ANEMIA PENYAKIT KRONIS Thomas Ganz

Kebanyakan pasien yang menderita infeksi kronis, peradangan kronis, atau beberapa keganasan mengembangkan anemia ringan sampai sedang. Anemia ini, ditunjuk anemia penyakit kronis atau anemia peradangan, ditandai dengan tingkat zat besi serum rendah, rendah ke tingkat transferrin normal, dan normal untuk tingkat feritin tinggi. anemia ini disebabkan oleh efek inhibisi sitokin inflamasi pada produksi eritrosit. Di antara sitokin, interleukin-6 memiliki peran sentral. Interleukin-6 meningkatkan produksi hormon hepcidin besi regulasi oleh hepatosit. epcidin blok pelepasan besi dari makrofag dan hepatosit, menyebabkan hypoferremia karakteristik yang terkait dengan anemia ini dan membatasi ketersediaan besi ke eritrosit berkembang. !fektif pengobatan atau penyakit yang mendasari eritropoiesis mengembalikan normal. Ketika penyakit yang mendasari tidak dapat diringankan, tetapi pengobatan anemia diperlukan, uji coba terapi telah mengungkapkan bah"a anemia sering menanggapi dosis farmakologis dari erythropoietin. DEFINISI DAN SEJARAH Anemia hal penyakit kronis atau anemia gangguan kronis lihat ringan sampai sedang anemi berat #hemoglobin $ g% &-'( g ) dl* yang berhubungan dengan infeksi kronis dan gangguan inflamasi dan beberapa keganasan. +ama baru, anemia dari peradangan #AI*, tidak hanya lebih mencerminkan patofisiologi dari gangguan tetapi juga termasuk anemia penyakit kritis. menyajikan suatu kondisi yang mirip dengan anemia penyakit kronis tetapi berkembang dalam beberapa hari dari onset penyakit. ,ebuah anemia mirip dengan AI yang terlihat pada beberapa pasien lansia tidak adanya penyakit kronis diidentifikasi.* AI ditandai dengan produksi eritrosit memadai dalam pengaturan besi serum rendah dan kapasitas pengikatan zat besi-transferin rendah, "alaupun dia"etkan atau bahkan meningkatkan zat besi makrofag sumsum. !ritrosit biasanya normositik dan normokromik tetapi dapat sedikit hipokrom dan

mikrositik. Anemia penyakit kritis dapat mengembangkan akut #dalam hari* dalam pengaturan pera"atan intensif di mana efek dari infeksi atau peradangan diperparah oleh hilangnya darah terkait penyakit atau iatrogenik atau perusakan sel darah merah, yang dengan sendirinya tidak cukup parah untuk menyebabkan anemia. Anemia didiagnosis penuaan pada lanjut usia ketika anemia normokromik normositik dengan besi rendah dan besi dia"etkan berkembang tanpa penyakit yang mendasari diidentifikasi. pasien -ansia dalam subset ditetapkan biasanya memiliki tingkat sedimentasi tinggi dan ) atau protein .-reaktif ditinggikan #./0*, sebuah interleukin plasma tinggi-6 #I--6* konsentrasi, dan kelemahan. Dokter telah mengetahui tentang penampilan pucat pasien dengan infeksi kronis selama ratusan tahun. Di !ropa abad ke-'1, 23 adalah pembunuh utama, dan pucat berhubungan dengan penyakit ini adalah romantis dalam literatur seni "aktu. 0engukuran pertama dari massa sel merah mengungkapkan hubungan antara inflamasi dan anemia. 4embahas 50erubahan dalam kondisi Darah di 0eradangan5 dalam 0asal 6&( dari edisi '781 dari 50rinsip 9isiologi manusia, :illiam 3. .arpenter menggambarkan hubungan antara inflamasi dan anemia #kurung penulis*;5 Dengan peningkatan proporsi fibrin dan sel darah ber"arna #leukosit*, secara terpisah atau dalam kombinasi ada penurunan proporsi sel darah merah, albumen dan garam dari darah, 50ada tahun '16', '<< ratus tahun kemudian, 4a="ell :introbe, dalam edisi kelima Clinical of Hematology, menggunakan istilah 5anemia kronis sederhana5 untuk anemia normositik terkait dengan mayoritas infeksi dan penyakit sistemik kronis. Dia menggambarkan anemia yang berhubungan dengan peradangan sebagai subtipe umum. :introbe mengusulkan 5perubahan besar dalam metabolisme besi dan porfirin5 sebagai kemungkinan penyebab dan disebut eksperimen yang menunjukkan penurunan eritrosit kelangsungan hidup hanya (& persen, yang 5dengan mudah bisa dipenuhi oleh eritropoiesis meningkat jika kapasitas fungsional manllo" tidak dirugikan 54eskipun kemajuan dalam pemahaman kita tentang patofisiologi dari bentuk yang sangat umum dari anemia pengetahuan kita tidak lengkap.

