Cardiac Emergency Cakul by : Bagus Aulia Mahdi

E
Nabi Ibrahim Khalilulloh pernah bertanya Ya, Robbi dari manakah penyakit itu berasal? Alloh swt. Bersabda, !ari"Ku. Ibrahim kembali bertanya,#alu dari mana asalnya obat? Alloh men$awab, !ari"Ku $u%a. Kembali Ibrahim bertanya, Kalau be%itu, apa %unanya dokter? Alloh men$awab, Ia adalah makhluk yan% diutus oleh Alloh untuk membawa obat dari"Nya. &ika kalian membiarkan pasien bi'ara dan men'eritakan kisahnya dan kalian sun%%uh"sun%%uh menden%arkannya, mereka akan memberi dia%nosisnya pada kalian. Mimi Grinder M.D, Cardiologist,

penulis buku THE HEA T !"EA#.

Pendahuluan !e$ara epidemiologi, penyakit kardio%askular merupakan penyebab kematian yang utama di dunia. "ada tahun &''(, & )uta orang memiliki a'ute 'oronary syndrome*AC!+ di mana ,'' ribu dira-at inap karena unstable an%ina pain *.A"+, (,, )uta menderita a'ute myo'ard in(ark *AM/+. ',, )uta dari penderita AM/ meninggal dalam ( )am pertama dari &0 )am pertama. 1leh karena itu, ( )am pertama merupakan -aktu2-aktu kritis dari seorang penderita AM/. Di /ndonesia penyebab utama ter)adinya sudden death adalah 'oronary arterial disease *CAD+ dan ritme yang sering ditemukan adalah )entrikel (ibrilasi. "ada $akul kali ini ada 0 masalah $ardia$ emergen$y yang akan sering kita hadapi nantinya, yaitu : 2 A$ute Coronary !yndrome 2 !udden death 2 !ho$k $ardiogeni$ 2 A$ute pulmonary Edema &antun% adalah pikiran oleh beberapa oran% mun%kin disebut roh, hi%her sel(, intuisi, atau suara ke'il di dalam hati. ACUTE CORONARY SYNDROME !e)enak kita lihat kembali anatomi %askularisasi dari )antung. 3antung di%askularisasi oleh & $abang utama arteri $oronaria, yaitu : a.$oronaria de4tra dan a.$oronaria sinistra. Arteri $oronaria de4tra memper$abangkan : 2 a'ute mar%inal artery - posterior des'endin% artery*+!A, Arteri $oronaria sinistra memper$abangkan : - 'ir'um(le-a artery*./0, 2 le(t anterior des'endin% arteri *#A!, 5odus !A dan A6 di%askularisasi oleh arteri koronaria de4tra. 7'8 arteri $oronaria de4tra mem%askularisasi bagian in9erior %entrikle kiri le-at "DA.

1klusi dari arteri koronaria paling sering ter)adi di :AD, yang mem%askularisasi septum inter%entrikularis dan %entrikel kiri. "erlu diingat bah-a arteri $oronaria ini terisi saat diastole. "roses ter)adinya ahterothrombosis kembali kita lihat se)enak

Pat! i"i!l!gi !e$ara klinis per)alanan terbentuknya atherothrombosis tidaklah disadari dan meningkat seiring dengan usia. %atty "trea$ sebagai tanda a-al ter)adinya atheros$lerosis. ;atty streak ditandai oleh akumulasi subendotel dari sel2sel besar yang terisi dengan lipid intraseluler *:D:+ yang memberikan gambaran yang dikenal sebagai !am cell". ;oam $ells utamanya adalah makro9ag yang mengingesti lipid. Makro9ag yang mengingesti lipid sean)utnya mengeluarkan suatu substansi toksik *$ontoh : anion superoksida, :D: teroksidasi+ dan selan)utnya menyebabkan berkembangnya 9atty streak men)adi suatu pla<ue. ;atty streak ini belumlah signi9ikan dalam memberikan tanda ge)ala klinis dan kondisi emergensi. Pla#ue ter)adi sebagai akibat dis9ungsi endotel yang telah lan)ut. "la<ue di sini tersusun dari dua komponen yaitu jaringan ibr!"a dan lipid c!re. ;ibrous pla<ue di mulai dengan dengan adanya )aringan 9ibrosa yang mengelilingi lipid 'ore, yang selan)utnya dapat berkembang men)adi suatu atheros$leroti$ pla<ue. Atheros$leroti$ pla<ue utamanya tersusun dari )aringan 9ibrosa yang makin dominan daripada lipid 'ore sehingga akibatnya lumen %asa semakin menyempit. Stable angina !uatu "table angina dapat timbul setelah terbentuknya suatu terjadi pada ibr!u" pla#ue dan ather!"cler!tic pla#ue. Ciri dari angina stabil ibr!u" pla#ue adalah : dan ather!"lcer!tic 2 Ter)adi pada -aktu sehabis latihan dan mereda ketika pla#ue istirahat. "emberian isorbide dinitrat sublingual akan meredakan ge)ala nyeri akut ini. Apabila pla<ue tersebut ruptur dan atau terbentuk suatu Stable angina timbul thrombosis maka akan dapat menimbulkan beberapa kondisi, "ehabi" latihan dan yaitu : mereda $eti$a 2 .nstable angina i"tirahat 2 Myo$ard /n9ar$tion *M/+

