BAB I PENDAHULUAN

1.1

Tinjauan Mengenai Lipid

Lipid merupakan komponen organik yang umumnya tidak larut di dalam air. Di dalam tubuh, lipid berfungsi sebagai sumber cadangan energi, komponen struktur sel, sintesis hormon dan salah satu perlindungan tubuh. Kolesterol, trigliserida dan fosfolipid merupakan komponen lemak utama yang ditranspor sebagai kompleks dengan apoprotein membentuk lipoprotein. Lipoprotein merupakan suatu makromolekul berbentuk bola dan bagian dalamnya terdiri dari lemaklemak netral seperti trigliserida dan kolesterol ester, sedangkan permukaannya yang bersifat polar terdiri dari apoliporotein, fosfolipid dan kolesterol bebas. Adanya komponen polar inilah yang menyebabkan lipoprotein dapat larut dalam plasma. Apolipoprotein merupakan lemak dengan protein spesifik yang berfungsi dalam metabolisme lemak. Fungsi apolipoprotein berbeda-beda tergantung jenisnya, seperti terlihat pada tabel 1. Tabel 1 Jenis dan Fungsi Apolipopro ein!1" Apolipopro ein Apo AApo AFungsi Komponen struktural &DL, akti'ator(kofaktor L%A) Komponen struktural &DL, akti'ator hepatik lipase dan(atau menghambat L%A) Apo !-1"" Apo !-#$ Apo %Komponen struktural *LDL, DL, LDL, ligan untuk reseptor LDL Komponen struktural kilomikron Akti'asi L%A)

Apo %Apo %Apo + Apo ,a-

Akti'asi lipoprotein lipase ,L.Lnhibisi L.L, akti'asi L%A), inhibisi uptake kilomikron dan *LDL remnant Ligan untuk reseptor Apo + hepatik dan reseptor LDL selular /irip plasminogen, antifibrinolisis

Lipoprotein diklasifikasikan berdasarkan densitasnya ,kepadatan- yang ditentukan oleh kandungan lemak dan protein. 0enis lipoprotein dapat dilihat pada tabel 1. Tabel # Jenis lipopro ein!#" Lipopro ein Densi as !g$%L" Kilomikron 2 ",3#" Apolipo pro ein !-#$ &ons i uen le%a' u a%a )rigliserida 6sus /engangkut lemak menuju hati *LDL LDL ",3#"1,""4 1,""41,"45 &DL 1,"451,11" A!-1"" !-1"" )rigliserida Kolesterol ester Fosfolipid 6sus, hati &ati &ati Diuraikan menjadi LDL /engangkut kolesterol ke sel-sel tubuh /engangkut kolesterol menuju hati (u%ber Fungsi

a. Kilomikron Kilomikron dibentuk di mukosa usus, berperan dalam transpor lemak dari usus ke hati. Komponen utama kilomikron adalah trigliserida, sedangkan apolipoprotein dominan sebelum kilomikron masuk ke sirkulasi adalah Apo !-#$, Apo A- , Apo A- , dan Apo A- .

Kilomikron meninggalkan usus melalui sistem limfatik dan masuk ke sistem sirkulasi melalui 'ena subclavian kiri. Di dalam pembuluh darah, kilomikron berikatan dengan Apo %- dan Apo + dari &DL plasma. Di dalam kapiler jaringan adiposa dan otot, asam lemak yang terdapat dalam kilomikron dilepaskan dari trigliserida melalui akti'itas lipoprotein lipase ,L.L- yang terdapat di permukaan sel endotel. 7ebagian fosfolipid, Apo A dan Apo % ditransfer ke &DL. Kilomikron hasil penguraian oleh L.L disebut kilomikron remnant, mengandung kolesterol, Apo + dan Apo !-#$ yang akan berikatan dengan reseptornya di hati.

b. *ery Lo8 Density Lipoprotein ,*LDL*LDL dibentuk di hati, berperan dalam transpor trigliserida ke berbagai jaringan di dalam tubuh. Komponen *LDL terdiri dari trigliserida, kolesterol bebas, kolesterol ester, fosfolipid dan apolipoprotein ,Apo !-1"", Apo %- , Apo %- , Apo %+-. !agian asam lemak dari *LDL dilepaskan ke jaringan adiposa dan otot melalui cara yang sama dengan kilomikron. Akti'itas L.L mengubah *LDL menjadi DL dan *LDL remnant, dimana DL akan berubah menjadi LDL. dan Apo

c. Lo8 Density Lipoprotein ,LDLLDL dibentuk dari DL yang kehilangan sebagian trigliseridanya akibat akti'itas L.L, berperan dalam transpor kolesterol ke berbagai jaringan di dalam tubuh. Komponen LDL terdiri dari kolesterol bebas, kolesterol ester, fosfolipid, trigliserida dan Apo !-1"" sebagai apolipoprotein utama. LDL masuk ke dalam sel melalui proses endositosis yang diperantarai oleh reseptornya. .roses ini terjadi terutama di hati, adrenal dan jaringan adiposa. Di dalam sel, apoprotein diuraikan oleh en9im lisosom dan kolesterol ester dihidrolisis oleh en9im netral cholesterol esters hydrolase ,:%+&menjadi kolesterol bebas. d. &igh Density Lipoprotein ,&DL-

&DL disintesis di hati dan usus halus sebagai partikel yang kaya protein, berperan dalam transpor kolesterol menuju hati. &DL terdiri dari kolesterol bebas, kolesterol ester, fosfolipid, trigliserida dan apolipoprotein ,Apo A- , Apo %- , Apo %- dan Apo +-. Kolesterol bebas dalam &DL dan dari jaringan perifer diesterifikasi oleh L%A) menjadi &DL5. .enambahan kolesterol dari jaringan ke &DL 5 akan membentuk &DL1. &DL1 juga dapat dibentuk dari katabolisme kilomikron dan *LDL. &DL 1 dapat dikon'ersi kembali menjadi &DL5 oleh en9im hepatik lipase dan transfer kolesterol ke hati.

1.#

Me abolis%e Dan Transpor Lipopro ein /etabolisme lipoprotein terjadi melalui dua jalur, yaitu jalur eksogen dan jalur

endogen. 0alur eksogen terjadi di mukosa usus halus melalui pembentukan kilomikron, sedangkan jalur endogen terjadi di hati. Kolesterol ester yang berasal dari makanan diabsorpsi oleh mukosa usus dalam bentuk kolesterol bebas. Di dalam sel mukosa usus, kolesterol bebas diubah menjadi kolesterol ester dengan bantuan en9im A%A). Kolesterol ester ini kemudian bergabung dengan trigliserida yang berasal dari makanan membentuk kilomikron. Kilomikron meninggalkan usus ke dalam sistem sirkulasi, kemudian diuraikan oleh L.L di sel endotelial pembuluh darah menjadi kilomikron remnant, trigliserida, fosfolipid, Apo %, Apo A dan kolesterol ester. )rigliserida diba8a ke jaringan adiposa dan otot sebagai cadangan makanan, kilomikron remnant berikatan dengan reseptor LDL di hati, sedangkan fosfolipid, Apo %, Apo A dan kolesterol ester ditransfer ke &DL. Di hati, kolesterol ester dari kilomikron remnant dihidrolisis menjadi kolesterol bebas oleh en9im :%+& dan di dalam lisosom diubah kembali menjadi kolesterol ester oleh en9im A%A). Kolesterol ester bergabung dengan trigliserida membentuk *LDL. *LDL kemudian meninggalkan hati dan masuk ke sistem sirkulasi. Di dalam sistem sirkulasi, *LDL diubah menjadi DL oleh L.L dan kemudian menjadi LDL. DL dan LDL yang terbentuk di dalam pembuluh darah dapat masuk ke bagian endotel pembuluh darah atau langsung kembali ke hati. LDL yang teroksidasi difagositosis oleh sel-sel makrofag. Di dalam makrofag, kolesterol ester dihidrolisis menjadi kolesterol bebas. Kolesterol bebas diba8a ke permukaan membran sel makrofag dan kemudian ditangkap oleh &DL. Kolesterol bebas dalam &DL diubah dengan bantuan en9im L%A) menjadi kolesterol ester yang diba8a ke hati.

BAB II HIPE)LIPIDEMIA

#.1

De*inisi &iperlipidemia, lebih tepat disebut dislipidemia, adalah Kelainan metabolisme lemak

yang ditandai oleh peningkatan dari salah satu atau lebih dari;kolesterol, kolesterol ester, posfolipid, dan trigliserida. Kelainan komponen lemak yang utama meliputi kenaikan kadar kolesterol total dan kolesterol LDL ,disebut hiperkolesterolemia-, kenaikan kadar trigliserida ,disebut hipertrigliseridemia-, serta penurunan kadar kolesterol &DL.