EPIDEMIOLOGI 2ingginya pre>alensi penyakit menular di seluruh dunia dan pre>alensi tinggi. gangguan inflamasi dan ganas di negara-negara industri menunjukkan bah"a AI adalah bentuk paling umum kedua atau ketiga anemia setelah anemia defisiensi besi #AD3* dan thalassemia. 4eskipun pre>alensi defisiensi zat besi di negara-negara industri yang cepat menurun, AI diperkirakan akan meningkat, sebagai proporsi dari orang tua dalam meningkatkan populasi. 2abel ?6-' daftar, paling umum penyakit yang berhubungan dengan AI. ETIOLOGI DAN PATHOGENESIS Dalam pengaturan kronis, AI terutama hasil dari ketidakmampuan tubuh untuk meningkatkan produksi eritrosit untuk mengkompensasi relatif decrements kecil dalam hidup eritrosit #ditinjau dalam referensi '*. Dalam keadaan stabil, produksi eritrosit cukup tinggi sehingga dihasilkan anemia ringan sampai sedang. Anemia yang berhubungan dengan penyakit kritis akut memiliki patogenesis yang sama sebagai bentuk lain dari AI tetapi berkembang lebih cepat, mungkin karena kerusakan eritrosit lebih luas dan intensif proses mengeluarkan darah diagnostik umum dalam pengaturan ini. 0ertanyaan-pertanyaan kunci tentang patogenesis AI. masih hanya sebagian menja"ab, adalah sebagai berikut; #'* Apa yang menyebabkan ketidakmampuan dari sumsum AI untuk meningkatkan erythropoiesis, dan #(* 3agaimana ini defisit terhubung ke karakteristik hypoferremia dan penyerapan zat besi dalam makrofag dan hepatosit SEL DARAH MERAH PEMUSNAHAN 4anusia studi menunjukkan bah"a transfusi eritrosit AI memiliki jangka hidup yang normal pada penerima normal, tetapi ditransfusikan eritrosit normal memiliki jangka hidup yang menurun pada penerima AI. 2emuan ini menunjukkan bah"a peningkatan hasil kerusakan eritrosit dari akti>asi memba"a faktor seperti makrofag yang prematur menghapus eritrosit penuaan dari aliran darah. 0enjelasan ini konsisten dengan dominasi eritrosit muda di AI. Apakah

faktor ekstrinsik, seperti racun bakteri dan obat-obatan, atau antibodi yang diturunkan dari pemba"aan atau pelengkap berkontribusi pada proses ini tidak diketahui. ERYTHROPOIETIN SEKRESI TIDAK MEMADAI DAN KETAHANAN ATAS ERITROPOIETIN /espon normal terhadap perusakan peningkatan eritrosit anemia transient diikuti dengan peningkatan Dalam erythropoietin #!0@* produksi dan meningkatkan kompensasi berikutnya dalam erythropoiesis. ,alah satu penjelasan yang diajukan untuk respon sumsum memadai dalam AI kurang !0@ produksi dari yang diperkirakan pada anemia jenis lain. ,tudi pasien dengan rheumatoid arthritis dan AI menunjukkan bah"a tingkat !0@ meningkat tetapi kurang daripada di IDA. 2emuan itu serupa pada pasien dengan anemi terkait dengan tumor padat atau keganasan hematologi. +amun, perbandingan ini tidak mengambil maupun menghitung efek potensial defisiensi besi di hipoksia penginderaan. !fek ini dapat meningkatkan produksi !0@ dalam IDA di atas bah"a dalam jenis lain anemia dan membuat produksi !0@ dalam Al tampak rendah dibandingkan. Antuk mendukung hipotesis penindasan !0@ adalah eksperimen dengan garis sel !0@-memproduksi menunjukkan bah"a produksi hormon dihambat oleh sitokin tumor necrosis factor alfa inflamasi #2+9-B* dan I--'. inhibisi ini dimediasi oleh pengaruh faktor transkripsi CA2A-' pada promotor !0@, dan penindasan produksi !0@ dapat dibalik oleh inhibitor CA2A. ,elain itu, baik a"al dan hipoksia ekspresi gen !0@-induced ditekan pada tikus diperlakukan dengan lipopolisakarida bakteri atau I--lD untuk meniru keadaan septik. +amun, penekanan produksi !0@ bukan mekanisme utama AI. Kalau itu, administrasi jumlah !0@ yang relatif kecil akan cukup untuk membalikkan AI. 0asien yang memiliki penyakit ginjal dengan peradangan, yang diukur oleh ./0 serum meningkat lebih besar dari (< mg ) liter, diperlukan pada dosis rata-rata 7< persen, !0@ lebih tinggi dibandingkan pasien dengan defisiensi !0@ sederhana primer akibat penyakit ginjal. Dalam studi lain, pasien dengan ./0 lebih besar dari 8< mg ) liter mencapai konsentrasi yang lebih rendah g dibandingkan pasien