2 /s$hemi$ stroke=T/A 2 Criti$al leg is$hemia 2 Cardi%as$ular death ACS terdiri dari un"table angina dan My!card (n arcti!n 'STEM( dan NSTEM(). #arakteristik dari stable an%ina, unstable an%ina dan myo'ard in(ar'tion )ika dilihat dari thrombosis yang ter)adi tersa)i dalam Tabel berikut. Arsitektur %asa "la<ue a-al Criti$al $oronary artery stenosis>?'8 .nstable pla<ue rupture Aliran darah nonobstruksi Aliran darah terbatasi ketika latihan atau 1 "latelet thrombus mulai terbentuk dan ter)adi spasme yang membatasi aliran darah ketika istirahat 1klusi %asa se$ara transien atau tidak lengkap *ter)adi lisis+ 1klusi %asa yang lengkap=total *tidak ada lisis+

ACS terdiri dari & un"table angina dan my!card in arcti!n 'STEM( dan NSTEM()

Mani9estasi klinis Asimptomatis !table angina .nstable angina

.nstable platelet thrombus pada pla<ue yang ruptur Thrombus platelet pada pla<ue yang ruptur

5on2!T ele%ation myo$ardial in9ar$tion *5!TEM/+=non @ AM/ !T ele%ation myo$ardial in9ar$tion*!TEM/+=@2AM/

!e$ara keseluruhan AC! meliputi beberapa kondisi )uga yang memiliki tanda dan ge)ala dari unstable angina dan !TEM/=5!TEM/, yaitu : 2 A$ute Coronary /nsu99i$ien$y 2 Coronary ;ailure 2 /ntermediate Coronary !yndrome 2 !light Coronary Atta$k 2 .nstable Coronary Disease 2 .nstable Coronary !yndrome #lasi9ikasi dalam AC! dapat dilihat )elas dalam bagan berikut : A$ute Coronary !yndrome