#.#

E iologi 7ecara umum penyebab hiperlipidemia adalah faktor genetik, mengkonsumsi makanan

tinggi lemak dan kolesterol, konsumsi alkohol, konsumsi makanan berkalori tinggi, penyakit lain dan pengaruh obat-obatan. a.&iperlipidemia .rimer /erupakan gangguan metabolisme lipid yang diakibatkan oleh faktor genetik yaitu kelainan gen tunggal yang di8arisi ,monogenik- atau kombinasi faktor genetik dan lingkungan sehingga terjadi kelainan ,poligenik- pada komponen genetik yang mengatur transfor lipoprotein seperti reseptor, apolipoprotein, en9im dan transpor protein. Tabel + Pen,ebab Hiperlipide%ia Pri%er!1" Jenis &elainan Hiper'oles erole%ia < &iperkolesterolemia familial .eningkatan kadar LDL a &elainan Lipopro ein &lasi*i'asi

,defek pada LDL reseptor< < Kerusakan A.= ! 1"" familial &iperkolesterolemeia poligenik .eningkatan kadar LDL .eningkatan kadar LDL a a

Hiper rigliseride%ia <> &ipertrigliseridemia familial .eningkatan kadar *LDL *

,sintesis *LDL tinggi, katabolisme rendah< Defisiensi L.L familial .eningkatan kadar *LDL dan Kilomikron .eningkatan kadar *LDL dan < Defisiensi A.= % familial Kilomikron ?* ?*

&o%binasi Hiper rigliserida Hiper'oles erole%ia <> &iperlipidemia campuran .eningkatan kadar *LDL ? LDL b

,gangguan kon'ersi *LDL ke LDL< Disbetalipoproteinemia

,defisiensi Apo + -

.eningkatan *LDL ? DL, LDL normal

b. &iperlipidemia 7ekunder /erupakan gangguan yang disebabkan oleh faktor tertentu seperti penyakit dan obat-obatan ,)abel #-. !eberapa jenis penyakit penyebab hiperlipidemia ; 1. Diabetus melitus .enderita : DD/ umumnya akan menyebabkan terjadinya hipertrigliseridemia. .enyebabnya pada glukosa darah tinggi akan menginduksi sintesis kolesterol dan glukosa akan dimetabolisme menjadi Acetyl %o A. Acetyl %o A ini merupakan prekusor utama dalam biosintesis kolesterol. 7ehingga akan menyebabkan produksi *LDL-trigliserida yang berlebihan oleh hati dan adanya pengurangan proses lipolisis pada lipoprotein yang kaya trigliserida. 1. &ipotiroidisme

.engaruh hipotiroidisme pada metabolisme lipoprotein adalah peningkatan kadar kolesterol-LDL yang diakibatkan oleh penekanan metabolik pada reseptor LDL, sehingga kadar-LDL akan meningkat antara 1$"-1@" mg(dL. Di samping itu, bila penderita ini menjadi gemuk kaArena kurangnya pemakaian energi oleh jaringan perifer, maka kelebihan kalori ini akan merangsang hati untuk meningkatkan produksi *LDL-trigliserida dan menyebabakan peningkatan kadar trigliserida juga. 5. 7indrom nefrotik 7indrom nefrotik akan menyebabkan terjadinya hiperkolesterolemia. &al ini diakibatkan oleh adanya hipoalbuminemia yang akan merangsang hati untuk memproduksi lipoprotein berlebih. #. Bangguan hati 7irosis empedu primer dan obstruksi empedu ekstra hepatik dapat

menyebabakan hiperkolesterolemia dan peningkatan kadar foffolipid plasma yang berhubungan dengan abnormalitas lipoprotein, kerusakan hati yang parah dapat menyebabakan penurunan kadar kolesterol dan trigliserida. &epatitis akut juga dapat menyebabkan kenaikan kadar *LDL dan kerusakan formasi L%A).

@. =besitas .ada orang yang obesitas, karena kurangnya pemakaian energi oleh jaringan perifer akan meyebabkan kelebihan kalori yang dapat merangsang hati untuk menungkatkan produksi *LDL-trigliserida dan peningkatan trigliserida.

Tabel . Pen,ebab Hiperlipide%ia (e'under!1" Pen,ebab

Pen,a'i &iperkolesterolemia &ipotiroidisme, penyakit hati obstruktif, sindrom nefrotik, anoreCia ner'osa, intermiten porphyria akut

/ba 0oba an .rogestin, diuretik tia9id, glukokortikoid, D-bloker, isotretionin, inhibitor protease,siklosforin, mirta9apin, sirolimus

&ipertrigliseridemia

=besitas, diabetes melitus, lipodystrophy, sepsis, kehamilan, hepatitis akut, lupus erythematosis sistemik. /onoklonal gammathophy; multiple myeloma, lymphoma

Alkohol, estrogen, isotretionin, D-bloker, glukokortikoid, resin asam empedu, tia9id, asparaginase, interperon, antijamur golongan A9ol, mirta9opin, steroid anabolik, sirolimus, beCaroten

&DL rendah

=besitas, malnutrisi

:on- 7A D-bloker, steroid anabolik, probukol, isotretionin, progestin

#.+

&lasi*i'asi Pen,a'i Hiperlipide%ia !erdasarkan penyebabnya, secara umum kondisi hiperlipidemia dibagi menjadi hiperlipidemia primer dan hiperlipidemia sekunder. Tabel 1 &lasi*i'asi Hiperlipide%ia pri%er &elainan Pre2alensi

Monogeni' 1. /utasi apolipoprotein ,resesifa. Defisiensi Apoprotein %-11 b. Disbetalipoproteinemia 1. /utasi Eeseptor ,Dominan2 1 ; 1.""".""" 1 ; 1""

&iperkolesterolemia familial 5. /utasi en9im ,resesifa. Defisiensi lipoprotein lipase b. Defisiensi lecithine-cholesterol acyltransferase ,L%A)&e%ung'inan %onogeni' 1. &ipertrigliseridemia 1. &iperlipoproteinemia multipel familial Poligeni' $ sporadi' 1. &iperkolesterolemia 1. &ipertrigliseridemia

1; @""

2 1 ; 1"".""" 2 1 ; 1."""."""

1 ; @"" 1 ; 5""

Ada juga klasifikasi berdasarkan konsentrasi lipoprotein, plasma kolesterol dan plasma trigliserida yang pertama kali diusulkan oleh Fredrickson pada tahun 134F, yang kemudian diperbaiki menjadi klasifikasi G&= tahun 13F" seperti tampak pada tabel diba8ah ini. Tabel 3 &lasi*i'asi berdasar'an 'onsen rasi lipopro ein !4H/ a5un 1678" Tipe 9angguan LP Kilomikron tinggi LDL tinggi *LDL?LDL tinggi Kilomikron sisa? DL Is ila5 &iperkilomikron emia &iperkolesterole mia &iperlipoprotein emia &iperlipidemia Eemnant &oles erol o al )inggi )inggi(nor mal )inggi )inggi &oles erol LDL Eendah(nor mal )inggi Trigliseri da )inggi Plas%a .utih susu Kuning jernih Keruh Keruh

)ipe )ipe a )ipe b )ipe

:ormal

)inggi Eendah(nor mal

)inggi )inggi

10

tinggi )ipe * )ipe * *LDL tinggi Kilomikron? *LDL tinggi &ipertrigliserida endogen &ipertrigliserida campuran )inggi(nor mal )inggi :ormal )inggi Keruh .utih susu

:ormal

)inggi

a. )ipe )ipe , sangat jarang, dikarakteristik dengan tingginya kilomikron dan trigliserida di dalam darah. )ipe ini merupakan penyakit genetik karena kekurangan en9im lipoprotein lipase atau apo %yang merupakan kofaktor untuk akti'itas en9im L.L, sehingga menyebabkan ketidakmampuan pembersihan kilomikron dan *LDL trigliserida dari darah secara efektif.

a. )ipe )ipe ini ditandai dengan peningkatan LDL yang dapat merupakan kondisi a8al ,primer- ataupun kelanjutan ,sekunder- dari kondisi hiperlipidemia lainnya. &iperlipoprotein primer disebabkan oleh beberapa kondisi genetik, sedangkan hiperlipoprotein sekunder dapat disebabkan oleh endokrinopati ,hipotiroid, hipopituitari, diabetes melitus- dan biasanya dapat pulih dengan terapi hormon. )ipe 1 )ipe terdiri atas 1 tipe yaitu hiperlipidemia tipe a dan b a, ditandai dengan tingginya kadar LDL di dalam darah tapi kadar

*LDLnya normal. )ipe ini dapat disebabkan beberapa kondisi genetik yaitu hiperkolesterol familial, defective apolipoprotein ! familial, hiperkolesterolemia poligenik. 2 )ipe b, ditandai dengan tingginya kadar LDL dan *LDL, kolesterol dan

trigliserida dalam darah. )ipe ini disebut kombinasi hiperlipidemia familial. .enyakit ini disebabkan karena meningkatnya produksi hepatik Apo ! ,merupakan protein utama pada LDL dan *LDL-. Hanthoma pada tipe ini jarang

11

terjadi, tetapi tipe ini ditandai dengan predisposisi %AD ,Coronary Artery Disease- prematur. a. )ipe Karakteristiknya yaitu meningkatnya kadar DL dan *LDL remnant. )ipe ini terkait dengan abnormalitas pada Apo + ,merupakan petanda pengenalan oleh reseptorreseptor sel hati untuk menghilangkan kilomikron remnant- dan ketidaksempurnaan kon'ersi *LDL dalam plasma dan terjadi peningkatan kadar DL. Kondisi ini dapat pula terjadi pada hipotiroidisme. Bangguan ini terjadi lebih a8al pada pria dibandingkan pada 8anita. Abnormalitas pada toleransi glukosa dan hiperurikemia dapat terjadi. a. )ipe * e) Karakteristiknya yaitu peningkatan kadar trigliserida plasma yang terkandung di dalam *LDL dan kemungkinan akan berkembang menjadi aterosklerosis. Kondisi berhubungan dengan abnormalitas toleransi glukosa , resisten insulin- dan obesitas. Kadar kolesterol total normal atau meningkat sedangkan kadar &DL rendah. a. )ipe * f) Karakteristiknya terjadi peningkatan kadar *LDL dan kilomikron sehingga dapat disebut sebagai hipertrigliseridemia. Kadar lipoproteinlipase umumnya normal. )ipe ini merupakan gangguan yang jarang terjadi. .enyebabnya terkadang dipengaruhi faktor keluarga, terkait dengan ketidaksempurnaan pembersihan trigliserida eksogen maupun endogen yang tidak sempurna dapat dan ancaman resiko pankreatitis seumur hidup. .ada beberapa pasien dapat diakibatkan alkohol dan diabetes.

