simPATI AutoRefill with VISA

FORMULIR PERUBAHAN ISI ULANG PULSA SECARA OTOMATIS DENGAN KARTU VISA
INFORMASI PRIBADI PEMEGANG KARTU KREDIT VISA
No. KTP / KIM-S Nama di KTP / KIM-S Alamat

Kota

Kode Pos Rumah Lainnya

(bila ada)

Nomor yang bisa dihubungi

Ponsel Kantor
(bila ada)

E-mail
(bila ada)

PENGHAPUSAN NOMOR PONSEL

Input nomor ponsel simPATI untuk dihapus.

HP 1
Coret bila tidak digunakan.

HP 2
Coret bila tidak digunakan.

HP 3
Coret bila tidak digunakan. Perubahan metode isi ulang, misalnya dari Trigger menjadi Periodic, dilakukan dengan menghapus Nomor Ponsel, dan menambahan Nomor Ponsel dengan metode yang diinginkan.

PENAMBAHAN NOMOR PONSEL

Input nomor ponsel simPATI untuk isi ulang. Pilih salah satu metode isi ulang. Opsi tambahan. Bulanan setiap tgl....... Pilih salah satu nilai isi ulang (Rp) Trigger / Periodic.

HP 1 HP 2
Coret bila tidak digunakan.

Trigger Trigger Trigger

Coret bila tidak digunakan.

Periodic Periodic Periodic

On Demand On Demand On Demand

50.000 50.000 50.000

100.000 100.000 100.000

200.000 200.000 200.000

Bulanan setiap tgl.......

HP 3

Bulanan setiap tgl.......

- Trigger otomatis isi ulang pulsa pra-bayar dengan nilai isi ulang yang didaftarkan ketika sisa pulsa pra-bayar di bawah Rp 10.000. - Periodic otomatis isi ulang pulsa pra-bayar dengan nilai isi ulang yang didaftarkan setiap bulan pada tanggal yang didaftarkan. - Bila On Demand juga dipilih, selain otomasi Trigger atau Periodic, Anda dapat melakukan isi ulang pulsa Rp. 50.000, Rp 100.000, atau Rp 200.000 secara manual sesuai kebutuhan dengan mengirim SMS ke 8472 (VISA), tanpa biaya SMS, dari masing-masing nomor ponsel pra-bayar. Format SMS: <50, 100, atau 200><space><PIN> Misalnya: 100 5678 untuk isi ulang pulsa Rp 100.000 dengan PIN 5678, atau 200 8888 untuk isi ulang pulsa Rp 200.000 dengan PIN 8888. PIN akan dikirim melalui SMS ke masing-masing nomor ponsel pra-bayar bila aplikasi disetujui. Untuk memperoleh informasi lebih lanjut mengenai format SMS, kirim kata HELP melalui SMS ke 8472 (VISA). - Isi ulang pulsa pra-bayar dilakukan hanya bila otorisasi Kartu VISA disetujui. - Selama 3 (tiga) bulan pertama, isi ulang pulsa pra-bayar melalui simPATI AutoRefill with VISA dibatasi maksimum sebesar Rp 200.000 per bulan untuk setiap Nomor Ponsel. - Untuk penghentian, penggantian data, atau informasi layanan simPATI AutoRefill with VISA, hubungi nomor atau lihat web site www.xlinksoftware.com.

PETUNJUK PERUBAHAN
1. Isi formulir ini dengan lengkap dan benar. 2. Lampirkan: - Fotocopy KTP / KIM-S - Fotocopy Kartu Visa 3. Fax ke (021) 392-8000 atau hubungi

(021) 392-9000

atau kirim ke agen yang ditunjuk VISA:

X/LINK
Menara Kebon Sirih Lt. 7, Suite 705 Jl. Kebon Sirih No. 17-19 Jakarta 10340 Formulir Perubahan yang tidak diisi dengan lengkap dan benar, tidak dapat diproses.

(021) 392-9000

PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa semua informasi dan dokumen untuk perubahan ini benar dan memberikan kuasa kepada X/LINK untuk memperoleh referensi dari manapun dan/atau mengganti sesuai dengan fakta dan/atau keadaan yang sebenarnya terhadap semua data yang saya berikan. Dokumen yang telah diserahkan kepada X/LINK menjadi hak X/LINK dan tidak dapat diminta kembali. Saya mengerti bahwa X/LINK berhak menyetujui ataupun menolak permohonan perubahan ini tanpa memberitahukan alasannya, dan X/LINK tidak bertanggung jawab atas kehilangan formulir perubahan maupun keterlambatan dalam pemrosesan perubahan ini. Jika perubahan ini disetujui, saya setuju untuk mengikatkan diri dan mematuhi serta tunduk pada ketentuan umum simPATI AutoRefill with VISA serta perubahannya sesuai kebijaksanaan yang ditetapkan X/LINK, Telkomsel, dan VISA, dan saya memberikan kuasa kepada X/LINK untuk melakukan pengisian ulang pulsa ke nomor ponsel pra-bayar yang didaftarkan, baik secara otomatis (Trigger atau Periodic) maupun secara manual (On Demand), dengan membebankan biaya isi ulang pulsa dan pajak yang berlaku ke Kartu VISA saya yang dicantumkan di formulir aplikasi. Kuasa ini berlaku terus hingga dihentikannya layanan simPATI AutoRefill with VISA.

Tanda tangan sesuai di Kartu VISA

Nama pemegang Kartu VISA

Tanggal

All it takes.