Oleh: Sastra Wira Panji Negara 082011101063

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSD DR SOEBANDI JEMBER 2013

Nama Umur Jenis kelamin Alamat Suku Agama Tanggal MRS Tanggal pemeriksaan No. Rekam Medis

: : : : : : : : :

An. TS 13 tahun Perempuan Sukowono Jember Madura Islam 21 Januari 2014 22 Januari 2014 08.59.xx

Identitas keluarga Nama ayah Umur ayah Pekerjaan ayah Pendidikan ayah

: : : :

Tn. A 29 tahun Petani SD

Nama ibu Umur ibu Pekerjaan ibu Pendidikan ibu

: : : :

Ny. M 25 tahun IRT SD

Heteroanamnesis dilakukan kepada Ibu pasien pada tanggal 22 Januari 2014 di Ruang Kanak-Kanak RSD dr.Soebandi Jember.

A. RIWAYAT PENYAKIT 1. Keluhan Utama Nyeri Dada 2. Riwayat Penyakit Sekarang H14SMRS Dua minggu yang lalu pasien mengalami sesak napas yang dirasakan saat tidur maupun saat beraktivitas. Saat tidur pasien harus diganjal dengan 2 bantal supaya sesak tidak semakin parah. Pasien juga mengeluhkan nyeri disendi lutut dan pergelangan kaki. Nyeri menetap dan tidak berpindah-pindah.. H5SMRS Pasien juga mengalami demam yang meningkat saat sore dan malam hari. Tidak ada nyeri perut dan diare, tetapi pasien muntah 1 kali. Pasien tidak BAB sejak 3 hari yang lalu. BAK lancar warna kuning jernih. Selama sakit pasien mengalami penurunan berat badan. Pasien periksa ke dokter setempat dan diberi obat kapsul dan syrup. H3SMRS Pasien mengeluh nyeri dada disebelah kiri. Nyeri menjalar dan terasa seperti ditusuk-tusuk. Pasien juga terus-menerus mengeluarkan keringat. Pasien tidak pernah mengalami trauma sebelumnya Pasien periksa ke PKM dan dirujuk ke RSD dr. Soebandi Jember.

Pada saat dilakukan pemeriksaan (22 Januari 2014),sesak pasien berkurang , tetapi masih ada nyeri dada yang menjalar ke bahu sebelah kiri disertai nyeri sendi dan keringat dingin. Pasien belum BAB namun bisa BAK warna kuning.

3. Riwayat Pengobatan Obat kapsul dan syrup dari dokter umum 4. Riwayat Penyakit Dahulu Batuk dan pilek 5. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gejala seperti pasien.

6. Silsilah / ikhtisar keluarga

65th 51th 59th 57th

32 th

29th

8th

34th

29th

25th

12th

Laki-laki
Perempuan Pasien
18th 13th

7. Riwayat Pribadi Riwayat Kehamilan Pasien merupakan anak kedua dari ibu usia 25 tahun dan tidak ada riwayat keguguran sebelumnya. Selama kehamilan tiap bulan ibu rutin memeriksakan kehamilannya posyandu setempat. Tekanan darah ibu normal, kedua kaki tidak bengkak. Makanan yang dikonsumsi ibu ketika hamil meliputi nasi, sayur, lauk pauk dan kadang-kadang ditambah buah, frekuensi makan 2-3 x/hari (nafsu makan tetap). Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan dan jamu-jamuan selama hamil. Selama kehamilan ibu tidak mengalami demam, muntah berlebih, perdarahan melalui jalan lahir, batuk, kejang dan sakit kuning. Ibu tidak merokok dan tidak minum minuman yang mengandung alkohol. Ibu lupa berapa penambahan berat badan selama hamil.

 Riwayat Persalinan Pasien lahir dari ibu G2P1A0, dilahirkan spontan dibantu oleh Bidan, usia kehamilan cukup bulan, lahir langsung menangis, ibu tidak mengetahui warna ketuban, kepala lahir terlebih dahulu, berat badan 2850 gr dan panjang badan bayi 49 cm .
Riwayat Pasca Lahir Tali pusat dirawat oleh Bidan dan dipotong dengan gunting, ASI ibu lancar, bayi tidak kuning, tidak terjadi perdarahan pasca kelahiran. Kesan : kehamilan cukup bulan, persalinan normal, dan pasca kelahiran cukup baik.