12

#..

Pre2alensi

/enurut G&= negara

ndia merupakan negara terbesar dalam kematian yang

diakibatkan oleh penyakit jantung koroner. /enurut :ational &ealth and :utrition +Camination 7ur'eys ,:&A:+7kesakitan dan kematian setelah arthritis dan hipertensi. tahun

1""" &iperlipidemia merupakan penyakit ketiga terbesar di amerika yang menyebabkan

.re'alensi pada 8anita lebih besar dibanding pada pria.

13

.re'alensi orang kulit putih lebih besar dibanding orang kulit hitam.

.re'alensi semakin besar seiring berjalannya usia. Di ndonesia ##$ per 1""""" orang meninggal akibat .0K yang diakibatkan oleh hiperlipidemia. #.1 Mani*es asi &lini' &iperlipidemia atau hiperlipoproteinemia merupakan suatu kondisi, bukan merupakan suatu penyakit sehingga tidak ada gejala-gejala klinisnya. /anifestasi klinik dapat terllihat setelah pemeriksaan klinik di laboratorium. .ada tahap lebih lanjut, beberapa simptom yang mungkin timbul antara lain; terjadinya pengendapan lemak pada otot dan kulit ,Canthoma-.

14

.ada kondisi kadar trigliserida yang sangat tinggi ,$"" mg(dl atau lebih- dapat menyebabkan pembengkakan hati dan limpa serta simptom pankreatitis seperti sakit perut. Tabel 7 Mani*es asi &lini' Hiperlipide%ia Tipe a b 9ejala 7akit perut, pankreatitis, eruptive xanthoma Hanthoma, Canthelasma, tendon, tuberous Canthoma .lanar Canthoma, Canthelasma, lipemia berat Tuberoeruptive xanthoma pada siku dan lutut, Canthoma planar pada telapak tangan. .enyakit 0antung iskhemia, obesitas, diabetes mellitus, hiperurikemia pada terapi estrogen Eruptive xanthoma pada kulit, lipemia retinalis,hepatosplenomegali, sakit

* * #.3

perut Fa' or )esi'o !eberapa faktor resiko hiperlipidemia antara lain; a. usia, pria diatas #@ tahun dan 8anita diatas @@ tahun atau postmenopause tanpa terapi estrogen ,+E) I +strogen Eeplacement )herapy-, b. obesitas, c. asupan makanan tinggi lemak jenuh, d. pola hidup tidak sehat, e. kurang akti'itas fisik, f. diabetes, g. stress, h. terdapat ri8ayat hiperlipidemia.

#.7

&o%pli'asi !eberapa komplikasi penyakit yang menyertai hiperlipidemia; F. A eros'lerosis /enurut G&=, aterosklerosis didefinisikan sebagai kombinasi dari perubahan intima arteri yang meliputi akumulasi penimbunan lemak dan karbohidrat yang diikuti oleh terbentuknya jaringan fibrosis, kalsifikasi maupun perubahan pada lapisan medianya. .ada keadaan fisiologis, uptake LDL pada sel-sel perifer terjadi bila ada reseptor LDL. !ila reseptor LDL ini kurang maka banyak LDL yang tidak tertangkap oleh

15

reseptor LDL. Akibatnya, kadar LDL akan meningkat dan akan lebih lama berada dalam sirkulasi hingga kemungkinan teroksidasi lebih besar. LDL teroksidasi inilah yang sangat aterogenik. Adanya sedikit LDL teroksidasi akan merekrut monosit ke dalam dinding arteri dan mengubahnya menjadi makrofag. /akrofag mempunyai potensi yang besar untuk mempercepat oksidasi LDL juga mengubah reseptor yang biasanya memediasi uptake LDL ke dalam dinding arteri menjadi reseptor yang disebut scavenger receptor yang tidak meregulasi kolesterol tersebut. .roses terjadinya aterosklerosis dimulai dengan munculnya fatty streak pada intima. Fatty streak adalah bercak-bercak yang terdiri dari sel-sel busa berisi lemak yang menumpuk di intima. .embentukan fatty streak; 1 Arteri yang normal terdiri dari tiga lapisan; 1. Lapisan intima suatu lapisan tunggal yang terbentuk dari susunan endotel, yang kontak dengan darah, berisi sel otot polos yang menyimpan matriks akstraseluler dan dikelilingi oleh serabut kolagen dan serabut elastis. 1. Lapisan media terdiri dari lapisan otot polos yang berisi kolagen dan kaya akan matriks ekstraseluler yang elastin. 5. Lapisan ad'entitia berisi syaraf, sel mast, serabut elastis dan kolagen serta pada serabut tersebut terdapat juga sel otot polos, yang menghubungkan pembuluh dengan lingkungannya. Akumulasi oleh partikel lipoprotein

.ada keadaan hiperkolesterolemia, konsentrasi dari lipoprotein meningkat sehingga terakumulasi di lapisan intima dari arteri. .artikel lipoprotein seringklai diikuti oleh unsur pokok dari matriks ekstraseluler khususnya proteoglikan. 7ekuastresi yang diikuti dengan pemisahan lipoprotein dari beberapa antioksidan di plasma ke intima mendukung terjadinya oksidasi yang menyebabkan perubahan partikel lipoprotein. Lipoprotein yang sudah termodifikasi mengakibatkan terjadinya respon pemicu lokal radang yang menandakan terjadinya luka. Adhesi leukosit

16

.ada hiperkolesterolemia, adhesi leukosit mononuclear ke endotel luminal terlihat lebih dini. &al tersebut merupakn tahapan a8al timbulnya luka pada arteri. Leukosit yang berpenetrasi

!eberapa sel darah putih bermigrasi ke dalam lapisan intima. /igrasi leukosit secara langsung kemungkinan ada hubungannya dengan faktor kemoatraktan, termasuk lipoprotein yang termodifikasi, kemoatraktan sitokin seperti chemokine macrophage chemoattractant protein 1 ,/%.-1- yang diproduksi oleh sel-sel di dinding pembuluh akibat respon lipoprotein yang termodifikasi tersebut. Leukosit yang terakumulasi

Leukosit yang tinggal sebagai penyusun fatty streak dapat dibagi dan merupakan pertanda bagi reseptor scavenger terhadap lipoprotein yang termodifikasi. Fagosit mononuclear akan menangkap lemak dan mengubahnya menjadi sel busa. .ada fase selanjutnya, oksidasi LDL dan garam kalsium, sel-sel radang dan jaringan ikat tertimbun pada fatty streak tersebut yang kemudian diselubungi dengan jaringan otot polos. Fase ini dapat berlangsung selama puluhan tahun tanpa gejala, dimana streak menebal dengan 1-5J per tahun dan akhirnya dapat terjadi plak aterosklerosis, plak tebal yang menyumbat penyumbat hingga lubangnya menyempit sampai 5"J. .enyaluran darah menjadi sangat terhambat dan kelenturannya sangat berkurang. !aru pada saat itulah muncul gangguan serius dan tergantung dari lokasi penyumbatannya dapat timbul beberapa gejala. g. Pen,a'i Jan ung &oroner: Angina Pe' oris: In*ar' Mio'ardial .lak aterosklerosis akan tumbuh terus secara progresif selama bertahun-tahun. 7elama terjadi trombosis, aterosklerosis bisa tanpa gejala, tapi jika terjadi pengoyakan sel endotel maka pembentukan trombus pada daerah luka dan berakibat pada akti'asi trombosis. Kerusakan ini dapat berlanjut sampai timbul manifestasi klinik berupa penyakit iskhemia disebabkan terbentuknya sumbatan yang akan menghambat suplai oksigen dan nutrisi ke jaringan. .enyakit iskhemia ini dapat terjadi di otak, ginjal, atau jantung. 7umbatan tersebut jika terjadi di pembuluh darah di otak dapat menyebabkan stroke dan jika terjadi pada jantung maka dapat menyebabkan .0K, serta jika terjadi

