DISMENORREA

Afecta hasta el 50% de las mujeres con

menstruación

DISMENORREA
PRIMARIA
Dolor menstrual sin patología pélvica


- Aparece durante los primeros dos años de la

menarquía, cuando se establecen los ciclos
ovulatorios.
-
- Afecta a mujeres jóvenes pero puede persistir
hasta la década de los 40 años
 ETIOPATOGENIA
 Las mujeres con dismenorrea primaria tienen un tono uterino
alto, además de un incremento en la intensidad de las
contracciones.

 Se ha demostrado un aumento importante en la síntesis de
Prostaglandinas endometriales en las mujeres con DP.

 Su paso a la circulación es la responsable de los síntomas
vegetativos que acompañan al dolor menstrual.

 Además de las PGs, hay concentraciones aumentadas de
oxitocina y vasopresina en estas mujeres, que favorecen la
hipoxia durante la menstruación y las contracciones uterinas
SINTOMAS
Empiezan unas pocas horas junto antes del inicio
de la menstruación y puede durar hasta 48-72
horas



Dolor es de tipo cólico suprapúbico y puede

acompañarse de dolor lumbosacro, que se irradia
a la cara anterior del muslo, nauseas, vómitos,
diarrea, síncopes.
SIGNOS
Signos vitales son normales

La región suprapúbica puede ser hipersensible a la
palpación.

Exploración bimanual muestra hipersensibilidad
uterina, sin embargo no aparece dolor intenso
con la movilización cervical o la palpación de las
estructuras anexiales.

Los órganos pélvicos son normales
DIAGNÓSTICO
Descartar patología subyacente y confirmar la
naturaleza cíclica del dolor.

Dx diferencial:
- Historia y la presencia de una exploración pélvica
normal.
- Valorar el tamaño, forma, movilidad del útero, el
tamaño y hipersensibilidad anexial; y la
nodularidad o fibrosis de los ligamentos
uterosacros o del tabique rectovaginal.
- Para descartar salpingoforitis subaguda, son útiles
estudios cervicales para gonorrea y clamidia y
un hemograma con VSG.
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
AINEs
- Tomarse antes o al inicio del dolor, y después de
forma continua, cada 6-8 h, para prevenir la
reformación de subproductos de PG
- Contraindicada:
ü Úlcera GI
ü Hipersensibilidad broncoespástica al ácido
acetilsalicílico
- Efectos secundarios:
ü Nauseas
ü Dispepsia
ü Diarrea
ü Astenia
TRATAMIENTO NO
FARMACOLÓGICO
Acupuntura



Electroestimulación nerviosa
transcutánea(TENS)
OTROS MÉTODOS
Manipulación vertebral



Ablación quirúgica por laparoscopia de los
nervios uterinos y la neurectomía
presacra.
DISMENORREA
SECUNDARIA
Dismenorrea secundaria: menstruaciones
dolorosas asociadas a una patología
subyacente


Aparece después de algunos años de la

menarquía y también, a veces en ciclos
anovulatorios

El dolor empieza 1 ó 2 semanas antes de
la menstruación y persiste hasta unos
pocos días después de dejar de sangrar.

Mecanismos:
- Exceso en la producción de PG
- Contracciones hipertónicas secundarias a
obstrucción cervical.
- Tumoraciones intrauterinas
- Presencia de un cuerpo extraño
Causa más común: endometriosis, adenomiosis
y dispositivos intrauterino


Tratamiento: es el de la patología subyacente
ENDOMETRIOSIS
 DEFINICIÓN
v
vPresencia de tejido endometrial fuera del
útero (glándulas y estroma )
vEnfermedad dependiente de estrógenos
vSitios frecuentes : Vísceras pélvicas y
peritoneales .
 EPIDEMIOLOGÍA
v
vMayor frecuencia en mujeres en edad
reproductiva .
vMas frecuentes en mujeres que reciben
restitución hormonal .
vPrevalencia varia entre 1.8 – 10.3 %
 FISIOPATOLOGÍA

