruginosa Vancomysin
2. Aminoglikosida sistemik Amikacin, gentamisin, netilmisin. St. aureus Oxaclllin. nafcillin:
3. Monobactam Toramisin, aztreonam clindamycin
4. Fluoroquinolone Cipofloxacin, ofloxacin, fleroxacin. Gr(–) batang + Idem no. 2 Vancomycin
5. Glycopeptide Sparfloxacin, vancomysin. St. aureus untuk S. aureus
6. Antianaerob Clindamycin, metronidazole
Tabel 9. Pencegahan pneumonia nosokomial(1)
translokasi kuman, dengan peningkatan risiko distensi gaster, Mengobati penyakit dasar
kolonisasi, aspirasi dan PNO. Posisi pasien setengah Menghindari H2-blockers dan antasida
dudukdapat menurunkan risiko aspirasi(2). Meninggikan posisi kepala
Pengangkatan tube nasogastrik dan endotrakheal
Mengontrol pemakaian antibiotika
Menghindari stress bleeding
Mengontrol infeksi :
PROGNOSIS – pengawasan
PN di USA merupakan penyebab kematian ke dua yang di- – pendidikan
– mencuci tangan
akibatkan infeksi nosokomial. PN merupakan penyebab ke- – desinfektasi peralatan
matian utama oleh infeksi pada pasien yang berusia tua, pasca – perawatan saluran nafas yang benar
operatif, dan yang menjalani ventilasi mekanik(1). Dekontaminasi selektif saluran cerna

24 Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998

RINGKASAN
Pneumonia nosokomial merupakan pneumonia yang terjadi
di rumah sakit dan menyebabkan angka kematian yang tinggi di
antara penderintanya terutama yang terinfeksi di ICU. Berbagai
aspek penyakit ini perlu dipahami untuk dapat mengatasinya
dengan baik. Terapi empirik perlu segera diberikan dengan
pemilihan antibiotika yang tepat dan selanjutnya dilakukan
penyesuaian pemberian AB untuk mendapatkan hasil yang
maksimal, hingga biaya obat dapat ditekan seoptimal mungkin
dengan risiko angka mortalitas yang sekecil-kecilnya. Tindakan
pencegahan perlu diambil untuk mengurangi angka morbiditas
penyakit, khususnya dengan mengurangi faktor risiko untuk
terjadinya pneumonia tersebut.
KEPUSTAKAAN
1. Brennan PJ In.Nosocomial pneumonia. Pulmonary Diseases and Disorders.
Companion Book. Second Ed. By Fishman AP. McGraw-Hill Int. Ed..
New York. 1994; 39: 325–31.
2 Craven DE, Steger KA, Duncan RA. Prevention and control of nosocomial
pneumonia 2nd Ed, by Wenzel RP, Williams & Wilkins. Baltimore, 1993;
Ch 25: 580–99.
3. Bihari DJ. Spencer RC. Bacterial infection in IntensiveCare Medicom
Excel, UK. 1995.
4. Toews GB. Nomcomial pneumonia. Clinic In Chest Medicine 1987; 8(3)
September: 467–80.
5. Zul Dahlan. Penegakan diagnosa etiologik dinar. upaya pemberian terapi
empirik yang terarah pada pneumonia yang diperdapat di masyarakat.
Kumpulan Naskah Lengkap Penemuan Berkola Ilmiah dan Organisasi Per-
kumpulan Respimlogi Indonesia. Bandung. 2–4 September 1994.
6. ES Soenuotd, Zul Dahlan. Baku Pedotmn Pengelolean dan Penelitian
Infeksi Salami Pemafasan Bawah Akut. Subunit Pulmonologi, Bagian/UPF
IP Edam FK Unpad/RS Hawn Sadikin, Bandung, 1992.
7. Hendro Wahjono. Penggunaan antibiotika secan rn;octal pada penyakit
infeksi. Medika 1994;2:42–7.
8. Cunha BA. The antibiotic treatment of community acquired. atypical and
nodocomial pneumonia. Med Clin N Am 1995; 79(5) 581–97.
Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998 25
HASIL PENELITIAN
Insidensi
Tes Serologi Mikoplasma Positif
di Rumah Sakit Hasan Sadikin,
Bandung
Zul Dahlan, E. Soerie Soemantri
Subunit Pulmonologi, Bagian/UPF Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/
Rumah Sakit Hasan Sadikin, Bandung
PENDAHULUAN
Di negara berkembang, Mycoplasma pneumonia dianggap
sebagai salah satu penyebab utama penyakit infeksi saluran nafas
akut(1), terutama usia muda dan pertengahan(2). Tetapi di negara
yang sedang berkembang, besarnya masalah ini belum diketahui
karena kurangnya fasilitas laboratorium dalam penegakan
diagnosis yaitu dengan menemukan peningkatan kadar titer
complement fixing antibody empat kali lipat, selama perjalanan
penyakitnya(3). Laporan kasus atau penelitian khusus untuk kasus
infeksi ini di Indonesia sangatjarang(4).
Pada tahun 1989, kami mendapatkan kesempatan untuk me-
neliti insidensi infeksi Mycoplasma pneumonia di RS Hasan
Sadikin Bandung berdasarkan hasil serologic yang positif. Telah
diteliti 60 subjek untuk mengetahui kadar IgG serum yang
spesifik untuk Mycoplasma pneumonia, terdiri dari 33 pasien
yang menderita infeksi pernafasan bawah akut (grup A), dan 27
subjek pasien tanpa infeksi saluran pernafasan (grup B). Ke 27
subjek pada grup B ini terdiri dari 8 orang dengan penyakit
paru noninfeksi, 9 orang dengan penyakit demam tifoid
(terbukti secara bakteriologis) dan 10 orang pegawai rumah
sakit yang sehat. Hasilnya dilaprrkan di bawah ini.
BAHAN DAN CARA KERJA
Sampel serum diambil 2 kali, dengan jarak waktu antara
pengambilan pertama dan kedua antara 10 sampai dengan 14
hari. Tes mikoplasma yang dikerjakan sesuai dengan metode
Whittaker, yaitu didasarkan atas metoda Elisa (Enzyme Linked
Imunoabsorbent Assay). Tes ini didesain untuk menentukan
kadar IgG spesifik terhadap Mycoplasma pneumonia dalam
serum atau untuk evaluasi sampel serum 2 x berturutan atas
adanya kenaikan titer yang bermakna sebagai bukti kuat adanya
infeksi Mycoplasma pneumonia baru.
Dibacakan di Join; International Congress of 2nd Asian Pacific Society & 5th
Indonesia Association of Pulmonology. Bali. Indonesia. Juli l4. /990
26 Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998
Cara interpretasi hasil adalah sebagai berikut:
1) Nilai serologi Mikoplasma:
• 0,17 atau lebih tinggi : Positif sebanding dengan CF titer
sebesar 1 : 8 lebih. Terdapat kontak dengan Mikoplasma pneu-
monia melalui infeksi.
• 0.17–0.27 Positifrendah.
• 0.28 – 1.05 Positif sedang.
• 2 1.06: Positif kuat.
2) Nilai critical ratio :
Nilai critical ratio didapat sebagai berikut :
mean mycoplasmalisa value (convalescent )
Critical ratio =
mean mycoplamalisa value (acute)
mean mycoplarmali a blue (acute/
• Critical ratio 1,47–1,64: harga terendah yang dianggap
sangat menyokong adanya peningkatan kadar antibodi/sangat
menyokong untuk adanya infeksi aktif. Sebanding dengan pe-
ningkatan CF-titer 4 kali lipat.
• Critical ratio 2 1,65: peningkatan kadar antibodi yang
sangat berguna. Sebanding dengan peningkatan CF-titer lebih
dari 4 kali lipat.
HASIL
Ke 60 subjek penelitian ini semua menetap di Bandung,
berumur 18 sampai dengan 70 tahun. Grup A (dengan infeksi
saluran pernafasan) terdiri dari 25 pria dan 8 wanita. Grup B
(grup tanpa infeksi saluran pernafasan) terdiri dari 14 pria dan
13 wanita. Jumlah sampel antara kedua kelompok tidak berbeda
bermakna (p = 0.29).
Hasil positif pada kedua kelompok tidak berbeda bermakna
(p = 0.28). Nilai hasil positif kelompok dengan infeksi saluran
nafas tidak berbeda bermakna bila dibandingkan dengan hasil
Tabel 1. Tes Seroloxgi Mikoplasma yang rutin. Penentuan komposisi imunoglobulin spesitik serum
Nilai Tes Serologi Mikoplasma
pada fase konvalesen menggambarkan bahwa IgM, IgA. dan
IgG timbul secara berturutan. IgG timbul terakhir, tetapi juga
Kelompok Pasien Positif Negatif Total menetap paling lama(5,9).
n % n % n % Untuk mendiagnosis penyakit secara serologis, darah harus
A. Infeksi Saluran 21 63.6 12 36.7 33 100 diambil segera pada awal sakit dan diulang kembali pada hari
nafas ke 10-14 sakit, atau pada fase konvalesen. Sampel tunggal yang
B. Tanpa infeksi diambil pada akhir perjalanan penyakit dan menunjukkan titer
Saluran Nafas 19 70.3 8 29.7 27 100
1. Orang sehat 7 3 10
yang tinggi tidak dapat menentukan apakah penyakit itu baru
2. Penyakit paru lain 5 3 8 terjadi atau suatu infeksi lama. Peningkatan titer antibodi 4 kali
3 D. Tifoid 7 2 9 lipat dapat diterima sebagai bukti telah terjadinya infeksi baru.
Total 40 66.7 20 33.3 60 100
Adanya peningkatan antibodi IgM spesifik dengan indirect
fluorescent test dapat digunakan untuk deteksi penyakit baru atau
positif masing-masing subkelompok di kelompok B, yaitu sub- infeksi awal Mycoplasma pneumonia(8).
kelompok subjek sehat (70%), subkelompok dengan penyakit Test Mycoplasmalisa dari Whittaker Co., M.A. Bioproducts
paru lain (62.5%) dan pasien kelompok dengan infeksi saluran USA, adalah suatu tes serologis Elisa untuk menentukan kadar
nafas tidak lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok tanpa IgG spesitik terhadap Mycoplasma pneumonia.
infeksi saluran pernafasan. Rata-rata keseluruhan bagi seluruh
Tabel 3. Laporan Antibodi IgG Mikoplasma di Indonesia
subjek, insidens hasil positif adalah 40 (66.7%) (Tabel 1).
Critical ratio> 1.65 ditemukan pada 3 orang (14.3%) pasien Hasil Pasitif
kelompok A dan 4 orang dari kelompok B. Hasil ini tidak berbeda Institusi n
bermakna (p > 0.2). IgG > 0.17 c. Ratio > 1.67
1. RS Cipto Mangunkusumo
Tabel 2. Critical ratio Plasmalisa > 1.65
Jakarta, 1988 200 82(41%) ?
a. < 2 tahun 12
Kelompok pasien Rasio kritis > 1.65
b. 2–11 tahun 29
A Infeksi Paru-paru 3 (14.3%) c. 12–15 tahun 41
B Non infeksi 4(21.0%) 2. RS Hasan Sadikin
1. Orang sehat 1 Bandung, 1989 60 40(66.7%) 7(11.7%)
2. Penyakit paru lain 1 – Dewasa
3. Demam tifoid 2
Total 7 (100,0%)
Angka insidens Mycoplasma pneumonia di Indonesia be-
lum diketahui. Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSCM, Jakarta
DISKUSI telah meneliti insidensi IgG spesitik mikoplasma positif pada
Mycoplasma pneumonia adalah prototipe penyebab pasien rawat nginap dan rawat jalan yang mengalami penyakit
pneumonia atipikal, di samping menyebabkan penyakit saluran paru dalam waktu 3 bulan, dari bulan Juni s/d September 1986.
nafas lain dan penyakit di luar paru antara lain pada kulit, susunan Dan 200 pasien yang berusia 2 bulan s/d 15 tahun, 129 mem-
saraf pusat, darah jantung dan sendi-sendi(3,5). Di negara barat punyai penyakit infeksi saluran pernafasan akut (ISPA) dan 71
menyebabkan 15-20% pneumonia, bahkan mencapai 60% pada dengan penyakit paru kronis disertai batuk. Dilakukan peme-
usia sekolah dan dewasa muda. Dapatjuga terjadi infeksi usia di riksaan serum secara tunggal untuk menentukan kadar Myco-
abs 60 tahun" '. Sering gejala dan tanda klinis tidak cukupjelas plasma specific IgG secara Mycoplasmalisa (Whittaker). Hasil
untuk dapat menegakkan diagnosis adanya infeksi Mycoplasma penelitian terlihat pada Tabel 3. Ditentukan kecenderungan
pneumonia(7). peningkatan titer sesuai dengan peningkatan umur. Tidak di-
Mikoplasma adalah gram negatif, tetapi tak dapat dikenali temukan tanda infeksi mikoplasma yang patognomonik dalam
dalam sediaan dengan pulasan gram, karena itu diagnosis pasti pemeriksaan klinis, laboratorium maupun radiologis. Disimpul-
tergantung pada kultur dan/atau pemeriksaan test serologi yang kan bahwa Mycoplasma pneumonia memainkan peranan pada
spesifik (complement fixation test) atau tak spesifik (cold infeksi pernafasan akut di Bagian Anak RSCM(10).
aglutinin). Kultur dan identifikasi sangatlah lambat, hal ini Dibandingkan dengan penelitian di RSCM, pada penelitian
biasanya hanya digunakan sebagai perangkat penelitian atau kami terhadap orang dewasa mendapatkan persentasi antibodi
pada keadaan tertentu(5,7). IgG positif yang lebih tinggi (66.7%).
Beberapa reaksi serologis yang tak spesifik dan spesifik ter- Beberapa peneliti melaporkan persentasi mikoplasma po-
jadi pada infeksi Mycoplasma pneumonia. Cold hemagglutinin sitif secara serologis (IgG) pada pasien adalah 85.2% (Calandi,
adalah antibodi tak spesifik, sedangkan respons imunologi yang 1985), dan 89% (Ali, I986). Bilaterjadi suatu infeksi akut walau-
spesifik antara lain; complement fixation. growth inhibition, dan pun oleh kuman lain ia dapat menjadi aktif dan meningkatkan
radioimmunoprecipitation. Test antibodi complement fixation reaksi antibodi terhadap mikoplasma. Mungkin juga ada
cukup memuaskan untuk dipergunakan sebagai alat diagnostik mikoplasma tertentu yang bertanggung jawab atas eksaserbasi

Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998 27

bronkitis kronik(11).
Pada penelitian kami infeksi aktif mikoplasma yang di-
tunjukkan critical ratio tidak ditemukan lebih banyak pada grup
A dibandingkan grup B. Harus dipikirkan juga bahwa ada
kemungkinan respons antibodi terhadap mikoplasma dapat di-
stimulasi oleh infeksi kuman lain.
KESIMPULAN
Angka insidens antibodi spesifik mikoplasma yang positif
28 Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998
dalam serum 60 subjek di RS Hasan Sadikin adalah 66.7%.
Hanya 11.7% subjek menunjukkan suatu infeksi yang baru ter-
jadi. Hasil ini membuktikan tingginya angka kejadian infeksi
Mycoplasma pneumonia di daerah Bandung. Peneliti di RSHS
dan RSCM mengingatkan kita mengenai adanya infeksi
mikoplasma khususnya Mycoplasma pneumonia di Indonesia.
Diperlukan penelitian lebih lanjut untuk mendukung hasil-hasil
penelitian ini.
Dana: Kepustakaan ada pada penulis
HASIL PENELITIAN

Keefektifan Paduan Obat Ganda

Bifasik Anti Tuberkulosis Dinilai Atas
Dasar Kegiatan Anti Mikrobial dan
Atas Dasar Kegiatan Pemulihan
Imunitas Protektif
3. Penilaian atas dasar kegiatan pemulihan
imunitas protektif
R.A. Handojo, Sandi Agung, Anggraeni Inggrid Handojo
Malang, Indonesia