17

pada ginjal maka akan menyebabkan hipertensi. 7troke dan .0K merupakan dua manifestasi klinik yang penting yang menyebabkan kematian tertinggi. .0K mempunyai spektrum mulai dari bentuk asimptomatik hingga ditandai dengan gejala meliputi angina pektoris, infark miokardial, atau serangan jantung. .ada angina pektoris, terjadi ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan oksigen. .ada kondisi ini ditandai dengan rasa nyeri pada dada kiri, terutama bila melakukan kegiatan. Dada terasa sesak, tertekan, rasa nyeri yang menyebar sampai pundak dan lengan atas bagian kiri. Bejala ini dapat terjadi pada saat istirahat jika terjadi penyumbatan pada cabang pembuluh koroner lebih banyak. nfark miokardial merupakan penurunan fungsi sel otot jantung sebagai akibat kekurangan oksigen sebagai proses lanjut dari penyempitan pembuluh koroner. .ada kondisi ini, terjadi ketidakseimbangan yang cukup besar antara kebutuhan dan suplai oksigen yang menyebabkan kerusakan jaringan otot jantung yang lebih luas. Kondisi ini dapat berkembang menyebabkan jantung tidak dapat memompa darah dan jantung tidak dapat menyuplai oksigen yang diperlukan oleh tubuh sehingga terjadi kondisi yang disebut gagal jantung. 0ika terjadi gangguan pada otot utamanya dapat menyebabkan serangan jantung. h. Pan'rea i is i)&iperlipidemia dapat merangsang secara berlebihan pelepasan en9im-en9im pankreas. +n9im-en9im pankreas tersebut dapat mencerna organ pankreasnya sendiri ,otodigesti-. i. Hiper ensi j) Aterosklerosis yang disebabkan hiperlidemia dapat mengakibatkan pembuluh arteri menyempit dan kehilangan fleksibilitasnya. &al ini akan mengakibatkan peningkatan tekanan darah dan memicu terjadinya hipertensi. j. Diabe es Melli us k) ndi'idu dengan diabetes mellitus memiliki kolesterol dan trigliserida plasma yang tinggi. !uruknya sirkulasi ke sebagian besar organ menyebabkan hipoksia dan cedera jaringan, merangsang reaksi peradangan yang berperan menimbulkan aterosklerosis. =leh karena patologi 'askular maka banyak pengidap diabetes yang mengidap hipertensi.

18

#.;

Diagnosis .emeriksaan kadar kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol &DL, dan trigliserida

direkomendasikan untuk dilakukan mulai usia lebih dari 1" tahun dan minimal sekali dalam @ tahun. .engukuran ini sebaiknya dilakukan setelah pasien berpuasa 11 jam atau lebih, karena jumlah trigliserida dapat meningkat pada indi'idu yang tidak berpuasa. .arameter lain yang bisa dijadikan acuan untuk diagnosis adalah Apo A-1, Apo !, Lp ,a-, 7mall-Dense LDL, =C-LDL. 7aat ini pemeriksaan profil lemak tidak hanya cukup dengan pemeriksaan kolesterol dan trigliserida saja. .enambahan pemeriksaan Apo A-1, Apo ! dan rasio Apo ! ( Apo A-1 merupakan suatu keharusan dalam pemeriksaan profil lemak seseorang yang berkaitan dengan gangguan metabolisme lemak. Apo A-1 dan Apo ! merupakan parameter yang lebih stabil dibandingkan dengan lemaknya sendiri karena kandungan lemak maupun lipoprotein, densitas dan ukurannya selalu akan berubah. Lemak dan lipoprotein akan dipengaruhi oleh umur dan diet, sedangkan Apo A-1 dan Apo ! tetap akan konstan. .emeriksaan lipid pertama-tama dilakukan dengan pemeriksaan kadar kolesterol total, trigliserida, dan standing plasma yaitu keadaan fisis setelah plasma disimpan dalam lemari es selama semalam. 7etelah diketahui ketidaknormalam lipid, komponen utama yang harus die'aluasi adalah sejarah ,usia, jenis kelamin, jika 8anita, siklus menstruasi dan perubahan estrogen-. 0ika sejarah lengkap dan pemeriksaan fisik sudah dilakukan, harus diperhitungkan juga; < Ada atau tidaknya faktor resiko penyakit kardio'askuler dan penyakit kardio'askuler pada pasien. < 7ejarah keluarga adanya penyakit dini kardio'askuler atau kelainan lipid. < Ada atau tidaknya penyebab sekunder hiperlipidemia, termasuk pengobatan yang sedang dijalani. < Ada atau tidaknya nyeri abdomen, sejarah pankreatitis, penyakit ginjal(hati, penyakit pembuluh darah perifer, aneurisme aorta abdomen, atau penyakit pembuluh otak ,stroke, iskemia-. Tabel ; Hubungan &adar Lipid dala% Plas%a dengan )esi'o PJ&!1" &oles erol To al < 21"" mg(dL 1""-153 mg(dL :ormal Eesiko sedang

19

K 1#" mg(dL LDL < 2 1"" mg(dL 1""-113 mg(dL 15"-1@3 mg(dL 14"-1$3 mg(dL K 13" mg(dL HDL < 5"-4@ mg(dL 5@-$@ mg(dL =LDL < 1-5" mg(dL &ilo%i'ron < :egatif Trigliserida < 2 1@" mg(dL 1@"-133 mg(dL 1""-#33 mg(dL K @"" mg(dL Apo A01 11"-14" mg(dL 11"-1$" mg(dL Apo B #@-11" mg(dL #@-11" mg(dL Lp!a" > 5" mg(dL )asio0rasio Kolesterol ( &DL Apo ! ( Apo A-1 LDL(&DL

Eesiko tinggi =ptimal /endekati optimal !atas tinggi )inggi 7angat tinggi Laki-laki Ganita :ormal :ormal ,setelah puasa selama 11 jam:ormal !atas tinggi )inggi 7angat tinggi Laki-laki Ganita Laki-laki Ganita Eesiko tinggi Eesiko tinggi ,L@:ormal 2 5,@

!A! .+:A:BA:A: & .+EL . D+/ A

20

.ilar utama pengelolaan hiperlipidemia adalah upaya nonfarmakologi yang meliputi modiflkasi diet, latihan jasmani serta pengelolaan berat badan. )ujuan utama terapi diet disini adalah menurunkan resiko .0K dengan mengurangi asupan lemak jenuh dan kolesterol serta mengembalikan kesimbangan kalori, sekaligus memperbaiki nutrisi. .erbaikan keseimbangan kalori biasanya memerlukan peningkatan penggunaan energi melalui kegiatan jasmani serta pembatasan asupan kalori. .ada umumnya hiperkolesterolemia atau hipertrigliseridemia ringan masih dapat dikendalikan dengan hanya melakukan diet rendah lemak jenuh dan rendah kalori. :amun pada kasus berat dan(atau bersifat herediter yang sering menyerang pada usia muda, maka diet saja tentu kurang adekuat dan seharusnya digunakan obat-obat antihiperlipidemia yang mampu mengendalikan kadar plasma kolesterol, trigliserida atau keduanya dengan baik. .engendalian ini dituntut seumur hidup, sehingga obat antihiperlipidemiapun digunakan dalam jangka panjang pula. .ada umumnya inter'ensi obat antihiperlipidemia ini adalah untuk memperkuat diet ketat lemak, atau indi'idu yang memang tidak memberikan respon dengan diet saja. 7ebelum dimulai pengobatan, harus dipastikan dulu penyebab timbulnya hiperlipidemia. 7ebab hiperlipidemia sering terjadi akibat keadaan patologis lainnya seperti diabetes mellitus, hipotiroidea atau alkoholisme.

a. Penanganan Non0*ar%a'ologi Terapi Die )erapi diet dimulai dengan menilai pola makan pasien, mengidentifikasi makanan yang mengandung banyak lemak jenuh dan kolesterol serta berapa sering keduanya dimakan. 0ika diperlukan ketepatan yang lebih tinggi untuk menilai asupan gi9i, perlu dilakukan penilaian yang lebih rinci, yang biasanya membutuhkan bantuan ahli gi9i..enilaian pola makan penting untuk menentukan apakah harus dimulai dengan diet tahap atau langsung ke diet tahap ke . &asil diet ini terhadap kolesterol serum dinilai setelah #-4 minggu dan kemudian setelah 5 bulan.

Tabel 6. &o%posisi Die Ta5ap I dan II &arbo5idra !? 'alori" Ta5ap I @"-4" Ta5ap II @" M 4"

21

Pro ein !? 'alori" Le%a' !? 'alori" &oles erol %g$dl Le%a' Jenu5 !? 'alori"

1@-1" 2 5" 2 5"" 2 1"

1@ M 1" 2 5" 2 1"" 2F

Tabel 18. Terapi Die un u' &oles erol Tinggi Nu rien Le%a' o al Asa% le%a' jenu5 Poliunsaturated Monounsaturated &arbo5idra (era Pro ein &oles erol &alori o al Asupan ,ang disaran'an 1@ -5@ dari total kalori 2 FJ dari total kalori 1"J dari kalori total 1"J dari kalori total K @@J dari kalori total 1"-5" g(hari N 1@J dari kalori total 21"" mg(hari sesuai untuk menjaga berat badan yang diharapkan

Tabel 11. Jenis Ma'anan ,ang Harus Diper5a i'an Daging$i'an Ma'anan ,ang dianjur'an Daging muda, daging ayam tanpa kulit, ikan laut, batasi udang, cumi, Telur Le%a'$%in,a' &a@ang Nasi: ro i (a,uran Bua5 La i5an Jas%ani Dibakar(direbus .utih telur boleh bebas /inyak jagung, kacang, bunga matahari Kacang, tahu, tempe, k8aci 7emua jenis nasi dan roti yang tidak diolah 7emua jenis tidak terbatas !ebas Ma'anan ,ang di5indari Daging berlemak, kulit ayam(bebek, sosis, daging olahan, jeroan, makanan kaleng. Kuning telur 1 butir(minggu 7emua minyak(mentega Lemak selain yang disebut di kiri :asi olahan ,kebuli, lemak-, roti isi.