5on !T ele%ation

!T ele%ation

5!TEM/ .nstable angina 5on2@ M/ @2M/

.ntuk mengerti apa makna dari !TEM/ dan 5!TEM/ atau 5on2@ M/ dan @2M/ maka se)enak kita perlu tahu serial perubahan E#G yang men$erminkan e%olusi dari in9ark, berikut beberapa serial E#G yang ter)adi : (. "ada perubahan a-al ter)adi gel!mbang T hipera$ut yang tinggi, * "erial E+, positi9 di daerah %askular yang iskemik. e-!lu"i in ar$ & &. #emudian peristi-a ini diikuti ele-a"i dari "egmen ST ./ 0yperacute T 1a-e" *myo$ardial Ain)ury patternB+ 2/ "egment ST C. Dalam beberapa )am sampai hari, sering terbentuk in-er"i ele-ati!n gel!mbang T 3/ T1a-e" 0. "ada akhirnya, amplitud! gel!mbang R menghilang atau in-er"i!n terbentuklah gel!mbang 5, yang menggambarkan ter)adinya */ Dimini"hed R4 nekrosis myo$ardial dan penggantian oleh s'ar tissue. 1a-e dan 541a-e !elain gel!mbang 5 menandakan )uga tipe i"$emi$ yang tran"mural. !ccur !edikit mengingatkan tipe i"$emi$ tran"mural ditandai oleh ST ele-a"i sementara )ika masih terbatas di "ubend!cardium maka penandanya adalah ST depre"i. Diagn!"i" #riteria Diagnosis +riteria Diagn!"i" (. Typi$al $ardia$ is$hemi$ pain M( & 2 5yeri angina baru yang lama pada saat istirahat *7'8 ./Typical cardiac pasien+ i"chemic pain/ 2 5yeri angina yang berat 2/ Perubahan 2 Meningkatnya dera)at nyeri angina dari stable angina yang "egmen ST dan T ter)adi sebelumnya 1a-e di E+, &. "erubahan segmen !T dan gelombang T pada E#G 3/ Mar$er 6i!$imia 2 !T deperesi, > (mm pada & atau lebih lead E#G atau in%ersi gelombang T. 70O & 2 dari 3 2 !T ele%asi $riteria diagn!"i" C. Meningkatnya marker biokimia 8 M( Myoglobin C#2MB, dilakukan dalam &0 )am pertama post2 M/ Troponin /=t, dilakukan dalam ( )am pertama sampai ?=(' hari. Berdasarkan DH1 adanya & dari kriteria diagnosis ini makan dapat dikatakan adanya M/ :ebih )elasnya lagi kriteria diagnosis dari (. typi$al angina 2 5yeri dada atau epigastrik khas myo$ard iskemik atau in9ark : #ompresi substernal atau 'rushin% 'hest pain !ensasi tertekan, tertindih, kram, nyeri !enda-a dan nyeri epigastrik yang tidak dapat di)elaskan 5yeri yang men)alar sampai leher, rahang, bahu, punggung, dan lengan kiri *bisa satu lengan atau kedua lengan+ 2 Terdapat sesak napas, mual, muntah dan diaphoresis &. kriteria enEimatik dari M/ 2 "eningkatan serial dan kemudian penurunan C#2MB plasma dengan perubahan >&,8 antara & nilai 2 C#2MB >('2(C .=: atau >,8 akti%itas total C# 2 Meningkatnya akti%itas C#2MB >,'8 antara & sampel, dengan sela -aktu 0 )am 2 3ika hanya tersedia ( sampel, C#2MB meningkat > & kali lipat 2 Dalam ?& )am, peningkatan troponin T atau / atau :DH2(>:DH2&

Berikut adalah gambaran ringkas enEim=$ardia$ biomarker yang tersa)i dalam Tabel :

Melalui lead E#G maka dapat diketahui lokasi in9ark, berikut lokasi in9ark dan pengamatan yang terlihat pada E#G : 2 /5;E /1 //, ///, a6; 2 A5TE /1 /, a6:, 6(26,= 6F 2 A5TE 1!E"TA: 6(26C 2 A5TE 1:ATE A: 6026F G= /, a6: 2 "1!TE /1 6?26H= Imirror ima%eJ 6(26& 2 Tidak dapat ditentukan Di erential Diagn!"i" bagi nyeri dada yang lama AM/ Aorti$ disse$tion "eri$arditis Atypi$al anginal pain berhubungan dengan hypertrophi$ $ardiomyopathy Esophageal, penyakit saluran $erna atas atau traktus biliaris "ulmonary disease Hyper%entilation syndrome Chest -all "sy$hogeni$ Alogaritma ACC9A0A AC:S ACS 2;;<

5yeri dada *ke$urigaan is$hemia+ Diagnosa, penatalaksanaan dan persiapan=pre hospital oleh EM! : 2 Monitor, support ABC. "ersiapan untuk C" dan de9ibrilasi 2 Berikan oksigen, aspirin, nitrogly$erin dan morphine bila dibutuhkan 2 3ika tersedia, periksa ECG (& lead, )ika terdapat !T2Ele%asi : Hubungi rumah sakit yang ditu)u dengan DK pasien Mulai membuat 9ibrinolyti$ $he$klist 2 ! yang ditu)u harus menyaiapkan AMobiliEe Hospital esour$esB untuk merespon pasien !TEM/

Diagnosa $epat oleh Emergen$y Departemen *L('min+ 2 Che$k %ital signs, e%aluasi saturasi 1& 2 "asang /6 line 2 ECG (& lead 2 Anamnese singkat, terarah, pemeriksaan 9isik 2 "eriksa a-al le%el $ardia$ marker, elektrolit Dan 9aal hemostatis 2 "eriksa ontgen dada *LC' m+

