Format 2B (belum terdaftar di AP2SG)

BIODATA CALON PESERTA SERTIFIKASI GURU

SUDIN PENDIDIKAN MENENGAH KOTA ADM.JAKARTA SELATAN
TAHUN 2014

1. NUPTK

: ............................................................................................

2. Nama Lengkap

: ............................................................................................

3. Jenis Kelamin

: ............................................................................................

4. Tempat, Tgl.Lahir

: ............................................................................................

Usia ( per 1 Januari 2013)

: ..................... tahun

..................... bulan

5. Status PNS

: PNS / Non PNS )*

6. N I P (PNS)

: ............................................................................................

7. Golongan (PNS)

: ............................................................................................

8. SK Inpassing

: ............................................................................................

9. Masa Kerja Sebagai Guru

( per januari 2013)

: ..................... tahun

10. Tugas Tambahan

: ............................................................................................

11. Beban Mengajar

: ...................... Jam Tatap Muka / Minggu

12. Pendidikan Terakhir, Prodi

: ............................................................................................

..................... bulan

- Nama Perguruan Tinggi

: ............................................................................................

- Tahun Lulus

: ............................................................................................

13. Jenjang Pendidikan Tempat Tugas : SMA / SMK )*

14. Mata Pelajaran

: ............................................................................................

15. Instansi Tempat Tugas/Sekolah

: ............................................................................................

- Alamat

: ............................................................................................

- Kecamatan

: ............................................................................................

- Kota

: ............................................................................................

- Telp Sekolah

: ............................................................................................

- HP.

: ............................................................................................

- NPSN

: ............................................................................................

16. Bidang Studi Sertifikasi

: ............................................................................................
Jakarta, ...........................................

Mengetahui :

Calon Peserta,

Kepala Sekolah

................................

Keterangan :
1. Isi dengan huruf Kapital, Jelas dan Benar
2. )* Coret salah satu

....................................