!atasi alpukat, kelapa, durian.

22

Dari beberapa penelitian diketahui bah8a latihan fisik dapat meningkatkan kadar &DL dan Apo A , menurunkan resistensi insulin, meningkatkan sensiti'itas dan meningkatkan keseragaman fisik, menurunkan trigliserida dan LDL, dan menurunkan berat badan. 7etiap melakukan latihan jasmani perlu diikuti 5 tahap ; 1- .emanasan dengan peregangan selama @-1" menit 1- Aerobik sampai denyut jantung sasaran yaitu F"-$@ J dari denyut jantung maCimal , 11" - umur - selama 1"-5" menit . 5- .endinginan dengan menurunkan intensitas secara perlahan - lahan, selama @-1" menit. Frek8ensi latihan sebaiknya #-@ C(minggu dengan lama latihan seperti diutarakan diatas. Dapat juga dilakukan 1-5C( minggu dengan lama latihan #@-4" menit dalam tahap aerobic

9a%bar 1#. Model Pe%an auan T5erapeu i@ Li*es ,le A5anges ! TLA "

6ntuk mencapai keberhasilan )L% diperlukan suatu model pemantauan. 7alah satu contoh model pemantauan )L% dari A). ialah sebagai berikutO

23

6ntuk pertama kalinya pasien disarankan untuk memulai terapi perubahan gaya hidup yaitu dengan mengurangi asupan lemak jenuh dan kolesterol, melakukan kegiatan olahraga intensitas sedang, disertai konsultasi dengan ahli gi9i mengenai diet yang dilakukan ,diet tahap 1-.

7etelah

4 minggu kemudian dilakukan pengukuran LDL ,dibandingkan dengan

kunjungan pertama-, kemudian dipertimbangkan meningkatkan asupan serat, dan konseling diet tambahan. !ila kadar lipid darah yang diharapkan tidak tercapai setelah bulan ke-5 maka dilakukan diet tahap 1. 7etelah 4 minggu dari kunjungan kedua, dilakukan pemeriksaan kembali terhadap kadar LDL. )erapi farmakologi dapat dipertimbangkan apabila sasaran LDL tidak tercapai. .ada saat itu, terapi sindrom metabolik sebaiknya dimulai dengan disertai pengaturan berat badan dan kegiatan olahraga dilakukan secara intensif dan juga konsultasi dengan ahli gi9i tentang diet ,bila belum dilakukan sebelumnya-. 7etelah sasaran LDL tercapai, pemantauan terhadap ketaatan pasien dalam menjalankan terapi perubahan gaya hidup ini sebaiknya dilakukan selama # sampai 4 bulan.

Diet rendah kolesterol dan rendah lemak jenuh akan mengurangi kadar LDL. =lah raga juga bisa bisa membantu mengurangi kadar kolesterol LDL dan menambah kadar kolesterol &DL. b. Penanganan Far%a'ologi !ila terapi :on Farmakologi tidak berhasil maka kita dapat memberikan bermacammacam obat antilipemika, tergantung dari jenis hiperlipidemia yang terjadi. !eberapa hal yang perlu kita pertimbangkan adalah kemampuan dari pada obat obat tersebut dalam mempengaruhi K&DL, )rigliserida, Fibrinogen, KLDL, dan juga diperhatikan pengaruh atau efek samping dari pada obat-obat tersebut. !erdasarkan jenis lipid yang diturunkan kadar plasmanya, obat antihiperlipidemia dapat digolongkan menjadi ;

24

Antihiperkolesterolemia ; Eesin ,kolestiramin, kolestipol-, :iacin, :eomisin sulfat, .robukol, Fibrat, Lo'astatin, Dekstrotiroksin.

Antihipertrigliserida ; Fibrat ,Klofibrat, Bemfibro9il, Fenofibrat, !e9afibrat-, :iacin, Fish =il.

1. Resin Pengikat Asam Empedu Eesin pengikat asam empedu biasanya berupa polymer senya8a amin kuartener yang bersifat sebagai resin penukar ion. Eesin yang bemuatan positif akan mengikat asam empedu yang bermuatan negatif. Karena ukurannya yang besar, resin tidak akan diserap dan bersama dengan asam empedu yang diikatnya dikeluarkan melalui feses. Karena asam empedu dalam saluran pencernaan terbuang, sehingga lemak dari makanan juga tidak terserap oleh tubuh. .ada fisiologi normal, 3@ J asam empedu akan diserap kembali. Dan karena asam empedu tersebut terbuang, akan merangsang sintesis asam empedu dengan peningkatkan jumlah reseptor LDL hingga uptake LDL oleh sel-sel hati ,internalisasi- menjadi lebih banyak dengan akibat kadar LDL di dalam plasma akan turun. 6ntuk menyeimbangi peningkatan jumlah reseptor LDL, maka akan terjadi upregulation dari &/B-%oA reductase. =leh karena itu penggunaan golongan 7tatin sebagai inhibitor &/B-%oA reductase dapat meningkatkan efek resin. =bat ini tidak memberikan efek pada pasien dengan hiperkolesterolemia familial homo9igot yang mempunyai reseptor yang tidak berfungsi, tetapi ia bermanfaat pada pasien hetero9igot dengan keadaan hetero9igot yang dikombinasi dengan reseptor tidak sempurna.

&oles ira%in Kolestiramin adalah suatu anion ammonium kuartener penukar resin dengan inti stiren. Bugus klorida kolestiramin dapat ditukar dengan anion lainnya, seperti garam empedu dan lain-lain. /ekanisme kerja ;

25

Karena kolestiramin tidak diserap, maka setelah pemberian peroral, kolestiramin akan mengikat garam empedu di dalam usus halus dan siap diekskresikan ke dalam feces, sehingga ekskresi garam empedu meningkat 1" kali lipat ,1-1 g(hari-. +kskresi garam dan asam empedu menurunkan kadar asam empedu yang kembali ke hepar, yang berfungsi menghambat en9im Fa-hidroksilase yang mengkon'ersi kolesterol menjadi asam empedu, sehingga kolesterol banyak dipecah oleh hepar. Akibat meningkatnya katabolisme kolesterol di dalam hepatosit ini, en9im-hidroksi-metilglutaril-%oA-reduktase ,&/B %oA reduktase- yang mensintesa kolesterol terangsang pula, tetapi pada keadaan normal sintesa kolesterol ini lebih lambat dibanding pemecahannya, sehingga kolesterol dalam plasma dan jaringan lain ditarik ke dalam hepar. Dengan demikian kolestiramin mampu memobilisasi kolesterol dan menurunkan kadar LDL sebagai efek sekunder dari aktifnya pula reseptor LDL hepatosit karena mobilisasi kolesterol oleh hepar akan merangsang pembentukan reseptor LDL lebih banyak lagi oleh hepatosit itu sendiri. ndikasi klinis ; merupakan obat pilihan tipe a hiperkolesterolemiaO menunmkan sampai 1@J kadar kolesterol plasma dan menghilangkan santomata. 0ika dikombinasikan dengan niacin, efeknya makin kuat. 7ayang efeknya untuk tipe a yang homo9igot sedikit sekali, karena tipe ini tidak memiliki reseptor LDL. 0angan diberikan pada tipe * dan *, karena makin meningkatkan *LDL. +fek samping ; konstipasi yang dapat diatasi dengan pemberian laksansia, fla8s yang dapat dicegah dengan banyak minum dan makanan berserat, hipokloremik metabolik asidosis, peningkatan ringan alkali fosfatase dan transaminase, pembentukan batu empedu tetapi tidak signifikan, steatore karena meningkatnya buangan asam lemak rantai panjang, hilangnya penyerapan 'itamin A, D, Kepada dosis tinggi ,5" g(hari-. nteraksi obat ; dapat mengganggu penyerapan digitoksin, fenobarbital, klorotia9id, fenilbuta9on, 8arfarin, asam flufenamat, asam mefenamat dan tetrasiklin. Dianjurkan obat-obat ini diberikan 1 jam sebelum atau #-4 jam sesudah pemberian kolestiramin. Dosis ; 14 - 51 g(hari dibagi dalam # dosis sebelum makan. !iaya perhari cukup mahal.
26

&oles ipol =bat ini juga merupakan suatu anion penukar resin, sehingga efikasi, mekanisme kerja, dan toksisitasnya sama dengan kolestiramin. &anya menurunkan kadar kolesterol. Dosis perhari dapat diberikan antara 11-1@ g peroral dibagi dalam # dosis.