Riwayat Pemberian Makan dan Minum Umur 0 4 bulan: anak mendapatkan ASI saja Umur 4 6 bulan: susu formula 8 x sehari, dan bubur susu 1-2 x sehari (takaran pasti Ibu lupa), makanan dihabiskan Umur 7 12 bulan : susu formula 8 x sehari, nasi tim dicampur sayur (bayam atau wortel) dihabiskan. Umur 12 bulan 18 bulan: susu formula 3 x sehari, nasi 3 x sehari 4-5 sendok makan, lauk (tahu, tempe, ayam, kadang-kadang telur atau daging) dan sayur (bayam, wortel), dihabiskan. Umur 18 bulan sekarang: Sehari-hari anak terbiasa minum susu formula 2 gelas sehari, makan nasi biasa 3 x sehari dengan porsi sedang, lauk (tahu, tempe, kadang-kadang telur), sayur (bayam, wortel) dihabiskan. Pasien kadang-kadang suka jajan di sekolahnya.
Kesan : Kesan: Kualitas dan kuantitas makanan cukup

- Riwayat Tumbuh Kembang Baik sesuai anak seusianya Riwayat Pertumbuhan BB lahir : 2850 cm BB sekarang : 30 kg PB lahir : 49 cm PB sekarang : 146 cm Kesan : riwayat perkembangan sesuai dengan usianya.

Riwayat Imunisasi

BCG DPT Polio Campak Hepatitis B

: : : : :

usia usia usia usia usia

1 bulan 2, 4, 6, 18 bulan dan 5 tahun 2, 4, 6 bulan, 3 th dan 6 th 9 bulan dan 6 tahun 0 hari, 1 bulan dan 6 bulan

Kesan: riwayat imunisasi lengkap sesuai PPI

Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Sosial ekonomi Ayah pasien bekerja sebagai petani. Penghasilan perbulan lebih kurang Rp 500.000, dan ibu pasien sebagai ibu rumah tangga.

Lingkungan Pasien tinggal bersama orang tua dan seorang kakak, ukuran rumah 5mx 7mx 5m, terdiri dari 2 kamar tidur dengan ukuran 3mx3m. Memiliki 4 buah jendela, dinding pemanen dari tembok, lantai semen, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan baik. Sumber air minum dari sumur tetapi dimasak terlebih dahulu sebelum dibuat minum. Kamar mandi / WC di rumah. Dirumah menggunakan bahan bakar kompor yaitu LPG. Ayah pasien merokok. Rumah tidak berdekatan dengan lapangan maupun pabrik (cerobong asap). Keluarga tidak menggunakan karpet di rumah. Bantal dan kasur jarang dijemur.

Kesan : sosial ekonomi dan lingkungan cukup baik.

B. ANAMNESIS SISTEM Sistem serebrospinal : pasien demam, tidak ada penurunan kesadaran Sistem kardiovaskular : S1 dan S2 dan suara tambahan Sistem pernapasan : sesak, tidak batuk, tidak ada ketertinggalan gerak Sistem gastrointestinal : muntah, BAB (-), nafsu makan kurang Sistem urogenital : BAK sedikit dan tidak nyeri, tidak ada darah dan lendir Sistem integumentum : turgor kulit normal, tidak kuning, keringat/ diaforesis (+) Sistem muskuloskeletal : tidak ada bengkak maupun pengecilan pada keempat ekstermitas, tidak ada kelainan bentuk pada keempat ekstremitas, nyeri pada keempat ekstremitas. Kesan: pasien demam, sesak, nafsu makan kurang, nyeri pada keempat ekstremitas.

(Dilakukan pada tanggal 22 Januari 2014 perawatan hari ke-2) A. PEMERIKSAAN FISIK UMUM Keadaan umum : lemah Kesadaran : kompos mentis Tanda Utama : Tekanan darah : 90/60 mmHg Nadi : 110x/menit Pernafasan : 60 x/menit Suhu aksila : 35, 20C (axilla) Waktu pengisian kapiler : < 2 detik Kesimpulan : tanda-tanda vital cukup

Kulit : Turgor kulit normal, tidak ada nodul, ptekie (-), purpura (-), anemis (+), sianosis (+), ikterik (-).
Kelenjar limfe : pembesaran (-) Otot : Tidak terdapat tanda peradangan dan nyeri tekan, tidak ada atrofi pada keempat ekstermitas Tulang : Tidak ada deformitas, tidak terdapat tanda radang. Sendi : Tidak ada deformitas dan tidak terdapat tandatanda peradangan.