"enatalaksanaan umum $epat oleh E.D 2 Morphin /6 )ika nyeri tidak berkurang dengan nitrogly$erin 2 O& 0 :=mnt, pertahankan saturasi 1& > H'8 2 Nitrogly$erin !: atau spray atau /6 2 Aspirin (F' samapai C&, mg *)ika tidak diberikan oleh EM!+

Al!garitma pemeri$"aan E+,

Ulang pemeriksaan ECG 12 lead

ST Elevasi atau LBBB baru atau diasumsikan baru; dicurigai kuat ST-Elevasi ! "STE !#

ST depresi atau T inverted; dicurigai kuat suatu isc$emia %esik& tinggi unstable angina ' (&n ST Elevati&n ! ")U'(STE !#

(&rmal atau tidak ada peruba$an segmen ST atau gel&mbang T %esik& renda$ atau sedang untuk unstable angina

ulai terapi tamba$an sesuai indikasi* +angan menunda reper,usi -Cl&pid&grel --adrenergic resept&r bl&ckers --eparin "U.- &r L /-#

ulai terapi tamba$an sesuai indikasi -Cl&pid&grel -(itr&gl0cerin --adrenergic resept&r bl&ckers --eparin "U.- &r L /-# -Gl0c&pr&tein !!b'!!!a in$ibit&r

Berlan1ut memenu$i kriteria sedang atau tinggi "tabel 234#atau tr&p&nin p&sitive5 c$est paint unit atau 8m&nit&red bed9 di E: Lan1utkan dengan ; Serial cardiac marker "termasuk tr&p&nin# Ulang ECG3 m&nit&r segmen ST <ertimbangan stress test

6nset ge1ala 7 12 1am

6pname di ruangan dgn 8m&nit&ring bed9 Tentukan status resik& <asien -ig$-risk; %e,ract&r0 isc$emic c$est pain %ecurrent'persistent ST deviati&n @entricular tac$0cardia -em&d0namic tac$0cardia Signs &, pump ,ailure Strategi invasive aAal termasuk kateterisasi B revaskularisasi penderita ! ) dgn s0&k dlm 4C 1am Lan1utkan pemberian )S)3 $eparin B terapi lain sesuai indikasi; )CE in$ibit&r ' )%B - G C&) reductase in$ibit&r "statin t$erap0# Tidak pada resik& tinggi; penentuan pengg&l&ngan resik& dari cardi&l&g0

Strategi reper,usi; Terapi ditetapkan berdasarkan keadaan pasien dan center criteria en0adari tu1uan terapi reper,usi; :&&r-t&-ball&&n in,lati&n "<C!# = >? mnt :&&r-t&-needle ",ibrin&l0sis# = 2? mnt Lan1utkan dengan terapi; )CE in$ibit&r'angi&tensi recept&r bl&cker ")%B# 24 1am dari &nset - G C&) reductase in$ibit&r "statin t$erap0#

Berlan1ut memenu$i kriteria resik& tinggi atau sedang "tabel 234# atau tr&p&nin-p&sitive +ika tidak ada isc$emia atau in,are3 maka dapat pulang dengan rencana k&ntr&l

+!mpli$a"i dari ACS CA D/AC A HMTM/A! CA D/1GE5/C !H1C# HEA T ;A/:. E MECHA5/CA: C1M":/CAT/15: 6!D, ."T. E ; EE DA::, AC.TE M/ * ."T. E "A"/::A M M.!C:E+ 6!D yang ter)adi bukanlah 6!D yang sama dengan 6!D kongenital. 6!D di sini ter)adi akibat rupturnya dinding inter%entrikularis akibat proses nekrosis yang ter)adi SUDDEN DEAT0 Merupakan kematian yang menge)utkan dan tidak diharapkan dengan tanda2tanda C hilang : 2 hilangnya kesadaran 2 hilangnya napas 2 hilangnya sirkulasi darah !ering disebut )uga sebagai Bbiologi$ deathB

Sudden Death 8 3 tanda hilang & ./hilang $e"adaran 2/hilang napa" 3/hilang "ir$ula"i darah

Penyebab CA & Mang termasuk ke dalam penyebab Cardia$ Arrest *CA+ ada 0: 2 =% 2 6entri$ular 9ibrilation *6;+ 2 =T 2 6entri$ular ta$hy$ardia *6T+ 2 PEA 2 "ulseless ele$tri$al a$ti%ity *"EA+ 2 A"y"t!le 2 Asystole =entricle %ibrilati!n Merupakan )enis aritmia yang paling mengancam ji1a yang paling sering ter)adi pada seseorang dengan penya$it jantung yang berat dan penyebab utama $ematian pada pa"ien M(. 6; ini menyebabkan timbulnya gangguan stimulasi $epat di %entrikel yang menghalangi atau menggantikan ritme )antung normal. Akibatnya $ardia$ output*C1+ akan turun drastis dengan $epat dan kematian yang akan segera men)emput )ika =% 8 penyebab tidak segera tertangani. $ematian paling Berikut gambaran E#Gnya "ering pada pa"ien M(