2. Inhibitor Kompetitif Reduktase HMG !oA 7enya8a inhibitor kompetitif reduktase &/B-%oA merupakan analog struktural dari &/B-%oA ,5-hydroCy-5-methylglutaryl-coen9yme A-. Kelompok statin yang digunakan secara luas antara lain lo'astatin, sim'astatin, dan pra'astatin. Ator'astatin, ceri'astatin dan flu'astatin merupakan obat yang serupa ,%eri'astatin ditarik dari peredaran di Amerika sekitar Agustus 1""1-. 7ecara umum statin bekerja dengan memperlambat produksi kolesterol dan meningkatkan kemampuan hati untuk mengeluarkan kolesterol dari dalam darah. /ekanisme Kerja ; Eeduktase &/B-%oA merupakan perantara langkah a8al biosintesis sterol. 7tatin menginhibisi reduktase &/B-%oA dengan membentuk sejenis asam me'alonat cincin terbuka. nhibisi ini meyebabkan sintesis kolesterol terhambat, sehingga meningkatkan ekspresi reseptor LDL dan menurunkan degradasi reseptor LDL. +fek tersebut meningkatkan baik kecepatan katabolisme fraksional LDL maupun ekstraksi precursor LDL oleh hati ,*LDL sisa-, sehingga mengurangi simpanan LDL plasma. =leh karena ekstraksi lintas pertama oleh hati dari obat tersebut besar, maka efek utamanya terjadi di hati. .enggunaan )erapi dan Dosis ; .enghambat reduktase &/B-%oA bermanfaat pada penggunaan secara tunggal maupun bersama dengan resin pengikat asam empedu atau niasin untuk pengobatan gangguan yang melibatkan peningkatan kadar LDL plasma. .enggunaan pada anak dibatasi hanya untuk mereka dengan hiperkolesterolemia familial homo9igot dan pasien khusus dengan hiperkolesterolemia familial hetero9igot. 7esuai dengan mekanisme kerjanya dan karena pola biosintesis kolesterol aktif pada sore hari, maka penghambat reduktase sebaiknya diberikan pada malam hari apabila menggunakan dosis tunggal satu kali sehari. Absorpsi

27

pada umumnya ,kecuali pra'astatin- ditingkatkan dengan penggunaannya bersama dengan makanan. Dosis harian lo'astatin ber'ariasi dari 1" mg hingga $" mg. .ra'astatin hampir sekuat lo'astatin, berdasar suatu massa, sampai dosis maksimum yang dianjurkan sebesar #" mg sehari. 7im'astatin dua kali lebih kuat dan diberikan dalam dosis sebesar @-$" mg sehari. Kekuatan flu'astatin diduga sekitar separuh dari lo'astatin, berdasar massa, dan diberikan dalam dosis sebesar 1"-#" mg sehari. Ator'astatin merupakan agen yang paling efektif untuk pengobatan hiperkolesterolemia parah. Ator'astatin diberikan dalam dosis sebesar @-$" mg sehari. Akti'itas penurun trigliserida-nya juga lebih besar daripada penghambat reduktase lainnya, sehingga agen tersebut lebih bermanfaat untuk pengobatan pasien dengan peningkatan trigliserida yang sedang. 7tatin seringkali menjadi pilihan utama terapi penurunan LDL yang memiliki resiko .0K terkait dengan akti'itasnya dalam memperbaiki fungsi endotel, destabilisasi plaAue, dan antiinflamasi pada atherosclerosis. +fek 7amping, Kontraindikasi dan )oksisitas ; 7tatin bekerja mempengaruhi mekanisme kerja hati, karena itu dapat mempengaruhi fisiologis normalnya. .eningkatan akti'itas aminotransferase serum ,sampai tiga kali kadar normal- terjadi pada beberapa pasien yang menerima penghambat reduktase. .eningkatan tersebut seringkali tidak teratur sehingga dapat mengganggu pada pengukuran laboratorium. Dengan adanya akti'itas ini, maka perlu diperhatikan adanya kemungkinan hepatotoksik pada penggunaan jangka panjang. .asien dengan hepatotoksisitas dapat mengalami penurunan LDL yang mendadak, malaise, dan anoreksia. Dosis penghambat reduktase dapat diturunkan pada pasien dengan penyakit hati parenkimal. 7ecara umum, akti'itas aminotransferase diukur pada garis batas dalam jangka 8aktu 1-1 bulan, dan kemudian setiap 4 bulan selama terapi. .erlu diperhatikan timbulnya /yopathy yang ditandai dengan nyeri otot lengan serta kelelahan ,intense myalgia- atau urin yang ber8arna kecoklatan. &al ini perlu ditindaklanjuti segera dengan pemeriksaan ke dokter. 7elain itu biasanya pemberian statin dapat menyebabkan nyeri perut, konstipasi serta nyeri abdominal dan kram. Ganita hamil, sedang menyusui, atau yang berencana untuk hamil sebaiknya tidak diberikan statin. Kontraindikasi juga berlaku bagi penderita gangguan hati kronis.

". #ia$in % #i$otini$ A$id &

28

=bat ini dapat menurunkan kolesterol dan trigliserida, dengan penurunan sangat nyata untuk trigliserida. +fek ini berbeda dengan efeknya sebagai 'itamin. /ekanisme kerja ; efek hipolipidemiknya karena obat ini mampu menekan sekresi *LDL akibat berkurangnya sintesa )B. Karena *LDL menurun, maka secara tidak langsung LDL juga menurun, dan &DL yang mengandung apo A meningkat. )B menurun setelah # - 4 jam minum obat, sedangkan kolesterol menurun setelah beberapa hari kemudian. 7intesa )B oleh hepar menunun karena asupan asam lemak bebas dari sirkulasi berkurang akibat penekanan niasin terhadap jaringan adiposa. =bat ini mudah diserap di semua bagian saluran cerna. +kskresi utama melalui urin. ndikasi klinis ; sangat baik untuk tipe hiperlopiproteinemia yang ditandai dengan peningkatan kadar *LDL dan LDL. Kolesterol dapat diturunkan 5"J, sedangkan )B menurun sampai 4"J. +fek ini semakin baik bila dikombinasi dengan kolestiramin atau klofibrat. +fek samping ; Kulit panas dan gatal sangat mengganggusekali pada pemakaian setelah 1-1 jam obat ini, sehingga sering kali pasien berhenti minum obat. 7ebenarnya efek ini menghilang sendiri setelah beberapa lamaO disebabkan oleh pelepasan prostaglandin yang dapat dicegah dengan penambahan aspirin. +fek lain berupa perut kembung, gangguan fungsi hati, menurunkan toleransi terhadap glukosa, glikosuria, hiperurisemia dan ikterus. 0uga dapat membangkitkan serangan disritmia jantung dengan fibrillasi atrial. =bat ini dikontraindikasikan pada penderita penyakit hati, ulkus peptikum dan diabetes mellitus. Dosis ; Dimulai dengan @" -1"" mg(hari dibagi dalam 5 dosis. Dosis ini dapat ditingkatkan bertahap sampai 1,@ g(hari pada bulan , @ g(hari pada bulan yang hetero9igot. dan F,@ g(hari pada bulan . Dengan dosis @ g(hari diharapkan dapat mengatasi kasus famili hiperkolesterolemia

29

'. (urunan Asam )ibrat /ekanisme kerja turunan asam fibrat masih belum diketahui pasti. Diperkirakan terkait dengan ikatan turunan asam fibrat dengan peroCisome proliferator-acti'ated reseptors ,..AEs-. katan ini menstimulasi sintesis L.L, mereduksi ekspresi apo%kenaikan klirens lipoprotein kaya trigliserida, sedang reduksi kenaikan &DL. )urunan asam fibrat sering digunakan pada terapi tipe hyperlipoproteinemia, atau ekspresi apo%menyebabkan , dan meningkatkan ekspresi apoA- dan apoA- . Kenaikan L.L akan menyebabkan meningkatkan klirens *LDL. .eningkatan ekspresi apoA- dan apoA-

pasien dengan kadar *LDL yang tinggi, tetapi &DL rendah. Bagal ginjal dan kerusakan hati merupakan kontraindikasi relatif bagi penggunaan turunan asam fibrat. Kelompok besar turunan asam fibrat yang ada di pasaran antara lain Bemfibro9il, Fenofibrat, dan klofibrat.

&lo*ibra Adalah suatu deri'at asam isobutirat, yang oleh esterase serum menjadi asam klofibrat. /ekanisme kerja ; =bat ini dapat merangsang en9im L.L sehingga bersihan *LDL meningkat yang berarti menurunkan kadar )=. 7elain itu karena menghambat sintesa kolesterol dalam hepar dan merangsang sekresi kolesterol ke dalam empedu dan feces, obat ini dapat pula menurunkan kadar kolesterol dan menarik cadangan kolesterol dalam jaringan. +fek ini terbukti dari berkurangnya ukuran santoma pada kulit. Dengan dosis 1 H @"" mg kadar puncak plasma @"-4" Pg(ml dicapai dalam 4 jam. /asa paruh obat ini berkisar 1@-1" jam.

ndikasi klinis ; sebagai obat terpilih untuk hiperlipoproteinemia tipe karena dapat menghancurkan partikel *LDL, sehingga kadar )B dan kolesterolnya menurun. Kemampuan menurunkan

30

kadar kolesterol ber'ariasi, oleh karena itu penggunaan untuk hiperkolesterolemia familial masih dibatasi. Karena obat ini dapat pula meningkatkan LDL, jangan digunakan untuk hiperlipoproteinemia tipe *.