dengan ./0 kurang dari 8<, meskipun dosis tinggi !po /adang sehingga menyebabkan keadaan ketahanan !0@. 2A3!- ?6' K@+DI,I A4A4 EA+C 2!/KAI2 D!+CA+ A+!4IA DA/I 0!/ADA+CA+ Kategori Infeksi 0eradangan Keganasan Disregulasi sitokin PEMBATASAN ERITROPOIESIS SEBAGAI AKIBAT KETIDAK 0enyakit yang berhubungan dengan AI AID, ) IF, 23., malaria #iuran*, osteomyelitis kronis, abses, sepsis /heumatoid arthritis, gangguan rheumatologic lainnya. radang usus penyakit, sindrom respon inflamasi sistemik Karsinoma, multiple myeloma, limfoma Anemia penuaan

TERSEDIAAN BESI IL-6. HEP IDIN. DAN HYPOFERREMIA ypoferremia, salah satu fitur mendefinisikan AI, mengembangkan beberapa jam setelah terjadinya peradangan, :alaupun penelitian sebelumnya tentang mediator sitokin hypoferremia peradangan yang dapat disimpulkan, kerja berikutnya menunjukkan respon tergantung pada I--6, yang menginduksi baru ditemukan besi regulasi hormon hepcidin. 2idak seperti tikus "ild type, tikus kekurangan baik I--6 hepcidin atau tidak menjadi hypoferremic selama terpentin-inflamasi yang diinduksi. Dalam budaya sel hepatosit, I--6 adalah inducer potensial hepcidin. 3aik I--aku atau saham 2+9-B kegiatan ini. 0eran sentral dari I--6 selanjutnya ditandai dengan pengamatan bah"a tikus I--6-kekurangan tidak menginduksi hepcidin sebagai respon terhadap peradangan terpentin. Infus I--6 menjadi rela"an menginduksi rilis hepcidin dalam jam dan menyebabkan hypoferremia seiring. ,umbu I--6-hepcidin sekarang muncul yang bertanggung ja"ab untuk induksi hypoferremia selama peradangan. KONSENTRASI SERUM BESI TERGANTUNG PADA BESI YANG DIBEBASKAN DARI MAKROFAG DAN HEPATOSIT

