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Paso a paso Inflitraciones (I)

Infiltracin del hombro doloroso


Irene Rivero Franco
Mdica de familia. EAP Bufal-Canyet. Badalona. Institut Catal de la Salut.

Laura Navarro Massip


Mdica de familia. EAP Bufal-Canyet. Badalona. Institut Catal de la Salut.

ASPECTOS GENERALES DE LAS INFILTRACIONES


La infiltracin es una tcnica que consiste en la aplicacin directa de principio activo en el lugar anatmico donde ocurren los mecanismos patognicos de la enfermedad, con el objetivo de suprimir localmente la inflamacin y con objeto de disminuir el dolor y acelerar la recuperacin funcional. Es imprescindible conocer las patologas en que se puede aplicar, los frmacos que se deben emplear y las tcnicas de aplicacin. Es importante tambin conocer la posibilidad de complicaciones, por lo que no se considera un recurso teraputico de primera eleccin. Se deben tener ciertas precauciones con las infiltraciones, como no infiltrar ms de tres o cuatro veces la misma articulacin en el mismo ao, espaciar las infiltraciones, al menos 2 o 3 semanas en la misma articulacin para poder valorar correctamente los resultados, no infiltrar en cada sesin ms de dos articulaciones por la posibilidad de mayor absorcin sistmica con aumento del riesgo de complicaciones, no estar seguros de qu tcnica emplear o no disponer de suficiente experiencia.

Placa de psoriasis en el punto de infiltracin. Alergia o hipersensibilidad a alguno de los frmacos utilizados. y dentro de las contraindicaciones relativas: Trastorno de la coagulacin o tratamiento con anticoagulantes (riesgo de complicaciones en pacientes en tratamiento con Sintrom con INR < 4,5 es menor del 10%). Diabetes mellitus mal controlada. Hemartrosis. Prtesis u osteosntesis. Embarazo. Haber realizado infiltraciones previas sin efectos beneficiosos.

MATERIAL NECESARIO
Material preciso para la realizacin de la infiltracin (figura 1): Material de antisepsia: povidona iodada, gasas estriles, guantes (se recomienda que sean estriles en caso de realizar artrocentesis antes de la infiltracin), apsitos o tiritas, pao fenestrado de campo quirrgico (opcional).

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
Est indicada la realizacin de una infiltracin en caso de artrosis con inflamacin, artritis agudas y crnicas no infecciosas que no responden al tratamiento sistmico habitual, bursitis, tendinitis, tenosinovitis y fascitis. Dentro de las contraindicaciones tenemos las absolutas: Sospecha de artritis sptica. Infeccin sistmica o infeccin cutnea en el lugar de la infiltracin. Inestabilidad articular. Fractura intraarticular.

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Tabla 1 Corticoides utilizados en infiltracin


Principio activo Acetato de parametasona Acetato de triamcinolona Acetato de betametasona Acetato de metilprednisolona ml/vial Dosis/ml 2 1 2 1 20 mg 40 mg 12 mg 40 mg Nombre comercial Cortidene depot Trigon depot Celestone cronodose Depo Modern

Las dosis de 1 cc (ml) es la cantidad equipotente para cualquiera de estos frmacos.

Tabla 2 Anestsicos utilizados en infiltracin


Principio activo Mepivacana al 2% Bupivacana al 0,25% Dosis (ml) 1-2 1-2 Nombre comercial Scandinibsa Svedocan

Lavar la zona con povidona iodada. Agitar corticoide, cargar la jeringuilla primero con el corticoide y despus con el anestsico, y desechar la aguja de carga. Realizar lavado de manos y utilizar guantes (estriles, si se desea mayor asepsia, por ejemplo en caso de artrocentesis). Se realizar la infiltracin en el punto marcado previamente. Si encontramos resistencias, no intentaremos vencerlas ya que podramos provocar la rotura de algn tendn, y antes de infiltrar el frmaco siempre aspiraremos para comprobar que no estamos en un vaso sanguneo. Si se infiltra en zonas prximas a tejido nervioso, preguntar al paciente si nota dolores lancinantes o parestesias que pueden indicar lesin del nervio. Volmenes que admiten las diferentes estructuras: pequeas < 0,5 cc, medianas < 3 cc y grandes entre 3-5 cc. Tras la infiltracin comprimiremos la zona para evitar sangrados.