+fek samping ; berupa nyeri lambung, mual muntah, diare dan bertambahnya berat badan. =bat ini dapat meningkatkan insiden kolelitiasis ,1-5 H lipat- dan kematian akibat karsinoma karena efek perangsangan sekresi empedu, sehingga penggunaannya sangat dibatasi. 0uga pernah dilaporkan timbulnya trombosis dan klaudikasio pada penderita yang menggunakan klofibrat. nteraksi obat dapat meningkatkan aktifitas koumanin, sehingga dosis koumarin hams diberikan separuhnya dan selalu diperiksa kadar protrombin.

9e%*ibroBil =bat ini juga merupakan deri'at asam fibrat dengan mekanisme kerja yang mirip klofibrat. .eningkatan bersihan *LDL dan penghambatan sintesa *LDL dalam hepar dapat menurunkan kadar)B sampai @"J. +fek ini timbul karena menurunnya kadar asam lemak bebas dan meningkatnya aktifitas en9im L.L. .embentukan LDL dicegah dan bersihannya ditingkatkan. 7elain itu gemfibro9il juga dapat meningkatkan &DL yang penting pada proteksi timbulnya .0K. =bat ini mudah diserap oleh saluran cerna dan diekskresikan ke dalam urin secara utuh. /asa paruhnya sekitar 1,@ jam. Dosis yang dianjurkan sekitar 11"" mg(hari dibagi dalam 1 dosis. ndikasi klinis ; 7ebaiknya obat ini diberikan bila ditemui hipertrigliseridemia berat, peninggian *LDL seperti untuk tipe , * dan * hiperlipoproteinemia. =bat ini dapat juga menurunkan LDL kolesterol pada hiperkolesterolemia. +fek samping ; sama dengan klofibrat. Feno*ibra Fenofibrat merupakan prodrug dan tidak mempunyai efek antilipemik hingga dihidrolosis oleh jaringan dan plasma esterase sehingga menjadi bentuk aktif yaitu asam fenofibrat.
31

Fenofibrat mempunyai efek menurunkan kolesterol total, LDL, *LDL, trigliserida dan Apo !, serta menaikkan kadar &DL , Apo A- dan Apo A- . /ekanisme Kerja ; /ekanisme kerja Fenofibrat belum diketahui secara pasti tetapi diduga memiliki akti'itas ; /eningkatkan pengeluaran partikel yang kaya akan trigeliserida. Akti'asi lipoprotein lipase, menurunkan produksi Apo %inhibitor lipoprotein lipase. seta meningkatkan lipolysis. Akti'asi reseptor ,peroCisome proliferator act'ated receptor Q- yang menginduksi sintesis &DL, Apo A- dan Apo A- . yang merupakan

.enggunaan )erapi dan Dosis ; Fenofibrat memiliki dua bentuk sedian yaitu fenofibrat microni9ed dan nonmicroni9ed. 4F mg fenofibrat microni9ed bioeki'alen dengan 1"" mg fenofibrat nonmicroni9ed. Dosis fenofibrat microni9ed adalah 1 kali sehari 1"" mg sedangkan fenofibrat nonmicroni9ed adalah 5 kali sehari 1"" mg. Fenofibrat juga dapat menurunkan kadar asam urat, pada orang sehat dan penderita hiperurikemia fenofibrat bekerja dengan meningkatkan ekskresi asam urat. Fenofibrat kontraindikasi untuk penderita dengan kerusakan dan kelainan pada fungsi ginjal, serta penderita yang hipersensitif terhadap obat ini.

+fek 7amping ; +fek samping penggunaan fenofibrat antara lain ; kelainan fungsi hati , meningkatkan A7)(7B=) dan AL)(7B.) gangguan pada saluran pernafasan. sakit pada perut, sakit punggung, sakit kepala, diare, konstipasi, peningkatan pengeluaran kreatinin. )oksisitas;
32

.ada penggunaan yang berlebih dapat menyebabkan efek toksisitas, diantaranya dapat menyebabkan prankreatitis, selain itu dapat menyebabkan penurunan jumlah hemoglobin, hematokrit dan leukosit sehingga dapat menyebabkan trobositopenia dan agranulositosis.

*. +bat obat lain Neo%isin (ul*a =bat ini adalah antibiotika golongan aminoglikosid yang dapat meningkatkan ekskresi sterol netral dan sedikit asam empedu ke dalam feces, sehingga juga menurunkan penyerapan kolesterol. /enurunnya asupan kolesterol akan merangsang pembongkaran kolesterol yang terikat di jaringan yang akhirnya menurunkan kadar LDL. +fek obat ini meningkat jika diberikan bersama kolestiramin atau kolestipol. Dengan dosis 1 g(hari, kadar kolesterol menurun sekitar 1@J. +fek samping berupa gangguan pencernaan dan enterokolitis akibat meningkatnya pertumbuhan bakteri yang resisten terhadap neomisin. 0angan diberikan pada penderita dengan gangguan faal ginjal. =bat ini juga mengganggu penyerapan digitalis jika diberikan bersamaan. Probu'ol .emberian 1 H @"" mg probukol dapat diharapkan penurunan sedang kadar kolesterol. /ekanisme penurunan LDL tidak jelas, mungkin karena perubahan struktur LDL akibat efek probukol. !entuk LDL ini lebih mudah menghilang dari sirkulasi dibanding LDL normal. 7ayangnya obat ini juga menurunkan &DL, sehingga obat ini tidak efektif untuk kasus hiperkolesterolemia familial. .robukol tidak menurunkan kadar trigliserida. +fek samping berupa dispepsia, nyeri abdominal, mual muntah, flatulen, diane karena peningkatan aliran empedu. 0uga dapat memperpanjang inter'al R-) dalam +KB. Kombinasinya dengan klofibrat tidak begitu menguntungkan. De's ro iro'sin =bat ini berefek primer sebagai antihiperlipidemia. .ada do-sis #-$ mg(hari akan merangsang en9im F-a kolesterol hidroksilase yang memecah kolesterol menjadi asam
33

empedu, sehingga kadar kolesterol menurun. 0uga merangsang pembentukan reseptor LDL. :amun karena kasus kematian kardio'askuler juga meningkat, maka penggunaan obat ini dilarang. &o%pa' in - Me2inolin =bat ini adalah suatu metabolit fungi yang sangat kuat menghambat &/B %oA reduktase, sehingga dapat menekan sintesa kolestero11"-5"JO oleh karena itu diasumsikan bah8a obat ini dapat merangsang pembentukan reseptor LDL hepar. Kombinasinya dengan kolestiramin cukup baik untuk pengobatan hiperkolesterolemia hetero9igot familial yang sudah resisten. EBe i%ibe +9etimibe adalah sejenis obat baru berupa senya8a basa a9etidione yang dapat menurunkan lipid dan kolesterol diabsorpsi diusus dengan memblok dinding ususnya. +9etimibe mengalami glukoronidasi di usus dan senya8a aktif glukoronidnya diekskresikan ke empedu oleh hati. +9etimibe dapat mengurangi kolesterol LDL antara 1@ M 1" J yang digunakan untuk monoterapi dan dapat mengurangi LDL pada pasien dengan terapi statin yang tidak berhasil. Kombinasi statin dosis rendah dan 1" mg e9etimbe dapat menurunkan LDL sampai @"J, yang hanya dicapai oleh sim'astatin dosis $"mg. Dengan 8aktu paruh sekitar 11 jam, e9etimbe hanya diberikan sekali sehari dengan dosis 1" mg Tabel 1+. E*e' Terapi: E*e' (a%ping dan &on ra Indi'asi /ba Hiperlipide%ia

34

/ba

E*e'

E*e' (a%ping /iopati, T proses en9imatis hati

&on ra Indi'asi Absolut ; penyakit hati kronis ? akut Eelatif ; hipersensitif statin Absolut ; disbetalipoproteinemia, )BL#"" mg(dl Eelatif ; )BL1"" mg(dl Absolut ; penyakit hati kronis, Bout Eelatif ; Diabetes, &iperurikemia, tukak peptik Absolut ; penyakit

Lipid $ Lipopro ein nhibitor &/B- LDL S1$-@@ J %oA Eeduktase &DL )B Eesin .engikat Asam +mpedu LDL &DL )B T @-1@ J S F-5" J S1@-5" J T 5-@ J )idak mengalami Asam :ikotinat LDL &DL )B perubahan S @-1@ J T1@-5@ J S1"-@" J

Bangguan B , Konstipasi, /engurangi absorpsi obat lain Flushing, &iperglikemia, &iperurikemia, Bangguan B dan &epatotoksik Dispepsia,

Asam Fibrat

LDL &DL )B

S @-1" J T1"-1" J S1"-@" J

Gallstones, miopati ginjal dan penyakit hati

Tabel 1.. Dosis dan &on rol Penggunaan /ba C)esinD Drugs Bile A@id Binding )esin A5oles ,ra%ine !Eues ranF" Aolese2ela% !4el@5olF" Aoles ipol !Aoles idF" EBe i%ibe !Ge iaF" Dosage Moni oring