vANATOMIA PATOLOGICA
ØFormación de la unidad elemental
endometrosica

üTubo glandular – epitelio cilíndrico o cúbico
üTejido citogeno peritubular
üHemorragias en estroma
vENDOMETRIOSIS INTERNA
v
üFocos endometrosicos aparecen en el espesor
del miometrio
üCuerpo del útero aumentado de volumen
con fibras musculares arremolinadas .
üLa endometriosis puede estar circunscrita aun
sector de la pared uterina constituyendo un
nódulo .
üEN TROMPA : Se presenta en cualquiera de
sus partes . Se observa la presencia de
nódulos con banda blanca nacarado a
manera de capsula .
vENDOMETRIOSIS EXTERNA
v
 Puede adoptar forma superficial o quistica :
ü Superficial : Focos de color herrumbroso
ü Quistica : Forma cavidades con contenido
liquido espeso y oscuro , producto de sangre
mestrual y al drernaje puede ser de color
achocolatado , alquitranado o de brea .
üDiametro : 1 -3 cm.
 ETIOPATOGENIA

vETIOLOGIA : DESCONOCIDA
vSe cree : disfunción ovárica ( desequilibrio
hormonal )
vTEORIAS :
üHiperplasicas
üMetaplasicas
üDisembrioplasias
üMigratorias
Teorias
vTeoria hiperplasica : Cullen – 1896
üHiperplasia de capa basal de endometrio
propagado por infiltración entre fibras del
miometrio

vTeoria metaplasica :
üMetaplasias del epitelio celomico o de sus
derivados (peritoneo , epitelio de
revestimiento ovárico) por el influjo de
traumatismo o infecciones provocando
invaginaciones peritoneales

vTeoría disembrioplasicas : Resultado de
transformacion de restos embrionarios .
v
vTeorías migratorias :
üA) metastaticas : Vehiculizacion de partículas
de endometrio a través de corriente
linfática o venosa
üB ) Implantación : Resultado de proliferación
de partículas desprendidas del endometrio
las cuales fueron transportadas hasta el
lugar de su desarrollo ulterior .
 FACTORES DE RIESGO

vEdad : mayor de 35 años.

vRaza : Asiática .
vNivel socioeconomico alto .
vFactores genéticos : mayor riesgo en
pacientes con parientes de 1º grado .
vRelacionado a enfermedades
autoinmunes : LES
vFACTOR DE SALUD REPRODUCTIVA


üCiclo menstruales cortos

üMayor duración del flujo
üBaja paridad ,
üDolor menstrual creciente .



vUSO DE ANTICONCEPTIVOS ORALES


üDisminución en usuarias actuales y resientes

üAumento en las antiguas .
üAO ocultan síntomas de enfermedad .



vHABITOS PERSONALES :

üBajo riesgo de mujeres con concentración baja
corporal de estrógenos .
üDisminuyen en fumadoras .
üAumenta por el consumo de cafeína .
üAumenta por el consumo intenso de alcohol .
üDisminuye en el ejercicio .

 CLINICA


A ) SINTOMAS :


Ø Dismenorrea
Ø Dolor pélvico de la menstruación irradiado al
dorso o muslo .
Ø Dispareunia .
üA la penetración profunda
üPosicional
üEmpeoramiento cíclico
ü

 ØOTROS SINTOMAS :

üDisquesia (dificultad al defecar por una
incapacidad para controlar los
músculos de la pelvis y del ano)
üHematoquesia
üHematuria
üHemoptisis

 B) EXPLORACION FISICA :


vABDOMEN : hipersensibilidad difusa o focal

vUTERO : Retrovertido y fijo , hipersensible .
vANEXOS : Crecidos , fijos , hipersensibles.
vNódulos e hipersensibilidad en fondo de saco
posterior, tabique recto vaginal o
ligamentos uterosacros .
CLASIFICACIÓN
 Pre se n cia d e e n d o m e trio e n e l
e sp e so r d e lm io m e trio .

v Descrita en todos los órganos excepto bazo.

v Afectación ovárica  52%
v Localización tubárica  12.8%
v Localización peritoneal  16% :
Ø Fondo de saco de Douglas  26%.
Ø Ligamentos útero-sacros  60%
Ø Menor frecuencia  Paquete intestinal  7-12%
  Peritoneo vesical  15%
v Aparato genital (raras) cuello uterino, vagina, tabique recto-
vaginal y vulva.
v Raras  cicatrices de heridas laparatómicas, episiorrafias.
v Excepcionalmente  espesor de recto-sigma, vejiga urinaria, pared
abdominal, ombligo, conducto inguinal, triángulo de Scarpa,

Clasificación de la Sociedad Americana de


Fertilidad en 1979 (1985)

v


Ø Aspecto, tamaño y profundidad de los implantes

perotineales y ováricos.
Ø Presencia, extensión y tipo de adherencias de los
anexos.
Ø Grado de obliteración del fondo de saco.


