Lampiran 13

Peraturan Kepala BKN Nomor : 13 A Tahun 2006 Tanggal : 27 Maret 2006

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PAS PHOTO HITAM PUTIH 3X4

I. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

KETERANGAN PERORANGAN Nama lengkap NIP Pangkal dan golongan ruang Tempat Lahir **) /Tgl/Bln/Thn Lahir Jenis kelamin Ag a m a Status perkawinan Alamat Rumah a. Jalan b. Kelurahan/Desa c. Kecamatan d. Kabupaten/Kota e. Provinsi 9. Keterangan Badan a. Tinggi (cm) b. Berat badan (kg) c. Rambut d. Bentuk muka e. Warna kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh 10. Kegemaran (Hobby)

Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam

Pria/Wanita *)

Belum kawin/Kawin/Janda/Duda *)

*) Coret yang Tidak perlu, **)Tempat lahir dilengkapi dengan Kabupaten/Kota

II.

PENDIDIKAN 1. Pcndidikan di dalam dan di luar negeri Nama Kepala Sekolah/Direktur/Dekan/ Promotor
7

No.
1

Tingkat
2

Nama Pendidikan
3

Jurusan
4

STTB/Tanda lulus/Ijazah Tahun

5

Tempat
6

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

SD SLTP SLTA DI D II D III/Akademi D - IV S1 S2

10. S3 11. Spesialis T 12. Spesislis II 13. Profesi ..

2. Kursus/Latihan di dalam dan di luar negeri Ijazah/Tanda Lulus/Surat Keterangan Tahun

4

No
1

Lamanya/Tgl/Bln/Thn s/d Nama Kursus/Latihan Tgl/Bln/Thn

2 .3.

Tempat
5

Keterangan
6

III.

RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

No
1

Pangkat
2

Golru Penggajian
3

Berlaku terhitung mulai tanggal

4

Gaji Pokok
5

Surat Keputusan Pejabat

6

Nomor
7

Tgl
8

Peraturan yang dijadikan dasar

9

2. Pengalaman jabatan/Pekerjaan Mulai dan sampai

3

No
1

Jabatan/Pekerjaan
2

Golru Penggajian
4

Gaji Pokok Pejabat

5 6

Surat Keputusan Nomor

7

Tgl
8

IV.

TANDA JASA / PENGHARGAAN

No
1

Nama Bintang/Satya Lencana Penghargaan

2

Tahun Perolehan
3

Nama Negara/Instansi yang memberi

4

V.

PENGALAMAN 1. Kunjungan ke Luar Negeri Negara

2

No
1

Tujuan Kunjungan
3

Lamanya
4

Yang Membiayai
5

VI.

KETERANGAN KELUARGA 1. Isteri/Suami

No
1

Nama
2

Tempat Lahir
3

Tgl/Bln/Thn Lahir
4

Tanggal Nikah
5

Pekerjaan
6

Ket.
7

2. A n a k Jenis Kelamin
3

No
1

Nama
2

Tempat Lahir Tgl/Bln/Thn Lahir

4 5

Pekerjaan
6

Ket.
7

3. Bapak dan Ibu Kandung No

1

Nama
2

Tgl/Bln/Thn Lahir/Umur
3

Pekerjaan
4

Keterangan
5

4. Bapak dan Ibu Mertua

No
1

Nama
2

Tgl/Bln/Thn Lahir/ U m u r
3

Pekerjaan
4

Keterangan
5

5. Saudara Kandung

No
1

Nama
2

Jenis Kelamin
3

Tgl/Bln/Thn Lahir/Umur
4

Pekerjaan
5

Ket.
6

VII.

KETERANGAN ORGANISASI 1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

No
1

Nama Organisasi
2

Kedudukan dalam Organisasi

3

Dalam TH s/d TH
4

Tempat
5

Nama Pimpinan Organisasi

6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi Kedudukan dalam Organisasi

3

No
1

Nama Organisasi
2

Dalam TH s/d TH
4

Tempat
5

Nama Pimpinan Organisasi

6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai Dalam TH s/d TH
4

No
1

Nama Organisasi
2

Kedudukan dalam Organisasi

3

Tempat
5

Nama Pimpinan Organisasi

6

VIII.

KETERANGAN LAIN-LAIN Surat Keterangan Pejabat Nomor

4 6 3

No
1

Nama Keterangan
2

Tanggal

1. 2. 3.

Keterangan Berkelakuan Baik Keterangan Berbadan Sehat Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian, Daftar Riwayat Hidup ini saya saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah. , .. Yang Membuat,

( . ) PERHAT1AN : 1. Daftar Riwayat Hidup ini harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf balok besar dan memakai tintahitam. 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut harus terbaca, kemudian yang benar dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf oleh yang bersangkutan. 3. Kolom yang kosong diberi tanda.

Lampiran 4 Anak Lampiran 3 Peraturan Kepala BKN Nomor Tanggal : 13 A Tahun 2006 : 27 Maret 2006

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : N am a Tempat dan tanggal lahir Ag a m a Al a m a t : : : :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan honnat sebagai pegawai swasta ; 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri ; 4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah; 5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. , . Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

.......