INFILTRACIN DEL HOMBRO DOLOROSO


El hombro doloroso es una de las patologas musculoesquelticas por las que ms demandan los pacientes en nuestro medio. Como en todas las consultas, lo ms importante es una buena historia clnica y una buena exploracin fsica para llegar a un diagnstico adecuado (se pueden consultar varios artculos de AMF [2005;1(2): 63-74 y monogrfico sobre traumatologa de partes blandas 2008;4 (5):244-52]). Las causas de hombro doloroso son mltiples: por patologa propia del hombro (tendinitis del manguito de rotadores, que es la causa en el 65% de los casos, tendinitis bicipital, bursitis subacromial, tendinitis calcificada, capsulitis adhesiva, artritis acromioclavicular), por enfermedad oligo o poliarticular, por dolor referido (cervical, pleuropulmonar, biliar, coronario) u otras (traumatismos, tumores, Paget, distrofia simptica refleja). La infiltracin del hombro es una de las posibilidades de tratamiento del hombro doloroso, pero se considera de segunda eleccin despus del tratamiento conservador.

Mesa regulable donde dejar el material. Material de puncin: Aguja estril: intramuscular (40/8, de color verde) o subcutnea (16/5, de color naranja). Puede ser til tambin la aguja azul (25/6) en personas obesas o en vaciamientos de bursitis. - Jeringas estriles de 2, 5 o 10 cc segn el lugar de puncin. Frmacos: Corticoides en solucin depot (tabla 1). Anestsicos locales sin vasoconstrictor (tabla 2). Se utilizan fundamentalmente para disminuir la sintomatologa dolorosa postinfiltracin, pero su uso es opcional por su riesgo potencial de alergias (incluso shock anafilctico). Es recomendable tener preparada una ampolla de adrenalina 1/1.000, por si existiera una reaccin alrgica importante.

TCNICA DE INFILTRACIN
Para realizar una infiltracin se debe haber explicado al paciente, adecuadamente, la tcnica, los beneficios y las posibles complicaciones, y al igual que en todo proceso invasivo con posible iatrogenia, se debe firmar el consentimiento informado. Puede ser til entregar la hoja de informacin para pacientes, como la de la Sociedad Catalana de Medicina de Familia y Comunitaria (www.camfic.cat), hoja para pacientes n. 59. Pasos que deben seguirse: Antes de infiltrar se debe colocar al paciente en posicin cmoda y adecuada. Explorar y marcar el punto de entrada con la punta de un bolgrafo retrada, con el propio capuchn de la aguja o con la ua.

Vas de infiltracin del hombro


Tenemos tres posibles vas de infiltracin del hombro: posterior, anterior y lateral.

Va posterior (figuras 2-11)


El paciente se encuentra sentado, con el brazo flexionado y apoyado sobre las piernas o una mesa. Se debe realizar la infiltracin 1 cm por debajo del extremo externo del acromion dirigiendo la aguja de forma perpendicular al plano cutneo, en sentido anterior hacia la apfisis coracoides, que estaremos palpando con el dedo ndice.

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Infiltracin hombro va posterior, hombro derecho

Va anterior (figura 12)


El paciente debe permanecer sentado con los antebrazos apoyados sobre los muslos y las manos en el abdomen. Debemos localizar la articulacin glenohumeral, colocando uno de los dedos entre la apfisis coracoides y la cabeza humeral. A medida que el brazo se desplaza en rotacin interna, puede apreciarse que la cabeza humeral gira hacia dentro identificndose un surco (espacio articular) inmediatamente por fuera de la coracoides, que es donde debemos infiltrar. No es el abordaje ms utilizado, ya que en esa regin se encuentra la arteria acromiotorcica y el nervio circunflejo. Utilizaremos una jeringa de 5 cc, aguja verde, 2 cc de corticoide depot y 1 cc de anestsico.

6-11
Infiltracin hombro va posterior, hombro izquierdo

Es la va ms sencilla y por lo tanto la ms recomendada. Utilizaremos una jeringa de 5 cc, aguja verde, 2 cc de corticoide depot y 1 cc de anestsico.
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Infiltracin de la tendinitis bicipital (figura 15)


Se realiza con el paciente sentado y el brazo en abduccin de unos 70 y ligera rotacin externa. Localizaremos el tendn en la corredera bicipital, infiltrando en la parte distal, incidiendo con la aguja casi paralela al plano cutneo en sentido ascendente. Utilizaremos una jeringa de 5 cc, aguja verde, 2 cc de corticoide depot y 0,5 cc de anestsico.