Su"tained =T adalah =T yang membahaya$an dan dapat ber$embang menjadi =%

=entricular Tachycardia Dikatan %entri$ular ta$hy$ardia apabila ditemukan adanya C atau lebih gambaran serial )entri'ular premature beat *6"B+=e'topi' )entri'ular beat dalam E#G. !e$ara umum 6T dibagi men)adi dua kategori. #ategori (, )ika gambaran 6"B mun$ul lebih dari C' detik disebut "u"tained =TN kategori &, )ika gambaran 6"B mun$ul kurang dari C' detik disebut n!n"u"tained =T. Simpt!mati$ atau "u"tained =T merupakan 6T yang membahaya$an karena dapat ber$embang men)adi =%. Berikut gambaran E#G dari 6T, perhatikan :

6"B

6"B

6"B

6"B

6"B

6"B

Pul"ele"" electrical acti-ity 'PEA) PEA 8 n! pul"e Merupakan se)umlah ritme per9usi normal )antung namun tidak > a$ti-ita" dibarengi adanya denyut. Diagnosis banding dari "EA merupakan hal ele$tri$ jantung kun$i karena setiap etiologi tertentu dari "EA memiliki penanganan yang spesi9ik dan oleh karena itu )ika "EA tidak tertangani dengan Penyebab PEA>T?nya baik maka aritmia dapat mun$ul kembali dengan mudah. 0OT MATC0 MD Berikut gambaran E#Gnya : 0ypo%elmia *%olume2in9us

A"y"t!le !uatu ritme datar yang biasa kita lihat di sinetron& /ndonesia )ika pasien dah D2E2A2T2 H. Asystole selalu tidak berdenyut. Berikut gambara E#Gnya :

A"y"t!le 8 n! pul"e > n! a$ti-ita" ele$tri$ jantung

5!+ Hyp!4ia *o4ygen, intubasi, %entilasi+ Hypothermia *hangatkanOin9us 5!+ Massi%e pulmobary embolism *thrombolyti$+ A$idosis *5a bikarbonat+ Tension pneumothora4 *needle de$ompression+ Cardia$ Tamponade *peri$ardiosintesis+ 0yperkalemia *$al$ium, 5a bikarbonat+ Massi%e a$ute Myo$ardial /n9ar$tion Drug o%erdose dari TCAs, digo4in, beta blo$ker, $a $hannel blo$ker

"enanganan )ika ter)adi Cardia$ Arrest adalah CPR9CPCR 'cardi!4pulm!nary4cerebral re"ucitati!n) Tu)uannya untuk me2restrat )antung, dan menyelamatkan otak, sebab resusitasi otak merupakan tu)uan yang penting dari AC:!. .ntuk memperoleh keberhasilan yang tinggi perhatikan ACHA/5 1; !. 6/6A:B berikut :

#eterangan : 2 !egera meminta bantuan, telepon ((7 untuk memanggil bantuan )ika Anda menemukan pasien dengan $ardia$ arrest 2 #etika Anda melakukan C" a-al ini adalah saat Anda berpa$u dengan -aktu 2 #etika Anda memberikan melakukan de9ibrilasi a-al tu)uannya adalah untuk me2restrat )antung 2 #etika Anda memberikan pera-atan lebih lan)ut tu)unnya adalah menstabilkan kondisi pasien B:! 9okusnya pada C" dan de9ibrilasi AC:! 9okusnya pada penilaian dan penanganan lebih lan)ut Alogaritma 6:S
1rang pingsan krn CA, periksa *A""e""+ respon Tidak respon A$ti-a"i respon emergensi Panggil de9ibrilator=AED Sur-ei A6CD primer A/ Peri$"a napas *:OO+A :(STENA n %EE:+ Tidak ada napas B. & napas pelan C. "eriksa nadi dalam (' detik, )ika >(' detik C. mulai kompresi dada *C':&+ D. "asang monitor=de9ibrilator segera Tidak ada nadi :an)utkan C" "eriksa ritme