 Grados:
Ø Estado I (Mínimo)   – 
Ø Estado II (Leve)   – 
ØEstado III (Moderado)  – 
ØEstado IV (Grave)  >40
Ø
 Diagnosti
co
Principal

Por visualización directa y estudio anatomopatológico.

Diagnosti
co
Presuntiv
o

1.Anamnesis
exhaustiva.
2.Exámen físico.
3.Exámenes
auxiliares
 Prueba de Laboratorio:


vAntígeno Carcinoembrionario   



Ø Marcador encontrado  derivados de

epitelio celómico 
maoría de carcinomas
ováricos epiteliales no
mucocinosos
Ø in endometriosis   –  Uml
en fase no menstrual
ØNormal   mínima o leve (–
  U ml fase no menstrual 
Ø u elevado   moderada o
grave ( – U ml fase no
menstrual
Ø
Ø specificidad  >
Ø ensibilidad   – 

Estudios de imagen:


v Histerosalpingografía  evaluar permeabilidad y

rigidez tubáricas.
 Defecto de llenado (endometrio hipertrófico o
polipoide) con sustancia radiopaca  igno de
Dionisi



vUltrasonografía  no es definitivo
Ø Valoración de endometriomas.
Ø Quistes anexiales, como tumoraciones só1ido-
quísticas, frecuentemente múltiples e irregulares.
Ø Adenomiosis  nódulos aislados, redondeados e
irregulares hipoecoicos.
Ø Formas difusas múltiples núcleos de < 3mm o
aumentos difusos de la ecorrefringencia
miometrial.


vResonancia magnética nuclear y TAC:

Ø Identificación de implantes peritoneales (no
específicas).
Ø Identificación de lesiones ocultas detrás de
adherencias y la evaluación de la respuesta a los
tratamientos médicos.
Ø En la adenomiosis pueden diferenciarse las formas
difusas y las locales.
3.Procedimientos Quirúrgicos:
v Laparoscopía exploratoria:

üEndometrioma
Lesiones üPunteado negro, violáceo azulado,
típicas "en
quemadura de pólvora", rojizo

üCicatrices blanquecinas
üVesículas
üPápulas
üBolsas y defectos circulares
peritoneales
üOpacificaciones peritoneales
Lesiones atípicas üLesiones flamígeras rojas
üExcrecencias glandulares
üAdherencias subováricas
üManchas amarillo parduzcas
üAreas de hipervascularización
üPetequias peritoneales
vAnatomía Patológica:
Ø Seguridad diagnóstica  depende de la confirmación
histopatológica.
Ø Biopsia de las lesiones, con la presencia de glándulas y
estroma endometrial
Ø Si se efectúan diversas tomas de diferentes implantes
en la misma paciente  con frecuencia se evidencia
que en algunos el informe anatomo-patológico es de
endometriosis mientras que en otros no se confirma.
Ø Biopsias  rara vez útiles y en ocasiones son fuente de
confusión.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Ø Hemangiomas.
Ø Suturas antiguas.
Ø Necrosis post-embarazo
ectópico.
Ø Tejidos tumorales.
Ø Inclusiones epiteliales.
Ø Quistes inflamatorios.
Ø Carbonización post-láser.
Ø Reacción post-
histerosalpingografía.
Ø Quistes inflamatorios.
Ø Cuerpo lúteo hemorrágico.
Ø Hemorragia intraquística
antigua.
 TRATAMIENTO

vDebe ser completamente individualizado,

atendiendo a:
Ø Edad de la paciente.
Ø Deseos de descendencia.
Ø Intensidad de síntomas.
Ø Tamaño, extensión y localización de los focos.
Ø Coincidencia con otros procesos ginecológicos.