B. PEMERIKSAAN KHUSUS Kepala Bentuk : bulat dan simetris Ukuran : normocephal Rambut : hitam, lurus, tipis, tidak mudah dicabut Mata
Konjungtiva anemis Sklera ikterus Oedem palpebra Refleks cahaya Bercak bitot Mata cowong Air mata Perdarahan subkkonjungtiva : : : : : : : : +/+ -/-/+/+ -/-/+/+ -/-

Hidung

Telinga Mulut
Lidah Faring Tonsil Leher

: tidak ada sekret, tidak ada pernapasan cuping hidung : tidak sekret, tidak bau, tidak perdarahan : tidak sianosis, tidak bau, tidak ada selaput berwarna keabuan, tidak hiperemis : lidah tidak tampak kotor : sulit dievaluasi : sulit dievaluasi
: : : : : tidak tidak tidak tidak tidak ada pembesaran membesar meningkat ada ada

KGB Tiroid JVP Kaku kuduk Deviasi trakea

Dada
a. Jantung Inspeksi : iktus cordis tidak tampak Palpasi : iktus cordis tidak teraba Perkusi : redup Batas kanan atas : sela iga II garis parasternal kanan. Batas kanan bawah : sela iga V garis parasternal kanan. Batas kiri atas : sela iga II garis parasternal kiri. Batas kiri bawah : sela iga VI garis midklavikula kiri. Auskultasi : suara I dan II tunggal, suara tambahan (+) bising sistolik Auskultasi : S1S2 tunggal, Ireguler, suara tambahan (+) bising sistolik

b. Paru

Perut
Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : permukaan dinding flat : bising usus (+) 10x/menit : timpani :soepel, turgor dan elastisitas kulit normal, hepatomegali (-), splenomegali (-), nyeri tekan (-)
: akral hangat -/-, odema -/-, kaku -/: akral hangat -/-, odema -/-, kaku -/-

Anggota gerak
Atas Bawah

Anus dan kelamin

Anus Kelamin : dalam batas normal : jenis kelamin perempuan, dalam batas normal

Status Neurologis GCS : 4-5-6 Meningeal Sign : KK (-), K (-), L (-), B1 (-), B2 (-) Nervus Cranialis N. III : Isokor, diameter 3mm/3mm, Reflek cahaya N. VII : Diam/gerak : simetris/sde N. XII : Diam/gerak : simetris/sde Motorik Kekuatan otot : sde Tonus otot : ++/++ (normal) Reflek Fisiologis: Bisep + + Reflek Patologis: Hoffner Trisep + + Trommer Knee + + Babinski Achilles + + Oppenheim Chaddock Sensorik : sde Autonom : BAK (+), BAB (-) CV : dalam batas normal

+/+

Jenis Pemeriksaan Hematologi (21 Januari 2013) 1. Hemoglobin 2. Leukosit 3. Hematokrit 4. Trombosit 11,5 26,4 34,8 335

Nilai

Normal

13,4-17,7 gr/dL 4,3-10,3x109/L 4,3-10,3x109/L 150-450 x109/L

Faal Hati 1. SGOT 2. SGPT 461 282 10 35 9 -43

Elektrolit

1. Natrium
2. Kalium 3. Chlorida 4. Calsium

120,9
5,72 90,6 2,34

135 155
3,5 5,0 90 110 2,15 2,57

Faal Ginjal
Kreatinin serum 0,9 0,6 1,3 mg/dL

BUN
Urea As. Urat

34
73 8,9

6 20 mg/dL
10 50 mg/dL 3,4-7 mg/dL

GDS CRP ASTO

105 + +

<200 Titer 3-10 Titer 1:4

Pasien dikeluhkan nyeri dada disebelah kiri Sesak napas yang dirasakan saat tidur maupun saat beraktivitas. Saat tidur pasien harus diganjal dengan 2 bantal Pasien juga mengeluhkan nyeri disendi lutut dan pergelangan kaki. Nyeri menetap dan tidak berpindah-pindah. Demam yang meningkat saat sore dan malam hari.

Pemeriksaan fisik
Keadaan umum lemah, kesadaran compos mentis Tanda tanda vital: melemah Status gizi cukup

Pemeriksaan penunjang
Laboratorium : Leukositosis OT/PT meningkat Hematokrit menurun

Demam rheumatik akut + Decompensatio Cordis + post Syok Kardiogenik

Kebutuhan
Cairan = 50x 41=2050cc/hari Kalori = 1500+(20x21)=1920kkal/hari Protein= 1,5x 41=6 gr/hari Diet Nasi lengkap 3x1 porsi

O2 masker 8 lpm Infus PD2 2/3 kebutuhan 18 tpm makro Injeksi dobutamin 6 mg kec. 1,1cc syringe pump Injeksi lasix 20 mg Injeksi ranitidin 1 amp Fargoxin 1x 1 tab Eritromicyn 3x 250 mg Spironolacton 25 mg 1x1/2

Diagnostik : EKG, ECHO Monitoring: Tanda-tanda vital dan gejala penyerta. Edukasi : Menjelaskan pada keluarga pasien tentang kondisi dan penyakit pasien (komplikasi penyakit, prognosis penyakit, terapi yang sudah dilakukan maupun yang akan dilakukan), tentang pemeriksaan yang akan dilakukan untuk menegakkan diagosis.

Dubia ad malam

TERIMAKASIH