RINGKASAN
Suatu penelitian mengenai keefektifan paduan obat anti-tuberkulosis dari segi ke-
giatan pemulihan imunitas protektif telah dikerjakan di Balai Pemberantasan Penyakit
Paru-paru di Malang, meliputi 204 orang kasus tuberkulosis paru yang belum pernah
memperoleh obat-obat anti-tuberkulosis dan mempunyai dahak yang mikroskopis dan
biakan positif.
Sebanyak 68 orang memperoleh paduan obat jangka pendek HR/5H1R,, 68 orang
memperoleh paduan obat jangka pendek HR/8H2R2 dan 68 orang memperoleh paduan
obatjangka panjang HS/11H2S2.
Kegiatan pemulihan imunitas protektif dinilai atas dasar kemampuan pemulihan ke-
dudukan imunologis golongan pada spektrum kedudukan imunologis penyakit tuber-
kulosis dari kedudukan imunologis tipe Koch ke posisi kedudukan imunologis tipe
Listeria. Kedudukan imunologis golongan pada penyakit tuberkulosis ditentukan atas
dasar indurasi rata-rata reaksi tuberkulin pada golongan kasus yang diperiksa, dan pasca
perbandinganjumlah kasus dengan reaksi tuberkulin positif normal (10-15 mm) terhadap
jumlah kasus dengan reaksi tuberkulin positif kuat (≥16 mm). Perolehan kesembuhan
imunologis merupakan petanda terjadinya pemulihan kedudukan imunologis termasuk
pemulihan imunitas protektif.
Paduan obat jangka pendek ganda 6-9 bulan, bifasik yang terdiri dari INH dan RMP
digunakan oleh golongan kasus tuberkulosis yang mempunyai strain hasil baik yang
sensitif penuh terhadap INH dan RMP, yang resisten terhadap INH dan/atau RMP, se-
bagian besar resisten terhadap INH melulu maupun yang tidak diperiksa kepekaan basil
TB terhadap obat-obat yang digunakan, telah mampu menjadikan regresi horisontal pada
spektrum kedudukan imunologis penyakit tuberkulosis sudah pada akhir bulan peng-
obatan pertama, dan perolehan kesembuhan imunologis sudah pada akhir bulan peng-
obatan pertama juga.
Perolehan kesembuhan imunologis padapenggunaan paduan obatgandajangka pan-
jang bifasik yang terdiri dari INH dan SM, dimungkinkan hanya bila paduan obat yang

Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998 29

 dimaksud digunakan oleh golongan kasus yang mempunyai strain hasil yang sensitif
penuh terhadap INH dan SM.
Penggunaan paduan obat jangka pendek HR/8H2R2 dan paduan obat jangka panjang
HS/11H2S2 menghasilkan pengetahuan bahwa kegiatan pemulihan imunitas protektif ber-
langsung selama seluruh kurun waktu pengobatan bahkan sesudah kurun waktu peng-
obatan enam bulan. Paduan obat HS/I IH,S, digunakan oleh golongan kasus yang tidak
mengalami pemeriksaan kepekaan hasil terhadap obat-obat yang digunakan, baru mampu
menjadikan perolehan kesembuhan imunologis pada akhir bulan pengobatan ke-12,
walaupun regresi horisontal sudah terjadi pada akhir bulan pengobatan ke-1. Paduan obat
yang lama digunakan oleh golongan kasus yang sama pula tetapi yang hanya terdiri dari
kasus-kasus kegagalan pengobatan atas dasar pemeriksaan bakteriologis pada akhir bulan
pengobatan ke-6, telah mampu menjadikan regresi horisontal yang berlangsung selama
tiga bulan sejak dimulai pengobatan dan disusul kemudian oleh kejadian progresi hori-
sontal yang berlangsung sampai akhir kurun waktu pengobatan.
Penemuan-penemuan mengenai kesembuhan bakteriologis dan kesembuhan imuno-
logis pada penggunaan paduan obat anti-tuberkulosis. membuka jalan untuk penelitian
lebih lanjut mengenai manfaat suntikan BCG (imunoterapi BCC) untuk memperpendek
kurun waktu pengobatan dan memperkokoh kesembuhan bakteriologis yang diperoleh.
Hal ini perlu dipertimbangkan terutama di daerah-daerah endemis tuberkulosis dengan
masalah biaya pengobatan serta ketaatan pengobatan yang tidak dapat diabaikan.

PENDAHULUAN BAHAN DAN CARA

Pemberian khemoterapi anti-mikrobial untuk kasus-kasus
yang menderita penyakit infeksi. termasuk penyakit tuberkulosis
(TB). pada hakikatnya dimaksud untuk membantu dan mening-
katkan daya-tahan imunologis tubuh host dalam usahanya me-
musnahkan patogen yang memasuki jaringan tubuhnya dan
yang telah membangkitkan kelainan patologis sebagai akibat dari
terjadinya cidera imunologis.
Khemoterapi anti-mikrobial perlu bekerja sama dengan daya-
tahan imunologis tubuh host untuk mewujudkan kesembuhan
yang sempurna (complete healing). Keberadaan daya-tahan
imunologis yang berfungsi secara adekuat mutlak diperlukan
untuk khemoterapi anti-mikrobial agar yang disebut belakangan
ini dapat berfungsi secara optimal pula(1,2).
Telah dibuktikan melalui suatu penelitian klinis bahwa se-
lain kegiatan anti-mikrobial (bakterisidal), khemoterapi anti-
tuberkulosis (anti-TB) juga dapat mencegah terjadinya kekam-
buhan bakteriologis sesudah dihentikannya pengobatan yang
berhasil(3-7). Penghentian pengobatan yang berhasil berarti peng-
hentian paduan obat yang telah mewujudkan kesembuhan bakte-
riologis. Menstabilkan kesembuhan bakteriologis untuk mencegah
kekambuhan bakteriologis merupakan usaha yang dikembang-
kan oleh imunitas protektif. Dalam hal tuberkulosis, respons
imunologis mempunyai peranan yang paling penting pada pem-
bangkitan imunitas protektif. Respons imunologis ini dikem-
bangkan melalui kegiatan dua unsur imunologis fundamental
yang dikenal sebagai responsimun seluler(cell mediated immune
response) dan respons imun humoral (humoral immune response).
Respons imun seluler yang merupakan respons imun yang sangat
vital dalam menghadapi kuman tuberkulosis, dibangkitkan me-
lalui kegiatan dua unsur fundamental yang dikenal sebagai sel
makrofag dan sel limfosit-T.
1) Jumlah kasus
Sebanyak 204 orang kasus tuberkulosis bertempat tinggal di
Kotamadya Malang, berumur 15 tahun atau lebih, dengan dahak
mikroskopis dan biakan positif (M+B+), belum pernah
memperoleh obat-obat anti-TB sepanjang diketahui melalui
anamnesis yang cermat, dimasukkan dalam penelitian ini.
2) Khemoterapi anti-tuberkulosis
Pada penelitian klinis ini digunakan 3 jenis paduan obat anti-
TB, yaitu :
1) Paduan obat jangka pendek 6 bulan yang terdiri dari isoniazid
(INH, H) dan rifampicin (RMP, R), diberikan tiap hari selama
satu bulan dan dua kali seminggu selama 5 bulan (golongan A;
HR/5H,Rt).
2) Paduan obat jangka pendek 9 bulan yang terdiri dari INH dan
RMP, diberikan tiap hari selama satu bulan dan dua kali se-
minggu selama 8 bulan (golongan B; HR/8H2R2).
3) Paduan obat jangka panjang 12 bulan yang terdiri dari INH
dan streptomisin (SM, S) diberikan tiap hari selama satu bulan
dan dua kali seminggu selama 11 bulan (golongan C;HS/11H2S2)
Dosis INH adalah 400 mg/hari, diberikan selama fase peng-
obatan tiap hari, dan 700 mg/hari selama fase pengobatan dua
kali seminggu.
Dosis RMP adalah 450 mg/hari selama fase pengobatan tiap
hari dan 600 mg/hari selama fase pengobatan dua kali seminggu.
Dosis SM adalah 3/4 gram/hari selama fase pengobatan tiap
hari dan 1 gram/hari selama fase pengobatan dua kali seminggu.
Dosis [NH, RMP maupun SM tidak ditentukan oleh berat-
badan kasus, diberikan sebagai dosis tunggal pagi hari setengah
jam sebelum makan secara fully supervised treatment dan se-
bagai pengobatan jalan.

30 Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998

3) Pelaksanaan uji tuberkulin dengan reaksi positif normal terhadap jumlah kasus dengan
Uji tuberkulin dikerjakan dengan PPD Rt23 dengan Tween- reaksi positif kuat sebesar sekitar 15/85.
80, 2TU/0,1 ml,disuntikkan intradermal (uji Mantoux) di lengan Golongan individu sehat tetapi tertular memperlihatkan
bawah. Pembacaan reaksi tuberkulin dikerjakan 72 jam sesudah pola reaksi tuberkulin yang mencerminkan kedudukan imuno-
suntikan dan dilaksanakan oleh seorang petugas pembaca reaksi logis yang diwarnai oleh indurasi rata-rata reaksi tuberkulin se-
tuberkulin yang terlatih. besar kurang-lebih 16 mm, dan perbandingan jumlah orang
Uji tuberkulin dikerjakan pada bulan 0 (sebelum dimulai dengan reaksi tuberkulin positif normal terhadap jumlah orang
pengobatan), pada akhir bulan ke-1, ke-3, ke-6, ke-9 dan ke-12 dengan reaksi tuberkulin positif kuat sebesar sekitar 37/63.
selama kurun waktu pengobatan aktif. Golongan individu yang telah memperoleh vaksinasi BCG
memperlihatkan pola reaksi tuberkulin yang mencerminkan
4) Pole reaksi tuberkulin
kedudukan imunologis yang diwarnai oleh indurasi rata-rata
Pola reaksi tuberkulin (the pattern of tuberculin reaction)
reaksi tuberkulin sebesar kurang-lebih 12mm, dan perbandingan
ditentukan atas dasar:
jumlah orang dengan reaksi tuberkulin positif normal terhadap
a) Indurasi rata-rata reaksi tuberkulin pada golongan kasus
jumlah orang dengan reaksi tuberkulin positif kuat sebesar se-
yang memperoleh paduan obat yang sama
kitar 76/24(8,9).
b) Perbandingan antara jumlah kasus dengan reaksi tuberkulin
Pemulihan imunitas protektif dinilai atas dasar pergeseran
positif normal (10–15 mm) dan jumlah kasus dengan reaksi
(shift) pada kedudukan imunologis dari posisi tipe K ke posisi
tuberkulin positif kuat (≥16 mm) pada golongan kasus yang
kedudukan imunologis golongan orang sehat tetapi tertular, dan
memperoleh paduan obat yang sama.
seterusnya ke posisi golongan penerima BCG setelah melewati
Pola reaksi tuberkulin mencerminkan kedudukan imunolo-
titik-tengah pada spektrum imun tuberkulosis. Makin jauh per-
gis pada golongan kasus yang homogen. Kedudukan imunologis
geseran posisi kedudukan imunologis terjadi dari posisi tipe K ke
mencerminkan imunitas protektif pada golongan kasus yang
arah posisi tipe L, makin tinggi kemampuan kegiatan pemulihan
homogen.
imunitas protektif dari paduan obat yang digunakan(3,12).
5) Pemeriksaan dahak Pergeseran posisi kedudukan imunologis dari tipe K ke tipe
Pemeriksaan dahak mikroskopis dan biakan dikerjakan di L diwarnai oleh penemuan-penemuan sebagai berikut :
Laboratorium Mikrobiologi Brompton Hospital di London. 1) Indurasi rata-rata reaksi tuberkulin menurun sampai pada
Pemeriksaan dahak mikroskopis dan biakan dikerjakan pada posisi kedudukan imunologis individu sehat tetapi tertular (healthy
bulan pengobatan 0, tiap akhir bulan pengobatan selama fase infected individuals), atau lebih lanjut ke arah posisi kedudukan
pengobatan aktif, tiap akhir bulan selama kurun waktu tindak imunologis golongan penerima BCG (BCC recipients) (Gam-
lanjut 12 bulan dan selanjutnya tiga bulan sekali selama 6 bulan. bar 1).
2) Peningkatan peranan makrofag yang diukur atas dasar pe-
6) Penilaian hasil pengobatan
ningkatanjumlah kasus dengan reaksi tuberkulin positif normal
Penilaian hasil pengobatan dikerjakan atas dasar hasil
dan penurunan jumlah kasus dengan reaksi tuberkulin positif
pemeriksaan dahak.
kuat (Gambar 1). Sampai titik-tengah (mid-point) spektrum
Kegagalan pengobatan (treatment failure) ditentukan atas
kedudukan imunologis penyakit tuberkulosis, jumlah kasus
dasar :
dengan reaksi tuberkulin positif normal adalah sama dengan
a) Kepositifan dahak persisten selama kurun waktu pengobat-
jumlah kasus dengan reaksi tuberkulin positif kuat. Titik-tengah
an.
ini disebut juga titik-pemutaran (the reversal point).
b) Kekambuhan bakteriologis selama berlangsung pengobatan
sesudah terjadi konversi dahak selama kurun waktu pengobatan. Gambar 1. Spektrum Kedudukan Imunologis Golongan
Konversi dahak ialah dahak biakan negatif selama 3 bulan
benurut-turut pada pemeriksaan dahak sebulan sekali. BCG TT Nx + CXR + CXR +
Kekambuhan bakteriologis ialah dahak biakan positif selama * CXR– spt – spt +
–––––––– ––––– –––––– ––––––
tiga bulan berturut-turut pada pemeriksaan dahak sebulan sekali N : 1284 5915 345 34
sesudah terjadi konversi dahak. x mm : 12,9 17,5 17,8 19,6
Kekambuhan bakteriologis selama kurun waktu tindak lanjut ≤ 15 mm 76 50 37 20 15
ditentukan atas dasar terjadinya dahak biakan positif tiga bulan ≥ 16 mm 24 50 63 80 85
berturut-turut pada pemeriksaan dahak sebulan sekali sesudah N = jumlah orang TT = titik tengah spt = sputum
dihentikan pengobatan yang berhasil. Kepositifan dahak biakan x = industri rata-rata Mx = uji mantoux
reaksi tuberkulin CXR = Chest X-ray
untuk menentukan terjadinya kekambuhan bakteriologis ialah
pertumbuhan sebanyak 10 koloni atau lebih. HASIL
7) Penilaian kegiatan pemulihan imunitas protektif 1) Jumlah kasus TB
Golongan kasus TB dengan dahak positif memperlihatkan Sebanyak 204 orang diikutsertakan pada penelitian ini.
pola reaksi tuberkulin yang mencerminkan kedudukan imunolo- Melalui penentuan secara acak (at random), sebanyak 68 orang
gis tipe K yang diwarnai oleh indurasi rata-rata reaksi tuberkulin memperoleh paduan obat jangka pendek 6 bulan (golongan A;
sebesar kurang-lebih 18 mm, dan perbandingan jumlah kasus HR/5H2R2),68 orang memperoleh paduan obat jangka pendek 9

Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998 31

bulan (golongan B: HR/SH,R,) dan 68 orang memperoleh pad- Tabel 1a. Sensitif terhadap INH + RMP + SM
uan obat jangka panjang 12 bulan (golongan C; HS/11H2S2).
HB/5-8H2R2(A-B1) HS/11H2S2 (C1)
Dari 68 orang yang memperoleh paduan obat jangka pendek
6 bulan, terdapat 54orang (79%) yang dapat dinilai (subgolongan Nilal p Nilal p
Bulan Jumlah X ∆X Jumlah X ∆X
terhadap terhadap
A3), 26 orang (48%) dengan strain hasil yang sensitif penuh ke- orang mm mm
bulan 0
orang mm mm
bulan 0
terhadap INH dan RMP (subgolongan A1) dan 28 orang (52%)
dengan strain hasil yang resisten terhadap INH dan/atau RMP, 0 51 17,4 26 18,6
1 49 16,4 – 1,0 <0,01 20 16,9 – 1,7 <0,01
sebagian besar resisten terhadap INH melulu (subgolongan A,). 3 55 16,4 – 0 =0,01 28 16,6 – 0,3 <0,01
Dari 68 orang yang memperoleh paduan obat jangka pendek 6 55 16,3 – 0,1 <0,01 28 16,3 – 0,3 <0.01
sembilan bulan, terdapat 58 orang (85%) yang dapat dinilai
(subgolongan B3), 29 orang (50%) dengan strain hasil yang Keterangan :
sensitif penuh terhadap INH dan RMP (subgolongan B1) dan 29 X = industri rata-rata
∆X = tambahan X
orang (50%) dengan strain hasil yang resisten terhadap INH dan/
atau RMP, sebagian besar resisten terhadap INH melulu Tabel la memperlihatkan pula bahwa pada subgolongan
(subgolongan B2). kasus yang memperoleh paduan pada HS/11H2S2 (subgolongan
Dari 68 orang yang memperoleh paduan obat jangka panjang C,) terjadi penurunan X dari 18,6 mm pada bulan 0 menjadi
12 bulan, terdapat 59 orang (87%) yang dapat dinilai (subgolon- 16,9 mm pada akhir bulan ke- I (∆X = 1,7 mm), selanjutnya
gan C,), 28 orang (47%) dengan strain hasil yang sensitif penuh menjadi 16,6 mm (∆X = 0,3 mm) pada akhir bulan ke-3 dan
terhadap INH dan SM (subgolongan C1) dan 31 orang (53%) kemudian menjadi 16,3 mm (AX=0,3 mm) pada akhir bulan
dengan strain hasil yang resisten terhadap INH dan/atau SM, ke-6. Terdapat perbedaan yang statistis jelas bermakna
sebagian besar resisten terhadap INH melulu (subgolongan C2). mengenai X antara penilaian pada bulan 0 dengan baik
Pada penilaian sampai akhir bulan pengobatan ke-6, golon- penilaian pada akhir bulan 1 (p <0,01), penilaian pada akhir
gan pengobatan A dijadikan satu dengan golongan pengobatan B bulan ke-3 (p < 0,01) maupun penilaian pada akhir bulan ke-6
(golongan A-B). Terdapat 112 orang dari subgolongan A3 B3 (p < 0,01).
55 orang dari subgolongan A,-B, dan 57 orang dari subgolongan Tabel lb menunjukkan bahwa pada subgolongan yang
A2 B2 (lihat Skema). memperoleh paduan obat HR/5-8H2R2 (subgolongan A-B1) ter-
jadi peningkatan peranan makrofag (PM) dari 27% pada bulan
Skema 0 menjadi 35% pada akhir bulan ke-1 (∆PM = 8%), selanjutnya
menjadi 40% (∆X = 5%) pada akhir bulan ke-3, dan pada akhir
bulan ke-6 dijumpai peranan makrofag yang lama yaitu sebesar
40% (∆PM = 0%). Tidak terdapat perbedaan yang bermakna (p
> 0,05) mengenai PM antara penilaian pada bulan 0 dan baik
penilaian pada akhir bulan-bulan ke-I, ke-3 maupun ke-6.
Tabel 1b memperlihatkan bahwa pada subgolongan kasus
yang memperoleh paduan obat HS/11H2S2 (subgolonyan C1)
tidak terjadi peningkatan PM pada akhir bulan pengobatan ke-
1; yang terjadi bahkan penurunan PM dari 38% pada bulan 0
menjadi 20% pada akhir bulan pengobatan ke-1. Tidak terdapat
perbedaan yang statistis bermakna (p > 0,05) mengenai PM
antara penilaian pada bulan 0 dan penilaian pada akhir bulan
pengobatan ke-1.
2) Penilaian kegiatan pemulihan imunitas protektif Tabel lb. Sensitif terhadap INH + RMP + SM
2.1) Penilaian sampai akhir bulan pengobatan ke-6
a) Pada subgolongan kasus dengan strain hasil yang sensitif HR/5-8H2R2 (A-B1) HS/11H2S2 (C1)
Bulan Jumlah PM ∆PM Nilai p Jumlah PM ∆PM Nilai p
penuh terhadap obat-obat yang dipakai. ke- orang % % terhadap orang % % terhadap
Tabel la memperlihatkan bahwa pada subgolongan kasus bulan 0 bulan 0
yang memperoleh paduan obat HR/5-8H2R2 (subgolongan A-B1) 0 51 27 26 38
terjadi penurunan indurasi rata-rata reaksi tuberkulin (X) pada 1 49 35 +8 >0,05 20 20 – 18 >0,05
akhir bulan ke-1 dari sebesar 17,4 mm pada bulan 0 menjadi 16,4 3 55 40 +5 >0.05 28 50 +30 >0,05
6 55 40 +0 >0,05 28 54 +4 >0,05
mm (∆X = 1,0 mm). Selanjutnya X ini bertahan pada 16,4 mm
(∆X = 0 mm) pada akhir bulan ke-3 dan kemudian menurun Keterangan:
menjadi sebesar 16,3 mm (∆X= 0,1 mm) pada akhir bulan ke-6. PM = peranan makrofag
∆PM = tambahan PM
Terdapat perbedaan yang statistis jelas bermakna mengenai X
antara penilaian pada bulan 0 dengan baik penilaian pada akhir Peranan makrofag kemudian meningkat dari 20% pada
bulan ke-I (p <0,01), penilaian pada akhir bulan ke-3 (p = 0,01) akhir bulan pengobatan ke-I menjadi 50% pada akhir bulan
maupun penilaian pada akhir bulan ke-6 (p < 0,01). pengobatan ke-3 (APM = 30%) dan selanjutnya menjadi 54%

32 Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998

pada akhir bulan pengobatan ke-6 (∆PM = 4%). Tidak terdapat ke-6 (Tabel 2b).
perbedaan yang statistis bermakna (p > 0,05) mengenai PM Tabel 2a. Resisten terhadap INH dan/atau RMP dan/atau SM
antara penilaian pada bulan 0 dan penilaian pada akhir bulan
pengobatan ke-3, begitu juga antara penilaian pada bulan 0 dan HR/5-8H2R2 (A-B2) HS/11H2S2 (C2)
penilaian pada akhir bulan pengobatan ke-6. Bulan Jumlah PM ∆PM Nilai p Jumlah PM ∆PM Nilai p
b) Pada subgolongan kasus dengan strain basil yang resisten Ke- orang % % terhadap orang % % terhadap
terhadap INH dan/atau RMP atau terhadap INH dan/atau SM. bulan 0 bulan 0
Tabel 2a memperlihatkan bahwa pada subgolongan kasus 0 57 23 31 39
yang memperoleh paduan obat HR/5-8H2R2 (subgolongan A-B2) 1 54 50 + 17 > 0.05 30 43 + 4 > 0.05
terjadi penurunan X pada akhir bulan pengobatan ke-1 dari 16,8 3 57 44 –6 > 0,05 31 35 – 8 > 0,05
6 57 47 + 3 > 0,05 31 35 + 0 > 0,05
mm pada bulan 0 menjadi 16,2 mm pada akhir bulan pengobatan
ke-1 (∆X = 0,6 mm). Terdapat perbedaan yang statistis ber- Keterangan:
makna (p <0,05 mengenai X antara penilaian pada bulan 0 dan PM = peranan makrofag
∆PM = tambahan PM
penilaian pada akhir bulan pengobatan ke-1.
Tabel 2a. Resisten terhadap INH dan/atau RMP dan/atau SM
Tabel 2b selanjutnya memperlihatkan terjadi juga pening-
katan PM pada subgolongan kasus yang memperoleh paduan
HR/5-8H2R2 (A-B2) HS/11H2S2 (C2) obat HS/11H2S2 (subgolongan C2) dari 39% pada bulan 0 menjadi
Bulan Jumlah X ∆X Nilai p Jumlah X ∆X Nilai p 43% pada akhir bulan pengobatan ke-I (∆PM = 4%), selanjut-
Ke- orang mm mm terhadap orang mm mm terhadap nya menurun menjadi 35% pada akhir bulan pengobatan ke-3
bulan 0 bulan 0
(∆PM = 8%) dan kemudian benahan pada 35% pada akhir bulan
0 57 16,8 31 17,1 pengobatan ke-6 (∆PM = 0%). Perbedaan PM antara penilaian
1 54 16,2 – 0.6 < 0,05 30 16,8 – 0,3 > 0,05 pada bulan 0 dengan baik penilaian pada akhir bulan ke-1, pe-
3 57 16,4 + 0,2 < 0,05 31 16,4 – 0,4 > 0,05
6 57 16,2 – 0,2 = 0,01 31 16,9 + 0,5 > 0,05
nilaian pada akhir bulan pengobatan ke-3 maupun penilaian
pada akhir bulan pengobatan ke-6 tidak bermakna secara statistis
(p > 0,05).
Keterangan
X = indurasi rata-rata c) Pada subgolongan keseluruhan kasus TB.
∆X = tambahan X
Pada subgolongan keseluruhan kasus yang memperoleh
Indurasi rata-rata reaksi tuberkulin ini meningkat pada akhir paduan obat HR/5-8H2R2 (subgolongan A-B2) terjadi penurunan
bulan pengobatan ke-3 (∆X = 0,2 mm) dan selanjutnya menurun X dari 17,1 mm pada bulan 0 menjadi 16,3 mm (∆X = 0,8 mm)
lagi menjadi 16,2 mm pada akhir bulan pengobatan ke-6 (∆X = pada akhir bulan pengobatan ke-1. Terdapat perbedaan X yang
0,2 mm). Terdapat perbedaan yang bermakna secara statistis jelas bermakna antara penilaian pada bulan 0 dan penilaian pada
(p<0,05) mengenai X antara penilaian pada bulan 0 dan penilai- akhir bulan ke- 1 (p < 0,01) (Tabel 3a).
an pada akhir bulan pengobatan ke-3 maupun antara penilaian Indurasi rata-rata reaksi tuberkulin ini selanjutnya mening-
pada bulan 0 dan penilaian pada akhir bulan pengobatan ke-6 kat menjadi 16,4 mm (∆X = 0,1 mm) pada akhir bulan peng-
(p=0,01). obatan ke-3 dan kemudian menurun menjadi 16,2 mm pada akhir
Penurunan X terjadi juga pada subgolongan kasus yang bulan pengobatan ke-6 (∆X = 0,2 mm). Terdapat perbedaan X
memperoleh paduan obat HS/11H2S2 (subgolongan C2) dari 17,1 yang statistis jelas bermakna (p < 0,01) antara penilaian pada
mm pada bulan 0 menjadi 16,8 mm (∆X = 0,3 mm) pada akhir bulan 0 dan baik penilaian pada akhir bulan ke-3 maupun
bulan ke-1, selanjutnya menjadi 16,4 mm (∆X = 0,4 mm) pada penilaian pada akhir bulan ke-6 (Tabel 3a).
akhir bulan ke-3 dan kemudian menjadi 16,9 mm (∆X= 0,5 mm) Tabel 3a. Golongan Keseluruhan
pada akhir bulan pengobatan ke-6 (Tabel 2a). Tidak terdapat
perbedaan yang bermakna secara statistis (p > 0,05) mengenai X HR/5-8H2R2 (A-B3) HS/11H2S2 (C3)
antara penilaian pada bulan 0 dengan baik penilaian pada akhir Bulan Jumlah X ∆X Nilai p Jumlah X ∆X Nilai p
bulan pengobatan ke-1, pada akhir bulan pengobatan ke-3 maupun ke- orang mm mm terhadap orang mm mm terhadap
pada akhir bulan pengobatan ke-6 (Tabel 2a). bulan 0 bulan 0
Peranan makrofag terdapat meningkat pada subgolongan 0 108 17,1 57 17,1
kasus yang memperoleh paduan obat HR/5-8H2R2 (subgolongan 1 103 16,3 – 0.8 < 0,01 50 16,8 – 0,3 > 0,05
3 112 16,4 + 0,1 < 0,01 59 16,5 – 0,3 > 0,05
A-B2) dari 23% pada bulan 0 menjadi 50% pada akhir bulan 6 112 16,2 – 0,2 < 0,01 59 16,6 + 0,1 > 0,05
pengobatan ke-1 (∆PM = 27%), menurun menjadi 44% pada
akhir bulan pengobatan ke-3 (∆PM = 6%), lalu meningkat Keterangan
menjadi 47% pada akhir bulan pengobatan ke-6 (∆PM = 3%) X∆X==indurasi rata-rata
tambahan X
(Tabel 2b). Tidak terdapat perbedaan yang statistis bermakna
(p>0,05) mengenai PM antara penilaian pada bulan 0 dengan Pada Tabel 3a terlihat pula adanya penurunan X dari 17,1
baik penilaian pada akhir bulan ke-1, penilaian pada akhir bulan mm pada bulan 0 menjadi 16,8 mm (∆X = 0,3 mm) pada akhir
pengobatan ke-3 maupun penilaian pada akhir bulan pengobatan bulan ke-1 pada subgolongan keseluruhan kasus yang memper-

Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998 33

oleh HS/11H2S2 (subgolongan C3). Indurasi rata-rata reaksi akhir bulan pengobatan ke-6 (p < 0,01) maupun penilaian pada
tuberkulin ini selanjutnya menurun menjadi 16,5 mm pada akhir akhir bulan pengobatan ke-9 (p <0,01) (Tabel 4a).
bulan pengobatan ke-3 (∆X=0,3 mm) dan kemudian meningkat Tabel 4a. Golongan Keseluruhan
menjadi 16,6 mm pada akhir bulan pengobatan ke-6 (∆X = 0,1
mm) (Tabel 3a). Tidak terdapat perbedaan X yang statistis ber- HR/5-8H2R2 (A-B3) HS/11H2S2 (C3)
makna (p>0,05) antara penilaian pada bulan 0 dengan baik peni- Nilai p Nilai p
laian pada akhir bulan-bulan ke-1,ke-3 maupun ke-6 (Tabel 3a). Bulan Jumlah X ∆X Jumlah X ∆X terhadap
terhadap
ke- orang mm mm orang mm mm
Tabel 3b memperlihatkan bahwa pada subgolongan ke- bulan 0 bulan 0
seluruhan kasus yang memperoleh paduan obat HR/5-8H2R2 0 57 17,2 57 17,1
(subgolongan A-B3) terjadi peningkatan PM dari 34% pada bulan 1 49 16,4 – 0.8 < 0,05 50 16,8 – 0,3 > 0,05
3 58 16,3 – 0,1 < 0,01 59 16,5 – 0,3 > 0,05
0 menjadi 43% pada akhir bulan pengobatan ke-1 (∆PM = 9%). 6 58 16,1 – 0,2 < 0,01 59 16,6 + 0,1 > 0,05
Peranan makrofag ini selanjutnya menurun menjadi 42% pada 9 57 15,4 – 0,7 < 0,01 55 16,5 – 0,1 > 0,05
akhir bulan pengobatan ke-3 (∆PM = I%) dan selanjutnya 12 57 16,0 – 0,5 < 0,01
menjadi 44% (∆PM = 2%) pada akhir bulan pengobatan ke-6.
Keterangan
Tidak terdapat perbedaan PM yang statistis bermakna (p> 0,05) X = indurasi rata-rata
antara penilaian pada bulan 0 dengan baik penilaian pada akhir ∆X = tambahan X
bulan-bulan pengobatan ke-1, ke-3 maupun ke-6.
Tabel 4a selanjutnya memperlihatkan bahwa pada sub-
Taber 3b. Golongan Keseluruhan golongan keseluruhan kasus yang memperoleh paduan obat HS/
HR/5-8H,R, (A-B3) HS/11H2S2 (C3)
11H2S2 (subgolongan C3) terjadi penurunan X dari 17,1 mm pada
bulan 0 menjadi 16,8 mm (∆X = 0,3 mm) pada akhir bulan
Nilai p Nilai p pengobatan ke-l; selanjutnya menjadi 16,5 mm pada akhir bulan
Bulan Jumlah PM ∆PM terhadap
Jumlah PM ∆PM terhadap
ke- orang % % bulan 0
orang % % bulan 0 pengobatan ke-3 (∆X = 0,3 mm), meningkat menjadi 16,6 mm
0 108 34 57 39 (∆X = 0,1 mm) pada akhirbulanpengobatan ke-6, menurun
1 103 43 +9 > 0,05 50 34 –5 > 0,05 men-jadi 16,5 mm pada akhir bulan pengobatan ke-9 (∆X = 0,1
3 112 42 –1 > 0,05 59 42 +8 > 0,05 mm) dan kemudian menjadi 16,0 mm pada akhir bulan ke-12
6 112 44 +2 > 0,05 59 44 +2 > 0,05
(∆X = 0,5 mm). Tidak terdapat perbedaan yang statistis
Keterangan: bermakna (p>0,05) mengenai X antara penilaian pada bulan 0
PM = peranan makrofag dengan baik penilaian pada akhir bulan ke-1 , penilaian pada
∆PM = tambahan PM akhir bulan ke-3, penilaian pada akhir bulan ke-6 maupun
Tabel 3b menunjukkan bahwa pada subgolongan ke- penilaian pada akhir bulan ke-9. Terdapat perbedaan yang
seluruhan kasus yang memperoleh paduan obat HS/11H2S2 statistis jelas ber-makna (p <0,01) mengenai X antara penilaian
(subgolongan C3) terjadi penurunan PM dari 39% pada bulan 0 pada bulan 0 dan penilaian pada akhir bulan pengobatan ke-12.
menjadi 34% (∆PM = 5%) pada akhir bulan pengobatan ke-I. Pada subgolongan keseluruhan kasus yang memperoleh
Peranan makrofag ini selanjutnya meningkat menjadi 42% pada paduan obat HR/8H2R2 (subgolongan B3) terjadi peningkatan
akhirbulan pengobatan ke-3 (∆PM =8%) dan kemudian menjadi PM dari 35% pada bulan 0 menjadi 39% (∆PM =4%) pada akhir
44% (∆PM = 2%) pada akhir bulan pengobatan ke-6. Tidak ter- bulan pengobatan ke-1. Peranan makrofag ini selanjutnya me-
dapat perbedaan yang bermakna secara statistis (p > 0,05) me- ningkat menjadi 43% (∆PM = 4%) pada akhir bulan pengobatan
ngenai PM antara penilaian pada bulan 0 dengan baik penilaian ke-3, menjadi 45% (∆PM = 2%) pada akhir bulan pengobatan
pada akhir bulan-bulan pengobatan ke-1, ke-3 maupun ke-6. ke-6 dan kemudian menjadi 54% (APM = 9%) pada akhir
2.2) Penilaian sampai akhir bulan pengobatan ke-9 dan bulan pengobatan ke-9 (Tabel 4b). Tidak terdapat perbedaan
ke-12 PM yang statistis bermakna (p > 0,05) antara penilaian pada
Pada subgolongan keseluruhan kasus yang memperoleh bulan 0 dengan baik penilaian pada akhir bulan pengobatan ke-1,
paduan obat HR/8H2R2 (subgolongan B3) terjadi penurunan X penilaian pada akhir bulan pengobatan ke-3 maupun penilaian
dan 17,2 mm pada bulan 0 menjadi 16,4 mm pada akhir bulan pada akhir bulan pengobatan ke-6. Terdapat perbedaan PM
pengobatan ke-1 (∆X = 0,8 mm) (Tabel 4a). Terdapat perbedaan yang statistis bermakna (p <0,05) antara penilaian pada bulan 0
yang statistis bermakna (p < 0,05) mengenai X antara penilaian dan penilaian pada akhir bulan pengobatan ke-9.
pada bulan 0 dan penilaian pada akhir bulan pengobatan ke-l. Pada subgolongan keseluruhan kasus yang memperoleh
(Taber 4a). Indurasi rata-rata reaksi tuberkulin ini menurun paduan obat HS/11H2S2 (subgolongan C3) terjadi penurunan PM
menjadi 16,3 mm (∆X = 0,1 mm) pada akhir bulan pengobatan dari 39% pada bulan 0 menjadi 34% pada akhir bulan pengobatan
ke-3, selanjutnya menjadi 16,1 mm (∆X = 0,2 mm) pada akhir ke-1 (∆PM = 5%). Peranan makrofag ini selanjutnya meningkat
bulan pengobatan ke-6 dan kemudian menjadi 15,4 mm = (∆X= pada akhir bulan pengobatan ke-3 (∆PM = 8%), menjadi 44%
0,7 mm) pada akhir bulan pengobatan ke-9 (Tabel 4a). Terdapat pada akhir bulan pengobatan ke-6 (∆PM = 2%), menurun pada
perbedaan yang statistis jelas bermakna (p=0,01 sampai <0,01) akhir bulan pengobatan ke-9 menjadi 38% (∆PM = 6%) dan
mengenai X antara penilaian pada bulan 0 dengan baik penilai- kemudian meningkat menjadi 49% (∆PM + 11%) pada akhir
an pada akhir bulan pengobatan ke-3 (p = 0,01), penilaian pada bulan pengobatan ke-12 (Tabel 4b). Tidak terdapat perbedaan