C0A(N O% SUR=(=A: 4 Early acce"" 8 t! get help 4 Early CPR 8 t! buy time 4 Early de ibrilati!n 8 t! re"trat heart 4 Early Ad-anced Care 8 t! "tabli@e

"ada saat ini siklus kompresi dada bukan lagi ,:( tetapi C':&. Hal ini dilakukan karena ternyata pada siklus kompresi dada ,:( tekanan per9usi koroner naik terus kemudian turun dratis kembali, )adi per9usinya belum adekuat dan ketika harus memulai kompresi kembali harus mulai dari tingkat yang )auh lebih rendah. Dengan siklus C':& tekanan per9usi koroner telah adekuat dan ketika memulai siklus baru tidaklah memulai dari tingkat yang terlalu rendah. Alogaritma Pul"ele"" Arre"t

Alogaritma lan)utan pada =%9=T

De ibrilat!r Merupakan alat untuk menghentikan ritme )antung yang tidak terkontrol dan me2restart )antung supaya ritme dan denyut reguler normal kembali. Tindakan ini hanya merupakan tindakan de9initi9 bagi 6; dan tidak denyut pada 6T. Berikut ini merupakan penggunaan de9ibrilator dan keberhasilan untuk bertahan.

De ibrilat!r 8 an !nly de initi-e treatment !r =% and n! pul"e =T

"enanganan

terlambat per menitnya pada kasus $ardia$ arrest dapat menurun$an survival rate D4.;E S0OC+ CARD(O,EN(C Merupakan sindroma klinis yang menyertai myo$ardial in9ar$tion yang ditandai dengan hipotensi arteri, dan bukti gangguan sirkulasi kulit, gin)al, dan C5!. Tanda :

!B" L H' mmHg #ulit dingin, basah dan sianosis Berkurangnya produksi urin "erubahan sensoris ACUTE PU:MONARY EDEMA Gambaran yang paling mengena"$an dari suatu C!nge"ti-e 0eart %ailure adalah ter)adinya Acute Pulm!nary Edema. "ada kondisi normal, terdapat suatu keseimbangan antara tekanan hidrostatik dan tekanan osmotik. Di sini terdapat suatu aliran ke$il dari kapiler menu)u interstitial paru yang men)aga keseimbangan antar tekanan ini dan )uga pelibatan sistem lim9atik. A$ute "ulmonary Edema se$ara sederhana ter)adi oleh karena ter)adinya pening$atan te$anan hidr!"tati$ sampai pada titik di mana sistem lim9e tidak dapat mengatur $airan. !ehingga akibatnya $airan bo$or ke interstitial dan berkembang APE 8 rapid kemudian men)adi al%eolar edema. dec!mpen"ati!n := A$ute pulmonary edema dapat )uga dikatakan sebagai uncti!n due t! & dekompensasi $epat dari 9ungsi %entrikel kiri dikarenakan : Dyrhytmia 2 Dysrhytmia M( 2 M/ N! c!mpliance 2 Tidak patuh terhadap medikasi (ncrea"e diet Na Drug" decrea"e 2 Meningkatnya diet atau muatan i.% dari natrium in!tr!pi$ 2 1bat2obat yang menurunkan inotropik Strain 2 !train "engobatan : 51MAD *5itrogly$erin, o4ygen, morphine, aspirin, diureti$+
T? & NOMAD 'NT,A !?ygenA m!rphineA a"pirinA diuretic)

Sh!c$ cardi!genic 8 S6P B C; mm0g +ulit dinginA ba"ah dan "ian!"i" 6er$urangnya pr!du$"i urin Perubahan "en"!ri"

Manajemen Acute Pulm!nary Edema

Clinical sign of hypoperfusion, Congestive Heart Failure, Acute Pulmonary Edema Assess ABCs Assess vital signs Secure airway eview history Administer o!ygen pe rform physical e!amination Sta rt "# $rder %&'lead EC( Attach monltor, pulse e!ime ter, $rder porta)le chest !'ray automatic )lood pressure

*hat is the nature of the pro)lem +

#olume pro)lem "ncludes vascular resistance pro)lems

Pump pro)lem

ate pro)lem

Administer Fluids Blood ,ransfusions Cause'spesific interventions Consider vosopressors, if indicated

