SINDROM NEFROTIK PADA ANAK

dr. M. P. Damanik, Sp. A(K) Sub Bagian Nefrologi Anak IKA-FKUGM/SMF Anak RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
Kuliah SN (Pakar) dr. M.P. Damanik, Sp. A(K) 1

DEFINISI : Ialah suatu penyakit dengan kumpulan gejala edema, proteinuria,hipoalbuminemia dan hiperkolesterolemia.

Kuliah SN (Pakar)

dr. M.P. Damanik, Sp. A(K)

Definition: A disease with sympoms of edema, proteinuria, hypoalbuminemia and Hypercholesterolemia.

Kuliah SN (Pakar)

dr. M.P. Damanik, Sp. A(K)

Performance PNS-SR

Kuliah SN (Pakar)

dr. M.P. Damanik, Sp. A(K)

Klasifikasi SN : 1. Klinis : a. 1. S.N. Bawaan (kongenital). 2. SN Primer/Idiopatik. 3. SN Sekunder. b. Respon steroid : sensisitif steroid dan resisten steroid. 2. Histopatologi : a. Kelainan minimal b. Kelainan non minimal c. Endapan Ig G, Ig A, Ig M, C3, fibrinogen
Kuliah SN (Pakar) dr. M.P. Damanik, Sp. A(K) 5

S.N. BAWAAN Jarang. Autosomal. Edema pada masa neonatus. Resisten terhadap pengobatan. Prognosis infaust.

Kuliah SN (Pakar)

dr. M.P. Damanik, Sp. A(K)

S N SEKUNDER 1. Penyakit keturunan dan metabolik : Diabetes, Amilodoisis, Sindrom Alport, Myxedema. 2. Penyakit Infeksi : Hepatitis B, Malaria, Schistosoma, Lepra, Sifilis, Post. Streptokok.

Kuliah SN (Pakar)

dr. M.P. Damanik, Sp. A(K)

3. Akibat toksin dan alergi : Logam berat (Au.Hg)probenicid, serangga dan bisa ular. 4. Penyakit sistemik dan penyakit immune mediated : SLE, Sindrom vaskulitis, Poliarteritis, Henoch Scholein Purpura, Sarcoid Dermatitis, Herpetifomis. 5. Penyakit Neoplasma : Penyakit Hodskin.
Kuliah SN (Pakar) dr. M.P. Damanik, Sp. A(K) 8

Kriteria Diagnostik SN Primer pada Anak 1. Edema 2. Proteinuria masif (++ atau dengan pemeriksaan protein kuantitatif > 40 mg/m2/jam) atau 1 gr/L dalam 24 jam (Esbach). 3. Hipoproteinemia (< 2,5 mg/dl). 4. Hiperkolesterolemia (> 250 mg/dl). 5. C3 normal.

Kuliah SN (Pakar)

dr. M.P. Damanik, Sp. A(K)

PATOFISIOLOGI : 1. Akibat proteinuria. 2. Gangguan permeabilitas

Kuliah SN (Pakar)

dr. M.P. Damanik, Sp. A(K)

10

Bagan Proteinuria
- Tranasferin - Glob. Tiroksin - Glob. Vit D - Faktor pembekuan VII, IX, XII

PROTEINURIA
Ig G Ig E Ig A Ig M Fibrinogen HIPOALBUMINEMIA B. lipoprot TEKANAN OSMOTIK Hiperlipidemia

EDEMA HIPOVOLEMIA Kolaps sirkulasi perifer

Lipiduria

Adolsteron Retensi Na H20

Hb

Kematian Perfusi Ginjal

Vol .Packed cell Viskositas Trombosis vena

Plasma Renin

Ureum + K Hiponatremia

Kuliah SN (Pakar)

dr. M.P. Damanik, Sp. A(K)

11

Skema Hipotesis UNDERFILL

Undervill
Proteinuria Hipoalbuminemia Tek. Onkotik Plasma Volume plasmal

ADH

ADH Sistem Renin Angiotensin -ANP N/Aldosteron (RAAS)

ANP/

Retensi Air

Retensi Na

Retensi Na

Edema
Kuliah SN (Pakar) dr. M.P. Damanik, Sp. A(K) 12

Skema Hipotesis OVERFILL

OVERFILL

Defek Tubulus Primer

Retensi Na

Volume plasmal ADH / N ANP/

Aldosteron

Tubulus Resisten Terhadap ANP

EDEMA
Kuliah SN (Pakar) dr. M.P. Damanik, Sp. A(K) 13

Gambar 1. Dinding kapiler glomerulus: sel endotel, membrana basalis dan sel epitel (Kher et al, 1982).
Kuliah SN (Pakar) dr. M.P. Damanik, Sp. A(K) 14

Gambar 4. Skema lobus glomerulus (Contran, et al, 1999).