Dalam keadaan stabil, hampir semua mg sekitar (< sampai (8 dari besi yang setiap hari memasuki besi plasma ) transferin kolam berasal dari daur ulang makrofag eritrosit pikun dan dari - besi hepatositG hanya sekitar ' sampai ( mg berasal dari besi diet. anya sekitar ( hingga ? mg besi terikat pada transferin, tapi transit aliran seluruh harian besi melalui kompartemen ini, ,elama peradangan, pelepasan besi dari makrofag dan mungkin juga dari hati adalah nyata terhambat. ,tudi pada tikus transgenik kekurangan hepcidin dan tikus lebih mengekspresikan hepcidin menunjukkan peptida adalah regulator negatif dari pelepasan besi dari makrofag dan usus penyerapan zat besi. ,elama peradangan, I--6 inducts hepcidin produksi, yang pada gilirannya menghambat pelepasan besi dari makrofag dan mungkin dari hepatosit*. menyebabkan hypoferremia #Cbr. ?6'*. epcidin bertindak dengan cara mengikat molekul sel membran ferroportin terkait yang merupakan saluran hanya untuk menyalurkan besi, dan mendorong internalisasi ferroportin dan degradasi. ,ebagai hepcidin konsentrasi meningkat, ferroportin kurang dan kurang tersedia untuk ekspor besi dan pelepasan besi ke plasma dari makrofag. hepatosit dan menurun entercytes. CA43A/ ?6-' 0engaruh peradangan pada konsentrasi besi dalam plasma. 3esar panah terbuka biru menunjukkan titik kontrol mana hepcidin menghambat aliran besi ke dalam kompartemen transferin plasma. ERYTROPOIESIS PADA ANEMIA DARI PERADANGAN ADALAH TERBATAS OLEH BESI ,ebagai langkah menengah selama sintesis heme, besi menjadi dimasukkan ke protoporfirin IH. +amun, seng merupakan ligan protoporfirin alternatif. 0ada defisiensi besi, jumlah peningkatan seng dimasukkan ke dalam protoporfirin. Dalam AI, protoporphyrin seng juga meningkat. Kurangnya besi mencapai situs sintesis heme dalam eritrosit berkembang, yang mengarah ke penggantian seng. ,elain itu, jumlah sideroblasts, bernukleus prekursor eritrosit yang noda; untuk besi dengan biru 0rusia, menurun di AI. Indikasi lebih lanjut tentang peran membatasi besi pada pasien dengan AI tetapi tidak ada bukti kekurangan zat besi adalah bah"a coadministration besi parenteral dapat

mengatasi perla"anan Al untuk !0@, "alaupun dosis tinggi terapi besi oral juga dapat mengatasi masalah tersebut. Apaya untuk memperlakukan Al dengan besi saja umumnya telah gagal, sebagai besi menjadi cepat terjebak dalam kompartemen makrofag. INHIBISI USUS PENYERAPAN BESI Dalam AI lama, eritrosit dapat menjadi hipokrom dan mikrositik, sebagian karena menipisnya progresif dari asupan besi memperburuk pembatasan besi, usus penyerapan zat besi dihambat selama peradangan, kemungkinan oleh I--6-dan mekanisme hepcidin-dimediasi. anya ' sampai ( mg zat besi setiap hari diperlukan untuk eritropoiesis berasal dari diet, dan kebanyakan orang de"asa memiliki ?<< sampai '<<< mg dari besi, sehingga cukup banyak "aktu yang diperlukan untuk menguras besi disimpan. kekurangan zat besi 3enar akhirnya dapat berkembang pada penyakit inflamasi kronis, terutama pada anak-anak yang memiliki asupan-asupan besi yang terbatas atau dalam kondisi di mana I--6 tingkat yang sangat tinggi, seperti rheumatoid ju>enile-onset sistemik kronis. Anemia pada anak-anak itu disertai dengan peningkatan !0@ yang sesuai tetapi tidak responsif terhadap penggantian besi oral. anemia itu diperbaiki, setidaknya sebagian, dengan besi parenteral. Dengan demikian, Al terutama hasil dari kelangsungan hidup sel sedikit menurun merah dan penyerapan zat besi makrofag menyebabkan eritropoiesis besi-terbatas. Dalam beberapa kasus, kondisi ini. diperparah oleh produksi !0@ tidak memadai, atau menipisnya asupan besi. KLINIS 4anifestasi klinis AI biasanya dikaburkan oleh tanda-tanda dan gejala dari penyakit yang mendasarinya. anemia sedang # g I'<* dapat memperburuk gejalagejala yang sudah ada sebelumnya penyakit jantung iskemik atau penyakit pernapasan, atau berkontribusi pada kelelahan dan intoleransi e=ertional. Diagnosis berdasarkan fitur klinis ditemukan dalam hubungannya dengan kelainan laboratorium khas.