*hat is the )lood pressure -BP.+

,oo Slow (o ,o Fig /

,oo fast (o ,o Fig 0

Systolic BP 1 23 mmHg Sign and Symptoms of shoc4

Systolic BP 23 ' %33 mmHg Sign and Symptoms of shoc4

Systolic BP 23 ' %33 mmHg 5o Sign and Symptoms of shoc4

Systolic BP 6 %33 mm Hg

Considers 5orepinephrine 37/ 8 93 :g;min "# or <opamine / ' &3 :g;4g BB per min

<opamine / ' &3 :g;4g BB per min "# -Add 5orepinephrine if <opamine is 6 &3 :g;4g BB per min

<o)utamine & ' &3 :g;4g BB per min "#

5itroglycerin start %3 8 &3 :g;min "# -use if ischemia persists and BP remain elevated, ,itrate to effect. And; or 5itroprusside 37% ' /73 :g;4g BB per min "#

Especially if the patient is in acute pulmonary edema

First line actions Furosemide 3,/'%,3 mg;4g BB ?orphine "# %'9 mg 5itrogliserine S@ $!ygen; intu)ate P 5

Second ' line actions 5itroglycerin "# if BP 6%33 mm Hg 5itroprusside "# if BP 6%33 mm Hg <opamine if BP 1 %33 mm Hg <o)utamine if BP 6%33 mm Hg Positive end'e!piratory pressure -PPEP. Continuous positive airway pressure -CPAP.

,hird'line actions Amrinone 372/ mg;4g BB then /'%/ ; mnt -if other drugs fail. Aminophyline / mg;4gBB -it whee=ing. ,hrom)olytic therapy -if not in shoc4. <igo!in -if atrial fi)rillation, supraventricular tachycardias Angioplasty -if drugs fail. "ntra aortic )alloon pump -)ridge to Surgery. Surgical interventions -valves> coronary artery )ypass grafts7 Heart transplant

Tambahan dikit mengenai klasi9ikasi #illip *klasi9ikasi dis9ungsi pompa )antung+ dalam AM/ : +la" ( : tidak ada bukti le9t %entrii'ular (ailure*:6;+ mortalitas ,8 +la" (( : adanya bibasilar rales, suatu !C gallop, mortalitas (,2&'8 +la" ((( : pasien dengan pulmonary edema, mortalitas 0'8 +la" (= : pasien sho$k $ardiogeni$ yang ditandai dengan : (. !B" L H' mmHg &. %asokonstriksi peri9er C. oligouria 0. kongesti %askular paru Mortalitas klas /6 adalah 7'8
Allahmdulillah selesai )uga $akul ini, kepada abbku Alloh s-t. begitu nikmat )antung yang berdetak dengan sehat ini, reguler, musikal dan penuh harmoni makna. Mudahkan pikiran setiap hamba2Mu dan berilah ilmu yang berman9aat setiap mereka yang mempela)ari al"1alb ini. #epada asululloh sa-, shala-at dan salam kehadirat mu beserta keluarga dan para sahabat serta pengikut setianya hingga akhirat nanti, engkau suri tauladan terbaik di bumi ini yang menga)arakan sebaik2baik men)aga <albu ini. Buat bang edit!r : thanks atas toleransi -aktunya dan tolong diedit yang bagus ya, 6admint!n ,an$ : Hidup team badminton /ndonesia di !EA GAME!P Hidup /ndonesiaP Pingp!nger gan$ : satu korban telah )atuh siapa menyusulQ +el!mp!$ 3 : !arah dan Tita slmt da pendadara, yang lain ndang $epet pendadaranP P0 +a:AM 2;;F92;;< : ndang pendadaran ndang urunan makan& yuk. A#li dan Ran! : ternyata niat yang tulus dibalas dengan bayaran yang tiada terkira trims tlah kasih aku )ob. Tunggu kesempatan berikutnya. 0 @ : Ayo selesaikan re%isi dan bikin training angkatan ante $oass. !emoga $akul ini memusakan hasratmu.

B.AT TEME52TEME5 ;# .GM #.53.5G/ MED/CA:R15E.1 G, ;1 .M #1M.5/#A!/ MAHA!/!DA #ED1#TE A5 /5D15E!/AP DA"AT#A5 E2B11# #ED1#TE A5 DA5 CA#.: DA / BE BAGA/ .5/6 DA5 ! TE BA/# D/ /5D15E!/AP 5DA;TA !EGE A M1, B/A B/!A D1D5:1AD G AT/!PPPP