vTratamiento de infertilidad.
vTratamiento del dolor.
TRATAMIENTO MÉDICO
HORMONAL
1.Como adyuvante tras la cirugía para evitar
recidivas, eliminando focos
microscópicos.
2.Como terapia primaria en casos leves que
no quieran intervenirse o que sean
meramente sospechados por la clínica.
3.Como terapia de mantenimiento en espera
de intentar la gestación.
Danazol
Ø Derivado de la 17-etiniltestosterona.
Ø Dosis   – mgdía
Ø Absorción vía oral.
Ø Metabolización  hígado.
Ø Mecanismo de acción  mixto incluyendo un estado de
hipoestrogenismo de origen central y periférico.
Ø Acciones 
ü cciones en el endometrio
seme antes a progestágeno
ü livio del dolor en grado
mínimo  leve
üNo ha alivio de dolor
provocado por adherencias
üNingún efecto en
endometriomas
ü nfecundidad  solo efica +
tto quirúrgico
Análogos de GnRH
Ø GnRH  Decapéptido de acción breve  regula
la liberación de LH  F H
Ø i se expone HnRH a los receptores
hipofisiarios de forma
constante  se produce
regulación paradógica
descendente de la función
hipofisiaria  disminuen
cifras de LH  FH  supresión de
la función ovárica o testicular
de esteroides
Ø Los análogos de GnRH son de acción prolongada.
Ø Vía de administración  parenteral nasal
 o   hipoestrogenismo 
amenorrea que se vinculan con
alivio del dolor
Ø Eficacia equivalente a danazol.
Tratamiento coadyuvante
con agonistas GnRH
ØObjetivo  tratamiento del
dolor a largo pla o
Øuministrar agonistas de
HnRH + TRH
üNoretindrona  disminue
efectos adversos  conserva
eficacia terapéutica
üRecomendable uso de
biofosfonatos para
prevenir osteoporosis
Gestrinoma
ØAntiprogestágeno, antiestrogénico.
ØDerivado de 19 – nortestosterona.
ØMecanismo  LH y FSH y producen
amenorrea y atrofia endometrial.
ØVida media prolongada.
ØDosis   mg  veces por
semana
Øficacia similar a
danaol
Øenor detrimento de los
lípidos
Efectos
Aumeno de secundarios
peso Danazol usados en el25%
de los fármacos
85% Análogos de GnRH
tratamiento Gestrinona
de la endometriosis
16%
Calambres musculares 52% 1% 40%
Sofocaciones 42% 98% 3%
Cambios de humor 38% – –
Piel oleosa 37% 25% 16%
Depresión 32% – –
Sudoración 32% – –
Edema
Acné/Seborrea 28%
27% –
37% 27%
71%
Hirsutismo 21% – 18%
Fatiga
Disminución libido 25%
20% –
66% –
Nauseas 17% 5% 9%
Cefaleas 17% 5% –
Vértigo 10% – –
Aumento libido 8% – 5%
Atrofia mamaria 48% – 31%
Masculinización de la voz 7% 0,5% –
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Cirugía conservadora
ØMujeres jóvenes, focos poco extensos e intención
reproductiva.
ØSe extirpan el mayor número de focos endometriósicos.

ØExtirpación en cuña de posibles focos ováricos, se

electrocoagulan o fulguran las pequeños focos
peritoneales.
ØConservar la anatomía pélvica al máximo posible.

ØPuede realizarse por vía laparoscópica.

ØPosteriormente tratamiento médico  3-6 meses y reevaluar

los resultados mediante RMN, ecografía, laparoscopia o
incluso laparotomía.
ØCuración clínica  pronta gestación constituye una forma
ideal de tratamiento endocrino durante 9 meses.
ØRecidivas  8-15%
Cirugía agresiva
Ø Endometriosis extensas y mujeres con hijos.
Ø Se practica una histerectomía abdominal con doble
anexectomía y eventual apendicectomía.
Ø Complicada por el cuadro adherencial asociado,
favoreciéndose las lesiones yatrógenas
intestinales, urológicas, vasculares, etc.
Ø Si queda algún foco endometriósico la exéresis
ovárica anula el ambiente hormonal para el
mantenimiento de los mismos, que se atrofiarán.
Ø
ADENOMIOSIS
 ADENOMIOSIS
Se define como la presencia de glándulas
endometriales en el miometrio.

Crecimiento del endometrio entre las fibras
del músculo uterino.

Se inicia hasta una semana antes de la
menstruación.


La adenomiosis, es una condición benigna del útero.