LABORATORIUM FITUR !ritrosit di AI biasanya normositik dan normokromik tetapi, dengan peningkatan keparahan atau durasi, bisa menjadi hipokrom dan akhirnya mikrositik. Jumlah retikulosit absolut yang normal atau sedikit meningkat. HYPOFERREMIA DAN TRANSFERIN PENURUNAN SERUM ypoferremia, penurunan konsentrasi serum besi, adalah fitur mendefinisikan AI. Ini mengembangkan beberapa jam setelah terjadinya infeksi atau memutuskan peradangan. Konsentrasi transferin #diukur sebagai kapasitas mengikat besi-total* ini cukup menurun pada AI, tidak seperti IDA di mana konsentrasi transferin meningkat. 0enurunan konsentrasi 9errin trans berkembang lebih lambat dibandingkan penurunan kadar besi serum karena paruh lagi transferin #7 - '( hari* dibandingkan dengan kehidupan setengah dari besi #sekitar 1< menit*. SERUM FERITIN MENINGKAT Konsentrasi feritin serum, yang mencerminkan asupan besi, meningkat dalam AI tetapi menurun pada kekurangan zat besi. Dengan demikian, feritin serum berguna dalam diagnosis diferensial pasien dengan konsentrasi besi serum rendah. besi Depleted pada pasien dengan hidup berdampingan peradangan dapat mengakibatkan kadar feritin menengah. 2abel ?6-( dan Cbr. ?6-(* karena feritin adalah protein fase akut, dan inflamasi sitokin meningkatkan sintesis feritin. Dalam situasi ini, kekurangan zat besi harus dicurigai jika konsentrasi feritin kurang dari 6< mg ) liter. Jika etiologi anemia masih belum jelas, maka reseptor transferin serum assay dapat memperjelas diagnosis #2abel ?6-(*. 2ingkat reseptor transferin larut yang meningkat pada defisiensi besi tetapi, tidak seperti feritin, yang menurun selama infeksi atau peradangan. MARRO! BESI STAIN Aspirasi atau biopsi sumsum jarang diperlukan untuk diagnosis AI. ,ecara umum, morfologi dan besi sumsum stainable normal, kecuali penyakit yang

mendasari mengubah gambar. Informasi yang paling penting yang diperoleh dari pemeriksaan sumsum adalah isi dan distribusi dari besi. 3esi dalam persiapan sumsum dapat ditemukan sebagai penyimpanan, besi dalam sitoplasma makrofag atau sebagai besi fungsional dalam sel darah merah bernukleus. 0ada indi>idu normal, beberapa partikel pe"arnaan biru-0rusia dapat ditemukan di dalam atau berdekatan dengan banyak makrofag. ,ekitar sepertiga dari sel darah merah bernukleus mengandung satu sampai empat mayat halus inklusi biru, dan sel-sel tersebut disebut sideroblasts 3aik sideroblasts dan. 3esi makrofag yang absen dalam kekurangan zat besi. ,ebaliknya, sideroblasts mengalami penurunan atau tidak ada, tetapi besi makrofag meningkat pada AI. 0eningkatan besi penyimpanan dalam hubungan dengan tingkat penurunan beredar besi dan sejumlah penurunan sideroblasts adalah Karakteristik AI 4eskipun noda bisa dianggap standar emas untuk diagnosis diferensial AI dan kekurangan zat besi, rasa tidak nyaman untuk pasien sumsum. terkait prosedur ini adalah ketersediaan lebar assay feritin serum menurun penggunaan sumsum noda dalam pengaturan ini. 2A3!- ?6.( ,2ADI -A3@/A2@/IA4 DA/I 4!2A3@-I,4! 3!,I DA-A4 A+!4IA D!9I,I!+,I 3!,I DA+ A+!4IA 0!/ADA+CA+ Diagnosis didefinisikan oleh besi sumsum tulang penyakit coe=isting noda dan tepat. 0asien dengan kombinasi tidak ada besi sumsum stainable dan baik penyakit hidup bersama atau meningkat ./0 diklasifikasikan sebagai 5.@43I5 rentang +ormal untuk laboratorium ini untuk pria #m* dan :anita #9* ditandai dalam kurung 0engukuran disajikan sebagai rata-rata K ,D #median* Dimodifikasi dari referensi Dengan izin CA43A/ ?6-( Distribusi pengukuran kadar feritin serum pada pasien dengan anemia defisiensi zat besi #IDA*, anemia penyakit kronis #A.D L anemia dari peradangan*, dan IDA gabungan dan A.D #.@43I*. Caris horisontal