Infiltracin de la articulacin acromioclavicular (figura 16)


El paciente se debe encontrar sentado, con el brazo flexionado sobre las piernas. Localizamos la articulacin por palpacin en la parte superior del hombro infiltrando en la interlnea articular de forma perpendicular al plano cutneo. En este caso, la aguja debe ser subcutnea (16/6, color naranja) y no intramuscular como en las explicadas previamente. Utilizaremos una jeringa de 2 cc, aguja naranja, 0,5 cc de corticoide depot y 0,25 cc de anestsico.

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Va lateral (figuras 13-14)


El paciente debe estar sentado, con los brazos flexionados sobre las piernas. Se realiza 1 cm por debajo del extremo lateral del acromion, en el surco acromiohumeral, incidiendo en sentido ligeramente ascendente. Si introducimos la aguja hasta la mitad podemos infiltrar la bolsa subacromial (es la va de eleccin), y si la introducimos entera infiltramos el supraespinoso. Utilizaremos una jeringa de 5 cc, aguja verde, 2 cc de corticoide depot y 1 cc de anestsico.

Otras vas de infiltracin de hombro


En el caso del hombro tambin es habitual encontrarnos con tendinitis bicipital y con artritis/artrosis de la articulacin acromioclavicular, que tambin son susceptibles de infiltracin en nuestro medio:

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INSTRUCCIONES POSTERIORES PARA EL PACIENTE


Tras la infiltracin se recomienda al paciente reposo relativo de la articulacin durante las siguientes 24 h, por lo que se puede poner un cabestrillo, si fuera necesario, para evitar fuga del lquido infiltrado y disminuir el riesgo de aparicin de sinovitis microcristalina. Se le debe informar de la posibilidad de reaparicin de posibles molestias despus del efecto anestsico y que deben disminuir cuando empieza a hacer efecto el corticoide. Si el dolor es importante, puede tomar su analgesia habitual: paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos.

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Tambin se le debe aleccionar sobre la posibilidad de infeccin, insistiendo en el hecho de que si el dolor fuera muy importante, durara ms de 72 h o reapareciera a los 3 das, o aparecieran signos flogticos, debe acudir a nuestra consulta. Si se cree conveniente se puede dar cita al paciente a los 23 das para valorarlo.

Tabla 3 Complicaciones y precauciones a la hora de realizar infiltraciones


Posibles complicaciones Infeccin articular Inyeccin del frmaco en un vaso Artritis por microcristales Artropata esteroidea Precauciones para evitarlas

COMPLICACIONES DE LAS INFILTRACIONES


Las complicaciones suelen ser poco frecuentes, pero existen, por lo que adems de informar adecuadamente al paciente, debemos tomar todas las precauciones necesarias para intentar evitarlas (tabla 3).

BIBLIOGRAFA
Barraquer Feu ME, Mas Garriga X. Manual de infiltraciones de la SCMFIC. Barcelona: EdiDe; 2002. Rodrguez Alonso JJ, Fahandez-Saddi H, Flrez Garca M, Graca Santos J, Gmez Gmez B, Holgado Cataln S et al. Traumatologa de partes blandas. AMF 2008;4(5):244-52. Lizan Tudela L, Balanz Garzn A. Gua de actuacin en atencin primaria. Barcelona: Semfyc; 2006. p. 1746-52. Dez Garca MA, Del Amo Lpez R. Manual de prctica quirrgica y traumatolgica en atencin primaria. Fundacin Instituto Upsa del Dolor. Semergen. 2003. pp 1-18. Rodrguez Alonso JJ. Curso-taller de tcnicas de infiltracin y rehabilitacin en AP. Grupo de Traumatologa en Atencin Primaria. Madrid, 2005. Rodrguez Alonso JJ. Curso-taller de traumatologa en AP basado en casos clnicos. Grupo de Traumatologa en Atencin Primaria. Madrid, 2005.

Antisepsia rigurosa Aspirar antes de inyectar Reposo relativo 24 h Vigilar la frecuencia de las infiltraciones y la adecuacin de la tcnica Rotura tendinosa No inyectar contrarresistencia Hemartrosis Valorar coagulopatas o tratamiento anticoagulante Valorar la necesidad Descontrol de la diabetes de la infiltracin en paciente mal controlado Atrofia cutnea, hipopigmentacin Evitar inyeccin superficial y teleangiectasia Hematoma Evitar manipulacin a la hora de la puncin Limitando el nmero Lesin del cartlago articular de infiltraciones en la misma articulacin Necrosis asptica Muy poco frecuente Otros: rubor, cefalea, metrorragia, pancreatitis, sncope, etc.

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