34 Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998

Tabel 4b. Golongan Keseluruhan Pada subgolongan keseluruhan kasus yang memperoleh
paduan obat HS/11H2S2 yang gagal pada akhir kurun waktu
HR/5-8H2R2 (A-B3) HS/11H2S2 (C3)
pengobatan, terjadi penurunan X dari 17,9 mm pada bulan 0 men-
Nilai p Nilai p jadi 16,8 mm pada akhir bulan pengobatan ke-1 (∆X=1,1 mm).
Bulan Jumlah X ∆X Jumlah X ∆X terhadap
terhadap
ke- orang mm mm
bulan 0
orang mm mm
bulan 0
Tidak terdapat perbedaan yang statistis bermakna (p > 0,05)
0 57 35 57 39
mengenai X antara penilaian pada bulan 0 dan penilaian pada
1 49 39 + 4 > 0,05 50 34 – 5 > 0,05 akhir bulan ke-1. Indurasi rata-rata reaksi tuberkulin selanjutnya
3 58 43 + 4 > 0,05 59 42 + 8 > 0,05 menurun menjadi 14,6 mm (∆X = 2,2 mm) pada akhir bulan
6 58 45 + 2 > 0,05 59 44 + 2 > 0,05 pengobatan ke-3. Terdapat perbedaan yang statistis bermakna
9 57 54 + 9 < 0,05 55 38 – 6 > 0,05
12 57 49 + 11 > 0,05
(p < 0,05) antara X pada bulan 0 dengan X pada akhir bulan
pengobatan ke-3.
Keterangan Selanjutnya X ini meningkat menjadi 16,6 mm (∆X = 2,0
X = indurasi rata-rata
∆X = tambahan X mm) pada akhir bulan ke-6, menjadi 17,0 mm (∆X = 0,4 mm)
pada akhir bulan ke-9 dan kemudian meningkat lagi menjadi
yang statistis bermakna (p> 0,05) mengenai PM antara penilaian sebesar 17,4 mm pada akhir bulan ke-12. Tidak terdapat per-
pada bulan 0 dan baik penilaian pada akhir bulan pengobatan bedaan X yang statistis bermakna (p > 0,5) antara penilaian
ke-1, penilaian pada akhir bulan pengobatan ke-3, penilaian pada bulan 0 dengan baik penilaian pada akhir bulan pengobat-
pada akhir bulan pengobatan ke-6, penilaian pada akhir bulan an ke-6, penilaian pada akhir bulan pengobatan ke-9 maupun
pengobatan ke-9 maupun penilaian pada akhirbulan pengobatan penilaian pada akhir bulan pengobatan ke-12 (Tabel 5a).
ke-12 (Tabel 4b). Tabel 5b memperlihatkan bahwa pada subgolongan ke-
2.3) Penilaian pada subgolongan keseluruhan kasus dengan seluruhan kasus yang memperoleh paduan obat HS/11H2S2 yang
keberhasilan pengobatan dan dengan kegagalan peng- berhasil pada akhir kurun waktu pengobatan, terjadi penurunan
obatan PM dari 43% pada bulan 0 menjadi 38% pada akhir bulan
Tabel 5a memperlihatkan bahwa pada subgolongan kese- pengobatan ke-1 (∆PM = 5%), meningkat menjadi 41% pada
luruhan kasus yang memperoleh paduan obat jangka panjang akhir bulan pengobatan ke-3 (∆PM = 3%), menjadi 44% pada
HS/11H2S2 yang berhasil pada akhir kurun waktu pengobatan, akhir bulan pengobatan ke-6 (∆PM = 3%), menurun menjadi
terjadi penurunan X dari 17.0 mm pada bulan 0 menjadi 16,8 mm 38% pada akhir bulan pengobatan ke-9 (APM = 6%) dan ke-
pada akhir bulan pengobatan pertama (∆X = 0,2 mm). Indurasi mudian meningkat menjadi 53% pada akhir bulan pengobatan
rata-rata reaksi tuberkulin ini selanjutnya meningkat menjadi ke-12 (∆PM = 15%). Tidak terdapat perbedaan PM yang statistis
16,9 mm (∆X = 0,1 mm) pada akhir bulan pengobatan ke-3, bermakna (p > 0,05) antara penilaian pada bulan 0 dengan
menurun menjadi 16,6 mm (∆X = 0,3 mm) pada akhir bulan penilaian baik pada akhir bulan ke-1, penilaian pada akhir bulan
pengobatan ke-6, menurun menjadi 16,4 mm (∆X = 0,2 mm) pengobatan ke-3, penilaian pada akhir bulan pengobatan ke-6,
pada akhir bulan pengobatan ke-9 dan kemudian menjadi 15,8 penilaian pada akhir bulan pengobatan ke-9 maupun penilaian
mm (∆X = 0,6 mm) pada akhir bulan pengobatan ke-12. Tidak pada akhir bulan pengobatan ke-12.
terdapat perbedaan yang statistis bermakna (p > 0,05) mengenai Tabel 5a. HS/11H2S2 (C3) Pengobatan
X antara penilaian pada bulan 0 dengan baik penilaian pada
akhir bulan pengobatan ke-1, penilaian pada akhir bulan peng- Berhasil Gagal
obatan ke-3, penilaian pada akhir bulan pengobatan ke-6 maupun Bulan Jumlah X ∆X Nilai p Jumlah X ∆X Nilai p
ke- orang mm mm terhadap orang mm mm terhadap
penilaian pada akhir bulan pengobatan ke-9. Terdapat perbeda- bulan 0 bulan 0
an yang statistis jelas bermakna (p <0,01) mengenai X antara
0 47 43 10 20
penilaian pada bulan 0 dan penilaian pada akhir bulan peng- 1 40 38 –5 > 0,05 10 20 +0 > 0,05
obatan ke-12. 3 49 41 +3 > 0,05 10 50 + 30 > 0,05
6 50 44 +3 > 0,05 9 44 –6 > 0,05
Tabel 5a. HS/11H2S2 (C3) Pengobatan
9 48 38 –6 > 0,05 7 43 –1 > 0,05
12 49 53 + 15 > 0,05 8 25 – 18 > 0,05
Berhasil Gagal
Nilai p Nilai p Keterangan
Bulan Jumlah X ∆X Jumlah X ∆X terhadap
terhadap X = indurasi rata-rata
ke- orang mm mm orang mm mm
bulan 0 bulan 0 ∆X = tambahan X
0 47 17,0 10 17,9
1 40 16,8 – 0,2 > 0,05 10 16,8 – 1,1 > 0,05 Tabel.5b selanjutnya memperlihatkan bahwa pada sub-
3 49 16,9 + 0,1 > 0,05 10 14,6 – 2,2 < 0,05 golongan keseluruhan kasus yang memperoleh paduan obat
6 50 16,6 – 0,3 > 0,05 9 16,6 + 2,0 > 0,05 jangka panjang HS/I1H2S7 yang gagal pada akhir kurun waktu
9 48 16,4 – 0,2 > 0,05 7 17,0 + 0,4 > 0,05 pengobatan, tidak terjadi peningkatan PM (∆PM = 0%) pada
12 49 15,8 – 0,6 < 0,01 8 17,4 + 0,4 > 0,05
akhir bulan pengobatan ke-1, selanjutnya terjadi peningkatan
Keterangan PM menjadi 50% pada akhir bulan pengobatan ke-3 (∆PM =
X = indurasi rata-rata ∆X = tambahan X 30%); sesudah itu menurun menjadi 44% (∆PM = 6%) pada

Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998 35

akhir bulan pengobatan ke-6, menjadi 43% (∆PM = 1%) pada
akhir bulan pengobatan ke-9 dan kemudian menurun lagi men-
jadi 25% (∆PM = 18%) pada akhir bulan pengobatan ke-12.
Tidak terdapat perbedaan PM yang statistis bermakna (p > 0,05)
antara penilaian pada bulan 0 dengan baik penilaian pada akhir
bulan ke-1, penilaian pada akhir bulan pengobatan ke-3, penilai-
an pada akhir bulan pengobatan ke-6, penilaian pada akhir bulan
pengobatan ke-9 maupun dengan penilaian pada akhir bulan
pengobatan ke-12.
DISKUSI
Kasus-kasus TB paru yang diikutsertakan pada penelitian
ini adalah kasus-kasus TB dengan kelainan radiografis di paru
yang tergolong khronis aktif yang relevan untuk TB (CXR+)
disertai dahak yang mikroskopis dan biakan positif (spt+). Oleh
karena itu, mereka merupakan golongan yang homogen dan
mempunyai kedudukan imunologis yang disebut kedudukan
imunologis tipe Koch (tipe K) atau kedudukan imunologis tipe
Koch-Listeria (tipe KL), yaitu gabungan kedudukan imunologis
tipe Koch dan kedudukan imunologis tipe Listeria.
Dari segi kedudukan imunologis individual, kasus TB paru
yang mempunyai kedudukan imunologis tipe K, dikenal melalui
kelainan radiografis khronis aktif yang disebut kelainan infil-
trarif (infiltration). Kelainan infiltratif ini dapat mengalami pro-
gresi vertikal pada spektrum kedudukan imunologis individual
penyakit TB menjadi kelainan kaverne (cavitation) dan apabila
terjadi penyembuhan melalui penurupan kaverne (cavityclosure)
terjadi pembentukan kelainan fibrotik (fibrosis) (Gambar 2).
Gambar. 2. Spektrum kedudukan imunologis individual
Dari segi kedudukan imunologis individual, kasus TB paru
yang mempunyai kedudukan imunologis tipe KL, dikenal me-
lalui kelainan radiografis di paru berupa gabungan kelainan
radiografis khronis aktif disertai kelainan radiografis akut aktif.
Kelainan radiografis akut aktif ini ditampilkan sebagai kelainan
eksudatif (exudation) yang dapat mengalami progresi vertikal
pada spektrum kedudukan imunologis individual penyakit TB
menjadi kelainan perkejuan (caseation) dan apabila terjadi pe-
nyembuhan dibentuk kelainan pekapuran (calcification) dan/
atau kelainan induratif (induration) (Gambar 2).
Pada subjek-subjek dengan penularan alamiah pertama kali
(primarynatural infection)danpada individu-individu penerima
BCG (BCG recipients) dibangkitkan kedudukan imunologis
golongan sebagai kedudukan imunologis tipe L yang diwarnai
oleh imunitas protektif (protective immunity) yang tinggi.
Penularan berulang yang terus-menerus secara endogenik
36 Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998
dan/atau eksogenik menyebabkan terjadinya reaksi kemunduran
(downgrading reaction) kedudukan imunologis pada.spektrum
kedudukan imunologis golongan penyakit TB berupa progresi
horisontal dari posisi kedudukan imunologis individu penerima
BCG menjadi posisi individu tertular tetapi sehat (CXR-,
Mx+), selanjutnyamenjadi posisi kasus-kasus TB dengan dahak
negatif (CXR+, spt-) dan kemudian menjadi posisi kasus TB
dengan dahak positif (CXR+, spt+). Yang disebut paling
belakang ini mempunyai kedudukan imunologis yang diwarnai
oleh keberadaan imunitas protektif yang rendah (Gambar 2).
Pada spektrum kedudukan imunologis individual penyakit
tuberkulosis, penularan tersebut menyebabkan reaksi kemun-
duran berupa progresi horisontal dari posisi individu yang
mempunyai kedudukan imunologis tipe L menjadi posisi kasus
yang mempunyai kedudukan imunologis tipe LK, selanjutnya
menjadi posisi kasus yang mempunyai kedudukan imunologis
tipe KL dan kemudian menjadi posisi kasus dengan kedudukan
imunologis tipe K. Kedudukan imunologis tipe L dan tipe LK
diwarnai oleh dahak yang negatif (spt-) dan kedudukan imuno-
logis tipe KL dan tipe Kdiwarnai oleh dahak yang positif (spt+)
(Gambar 2).
Sebaliknya, pemberian khemoterapi anti-TB yang berhasil
menyebabkan terjadinya reaksi perbaikan (upgrading reaction)
berupa regresi horisontal dari posisi kedudukan imunologis
kasus TB dengan dahak positif menjadi posisi kedudukan imu-
nologis individu penerima BCG atau dari posisi kasus dengan
kedudukan imunologis tipe K menjadi posisi individu dengan
kedudukan imunologis tipe L(3,8,9).
Penilaian sampai akhir bulan pengobatan ke-6 menunjuk-
kan bahwa pada 55 orang kasus TB yang memperoleh paduan
obat HR/5-8H2R2 (A-B1) dan yang mempunyai strain basil yang
sensitif penuh terhadap INH dan RMP, telah terjadi penurunan
indurasi rata-rata reaksi tuberkulin (X) dari 17,4 mm pada per-
mulaan pengobatan menjadi sebesar 16,4 mm pada akhir bulan
pengobatan ke-1. Perbedaan ini jelas bermakna secara statistis
(p< 0,01). Indurasi rata-rata reaksi tuberkulin ini menurun lagi
menjadi 16,3 mm pada akhir bulan pengobatan ke-6. Perbedaan
X antara bulan pengobatan ke-0 dan bulan pengobatan ke-6
secara statistis jelas bermakna (p < 0,01). Golongan pengobatan
A-B1 ini terdiri dari kasus-kasus TB yang berhasil diobati
(successful treatment) pada akhir bulan pengobatan ke-6.
Penemuan tersebut menunjukkan bahwa paduan obat INH
dan RMPjangka pendek 6-9 bulan (HR/5-8H2R2) diberikan
pada kasus-kasus TB yang mempunyai hasil yang sensitif
penuh terhadap obat-obat yang digunakan, telah berhasil
menurunkan X dari X pada golongan kasus TB dengan dahak
positif menjadi X antara golongan individu sehat tetapi tertular
dan golongan individu penerima BCG (Tabel la) (Gambar
3a). Penurunan X (∆X) terjadi paling besar antara bulan
pengobatan ke-0 dan bulan pengobatan ke-1 (Tabel la).
Selain menurunkan X, paduan obat HR/5-8H2R2 pada kasus-
kasus TB yang mempunyai strain hasil sensitif penuh terhadap
obat-obat yang digunakan dan yang menunjukkan keberhasilan
pengobatan pada akhir bulan pengobatan ke-6, telah pula mampu
menaikkan peranan makrofag (PM) pada pembangkitan respons
imun seluler dari 27% pada bulan pengobatan ke-0 menjadi 35%
Gambar 3a. Golongan kasus yang memperoleh HR/5-8H2R2 Penilaian
sampai bulan ke-6.
A-Bl = golongan yang sensitif terhadap INH dan RMP
A-B2 = golongan yang resisten terhadap INH dan/atau RMP
A-B3 = golongan keseluruhan (A-B1 plus A-B2)
pada akhir bulan pengobatan ke-1, meskipun tidak bermakna
(p>0.05). Selanjutnya PM ini meningkat menjadi 40% pada
akhir bulan pengobatan ke-6, namun tidak bermakna (p > 0,05)
bila dibandingkan dengan bulan pengobatan ke-0. Kenaikan
PM (∆PM) terdapat paling besar antara bulan pengobatan ke-0
dan bulan pengobatan ke-1 (Tabel lb).
Penemuan tersebut menunjukkan bahwapaduan obatjangka
pendek HR/5-8H2R2 telah mampu meningkatkan PM dari PM
pada golongan kasus TB dengan dahak positif menjadi PM
pada golongan individu yang sehat tetapi tertular bila paduan
obat itu diberikan pada golongan kasus TB yang mempunyai
strain hasil sensitif penuh terhadap INH dan RMP; paduan obat
itu telah mampu memperbaiki kedudukan imunologis golongan
dan meningkatkan imunitas protektif sudah pada akhir bulan
pengobatan ke-1, dan pada akhir bulan pengobatan ke-6 regresi
horisontal kedudukan imunologis golongan sudah sampai
sedikitnya pada posisi kedudukan imunologis golongan
individu yang sehat tetapi tertular pada spektrum kedudukan
imunologis penyakit tuberkulosis.
Kedudukan imunologis golongan yang inheren pada
golongan individu yang sehat tetapi tertular adalah identik
dengan kedudukan imunologis golongan pada golongan kasus
TB yang telah disembuhkan secara imunologis. Pada
penggunaan paduan obat jangka pendek HR/5-8H2R2 oleh
golongan kasus TB sensitif penuh terhadap obat-obat yang
digunakan, kesembuhan imunologis sudah diperoleh pada akhir
bulan pengobatan ke-1 (Tabel la dan 1b).
Pada penggunaan paduan obatjangka panjang HS/11H2S2
oleh kasus TB dengan dahak positif yang mempunyai strain
hasil TB yang sensitif penuh terhadap INH dan SM, regresi
horisontal kedudukan imunologis golongan sudah terjadi pada
akhir bulan pengobatan ke-1, kesembuhan imunologis sudah
diperoleh pada akhir bulan pengobatan ke-3 dan dipertahankan
pada akhir bulan pengobatan ke-6. Terdapat perbedaan X yang
statistis jelas bermakna antara bulan pengobatan ke-0 dengan
baik bulan pengobatan ke-1 (p <0,01), bulan pengobatan ke-3
(p <0,01) maupun bulan pengobatan ke-6 (p <0,01). Tidak
terdapat perbedaan PM yang statistis bermakna (p > 0,05)
antara bulan pengobatan ke-0 dengan baik bulan pengobatan
ke-I, bulan pengobatan ke-3 maupun bulan pengobatan ke-6
(Tabel la dan lb). Peningkatan PM pada akhir bulan
pengobatan ke-6 bahkan melampaui titik pertengahan (mid-
point) pada spektrum kedudukan imunologis penyakit
tuberkulosis (Gambar 3b).
Gambar 3b. Golongan kasus yang memperoleh HS/11H2S2. Penilaian
sampai bulan ke-6.
A-B1 = golongan yang terhadap INH dan SM
A-B2 = gologan yang resisten terhadap INH dan/atau SM
A-B3 = golongan keseluruhan (C1 plus C2)
Penggunaan paduan obat jangka pendek HR/5-8H2R2 oleh
golongan kasus TB dengan dahak positif dan mempunyai hasil
yang resisten primer terhadap INH dan/atau RMP, sebagian
besar resisten terhadap INH melulu, telah menurunkan X
secara bermakna (p < 0,05) pada akhir bulan pengobatan ke-1.
Pada akhir bulan pengobatan ke-6 perbedaan dengan bulan
pengobatan ke-0jelas bermakna (p = 0,01) (Tabel 2a). Di
samping itu, peningkatan PM sudah terjadi pada akhir bulan
pengobatan ke-1, yang dipertahankan sampai akhir bulan
pengobatan ke-6. Walaupun tidak ada perbedaan PM yang
statistis bermakna (p> 0,05) antara bulan pengobatan ke-0
dengan baik bulan pengobatan ke-1, bulan pengobatan ke-3
maupun bulan pengobatan ke-6, namun telah melampaui PM
yang inheren pada posisi golongan individu yang sehat tetapi
tertular dan mendekati titik tengah pada spektrum kedudukan
imunologis penyakit tuberkulosis (Gambar 3a).
Penemuan tersebut menunjukkan bahwa paduan obat jangka
pendek HR/5-8H2R2 digunakan oleh golongan kasus tuberkulosis
dengan dahak positif yang mempunyai strain hasil yang
resisten primer terhadap INH dan/atau RMP, sebagian besar
resisten terhadap INH melulu, telah mampu membangkitkan
regresi horisontal pada spektrum kedudukan imunologis
penyakit tuberkulosis sudah pada akhir bulan pertama dan
mampu pula menyebabkan kesembuhan imunologis sudah pada
akhir bulan pengobatan ke-1 dan dipertahankan pada akhir
bulan pengobatan ke-6 (Tabel 2a dan 2b). Adalah menarik
sekali untuk dikemukakan bahwa sebagian kecil golongan
kasus TB tersebut di alas menunjukkan kegagalan pengobatan
dari segi bakteriologis pada akhir bulan pengobatan ke-6.
Di lain pihak, penggunaan paduan obat jangka panjang
HS/ 11H2S2 oleh golongan kasus TB dengan dahak positif dan
mempunyai strain hasil TB yang resisten primer terhadap INH
dan/ atau SM, sebagian besar resisten terhadap INH melulu,
tidak mampu menurunkan indurasi rata-rata reaksi tuberkulin
secara statistis bermakna sampai pada akhir bulan pengobatan
ke-6 (Tabel 2a) dan tidak mampu pula meningkatkan PM
sampai pada akhir bulan peagobatan ke-6 (Tabel 2b). Namun
regresi horisontal pada spektrum kedudukan imunologis
penyakit tuberkulosis sudah terjadi pada akhir bulan
pengobatan ke-1 (Tabel 2a). Sebagian golongan kasus TB
tersebut di atas menunjukkan kegagalan pengobatan dari segi
bakteriologis pada akhir bulan pengobatan ke-6.
Jadi, penggunaan paduan obat jangka panjang HS/11H2S2
 oleh kasus-kasus TB dengan dahak positif yang mempunyai
strain hasil TB yang resisten primer terhadap INH dan/atau SM,
sebagian besar resisten terhadap INH melulu, tidak mampu
menghasilkan kesembuhan imunologis pada akhir bulan peng-
obatan ke-6 (Gambar 3b).
Paduan obat jangka pendek HR/5-8H2R2 digunakan oleh
golongan seluruh kasus-kasus TB dengan dahak positif (gol. A-
B1) telah mampu menurunkan X secara statistis jelas bermakna
(p < 0,01) sudah pada bulan pengobatan ke-1 dan
dipertahankan pada akhir bulan pengobatan ke-6 (Tabel 3a).
Di samping itu telah terjadi peningkatan PM dari 34% pada
bulan pengobatan ke-0 menjadi 43% pada akhir bulan
pengobatan ke-1, selanjutnya menjadi 42% pada akhir bulan
pengobatan ke-3 dan kemudian menjadi 44% pada akhir bulan
pengobatan ke-6. Tambahan PM (∆PM) terjadi paling banyak
pada akhir bulan pengobatan ke-1 , yaitu 9% (Tabel 3b).
Penemuan tersebut di atas berani bahwa pada penggunaan
paduan obat jangka pendek HR/5-8H2R2 oleh golongan kasus TB
dengan dahak positif tanpa pemeriksaan kepekaan strain hasil
terhadap obat-obat yang digunakan, telah membangkitkan
regresi horisontal pada spektrum kedudukan imunologis pe-
nyakit tuberkulosis sudah pada akhir bulan pengobatan ke-l dan
telah terjadi kesembuhan imunologis pada akhir bulan ke-1 pula
(Tabel 3a).
Di lain pihak, paduan obatjangka panjang HS/11H2S2 pada
golongan keseluruhan kasus-kasus TB dengan dahak positif (gol.
C3) tidak mampu menurunkan X secara bermakna (Tabel 3a)
sampai pada akhir bulan pengobatan ke-6 walaupun regresi hori-
sontal pada spektrum kedudukan imunologis penyakit tuberkulo-
sis sudah terjadi pada akhir bulan pengobatan ke-1 (Tabel 3a).
Di samping itu, terjadi peningkatan PM dari 39% pada bulan
pengobatan ke-0 menjadi 44% (∆PM = 5%) pada akhir bulan
pengobatan ke-6; tidak terdapat perbedaan PM yang statistis
bermakna (p>0,05) antara bulan pengobatan ke-0 dengan baik
akhir bulan pengobatan ke-I, akhir bulan pengobatan ke-3
maupun akhir bulan pengobatan ke-6 (Tabel 3b). Dengan lain
perkataan, paduan obatjangka panjang HS/11H2S2digunakan
oleh golongan keseluruhan kasus-kasus TB dengan dahak
positif tanpa pemeriksaan kepekaan strain hasil TB terhadap
obat-obat yang digunakan, tidak mampu menghasilkan
kesembuhan imunologis sampai akhir bulan pengobatan ke-6.
Penilaian pada akhir kurun waktu pengobatan menunjukkan
bahwa penggunaan paduan obat jangka pendek HR/8H2R2 oleh
golongan keseluruhan kasus TB dengan dahak positif tanpa
pemeriksaan kepekaan hasil terhadap obat-obat yang digunakan,
telah menyebabkan regresi horisontal sudah pada akhir bulan
pengobatan ke-1, kesembuhan imunologis sudah pada akhir
bulan pengobatan ke-1 dan perbaikan kedudukan imunologis
yang mendekati posisi titik-tengah pada spektrum kedudukan
imunologis pada akhir bulan ke-6. Perpanjangan kurun waktu
pengobatan selama 3 bulan sesudah bulan pengobatan ke-6,
menjadikan X menurun lebih lanjut dari 16,1 mm pada akhir
bulan pengobatan ke-6 menjadi 15,4 mm pada akhir bulan peng-
obatan ke-9 (∆X=0,7 mm). Di samping itu, PM telah meningkat
lebih lanjut dari 45% pada akhir bulan pengobatan ke-6 menjadi
54% (∆PM = 9%) pada akhir bulan pengobatan ke-9 (Tabel 4b)
38 Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998
(Gambar 4a). Perbedaan X yang bermakna secara statistis (p <
0,01) antara bulan pengobatan ke-0 dan akhir bulan pengobatan
ke-6 tetap bermakna secara statistis (p < 0,01) pada akhir bulan
pengobatan ke-9. Di samping itu, perbedaan PM yang statistis
tidak bermakna (p > 0,05) antara bulan pengobatan ke-0 dan
akhir bulan pengobatan ke-6 menjadi statistis bermakna (p <
0,05) pada akhir bulan pengobatan ke-9. Penemuan tersebut me-
nunjukkan bahwa paduan obat anti-TB melanjutkan perbaikan
imunitas protektif apabila digunakan lebih lama dari 6 bulan.
Imunitas protektif yang lebih tinggi berkemampuan lebih tinggi
untuk mencegah terjadinya kekambuhan bakteriologis sesudah
penghentian pengobatan yang berhasil.
Gambar 4a. Golongan keseluruhan yang memperoleh HR/8H2R2 Penilai-
an sampai bulan ke-9.
Penggunaan paduan obat jangka panjang HS/11H2S2 oleh
golongan keseluruhan kasus TB dengan dahak positif tanpa
pemeriksaan kepekaan hasil terhadap obat-obat yang digunakan
telah mampu menghasilkan regresi horisontal pada spektrum
kedudukan imunologis penyakit tuberkulosis sudah pada akhir
bulan pengobatan ke-1,. namun pada akhir bulan pengobatan
ke-6 belum diperoleh kesembuhan imunologis karena paduan
obat yang dimaksud belum mampu menurunkan X secara sta-
tistis bermakna (p > 0,05) pada akhir bulan pengobatan ke-6
(label 4a). Perpanjangan kurun waktu pengobatan dengan
paduan obat yang dimaksud selama 6 bulan sesudah akhir bulan
pengobatan ke-6 menurunkan X dari 16,6 mm pada akhir bulan
pengobatan ke-6 menjadi 16,5 mm (∆X = 0,1 mm) pada akhir
bulan pengobatan ke-9 dan menurun lagi menjadi 16,0 mm
(∆X=0,5 mm) pada akhir bulan pengobatan ke-12. Perbedaan X
yang statistis tidak bermakna (p > 0,05) antara bulan pengobat-
an ke-0 dan akhir bulan pengobatan ke-6 menjadi statistis ber-
makna (p<0,01) pada akhir bulan pengobatan ke-12 (Tabel 4a).
Di samping itu, perpanjangan kurun waktu pengobatan dengan
paduan obat yang dimaksud selama 6 bulan sesudah akhir bulan
pengobatan ke-6 meningkatkan PM dari 44% pada akhir bulan
pengobatan ke-6 menjadi 49% pada akhir bulan pengobatan
ke-12 (Tabel 4b). Dengan lain perkataan, perbaikan kedudukan
imunologis sudah sampai pada posisi titik-tengah pada spektrum
kedudukan imunologis penyakit tuberkulosis (Gambar 4b).
Gambar 4b. Golongan keseluruhan yang memperoleh HS/11H2R2 Pe-
nilaian sampai bulan ke-12.
 Penemuan tersebut di atas menunjukkan bahwa penggunaan
paduan obat HS/11H2S2 oleh golongan keseluruhan kasus TB
dengan dahak positif tanpa pemeriksaan kepekaan hasil terhadap
obat-obat yang digunakan baru mampu menghasilkan kesem-
buhan imunologis pada akhir bulan pengobatan ke-12; perbaikan
imunitas protektif melalui perbaikan kedudukan imunologis
golongan berlangsung selama seluruh kurun waktu pengobatan.
Dengan hanya mengikutsertakan golongan kasus TB yang
memperoleh kesembuhan bakteriologis pada akhir bulan peng-
obatan ke-6 pada penilaian keefektifan pemulihan imunitas
protektif, penggunaan paduan obat jangka panjang HS/11H2S2
oleh golongan keseluruhan kasus TB dengan dahak positif
tanpa pemeriksaan kepekaan hasil terhadapobat-obat yang
digunakan, baru mampu menjadikan kesembuhan imunologis
pada akhir bulan pengobatan ke-12 (Tabel 5a) berdasarkan
penurunan X yang statistis jelas bermakna (p <0,01) pada akhir
bulan pengobatan ke-12. Peningkatan peranan makrofag
melampaui posisi titik-tengah pada spektrum kedudukan
imunologis penyakit tuberkulosis terjadi pada akhir bulan
pengobatan ke-12 (Gambar 5a).
Gambar 5a. Golongan keseluruhan kasus yang memperoleh HS/11H2R2.
Penilaian sampai bulan ke-12. Pengobatan yang berhasil.
Dengan hanya mengikutsertakan golongan kasus TB yang
menunjukkan kegagalan pengobatan dari segi pemeriksaan
bakteriologis pada akhir bulan pengobatan ke-6, penggunaan
paduan obat jangka panjang HS/11H2S2 oleh golongan ke-
seluruhan kasus TB dengan dahak positif tanpa pemeriksaan
kepekaan hasil terhadap obat-obat yang digunakan, telah mampu
menghasilkan regresi horisontal pada spektrum kedudukan
imunologis penyakit tuberkulosis sudah pada akhir bulan peng-
obatan ke-1. Regresi horisontal yang dimaksud hanya berlangsung
3 bulan; setelah bulan pengobatan ke-3 terjadi progresi horison-
tal dan k yang tadinya menurun dari 17,9 mm pada bulan peng-
obatan ke-0 menjadi 14,6 mm pada akhir bulan pengobatan
ke-3 meningkat lagi menjadi 16,6 mm pada akhir bulan peng-
obatan ke-6 dan kemudian menjadi 17,4 mm pada akhir bulan
pengobatan ke-12 (Tabel 5a). Di samping itu, terjadi pening-
katan PM sampai pada akhir bulan pengobatan ke-3. Sesudah
bulan pengobatan ke-3 terjadi penurunan PM yang berlangsung
sampai akhir bulan pengobatan ke-12 (Tabel 5b). Jadi, pada
kasus-kasus kegagalan pengobatan, dari segi pemeriksaan bakte-
riologis tidak terjadi kesembuhan imunologis; berarti tidak ter-
jadi perbaikan imunitas protektif walaupun paduan obat yang ter-
kait diteruskan melebihi kurun waktu pengobatan enam bulan
(Gambar 5b).
Penemuan-penemuan mengenai kesembuhan bakteriologis
dan kesembuhan imunologis pada penggunaan paduan obat anti-
Gambar 5b. Golongan keseluruhan kasus yang memperoleh HS/11H2R2.
Penilaian sampal bulan ke-12. Pengobatan yang gagal.
tuberkulosis membuka jalan untuk penelitian lebih lanjut
mengenai manfaat suntikan BCG untuk memperpendek waktu
pengobatan dengan paduan obat anti-TB. Dalam hal digunakan
paduan obat jangka pendek yang terdiri dari INH dan RMP oleh
golongan kasus TB dengan dahak positif tanpa pemeriksaan ke-
pekaan hasil terhadap obat-obat yang digunakan, suntikan BCG
sudah dapat mengganti paduan obat yang dimaksud pada akhir
bulan pengobatan ke-3 asalkan kasus TB yang dimaksud sudah
menunjukkan kesembuhan bakteriologis pada saat suntikan BCG
dikerjakan dan belum pernah memperoleh obat-obat anti-TB
sebelumnya. Usaha ini perlu dipertimbangkan pada daerah-
daerah dengan masalah biaya pengobatan dan ketaatan peng-
obatan. Suntikan BCG pada kasus-kasus TB dengan dahak
positif yang tidak pernah memperoleh obat-obat anti-TB sebe-
lumnya dan yang telah memperoleh kesembuhan bakteriologis
pada akhir bulan pengobatan ke-6, telah mampu meningkatkan
imunitas protektif yang diwujudkan melalui pencegahan kekam-
buhan bakteriologis sesudah penghentian pengobatan yang ber-
hasil(13).
Dari segi kemampuan pemulihan imunitas protektif, paduan
obat ganda jangka pendek, bifasik yang terdiri dari INH dan
RMP ternyata lebih efektif daripada paduan obat ganda jangka
panjang, bifasik yang terdiri dari INH dan SM, terutama bila di-
lakukan pemeriksaan kepekaan terhadap obat-obat yang di-
gunakan.
Imunoterapidengan BCG untuk memperpendek kurun waktu
pengobatan dengan paduan obat ganda, jangka panjang, bifasik,
yang terdiri dari INH dan SM, dapat dipertimbangkan bila
paduan obat yang dimaksud digunakan oleh golongan kasus TB
yang mempunyai strain hasil yang sensitif penuh terhadap INH
dan SM, tidak pernah memperoleh obat-obat anti-TB sebelum-
nya, dan telah sembuh bakteriologis pada akhir bulan pengobat-
an ke-enam.
UCAPAN TERIMA KASIH
Terima kasih disampaikan kepada P.T. Ciba-Geigy Pharma di Indonesia
atas bantuannya sehingga penelitian klinis ini dapat diselesaikan pada waktu
yang telah ditetapkan.
KEPUSTAKAAN
1. Handojo RA. Anggraeni Inggrid Handojo. Various types of Specific
Acquired Deficient Immune Status (SADIST fallowing various kinds of
microbial infection. 5a. the clinical management of diseases that may
produce SARIS with lymphocyte predominance. Cermin Dania Kedokt
Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998 39
 1994;93. 37-46.
2. Handojo RA. Anggraeni Inggrid Handojo. Various types of Specific
acquired Deficient Immuns Status (SADIS) following various kinds of
microbial infection. 5b. the clinical management of diseases that may
produce SADIS with lymphocyte depletion. Cumin Dunia Kedokt 1994;
96.43–54.
3. Handojo RA. Short course chemotherapy in Indonesia. Proceeding I of the
Eastern Regional Tuberculosis Conference of IUAT in Jakarta Indonesia.
1983, pp. 133–47.
4. Hongkong Chest Service/British Medical Research Council. Controlled
trial of 6-month and 8.month regimens in the treatment of pulmonary
tuberculosis. The results up to 24 months. Tubercle 1979; 60: 201–10.
5. Singapore Tuberculosis Service/British Medical Research Council.Clinical
trial of6-month and 4,month regimens of chemotherapy in the treatment of
pulmonary tuberculosis. The results up to 30 months. Tubercle 1984; 62.
95–102.
6. East and Central Africa/British Medical Research Council. Controlled
clinical trial of 4 short course regimens of chemotherapy (three fix-month
and one eight-month) for pulmonary tuberculosis. Fifth Collabomove
study (first report). Tubercle 1983; 64: 153–166.
7. Handojo RA. Sandi Agung, Anggraeni Inggrid Handojo. Keefektifan pa-
duan obot ganda bifasik anti-tuberkulose alas dasar kegiatan and-mikrobial
40 Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998
dan atas dasar kegiatan pemulihan imunitas protektif.2. penilian atas dasar
kegiatan anti-mikrobial paduun obat. Cumin Dunia Kedokteran (akan
dicetak).
8. Handajo RA. The spectrum of immune status in individual cases of
pulmonary tuberculosis. Pam 1991; 11: 20–2.
9. Handojo RA. The pattern of tuberculin reaction for the determination of
immune status in a homogeneous group of individuals. Paru 1991; 11:
19–20.
10. Handojo RA, Anggraeni Inggrid Handojo. Varous types of Specific
Acvired Deficient Immune Status (SADIS) following various kinds of
microbial infection. I. the immune defense mechanism. Wellcome Journal
of health 1993:5: 13–22.
11. Stanford Rs Shield Ml, Rook CAW. How environmental mycobacteria
may predetermine the protective efficacy of BCG Tubercle 1981; 62:
55–62.
12. Handojo RA, Anggraeni Inggrid Handojo. Various types of Specific
Acquired Deficient Immune Status (SADIS) following various kinds of
microbial infection.2. the TB-type of SADIS. W ellcome Journal of Health
1993; 6: 13–20.
13. Lusiana Djunaedi. Pengaruh penggunaan imuno-modulator dan imuno-
terapi terhadap keberhasilan pengobatan. Paru 1987; 1–2: 24–7.
HASIL PENELITIAN

