SURAT PERNYATAAN PENULIS ARTIKEL

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP /NO.BP Instansi/Afiliasi Alamat Kantor No. Telp. No. Telp. %&mail : : . : .... : .... : ..... No. a!. . : .. No. $P : ..

Alamat "#mah : ....

Adalah pen#lis #tama' dengan ini men(ata)an bahwa arti)el/ma)alah dengan *#d#l : ..... ..... Dengan penulis : 1. .. 3. .. 2. .. 4. .. dst

1. adalah hasil karya asli bukan merupakan penjiplakan dari sumber manapun baik yang dipublikasikan maupun yang tidak dipublikasikan. 2. tidak pernah dipublikasikan sebelumnya atau akan dipublikasikan di media cetak lain 3. Telah mendapat persetujuan dari semua penulis. 4. isi tulisan tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab penulis. 5. telah mendapat persetujuan k mite etik atau mempertimbangkan aspek etika penelitian yang dapat dipertanggungjawabkan !khusus untuk artikel penelitian" +. tida) )eberatan arti)el terseb#t diedit oleh dewan reda)si/ pen(#nting sepan*ang tida) meng#bah ma)s#d dan isi arti)el. #. tulisan tersebut kami serahkan ke tim e$jurnal %akultas &ed kteran 'ni(ersitas )ndalas untuk dipr ses dan dipublikasikan di *urnal &esehatan )ndalas+ dan tidak akan kami tarik kembali. ,emi)ian pern(ataan ini sa(a/)ami b#at dengan ses#ngg#hn(a. ..' ..-.... ,enulis 1. .. ..
.ama dan Tanda tangan

,enulis -2.
.ama dan Tanda tangan

,renulis --3. .. ..

,enulis -/ 4.

.ama dan Tanda tangan

.ama dan Tanda tangan dst...