menunjukkan nilai normal yang lebih rendah untuk pria dan "anita sehat. #Digunakan dengan izin dari ref ??* DIAGNOSA DIFERENSIAL Kebanyakan pasien dengan infeksi kronis, penyakit inflamasi, atau gangguan neo-plastik yang anemia. Diagnosis AI harus dilakukan hanya jika anemia ringan sampai sedang besi, dan kapasitas serum mengikat besi-rendah, dan feritin serum meningkat. penyakit yang mendasari dan pengobatan mereka dapat menyebabkan berbagai jenis anemia, sehingga potensi penyebab lain harus dipertimbangkan. '. @bat-induced penekanan sumsum atau obat-hemolisis yang diinduksi dapat mempersulit infeksi, gangguan inflamasi, dan kanker. 3ila sumsum ditekan dengan obat sitotoksik atau reaksi toksik idiopatik, besi serum cenderung menghitung tinggi dan retikulosit rendah. Dalam hemolisis, jumlah retikulosit, haptoglobin, bilirubin, dan tingkat laktat dehidrogenase sering ditinggikan. (. kehilangan darah kronis menghabiskannya besi dan penurunan serum besi dan feritin serum tapi transferin meningkat #lihat 3ab. ?<*. Ketika AI dan hidup berdampingan kehilangan darah kronis, feritin serum biasanya menunjukkan gangguan dominan, meskipun le>el dapat meningkatkan sebagai hasil dari peradangan itu sendiri. 0engujian feses untuk darah gaib dan mencari sumber-sumber lain kehilangan darah diabaikan, termasuk proses mengeluarkan darah dan menorrhagia, sering mengidentifikasi sumber perdarahan. ,etelah masalah ini ditujukan, percobaan sukses kepuasan besi dengan besi oral atau parenteral menegaskan diagnosis AI kombinasi dan kekurangan zat besi. 6. ginjal menyebabkan penurunan deteiciency !0@ dengan menghasilkan penurunan erythopoiesis dan rentang sel hidup yang pendek merah #lihat 3ab 68.*. 4eskipun kadar zat besi adalah normal atau tinggi dalam anemia uremia, diagnosis terletak pada ditemukannya serum kreatinin meningkat. AI bisa hidup berdampingan dengan gagal ginjal dan harus dicurigai adanya gangguan

inflamasi mendasari, ketahanan terhadap terapi !0@, dan peningkatan penanda inflamasi seperti tingkat sedimentasi eritrosit atau ./0. ?. Cangguan endokrin, termasuk hipotiroidisme, hipertiroidisme, kegagalan testis, dan diabetes melitus, dapat diasosiasikan dengan normositik kronis. normokromik anemia #lihat 3ab. 66*. Kecuali peradangan atau kekurangan zat besi asosiasi tersebut hadir, besi serum harus normal dalam gangguan ini. 8. Anemia akibat in>asi metastatis dari sumsum tulang dengan tumor dapat menjadi gejala menyajikan keganasan. anemia dapat mengembangkan dalam pengaturan sebelumnya diagnosis karsinoma atau limfoma dan dengan sendirinya disertai oleh besi serum normal atau meningkat #lihat 3ab ?(.*. ,ering berkembang dalam setting yang sudah ada sebelumnya AI keganasanterkait. apusan darah sering tidak normal, dengan poikilocytes, sel darah merah berbentuk titik air mata, normoblasts atau sel myeloid belum matang, pemeriksaan sumsum langsung sering diperlukan untuk menegakkan diagnosis. 6. 2halasemia minor merupakan penyebab umum dari anemia di banyak bagian dunia. al ini dapat bingung dengan anemia penyakit kronis #lihat 3ab ?6.*. 4icrocytosis adalah kondisi seumur hidup dan biasanya lebih berat di grup ini gangguan daripada di anemia penyakit kronis. &. 0engenceran anemia terlihat dalam kehamilan dan pada pasien dengan kadar protein plasma sangat meningkat sebagai hasil dari multiple myeloma atau macroglobulinemia. TERAPI" KURSUS" DAN PROGNOSIS Anemia yang menyajikan dalam pengaturan infeksi, peradangan, atau keganasan memerlukan studi diagnostik yang cukup untuk dapat keluar m re>ersibel dan berpotensi menyebabkan kembali mengancam ,eperti perdarahan gaibG besi, 3'(, dan defisiensi folat, dan reaksi obat Jika anemia, dapat ditunjuk sebagai AI setelah studi tersebut, pengobatan yang efektif dari penyakit yang mendasari menyelesaikan anemia Jika pera"atan dari penyakit yang mendasarinya tidak efektif dan pasien memiliki gejala atau Komplikasi