Efektivitas Extra Joss®

dalam Memperbaiki Kinerja
Ketahanan Kerja
Dr Nusys E Ismail, MS*, Dr Rana Suheryanto, MS", Dr Sunderi Kustomo, MS•, Dr Wudangadi JB Hsrsono, MS
*Program Kesehatan dan Keselamatan Kerja, Fakultas Pasca Sarjana Universitas Indonesia -
Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Jakarta
Departemen Kesehatan RI, Jakarta

ABSTRACT
.
Extra Joss , a health drink is claimed by the manufacturer to be able to improve
endurance performance and also eliminate tiredness. To prove the claim, a randomized
double blind placebo controlled clinical trial (cross over design) was carried out on 61
male workers.Thirty minutes after the workers drank Extra Joss or Placebo, Pauli Test
and Run Test were conducted.
This study reveals that Extra Joss increased the "total score" and "true score" of
Pauli Test by 21.79% (p<0,001) and 22.23% (p<0,007) respectively; and the Run Test
by 31.23% (p<0,00I).
Conclusion : Extra Joss® can improve endurance performance, either muscle or
intellectual work

PENDAHULUAN membantu pergerakan ion Kalium, Natrium, Kalsium, dan

Pada saat ini banyak minuman kesehatan yang dipasarkan
dan dipromosikan dengan gencar; mengklaim mempunyai
khasiat bermacam-macam, yang kadang-kadang berlebihan dan
belum terbukti kebenarannya. Klaim-klaim tersebut di antaranya
adalah dapat menghilangkan kelelahan, meningkatkan ketahanan
kerja (endurance), meningkatkan kewaspadaan, alertness dan
menambah energi.
Salah satu minuman kesehatan yang banyak dikonsumsi di
Indonesia saat ini adalah Extra Joss. Minuman kesehatan ini
cukup banyak dikonsumsi masyarakat karena harganya yang
relatif murah dan promosinya sangat gencar. Extra Joss antara
lain mengklaim dapat meningkatkan ketahanan kerja dan
menghilangkan kelelahan, meskipun tidak ada bukti/hasil
penelitian yang menyatakan kebenaran hal itu.
Bahan aktif atau yang diduga aktif pada Extra Joss® adalah
Tzarina (100 mg per sachet), Inositol (50 mg), Vitamin B1(10
mg), Vitamin B2 (5 mg), Nikotinamid (20 mg), Vitamin B6 (5
mg), Kafein (50 mg), Ginseng (20 mg), dan Madu (q.s.).1
Taurine adalah asam amino yang penting untuk menstabilkan
membran sel dan memelihara sel-sel otak dan sel-sel saraf
lainnya, serta dapat meningkatkan fungsi kognitif. Taurine juga
Magnesium keluar masuk sel, sehingga ikut berperan dalam
penghantaran impuls sel saraf.2,3,4 Inositol adalah salah satu vi-
tamin yang termasuk vitamin B kompleks yang di dalam tubuh
diubah menjadi Inositol Trifosfat. Inositol Trifosfat berfungsi
sebagai second messenger di dalam sel yaitu dengan merangsang
pelepasan ion kalsium dari tempat penimbunannya di dalam sel
(5,6)
. Vitamin B1, B2, B3, dan B6, adalah vitamin yang
dibutuhkan sebagai koenzim pada metabolisme zat-zat gizi
untuk menghasilkan energi 5,6. Kafein adalah stimulan Susunan
Saraf Pusat yang kuat yang dapat meningkatkan alertness,
menghilangkan rasa mengantuk, menghilangkan rasa lelah, dan
meningkatkan konsentrasi7. Ginseng (Panaxginseng CA Meyer)
adalah suatu adaptogen yang dapat menghilangkan rasa lemas,
dan dapat mempengaruhi status fisik maupun psikis. Ginseng
juga merupakan suatu tonik dan penghilang rasa lelah(8,9,10).
Madu banyak mengandung glukosa dan fruktosa yang
merupakan sumber energi bagi semua sel tubuh 11,12.
Melihat profil masing-masing komponen bahan aktif Extra
Joss tersebut di atas, klaim untuk meningkatkan ketahanan kerja
memang cukup relevan, tetapi perlu dibuktikan apakah kombinasi
dari komponen-komponen tersebut memang efektif.

Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998 41

 Penelitian ini bertujuan membuktikan Extra Joss dalam
memperbaiki kinerja ketahanan kerja (endurance performance)
sehingga memperlambat terjadinya kelelahan.
BAHAN DAN CARA
Bahan
Disain penelitian ini adalah Randomized Double Blind,
Placebo Controlled Clinical Trial, Cross Over Design. Extra
Joss® yang digunakan sesuai dengan yang ada di pasaran,
sedangkan sebagai plasebo dibuat serbuk effervescent dengan
warna dan rasa yang sama dengan Extra Joss tanpa mengandung
bahan-bahan aktif/bahan yang diduga aktif. Baik Extra Joss
maupun plasebo dilarutkan dalam segelas air (±200 ml) Populasi
penelitian ini adalah para karyawan yang bekerja di suatu
perusahaan manufaktur di Jakarta. Ukuran sampel ditentukan
berdasarkan rumus ukuran sampel minimum sebagai berikut:
2σ2
n = ------------ X f (α,β)
(µ2-µ1)2
Batas kemaknaan (α) = dan power (l-β)=90%.
Berdasarkan rumus tersebut didapatkan jumlah sampel
minimum = 60. Sampel / orang percobaan yang diikutsertakan
dalam penelitian ini adalah karyawan berjenis kelamin pria, usia
produktif (18 - 55 tahun), tidak mempunyai cacat fisik
(ekstremitas, mata, dan tetinga), tidak buta huruf / angka, bukan
pecandu minuman berkafein, tidak menderita hiperasiditas
lambung, tidak menderita hipertensi atau penyakit jantung
koroner, dan bukan pecandu obat-obatan perangsang SSP. Pada
hari penelitian orang tidak sedang dalam pengobatan dengan
obat perangsang SSP. Berdasarkan kriteria di atas, 61 orang
memenuhi syarat untuk mengikuti penelitian ini.
Cara
Untuk menguji kinerja ketahanan kerja / tidak cepat lelah,
dilakukan Uji Pauli13 dan Uji Lari.Uji Pauli dilakukan sesuai
standar di mana variabel yang dianalisis adalah skor total yaitu
jumlah angka yang berhasil dijumlahkan oleh peserta dalam
waktu 60 menit; dan skor yang benar yaitu jumlah angka yang
berhasil dijumlahkan dengan benar oleh peserta, Uji Lari
dilakukan dengan menyuruh orang percobaan lari secepat-
cepatnya dan jarak yang dapat ditempuh dicatat dalam satuan
meter. Sebelum dilakukan uji, dilakukan anamnesis dan
pemeriksaan jasmani untuk mengetahui apakah orang percobaan
memenuhi persyaratan. Sampel penelitian dibagi menjadi dua
kelompok secara acak, masing-masing 31 dan 30 orang. Pada
kelompok pertama, x 30 menit sebelum dilakukan uji (baik Uji
Lari maupun Uji Pauli) orang percobaan diberi minum satu sa-
chet Extra Joss. Pada kelompok kedua, x 30 menit sebelum
dilakukan uji (baik Uji Lari maupun Uji Pauli) orang percobaan
diberi minum Plasebo. Uji Pauli dan Uji Lari dilakukan pada
hari yang berbeda. Dipilih waktu 30 menit setelah minum Extra
Joss atau Plasebo, karena mempertimbangkan absorpsi minuman
di dalam saluran cerna; selain itu, mula kerja kafein menurut
literamr adalah 5 - 90 menit setelah diminum(7). Satu minggu
42 Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998
kemudian kedua kelompok tersebut ditukar (cross over) dan
dilakukan uji yang sama (Uji Pauli dan Uji Lari).
Analisis data dilakukan dengan menggunakan t berpasangan
(paired t test, 2 arch /2tail) dan uji korelasi Pearson (2 arah).
HASIL PENELITIAN
Dari 61 orang peserta penelitian, ternyata semuanya dapat
mengikuti penelitian ini sampai selesai. Umur rata-rata
ke-61 orang tersebut adalah 27 tahun (95% CI 24,8-29,2). Dari
distribusi umur peserta, ternyata sebagian besar peserta
penelitian ini adalah orang muda.
Pada Uji Lari, jarak tempuh rata-rata ketika minum
Plasebo 730 meter (95% CI 651,4 - 809,6 meter) sedangkan
ketika minum Extra Joss® 958 meter (95% CI 874,3 - 1041,7).
Perbedaan jarak tempuh rata-rata sebesar 228 meter (95% CI
156,2 - 300,0) ini secara statistik bermakna (uji t berpasangan
: t = 6,35; df = 60 ; p < 0.001). Dengan Uji Korelasi Pearson
untuk mengetahui hubungan antara umur dengan peningkatan
jarak tempuh (Extra Joss dibandingkan dengan Plasebo)
didapatkan nilai koefisien korelasi r =+0,15 (95% CI - 0,11 - +
0,39; t = 1,17; df = 59; p > 0,10).
Pada Uji Pauli, ketika minum Plasebo skor total rata-rata
yang dicapai adalah 2464 (95% CI 2286- 2642) sedangkan skor
yang benar rata-rata 2427 (95% CI 2245 - 2609). Ketika minum
Extra Joss skor total rata-rata 3001 ( 2798-3204 ), sedangkan
skor yang benar rata-rata 2969 (2764 - 3174). Peningkatan
skor total rata-rata sebesar 537 (95% CI 450 - 634). Kedua
peningkatan tersebut secara statistik bermakna (uji berpasangan
: t = 11,51 untuk skor total dan t = 11,79 skor yang benar; df;
p < 0,001. Dengan Uji Korelasi Pearson untuk mengetahui
hubungan antara umur dengan peningkatan skor total yang
dicapai (Extra Joss dibandingkan Plasebo) didapatkan nilai
koefisien korelasi r = - 0,013 (95% CI -0,26 -+0,24; t =-0,099;
df = 59; p > 0,10); sedangkan untuk hubungan antara umur
dengan perbedaan skor yang benar didapatkan koefisien korelasi
r = - 0,012 (95% Cl -0,26 -+0,24; t=-0,092; df= 59; p> 0,10).
PEMBAHASAN
Kinerja ketahanan kerja (endurance performance)
dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain faktor genetika,
jenis kelamin, umur,faktor lingkungan (suhu, ketinggian, tekanan
udara,polusi), faktor psikis, latihan (training), makanan, ambilan
oksigen (ventilasi paru, curah jantung), dan sebagainya.14,15.
Semua faktor-faktor tersebut akut mempengaruhi proses
pembentukan energi.
Salah satu bahan aktif Extra Joss® adalah Kafein telah ter-
bukti menimbulkan efek positif pada endurance performance15.
Efek ergogenik dari kafein ini diduga berkaitan dengan peran
kafein dalam mobilisasi asam lemak bebas yang merupakan
bahan baku untuk sistem aerobik. Karena itu kafein mempunyai
glycogen-sparing effect yaitu menyebabkan lebih banyak lemak
dibakar untuk menghasilkan energi, dan mengurangi penggunaan
glikogen. Glycogen-sparing akan mengurangi kelelahan otot(15).
Kafein juga dapat memfasilitasi transpor ion kalsium ke dalam
sel sehingga berperan dalam proses kontraksi otot(7). Efek
farmakologik lainnya dari kafein antara lain merangsang SSP,
dan meningkatkan curahjantung. Seperti telah disebutkan di atas,
kedua hal ini juga mempengaruhi endurance performance.
Ekstrak ginseng, yang merupakan bahan aktif Extra Joss,
mengandung lebih dari 200 macam zat kimia, dan bahan aktif
yang terdapat pada ekstrak ginseng antara lain adalah ginsenosida
yang terdiri dari protopanaxadiol dan protopanaxatriol.
Ginseng telah terbukti dapat memperbaiki kinerja, kewaspadaan,
daya konsentrasi, menambah nafsu makan, dan menyegarkan
tubuh 8,9,10.
Taurine merupakan asam amino yang berperan pada
penghantaran impuls-impuls sel saraf, sehingga bila ada
rangsangan dari SSP maka rangsangan ini akan diteruskan
dengan cepat ke sel-sel efektor 2,3,4.
Vitamin-vitamin B yang ada dalam Extra Joss yaitu B1,B2,
B3, B6,dan inositol. Tiamin (Vitamin B1) di dalam tubuh akan
diubah menjadi tiamin pirofosfat yang berfungsi dalam
metabolisme karbohidrat sebagai koenzim pada dekarboksilasi
asam a-keto hexose monophosphate shunt (HMP shunt) 5.6.
Riboflavin (Vitamin B2) di dalam tubuh akan bereaksi dengan
ATP membentuk flavin mononukleotida (FMN) dan flavina
adenin dinukleotida (FAD). FMN dan FAD berperan penting
pada metabolisme sebagai koenzim untuk banyak macam
flavoprotein, beberapa di antaranya adalah flavoprotein yang
mengandung logam (misalnya xantin oksidase) 55,6.
Nikotinamid (vitamin B5) berfungsi di dalam tubuh setelah
dikonversi menjadi nikotinamid adenin dinukleotida (NAD)
dan nikotinamid adenin dinukleotida fosfat (NADP). NAD dan
NADP berperan pada metabolisme protein yaitu mengkatalisis
reaksi reduksi-oksidasiyang penting padarespirasijaringan5,6Pi-
ridoksin (B6), dalam bentuk piridoksal fosfat berfungsi sebagai
koenzim pada metabolisme asam amino, yaitu pada reaksi
transaminasi, dekarboksilasi, dan rasemisasi(5.6). Inositol di dalam
tubuh terdapat dalam bentuk fosfatidil-inositol yang merupakan
komponen dari fosfolipid membran sel dan lipoprotein plasma.
Derivat fosfat dari inositol (misalnya inositol trifosfat)
dilepaskan dari fosfolipid membran sel sebagai respons
terhadap berbagai macam hormon, autakoid, dan
neurotransmiter. Inositol trifosfat berfungsi sebagai second
messenger intrasel yaitu merangsang pelepasan ion kalsium
dari tempat penimbunannya di dalam sel (16). Jadi, Extra Joss
mengandung berbagai macam vitamin B yang merupakan
vitamin-vitamin yang dibutuhkan sebagai koenzim untuk
menghasilkan energi atau sebagai second messenger di dalam
sel (5.6), sehingga juga berperan dalam mempengaruhi en-
durance performance" Bahan yang akan dibakar untuk
menghasilkan energi juga ada di dalam Extra Joss, yaitu berupa
madu yang kaya akan glukosa dan fruktosa. Komposisi Extra
loss merupakan suatu komposisi yang ideal. Kafein dan gin-
seng bekerja secara sinergistik untuk meningkatkan kinerja
ketahanan kerja. Taurine dan inositol membantu pergerakan ion
sehingga berperan pada penghantaran impuls-impuls sel saraf
maupun otot, juga membantu pergerakan ion kalsium sehingga
berperan pada kontraksi otot yaitu pada proses excitation
contraction coupling. Selain itu, untuk meningkatkan ketahanan
kerja dan untuk berkontraksinya otot diperlukan energi yang pada
Extra Joss dapat berasal dari madu (yang kaya akan fruktosa
dan glukosa), yang pembakarannya memerlukan koenzim
yang berasal dari Vitamin B1, B2, B3, dan B6. Pada penelitian
ini hal tersebut terbukti dari hasil Uji Lari maupun Uji Pauli,
yang hasilnya lebih tinggi ketika minum Extra Joss
dibandingkan ketika minum plasebo.
Pada Uji Pauli skor total rata-rata yang dicapai peserta ketika
minum Extra Joss dibandingkan dengan ketika minum Plasebo,
meningkat sebesar 537 atau 21,79%; sedangkan skor yang benar
rata-rata meningkat sebesar 542 atau 22,33%. Pada Uji Pauli,
diperlukan koordinasi yang baik antara kerja otak dan kerja
otot. Pada uji ini orang yang mudah lelah akan mencapai skor total
yang lebih rendah daripada orang yang tidak mudah lelah.
Demikian pula kelelahan akan menyebabkan lebih banyak
kesalahan dalam menjumlahkan angka, sehingga skor yang benar
akan lebih kecil. Dari penelitian ini terbukti bahwa Extra Joss
dapat menghilangkan atau setidaknya menunda terjadinya
kelelahan, sehingga terdapat peningkatan skor total maupun skor
yang benar, yang secara statistik bermakna (p < 0,001).
Hubungan antara umur dengan peningkatan skor (baik
skor total maupun skor yang benar menunjukkan korelasi
(korelasi sangat lemah), yaitu -0,013 (untuk skor total) dan
–0,012 (untuk skor yang benar). Korelasi negatif ini
menunjukkan bahwa makin tinggi usia peserta, peningkatan
skor yang dicapai makin rendah. Namun demikian, korelasi ini
secara statistik tidak bermakna (p > 0,10).
Pada Uji Lari, jarak tempuh rata-rata ketika minumExtra
Joss dibandingkan dengan ketika minum Plasebo berbeda 228
meter atau 31,23%. Perbedaan ini cukup tinggi dan secara
statistik bermakna (p<0,001). Hal ini menunjukkan bahwa pada
Uji Lari, Extra Joss terbukti efektif dalam memperbaiki kinerja
ketahanan fisik para peserta penelitian, sehingga mereka dapat
menempuh jarak yang lebih jauh. Hubungan antara umur
pesertadengan peningkatan jarak tempuh menunjukkan korelasi
positif meskipun lemah (koefisien korelasi Pearson +0,15) yang
menunjukkan makin tua usia peserta, makin besar peningkatan
jarak tempuh bila minum Extra Joss. Namun demikian
perbedaan ini secara statistik tidak bermakna (p > 0,10).
Variabel-variabel lain yang mungkin mempengaruhi hasil
penelitian dikontrol dengan dipilihnya sampel dengan
berpasangan (cross over design) dan alokasi sampel secara
acak (yang mendapatkan Plasebo dulu atau Extra Joss®).
KESIMPULAN
Extra Joss® terbukti dapat memperbaiki kinerja ketahanan
kerja (endurance performance) baik kerja otot (Uji Lari) maupun
kerja otak (Uji Pauli). Pada Uji Lari, Extra Joss meningkatkan
jarak tempuh sebesar 31,23% (p<0,001) dan pada Uji Pauli
Extra Joss meningkatkan skor total sebesar 21,79% (p<0,001)
dan skor yang benar sebesar 22,33% ((p<0,001). melihat
komposisinya, efek peningkatan kinerja ketahanan kerja oleh
Extra Joss merupakan resultan dari semua bahan aktif yang
terkandung di dalamnya. Kafein (perangsang SSP) dan ginseng
bekerja secara sinergistik untuk meningkatkan kinerja ketahanan
kerja. Kafein juga dapat memfasilitasi transpor ion kalsium ke
Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998 43
dalam sel. Taurine dan inositol membantu pergerakan ion Annual 1993. Chicago : Am Mad 1992; 2109 - 31.
6. Marcus R, Coulston AM. Water Soluble Vitamins. In: Goodman Gilman
sehingga berperan dalam penghantaran impuls-impuls sel saraf A. Rall TW, Nies AS Taylor P, eds. The Pharmacological Basic of Thera-
maupun otot, juga membantu pergerakan ion kalsium sehingga peutics. 8th ed. New York: McGraw-Hill Inc, 1992; (2): 1530– 52.
perperan pada kotraksi otot yaitu pada proses exaltation 7. Abbott FM, Abernethy D, Akalin HE, et al. Caffeine. In : Dollery SC,
contraction coupling. Selain ion, untuk meningkatkan ketahanan Goods AR, Burley D, et al, eds. Therapeutic Drugs. Edinburgh: Churchill
Livingstone, 1991; (I) : C3–C6.
kerja dan untuk berkontraksinya otot dipadukan energi yang pada 8. Owen RT. Ginseng : a pharmacological profile Drugs of today 1981; 17
Extra loss dapat berasal dari madu (yang kaya akan fruktosa (8):343–51.
dan glukosa), yang pembakarannya memerlukan koenzim yang 9. Barna. P Food or drug? The case of ginseng. Lancet 1985; September
berasal dari vitamin B1, B2, B3 dan B6. 7 : 548.
10. Staba EJ. Ginseng. Lancet 1985; December 7 : 1309–10.
11. Reynolds JEF, Parfitt K. Persons AV, Sweetman. SC Martindale. The
KEPUSTAKAAN Extra Pharmacopoeia. 31st ed. London : Royal Pharmaceutical Society,
1996; 1366.
12. Anonim. About honey. http ://www.honeybee.com.au/Honey.html
1. Bintang Toedjoe. Vademecum, Jakarta : Bintang Toedjoe, tt.
13. Utomo,AB. Pauli. In : Utomo AB, ed. Psikodiagnostik. Bandung : Biro
2. Anonim Taurine : Good for many things. Http : //www.tex-is.net/users/
Psikologi Persona. 1996; 30–4.
keking/Taurine, html.
14. Astrand PO Rodahl K. Textbook or Work Physiology. 3rded . New York :
3. Jacobs JG, Smith W. Biochemistry and physiology of taurine and tau-
McGrawHill Book Camp. 1986; 295–8.
rine derivatives. Physiol Rev 1986; 48 : 424–511.
15. Fox EJ, Bowers RW, Foss ML The Psysiological Basis of Physical Edu-
4. Schaffer SW, Kocsis JJ. Taurine : research surges after 1% years. Am
cation and Athletics. 4th ed. Philadelphia : Saunders College Publisbing
Pharm. 1979; 19(21) :36–6
1988; 635,642.
5. Bennet DR, Proudfit CM, Dickinson BD, et al. AMA Drug Evaluation

ABSTRAK
Untuk membuktikan efektifitas suatu minuman kesehatan (Extra Joss®) dalam
memperbaiki kinerja ketahanan kerja/endurance performance, pada 61 orang percobaan
dilakukan penelitian dengan disain Randomized Double Blind Placebo Controlled
Clinical Trial, cross over design. Tiga puluh menit setelah minum Extra Joss® atau
Plasebo, dilakukan uji Pauli (kerja otak dan otot) dan Uji Lari (kerja otot).
Pada penelitian ini Extra Joss ternyata meningkatkan hasil Uji Pauli, yaitu
peningkatan skor total sebesar 21,79% (p<0,001) dan skor yang benar sebesar 22,33%
(p<0,001). Pada Uji Lari, Extra Joss meningkatkan jarak tempuh 31,23% (p<0,001).
Berdasarkan hasil tersebut disimpulkan bahwa Extra Joss dapat memperbaiki kinerja
ketahanan kerja, baik kerja otot maupun kerja otak.