Kuliah SN (Pakar) dr. M.P. Damanik, Sp. A(K) 15

Biopsi Renal 1. Semua penderita Resisten Steroid (RS) 2. Prosedur Pelaksanaan : a. Penentuan titik biopsi melalui USG. b. Tindakan anti septik. c. Anestasi lokal pada titik biopsi d. Melalui alat penunjuk pada USG dimasukan jarum ginjal dan diaspirasi pelan-pelan dengan hasil + 1 cm (8-10 ml) e. Hasil biopsi dilakukan pemeriksaan histopatologi dengan Mikroskop Cahaya, Mikroskop Imunoflorensensi (MI), Mikroskop Elektron (ME).
Kuliah SN (Pakar) dr. M.P. Damanik, Sp. A(K) 16

3. Kontra indikasi biopsi a. Indikasi relatif : hipertensi, ascites berat, usia kurang 4 tahun (kurang kooperatif), uremia, dugaan stenosis arteria renalis, dugaan trombosis vena renalis. b. Indikasi absulud : dialisis hemoragik, ginjal polikistik, ginjal soliter.

Kuliah SN (Pakar)

dr. M.P. Damanik, Sp. A(K)

17

Kelainan minimal (KM) sindrom nefrotik primer 5.1. Pengecatan PAS, pembesaran 410 X 5.2. Komplemen C3, pembesaran 260 X

5.1

5.2

(Churg, et al, 1995)

Kuliah SN (Pakar)

dr. M.P. Damanik, Sp. A(K)

18

Fokal Segmental glomerulosklerosis 6.1. Pengecatan PAS, pembesaran 260 X 6.2. Deposit imun Ig M, pembesaran 1000 X

6.1

6.1

(Churg, et al, 1995)

Kuliah SN (Pakar)

dr. M.P. Damanik, Sp. A(K)

19

Glomerulonefritis membranosa 7.1. Pengecatan PAS, pembesaran 320 X 7.2. Endapan Ig G, sekitar dinding pembuluh darah pembesaran 1000 X

7.1

7.1

(Churg, et al, 1995)

Kuliah SN (Pakar)

dr. M.P. Damanik, Sp. A(K)

20

Glomerulonefritis proliferatif mesangial 8.1. Pengecatan PAS, pembesaran 260 X 8.2. Deposit Ig M, pembesaran 260 X

8.1

8.2

(Churg, et al, 1995)

Kuliah SN (Pakar)

dr. M.P. Damanik, Sp. A(K)

21

Glomerulonefritis membrano proliferaf 9.1. Pengecatan HSE, pembesaran 260 X 9.2. Deposit komplemen C3 sepanjang dinding pembuluh darah, pembesaran 260 X

9.1

9.2

(Churg, et al, 1995)

Kuliah SN (Pakar)

dr. M.P. Damanik, Sp. A(K)

22

Tabel. 1. Klasifikasi Sindrom Nefrotik

3.1 Sindrom Nefrotik Kongenital Idiopatik : CNS tipe Finlandia, Sklerosis mesangial difus, penyakit glomerulus lainnya. Sekunder (CNS) : Sifilis kongenital, Toxoplasmosis, Cytomegalovirus, Rubela, Hepatitis B, Malaria, Infeksi perinatal lain. Sindrom-sindrom : Dennys-Drash, Nail-Patella, CNS yang berhubungan dengan migrasi syaraf, Sindrom Gaiway-Mowat. 3.2 Sindrom Nefrotik Primer Kelainan minimal, Glomerulonefritis kronis, Glomerulosklerosis fokal, Glomerulonefritis membranosa, Glomerulonefritis membranosaproliferatif, Glomerulonefritis mesangial proliferatif dengan deposit Ig M, Glomerulonefritis mesangial proliferatif dengan deposit Ig A - Ig G (Berger Disease), Sindrom nefrotik kongenital (Finnish type). 3.3 Sindrom Nefrotik Sekunder Purpura Henoch Schonlein, Sistemik Lupus Eritematosus, Hepatitis B, Malaria, Varisela, Sifilis Kongenital, AIDS (Acquired Immune Deficeincy Syndrome), Diabetes mellitus, Obat-obatan (Emas, NSAID, Heroin, Mercury, Tridone), Amiloidosis, Sindrom Alports
Kher, et al, 1988; Haycock, 2003
Kuliah SN (Pakar) dr. M.P. Damanik, Sp. A(K) 23

Tabel. 2. Klasifikasi Sindrom Nefrotik (Kher, et al, 1988; Mc Kinney, et al, 2001)
Jenis protein yang bocor a. Albumin b. Lecithin-cholsterol acytiltras-ferase dan HDL (High Density Lipoprotein). c. Antitrombin III, Plasminogen dan antiplasmin d. Imunoglobulin dan Faktor B e. Transferin f. Metal- Binding Protein (Zn dan Cu) g. Vitamin D-Binding protein h. Transkortin i. Thyroxin-Binding Globulin
Kuliah SN (Pakar)