Se le conoce también como endometriosis interna, ya que se

caracteriza por la penetración y el crecimiento de tejido
endometrial (que normalmente recubre el útero) dentro del
tejido muscular y fibroso del útero (miometrio).

Normalmente durante la menstruación el tejido endometrial

crece y se desprende provocando el sangrado, pero en un caso
de adenomiosis, el tejido y la sangre quedan atrapados dentro
del tejido muscular, provocando dolor.

La adenomiosis también provoca sangrado uterino anormal,

cuando parte del tejido endometrial atrapado logra finalmente
salir del tejido muscular.
 CLASIFICACION
La adenomiosis puede presentarse en dos
formas, tomando en cuenta la cantidad de
tejido invadido:

la que gran parte o todo el Adenomiosis

útero se ve focal
afectado
: .
(adenomioma), masa
localizada dentro
del miometrio.
FACTORES DE RIESGO
Cesarea
Ligadura de trompas
(esterilización
femenina)
Aborto inducido
Paridad
La adenomiosis es común en mujeres entre
los 30 y 40 años de edad.
Es más frecuente entre las mujeres que
han tenido cuando menos un embarazo.
Un alto porcentaje de mujeres con
adenomiosis (alrededor de un 80%)
presenta también otros desórdenes en el
aparato reproductor como fibromas,
endometriosis o quistes ováricos
 Cuadro clínico
 SINTOMAS


Ø Asintomática
Ø Hemorragia menstrual intensa y prolongada
Ø Dismenorrea
 Se inicia una semana antes de principiar el flujo
menstrual
Ø El período menstrual puede ser más largo de lo normal
con la presencia de coágulos
Ø En ocasiones la paciente puede presentar anemia como
consecuencia del sangrado abundante
Ø Disquesia
Ø Dispareunia.

 Cuadro clínico SIGNOS

 1.- Útero aumentado de tamaño


 2.- Útero blando e hipersensible



 3.- La movilidad del útero no se encuentra restringida



 4.- No hay patología acompañante de los anexos

 DIAGNOSTICO

Diagnostico : clínico y anatomía patológica.
estudiar un útero extraído mediante una
histerectomia .


Resonancia magnetica con material de contraste o

bien a través de un ultrasonido transvaginal de
alta resolución.
En algunos casos se recurre a la biopsia (muestra de
tejido) bajo la guía del ultrasonido de alta
definición para localizar con exactitud el área
afectada.
 La adenomiosis se
caracteriza por la
formación de espacios
quísticos irregulares de
5 a 7 mm, debido a la
formación de
cavidades que
contienen sangre, que
se acumula en ellas, a
causa de la existencia
de glándulas y
estroma endometrial
en el miometrio. El
patrón ecográfico del
miometrio es
heterogéneo y algunas
cavidades proyectan
sombra acústica.

 FOTOS: Ecografía Ginecológica C.A.D. en Color

Comparación entre eco en grises

y en color: Observamos focos
amarillos que corresponden a
adenomiosis

 TRATAMIENTO

Depende de la
edad de la


paciente y de su Histerectomía
deseo de
reproducirse.
 TRATAMIENTO MEDICO

consiste en dosis de hormonas liberadoras de
Gonadotropinas.

cesan los sangrados y la función de los ovarios, lo cual
permite que el tejido anormal reduzca su tamaño.


Anemia: restablecer sus niveles de hemoglobina con la

ayuda de suplementos de hierro.


Las hormonas provocan bochornos, debilitamiento de

los huesos y alteración de los niveles de colesterol
(aumenta el colesterol "malo" LDL y disminuye el
colesterol "bueno" HDL), por lo que este tipo de
tratamiento sólo se recomienda durante algunos
 TRATAMIENTO MEDIC
MEDI

En algunos casos se coloca un dispositivo

intrauterino liberador de hormonas, que
libera en forma constante pequeñas
cantidades de hormona progesterona, con
esto se logra controlar el sangrado irregular y
se puede evitar la histerectomía.
RATAMIENTO QUIRURGIC
El tratamiento quirúrgico ,más efectivo para la
adenomiosis con síntomas severos.
Consiste en la extracción del útero
(histerectomía), que puede realizarse por vía
abdominal, vaginal o por laparoscopia.
 A S
GR ACI