44 Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998

Pengalaman Praktek
HEAT STROKE
Pada saat wukuf di Arafah udara sangat panas (52°C), tidak seorangpun anggota
jemaah haji yang diizinkan melaksanakan wukuf di luar tender Seorang ibu tua, jemaah
haji Indonesia, keluar dari tenda secara diam-diam. IaWukuf di tengah-tengah teriknya
matahari serta tidak membawa persediaan air untuk membasahi badan atau untuk minum.
Melihat ibu tersebut seorang dokter petugas TKHI Indonesia menghampirinya dan me-
nasehati.
Dokter : "Ibu!? Sebaiknya ibu wukuf di dalam tenda saja supaya ibu tidak kepanas-
an. Udaranya sangat panas dan berbahaya, ibu mudah kehabisan air".
Jemaah haji : "Alaaaa dokter! Dokter tau, dulu Rasulullah wukuf seperti ini, jadi saya
ikut seperti ini juga. (la membantah)
Dokter : "Mungkin ibu benar, tapi sekarang udaranya sangat panas, nanti ibu jatuh
sakit". (Dokter berusaha meyakinkan)
Jemaah haji : "Sudahlah dokter!!! Jangan urus saya, urus yang lain saja!!? (la tetap
membantah dan tidak perduli omongan dokter)
Dokter berusaha membujuk ibu tersebut berkali-kali namun tetap gagal.
Tak lama kemudian tiba-tiba si ibu tersebut kejang-kejang dan menjerit, persis seperti
ayam disembelih. Petugas TKHI segera datang memberi bantuan namun jiwa si ibu tidak
tertolong lagi dan iapun menghembuskan nafas yang terakhir karena heat stroke. (Maka-
nya jangan bandel)
dr. lmran
Banda Aceh

EFEDRIN UNTUK PEMAIN BOLA

Ketika di kota-kota besar terjadi penyalahgunaan obat sekelas morfin, ganja, ecstasy
dan lain-lain, di desa tempat saya tugas terjadi pula penyalahgunaan obat yang memang
mudah didapat di desa/puskesmas. Penyalahgunaan yang dimaksud adalah sebagai
doping. Kalau pengguna (tepatnya: penyalahguna) yang pertama dikejar-kejar polisi,
yang ke dua tidak (setidaknya di tempat saya tugas).
Ceritanya begini: di suatu sore yang cerah berlangsung pertandingan sepak bola antar
desa dalam rangka memperingati HUT ABRI 5 Oktober. Pertandingan sudah berjalan
sekitar lima hari. Setiap tim sudah berlaga 2–3 kali dan kondisi pemain-pemain sudah
mulai menurun. Ketika salah satu klub akan bertanding, salah seorang pemainnya datang
ke rumah. Katanya dia disuruh minta obat efedrin yang akan diminum pemain sebelum
bertanding. Setiap pemain minum satu tablet (efedrin 25 mg, obat Inpres untuk Puskes-
mas). Konon setelah minum obat ini para pemain akan kuat berlari, tenaganya bertambah,
dan tentu denyut jantungnya bertambah. Dan katanya obat ini sudah sejak beberapa
lama digunakan di desa-desa. Dan lebih penting lagi kesebelasannya sering menang bila
minum obat ni.
Walau sudah dijelaskan bahwa penggunaan efedrin bukan untuk olahragawan yang
mau bertanding mereka tetap minum juga karena mereka memperolehnya dari tempat
lain. Yang jadi pertanyaan adalah adakah mereka tahu bahwa obat ini termasuk obat
doping yang dilarang penggunaannya pada pertandingan-pertandingan baik nasional
maupun internasional.
Yang belum dilaksanakan adalah tes doping terhadap pemain-pemain tersebut.
karena namanya pertandingan antar desa, mana ada panitia anti doping.

Dr I Wayan Suartika
Puskesmas Bualemo, Banggai, Sulawesi Tengah

Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998 45


KECELAKAAN AKIBAT IN-LINE
SKATING
Data berasal dari 91 rumah sakit di
Amerika Serikat antara Desember 1992
-Juli 1993 ditelaah untuk mengetahui
kecelakaan akibat in-line skating.
Dari 206 kasus yang tercatat, 161
(78%) berhasil diwawancarai; cedera
tersering ialah di pergelangan tangan
(32%) berupa frakturdaerah pergelang-
an tangan (25%). Kecelakaan umum-
nya. terjadi di trotoar (sidewalk/drive-
way) (26%), di jalan raya (22%), atau di
taman/jalur sepeda (19%). Kebanyakan
akibat hiking keseimbangan (41%),
menabrak sesuatu/benda diam (40%),
menabrak benda bergerak – umumnya
orang/pemain lain (I1%). Alat penga-
man lengkap digunakan oleh 7% dari
kasus kecelakaan di atas, 46% tidak
menggunakan pengaman apapun, 45%
menggunakan pelindung lutut, 33%
pelindung pergelangan tangan. 28%
pelindung siku dan 20% menggunakan
helm.
Risiko cedera pergelangan tangan
bagi mereka yang tidak menggunakan
pelindung adalah 10,4 (95%C1: 2.9–
36,9) kali dibandingkan dengan yang
menggunakan; risiko cedera siku bagi
yang tidak menggunakan pengaman
adalah 9,5 (95%CI: 2,6-34,4) kali di-
bandingkan dengan yang mengguna-
kan,sedangkan penggunaan pelindung
lutut secara statistik tidak bermakna
karena peningkatan risiko bagi yang
tidak menggunakannya hanya 2,2
(95%CI.0,7–7,2).
Inpharma i996; 1052:16 7
brw
DETOKSIFIKASI OPIOID
Klinik-klinik di AS ada yang mena-
warkan program detoksitikasi opioid
dalam satu hari: para pengguna opioid
diberi obat-obat antagonis opioid se-
perti nalokson atau naltrexon dikombi-
na.si dengan preparat lain seperti kloni-
46 Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998
ABSTRAK
din, ondansetron dan .somatostatin un-
tuk mengatasi gejala-gejala putus obat.
Obat-obat tersebut diberikan di bawah
anestesi umum untuk mencegah timbul-
nya gejala putus obat.
Setelah periodetersebut pasien masih
menggunakan naltrexon selama bebe-
rapa bulan.
Inpharma 199: 1074:2
brw
PROGNOSIS STROKE ISKEMIK
Penelitian atas 152 pasien stroke
iskemik menunjukkan bahwa 34 (22%)
membaik dalam 48 jam pertama di
rumahsakit,24(19%)di antaranya dalam
24 jam pertama. Sisanya, 84 (56%) ke-
adaannya stabil dan 34 (22%) memburuk
dalam 48 jam.
Para pasien yang klinis membaik rata-
rata lebih muda (p = 0,001) dan cen-
derung mempunyai tekanan darah yang
lebih rendah, kadar gula darah yang lebih
rendah, defisit neurologik lebih nyata
dan dirawat di rumahsakit lebih dini.
Tidak ditemukan pengaruh jenis/cara
pengobatan terhadap perjalanan klinis
tersebut.
Setelah 30 hari, di antara 34 pasien
yang membaik,1(3%)meninggal dunia.
8 (18%) hasilnya buruk dan 27 (79%)
hasilnya baik dibandingkan dengan 14
(17%),38 (45%) dan 32 (38%) di antara
pasien yang stabil (84) dan dengan 13
(38%), 17 (50%) dan 4 (12%) di antara
pasien yang keadaannya memburuk (34).
Stroke 1997: 28 10-4
brw
SARI BUAH DAN OBESITAS
Sejumlah 106 anak berusia 2 tahun
dan 107 anak 5 tahun diteliti kebiasaan
makannya dan dihubungkan dengan
pertumbuhan berat dan tinggi badan.
Mereka rata-rata mengkonsumsi 5–9
fl.oz saribuah (juice) dan 9,8 fl.oz. susu
per hari di kalangan usia 2 tahun; dan
pada anak usia 5 tahun rata-rata kon-
sumsinya 5,0 fl.oz. saribuah dan 11,0
fl.oz. susu perhari.
11% anak mengkonsumsi saribuah
≥12 fl.oz./hari –42% dari kelompok ini
bertubuh pendek (tinggi badan kurang
dari persentil 20) dibandingkan dengan
hanya 14% di kalangan yang konsumsi-
nya < 12 fl.oz/hari.
Obesitas juga lebih banyak dijumpai
pada kelompok yang konsumsinya < 12
fl.oz./hari–53% vs. 32% yang beratnya
≥75% age & sex specific percentile dan
32% vs.9% yang beratnya 290%age &
sex specific percentile.
Setelah variabel lain disesuaikan,
anak yang konsumsinya ≥ 12 fl.oz./hari
lebihpendekdibandingkan dengan yang
konsumsinya < 12f1.oz/hari-86,5 vs.
89,3 cm di kalangan usia 2 tahun dan
106,5 cm vs. 111,2 cm di kalangan usia
5 tahun; selain itu juga rata-rata lebih
gemuk–BMI 17,2 kg/m2 vs. 16,3 kg/m2
dan ponderal index 18,4vs.16,8 kg/m3.
Pediatrics 1997: 99(1):15-22
hk
PENGGUNAAN ANTIKONVUL-
SAN
Prof. Bernard Sadzol dari Belgia ber-
pendapat bahwa antikonvulsan dapat
ditunda penggunaannya setelah dua atau
tiga kali serangan (seizures) kecuali bila
jenis serangannya berbeda atau terdapat
defisit neurologik.
Inpharma 1997;1074 : 3
brw
EFEK SAMPING LAMOTRIGIN
Lamotrigin – antikonvulsan baru –
tidak dianjurkan untuk anak di bawah
16 tahun karena risiko reaksi kulit yang
dapat berbahaya; kemungkinan efek
samping tersebut 1 di antara 50–100
anak, dibandingkan dengan hanya 1 di
antara 1.000 dewasa.
Risiko tersebut meningkat bila di-
gunakan bersama asam valproat atau
pada dosis tinggi.
Inpharma 1997: 1083: 21
brw

ORANGTUA YANG MENINGGAL
DI RUMAH
Selama 12 minggu paramedic di San
Francisco, AS menemukan 387 kejadian
seseorang ditemukan lemah (helpless)
atau meninggal dunia di rumahnya, yang
mengenai 367 orang. Usia rata-rata
(median) mereka ialah 73 tahun, 51%
di antaranya wanita.
Angkakejadian meningkatdari 3 per
1000/tahun untuk usia 60–64 tahun
menjadi 27 per 1000/tahun untuk usia
85 tahun atau lebih; tertinggi di kalangan
pria lebih dari 85 tahun yang tinggal
sendirian (123 per 100/tahun). 23%
kasus ditemukan meninggal dunia, 5%
lainnya meninggal di rumah sakit.
Di antara yang hidup, 62% dirawat
di rumahsakit dengan rata-rata lama
rawat 8 hari; 52% di antaranya me-
merlukan perawatan intensif. Setelah
keluar dari rumahsakit, 62% tidak
mampu lagi hidup independen.
Mortalitas sebesar 67% di kalangan
yang diperkirakan telah lebih dari 72
jam, dibandingkan dengan 12% di ka-
langan yang ditemukan sebelum 1 jam.
Penyebab kelemahan ialah ketidak-
mampuan bangkit/kelemahan umum
(30%), jatuh (23%), nyeri dada/napas
pendek (7%), perubahan mental (6%),
tidak responsit (5%), CV D (4%).
N. Engl. J Med. 1996: 334: 1710–16
Hk
RESEP YANG TIDAK DIAMBIL
Penelitian di AS menunjukkan
bahwa pada tahun 1995, kira-kira 2%
pasien yang menyerahkan resep ke
apotik, tidak mengambil obatnya; jum-
lah resep tersebut kira-kira sebanyak 40
jute lembar dengan nilai lebih dari US$
1 milyar; ini berdasarkan perkiraan
bahwa rata-rata 1 resep hernilai US$ 30.
Scrip 1996:2135:19
Brw
ABSTRAK
PENGARUH TELEPON SELULER
TERHADAP EKG
Telepon seluler (genggam) mem-
punyai medan elektromagnetik yang
potensiil dapat mempengaruhi alat-alat
listrik lain,.seperti alat pacu jantung.
Sejumlah 980 orang yang mengguna-
kan alat pacu jantung permanen meng-
ikuti percobaan untuk melihat pengaruh
tersebut; telepon genggam diaktifkan
dengan kekutan maksimum, lalu di-
gunakan di telinga ipsilateral dan kemu-
dian digerakkan di atas lokasi alas pacu
jantung, sementara itu aktivitas jantung
direkam dengan EKG; 725 orang diuji
menggunakan 6 jenis telepon dan 255
menggunakan 5 jenis telepon, sehingga
total dilakukan 5.625 percobaan; data
yang dapat diolah berasal dari 5.523
percobaan.
Interferensi EKG terjadi pada 20%,
tetapi yang menimbulkan gejala hanya
7,2% dan yang pealing secara klinis
hanya 6,6%. Perubahan/gejala yang
benar-benar bermakna klinis sebesar
1,7% dan hanya terjadi bila telepon
genggam tersebut diletakkan di atas atas
pacu jantung. Gejala yang dirasakan
berupa palpitasi dan pre sinkop.
Para peneliti berkesimpulan bahwa
penggunaan telepon genggam cukup
aman, dianjurkan agar tidak menaruh
telepon genggam yang aktif di kantung
kemeja depan.
N. Engl. J. Med. 1997; 336: 1473-9
Hk
PENULARAN HIV
Studi atas 525 wanim hamil HIV
positif yang melahirkan bayi tinggal
menunjukkan bahwa pecahnya ketuban
lebih dari 4 jam sebelum persalinan
meningkatkan risiko HIV positif pada
bayinya; transmisi HIV ke bayi adalah
sebesar 25%, dibandingkan dengan
hanya 14% di kalangan wanita yang
ketubannya pecah kurang dari 4 jam
sebelum persalinan (odds ratio 1,82;
Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998 47
95% CI: 1,10 - 3,00, p=(1,02) tanpa
memperhitungkan cara persalinan.
Faktor maternal lain yang mem-
pengaruhi penularan HIV ialah
penggunaan penyalahgunaan obat
selama hamil (odds ratio 1,90; 95%
CI:1,14 - 3,10, p=0,01), kadar limfosit
CD4+ rendah (kurang dari 29% limfosit
total) selama kehamilan(Odds ratio 2,82;
95% CI:167 - 4,76 p<0,001) dan berat
badan lahir kurang dari 2500 gram(odds
ratio 1,86;95% CI:1,03- 3,34, p 0,04).
N. Engl.J. Med. 1996:334:1617–23
Hk
FAMOTIDIN UNTUK SKIZO-
FRENIA ?
Famotidin mungkin bermanfaat
sebagai obat tambahan pasien skizof-
renia yang refrakter; hal ini didasarkan
pada kemungkinan efeknya terhadap
reseoptor H2 di globus pallidus yang
relatif lebih banyak terdapat dari pada
pada orang normal.
Dosis 100 mg famotidin/hari telah
menghasilkan perbaikan yang nyata pada
BPRS setelah 3 minggu; selain itu juga
perbaiakan nyata terlihat berdasarkan
Scale of Asessment of Negative Symp-
toms dan Clinical Global Impression
Scale.
Inpharma 1996:1051:8
Brw
SALEP ANTIHIPERTENSI
Suatu sediaan krim berisi ramuan
tradisional Cina dan nifedipin < 5%
telah diproduksi old] perusahaan far-
masi patungan Denmark-Cina dan di-
pasarkan untuk indikasi hipertensi.
Pada studi alas 450 pasien hipertensi,
salep digunakan satu/dua kali sehari;
dikatakan menurunkan tekanan darah
sampai 24 jam tanpa efek hipotensif
pada orang-orang normotensif.
Scrip 1996: 2143: 23
Brw
 Ruang
Penyegar dan Penambah
Ilmu Kedokteran
Dapatkah saudara menjawab
pertanyaan-pertanyaan di bawah ini?
1. Obat terpilih untuk mencegah/mengontrol terjadinya se- 6. Pneumonia nosokomial umumnya terjadi setelah dinwat
rangan asma : selama :
a) Bronkodilator inhalasi a) 48 jam
b) Kortikostnoid inhalasi b) 72 jam
c) Antibiotika a) 1 minggu
d) Bronkodi alor oral b) 2 minggu
e) Kortikoseroid oral c) 1 bulan
2. Partikel dapat mencapai alveoli bila diameternya : 7. Pneumonia tersebut paling sering terjadi akibat :
a) Lebih besar dari 10u a) Penyebaran hematogen
b) 3–10u b) Penyebaran melalui udara (droplet)
c) 0,1–3u a) Aspirasi
d) 0,01–0,1u b) Penyebaran dari infeksi sinus/hidung
e) Lebih kecil dari 0,01 u c) Imobilitas
3. Sedangkan partikel yang hanya mencapai bronkus, diame- 8. Asma merupakan penyakit pernapasan yang terutama dise-
ternya : babkan oleh :
a) Lebih besar dari 10 u a) Infeksi kuman / bakterial
b) 3–10u b) Infeksi virus
c) 0,1–3u c) Hiperreaktivitas bronki
d) 0,01–0,1u d) Reaksi autoimun
e) Lebih kecil dari 0,01 u e) Degenerasi
4. Polusi udara terutama di negara maju terutama berasal 9 Hiperreaktivitas bronki pada tes provokasi tidak ditemukan
dari: pada:
a) Industri a) Asma akut
b) Kendaruan bermotor b) Asma persisten
c) Pembakaran hutan b) Asma episodik
d) Pembakaran sampah c) Asma rekuren
e) Zat kimiawi d) Semua salah
5. Penyakit membran hialin pada bayi dikaitkan dengan ke- 10. Prevalensi asma yang meningkat diduga disebabkan oleh :
adaan : a) Peningkatan frekuensi infeksi saluYan napas
a) Prematuritas b) Polusi udara
b) Postmaturitas c) Menurunnya imunitas tubuh
c) Persalinan sectio caesarea a) Rendahnya tingkat sosioekonomi
d) Partus lama b) Meningkatnya harapan hidup
e) Eklamsi

8. C 4. B
7. C 3. B
10. B 6. B 2. C
9. C 5. A 1. B JAWABAN :

48 Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998