Akibat Hipoalbuminnemia dan edema. Gangguan metabolisme cholesterol dan trigliseride sehingga terjadi hiperlipidemia. Gangguan fibrinolisis dan peningkatan kemungkinan trombosis. Hipogama globulinemia dan perubahan opsonisasi dengan peningkatan resiko terinfeksi. Anemia mikrositik hipokromik yang resisten besi. Disgenesi dan luka sulit sembuh. Gangguan metabolisme vitamin D, dengan risiko penyakit gangguan metabolisme tulang. Gangguan metabolisme kortisol. Perubahan tes fungsi tiroid dengan peningkatan kadar T3 dan T4.

dr. M.P. Damanik, Sp. A(K)

24

Pembagian morfologik kelainan glomerulus (Churg, Habib dan White, 1970) 1. Kelainan minimal 2. Glomerulosklerosis Fokal 3. Glomerulonefritis Proliferatif 4. Difus Eksudatif 5. Mesangial 6. Dengan Crescent 7. Fokal 8. Membrano-Proliferatif 9. Nefropati Membranosa 10.Glomerulonefritis Kronik Lanjut
Kuliah SN (Pakar) dr. M.P. Damanik, Sp. A(K) 25

Laboratorium : Urin : BD. Urin menetap (1008 -1012). Albuminuria. Eritrosit +. Leukosit (hilang timbul).

Darah : L.E.D . Ureum . Fasfor . Kalsium . Kalium .

Test fungsi ginjal dapat menurun
Kuliah SN (Pakar) dr. M.P. Damanik, Sp. A(K) 26

Pengobatan: 1. Kortikosteroid 2. Diuretika 3. Imusupresif

Kuliah SN (Pakar)

dr. M.P. Damanik, Sp. A(K)

27

DOSIS OBAT YANG DIANJURKAN PADA PENGOBATAN SINDROM NEFROTIK

Prednison : Tiap harinya : 60 mg/m2/hari dibagi dalam 3 dosis Intermiten : 40 mg/m2/hari dibagi dalam 3 dosis tiga hari berturut-turut dalam 7 hari atau dengan dosis alternate (selang sehari)dosis tunggal pada pagi hari.
Siklofosfamid : 2 - 3 mg/kg/hari selama tidak lebih dari 6 minggu sampai 8 minggu

Klorambusil : Dosis 0,1 - 0,2 mg/kg/hari dalam dosis terbagi dengan kortikosteroid selang sehari.

Kuliah SN (Pakar)

dr. M.P. Damanik, Sp. A(K)

28

1. 2.

3.

4.

Kriteria pengobatan (Standar Nasional/ISKDC) Pengobatan dengan prednison. Dosis prednison 60 mg/m2/hari atau 2 mg/kg BB selama 4 minggu dilanjutkan dengan dosis 40 mg/m2/hari secara intermiten yaitu 3 hari dalam 1 minggu selama 4 minggu berikutnya atau secara alternate (selang sehari). Penderita dinyatakan Sensitif Steroid (SS) bila menunjukan hasil remisi pada pengobatan 8 minggu tersebut sedangkan yang tidak menunjukan remisi di sebut Resisten Steroid (SS) Kriteria remisi ialah edema menghilang dan proteinuria negatif selama 3 hari berturut-turut dalam 1 minggu.
dr. M.P. Damanik, Sp. A(K) 29

Kuliah SN (Pakar)

Terapi Steroid (ISKDC) Prednison 60 mg/mg2/hari 28 hari 40 mg/mg2/hari intermiten 4 minggu - I, 4 minggu - II,
Resisten steroid R1 Predn Initial R = remisi 2/3 dosis Initial R2

Kuliah SN (Pakar)

dr. M.P. Damanik, Sp. A(K)

30

Efek Toksin Pengobatan Steroid Jangka Panjang

Chuhingoid Moon Face Akne Triae Resistensi Cairan Edema Hipokalemia Kelainan Endokrin Supresi Pertumbuhan Supresi Fungsi Adrenal Kel. Hematologi Leukositosis Ekimosis Sistem Otot Kelemahan Atropi Oftalmologi Katarak

Psikologis Euforia Iritabilitas Insomnia

Sirkulasi Hipertensi Edema Otak Tulang Fraktur Osteoporosis G.I. Tungkak lambung Pankreatitis akut

Immunologi Infeksi Jamur Aktivasi TBC

Kuliah SN (Pakar)

dr. M.P. Damanik, Sp. A(K)

31

Respons Penderita SNKM diobati dengan Predison (ISKDC) Kelainan minimal

100 %

Respons 93 %

Non respons awal 7%

Non relaps 36 %

Relaps jarang 36 %

Relaps sering 3%

Respons 5%

Non Respon 2%

Non respons Seterusnya 5%

Kidney Int. 13-43, 1974; Damanik & Yoshikawa, 1997

32

Kuliah SN (Pakar)

dr. M.P. Damanik, Sp. A(K)

Diit : Rendah garam (1-2 mg/hari) Protein 2-3 mg/kg BB/hari

Kuliah SN (Pakar)

dr. M.P. Damanik, Sp. A(K)

33

Terima kasih

Kuliah SN (Pakar)

dr. M.P. Damanik, Sp. A(K)

34