pengobatan yang dihubungkan dengan anemia.. satu atau lebih dari anemia tersedia pengobatan khusus modalitas harus dipertimbangkan #2abel ?6-6*. Akut, transfusi eritrosit ditunjukkan ketika anemia sedang sampai parah dan pasien merupakan gejala. !0@ terapi untuk pengobatan AI telah diuji dalam pengaturan berbagai kanker, multiple myeloma dan keganasan hematologi lainnya, rheumatoid arthritis, dan penyakit radang usus. Dalam laporan sebagian besar, lebih dari 8< persen pasien mengalami peningkatan g lebih besar dari ( g ) dl. 0anduan untuk penggunaan !0@ pada anemia yang berhubungan dengan hematologi dan keganasan nonhematologic diterbitkan pada tahun (<<( dan membentuk panduan memadai untuk pengobatan !0@ AI. 0edoman #Digunakan di sini dengan izin* menyarankan mengobati pasien dengan g kurang dari '< g ) dl dalam siapa pengobatan kondisi yang mendasari tidak mengurangi anemia. /ekomendasi didasarkan pada bukti dari percobaan di mana !0@ diberikan subkutan tiga kali per minggu. Dosis a"al yang dianjurkan adalah '8< A ) kg tiga kali seminggu selama minimal ? minggu, dengan pertimbangan diberikan untuk tidak eskalasi ke 6<< A ) kg tiga kali per minggu untuk ? sampai 7 minggu tambahan pada pasien yang tidak menanggapi dosis a"al. ,ebuah alternatif 4ingguan dosis rejimen #?<.<<< A ) minggu* dapat dipertimbangkan. Dosis rejimen 4ingguan eskalasi harus dipertimbangkan dalam Keadaan mirip dengan rejimen tiga-kali-per-minggu. 4elanjutkan !0@ terapi lebih dari 6 sampai 7 minggu dalam ketiadaan respon #yaitu, '-( g ) dl naik di g*, dengan asumsi meningkatkan dosis yang tepat dicoba di non responden, tampaknya tidak bermanfaat. 0asien yang tidak merespon harus diselidiki untuk kekurangan zat besi yang mendasarinya. ,eperti lain uji coba gagal terapi indi>idu, pertimbangan harus diberikan untuk menghentikan pengobatan tingkat g bisa, akan dibangkitkan untuk #atau dekat* konsentrasi '( g ) dl, di mana saat itu dosis !0@ harus dititrasi untuk mempertahankan tingkat itu atau restart ketika tingkat jatuh ke dekat '< g ) dl. Kurangnya bukti yang mendukung 5normalisasi5 g tingkatan untuk lebih dari '( g ) dl. 3aseline dan pemantauan berkala dari besi, kapasitas pengikatan besi total, saturasi transferin, atau tingkat feritin dan melembagakan hal penuh setrika setelah menunjukkan mungkin berharga dalam membatasi dia

kebutuhan akan !0@, memaksimalkan perbaikan gejala pada pasien dan menentukan mengapa pasien tidak merespon untuk !0@. Ketersediaan darbepoietin sebuah !0@ dimodifikasi untuk memiliki setengah lagi-hidup, harus izin dosis kurang sering setiap ( sampai ? minggu. !0@ lain persiapan, seperti !0@ pegylated, sedang die>aluasi. .oadministration besi dengan !0@ adalah strategi terapi yang didasarkan pada gagasan bah"a besi, menjadi membatasi ketika sumsum produksi eritrosit dirangsang. Dalam beberapa kasus, okultisme berdampingan defisiensi besi dengan AI. Dalam situasi lain besi terbatas menjadi habis ketika !0@ dimulai. 3agaimana besi tambahan dapat dimanfaatkan jika besi yang hadir tidak pasti. terapi besi yang ada memberikan sebagian besar besi untuk makrofag; hanya sebagian kecil dari setrika sudah disampaikan langsung ke transferin. 0enelitian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan apakah efek bersih pada kolam besi transferin adalah terapi penting. 0ending studi tambahan., .oadministration besi dengan !0@ di AI karena tidak adanya kekurangan zat besi menunjukkan masih dalam penelitian. Kekha"atiran ada bah"a suplemen zat besi dalam meningkatkan kerentanan terhadap infeksi AI.