6sual; #gm ! D ? titrate up /aC; 1#gm daily 6sual; 4 tabs of 41@mg RD /aC; #5F@mg daily 6sual; @gm ! D /aC; 5"gm daily 6sual; 1"mg RD /aC; 1"mg RD

1. lipid profile for response at # 8eeks 1. LF); baseline, periodically during 1st year

35

Tabel 11. Dosis dan &on rol Penggunaan /ba C( a inD Drugs In5ibi or HM90AoA A or2as a in !Lipi orF" 6sual; 1"mg daily at &7 /aC; $"mg daily 1. lipid profile for response at # 8eeks Flu2as a in !Les@olF" 6sual; 1"mg daily at &7 /aC; $"mg(day 1. LF); baseline, 48k, 118k, 4mo, 11 mo, R1yr Pra2as a in !Pra2a@5olF" 6sual; 1"mg daily at &7 /aC; $"mg RD f li'er(renal dysfunction, gi'e 1"mg RD Lo2as a in !Me2a@orF" 6sual; 1"mg daily at ./ meal /aC; $"mg RD f %r%l25"ml(min, gi'e maC. 1"mg RD (i%2as a in !Go@orF" 6sual; 1"mg daily at &7 /aC; $"mg RD f elderly(renal dysfunction, maCimum daily dose is @mg )osu2as a in !Ares orF" Lo2as a in$Nia@in E) !Ad2i@orF" 6sual; 1"mg daily /aC; #"mg daily 6sual; 1"(@"" daily at &7 /aC; #"(1""" daily Dosage Moni oring

36

EBe i%ibe$(i%2as a in !2, orin"

6sual; 1"(@"" daily at &7 /aC; #"(1""" daily

Tabel 13. Dosis dan &on rol Penggunaan /ba CNi@o ini@ A@idD Drugs Ni@o ini@ A@id Ni@o ini@ A@id !Nia@inF" Dosage Moni oring

6sual; @"-1""mg ! D ? titrate up /aC; 5"""mg RD

1. lipid profile for response at # 8eeks

Nia@in H) !NiaspanF"

6sual; @""mg RD ? titrate up /aC; 1"""mg RD

1. LF); baseline, 48k, 118k, 4mo, 11mo

Tabel 17. Dosis dan &on rol Penggunaan /ba CFibra D Drugs Fibra es 9e%*ibroBil !LopidF" Dosage Moni oring

6sual; 4""mg ! D A% /aC; 4""mg ! D

1. lipid profile for response at # 8eeks

Feno*ibra e !Tri@orF"

6sual; @#mg RD 8(meal ? titrate up /aC; 1""mg RD

1. LF); baseline, periodically during 1st year

37

TE)API &/MBINA(I Galaupun terapi a8al dimulai dengan satu jenis obat, tetapi pemberian kombinasi sangat memuaskan dengan penurunan LDL L 1@J dan )B L 5"J, terutama untuk tipe a yang hetero9igot. :iasin dan kolestiramin sangat efektif pada hiperkolesterolemia familial ,tipe b- dengan penurunan LDL sampai @@J. .enderita yang tidak tahan dengan niasin dapat diganti dengan kombinasi neomisin dan kolestiramin. Kombinasi &/D %oA reduktase me'inolin dengan kolestiramin sangat efektif untuk tipe a, tapi efek kombinasi ini masih terus diteliti. :iasin dan klofibrat atau gemfibro9il sangat efektif untuk hiperlipoproteinemia tipe * dan *. .ada kasus dysbetalipoproteinemia dengan kelainan kon'ersi *LDL ke LDL dan tertimbunnya *LDL yang aterogenik sebaiknya hanya diberikan klofibrat atau gemfibro9il saja. Adapun beberapa kombinasi yang sering digunakan dalam pengobatan hiperlipidemia adalah sebagai berikut ; )urunan Fibric Acid ? Eesin .engikat Asam +mpedu Kombinasi tersebut kadang-kadang berguna untuk mengobati pasien dengan hiperlipidemia gabungan familial yang tidak tahan dengan niacin. :amun, kombinasi tersebut dapat meningkatkan risiko kolelitiasis. .enghambat Eeduktase &/B-%=A ? Eesin .engikat Asam +mpedu .enghambat reduktase &/B-%oA bekerja dengan resin pengikat asam empedu secara sinergis yang khusus. Kombinasi tersebut bermanfaat untuk pengobatan hiperkolesterolemia familial tetapi tidak dapat mengendalikan kadar *LDL pada beberapa pasien dengan hiperlipidemia gabungan familial. .ra'astatin, cer'astatin, ator'astatin dan flu'astatin diberikan paling sedikit satu jam sebelum atau empat jam setelah resin untuk memastikan absorpsinya. :iacin ? Eesin .engikat Asam +mpedu

38

Kombinasi tersebut secara efektif mengendalikan kadar *LDL selama terapi resin pada hiperlipidemia gabungan familial atau pada gangguan lain yang melibatkan peningkatan kadar *LDL maupun LDL. Apabila kadar *LDL dan LDL keduanya meningkat pada a8alnya, maka dosis niacin serendah 1-5 g(hari diduga cukup untuk pengobatan yang dikombinasi dengan suatu resin. Kombinasi niacin-resin tersebut sangat bermanfaat untuk mengobati hiperkolesterolemia familial hetero9igot. Kombinasi tersebut mungkin merefleksikan efek campuran dari ; .eningkatan katabolisme LDL yang disebabkan oleh resin .enurunan sintesis prekursor *LDL yang dikaitkan dengan niacin, Kemampuan niacin untuk menghambat biosintesis koleserol dalam hati. 7ecara bermakna niacin juga meningkatkan kadar kolesterol &DL dan seringkali menurunkan kadar Lp,a-. Dalam tiga penelitian regresi aterosklerosis utama, bukti kuantitatif perubahan penyakit koroner terjadi dengan penggunaan regimen tersebut. +fek pada kadar lipoprotein dipertahankan dan tidak terjadi efek yang tidak diinginkan selain efek yang terjadi pada penggunaan obat tersebut secara tunggal. =leh karena resin tersebut mempunyai sifat yang mentralisasi asam, iritasi lambung yang disebabkan niacin pada beberapa pasien menjadi berkurang apabila pasien tersebut mendapatkan obat kombinasi tersebut. =bat tersebut dapat diberikan bersama, karena niacin tidak terikat pada resin tersebut. Kadar LDL pada pasien dengan hiperkolesterol lainnya familial hetero9igot la9imnya dapat menjadi normal dengan pemberian dosis harian sampai sebesar 4,@ g niacin dengan 1#-5" g resin. :iacin ? .enghambat reduktase Eegimen tersebut diduga lebih efektif daripada hanya dengan pemberian salah satu agen untuk mengobati hiperkolesterolemia familial. .engalaman

39

membuktikan bah8a kombinasi tersebut paling efektif dan merupakan kombinasi praktis untuk pengobatan hiperlipidemia gabungan familial. Kombinasi )ernary antara Eesin, :iacin ? .enghambat Eeduktase Agen tersebut bekerja dengan suatu cara yang saling melengkapi untuk menurunkan kadar kolesterol serum menjadi harga yang terdapat pada rentang normal yang rendah pada pasien dengan kelainan yang parah yang melibatkan peningkatan kadar LDL. +fek berlangsung lama, dan hanya terdapat sedikit toksisitas senya8a yang terjadi. Dosis efektif obat indi'idual dapat diberikan lebih rendah daripada kalau masing-masing obat digunakan secara tunggal, misalnya, niacin yang hanya 1-1 g dapat meningkatkan efek dua agen lainnya secara nyata.

Tabel 1;. In era'si An ar /ba An i5iperlipide%ia ANTIHIPE)LIPIDE MIA 9ol. ( a in &oles ira%in ANTIHIPE)LIPIDEM IA LAIN Bemfibro9il :iasin .ra'astin &ormon tiroid Lo'astatin Klorfibrat Eesin Eesin

&ETE)AN9AN Ehabdomyolisis, resiko myopati serta gagal ginjal akut Ehabdomyolisis, resiko myopati Kolestiramin dan kolestipol mengurangi le'el serum pra'astin tetapi efek total penurunan lipid meningkat /engurangi absorpsi hormon tiroid Kasus Ehabdomyolisis /enurunkan kadar &DL /eningkatkan efek hipolipidemia /eningkatkan efek terapi Bemfibro9il

Niasin Probu'ol 9e%*ibroBil

Tabel 16. In era'si An i5iperlipide%ia dengan /ba Lain ANTIHIPE)LIPI DEMIA :iasin Lo'astatin, .ra'astin /BAT LAIN Garfarin 7iklosporin, antikoagulan. &ETE)AN9AN /eningkatkan efek hipoprotombikinase eritromisin, /enyebabkan gagal ginjal akut. .ra'astin

meningkatkan efek antikoagulan

40

7im'astatin

Antipirin .ropanolol 7iklosporin, asam nikotinat Antikoagulan Digoksin Digoksin

/enurunkan efek lo'astatin /enurunkan efek lo'astatin eritromisin, Eesiko efek myopati dan rhabdomyolisis /eningkatkan efek antikoagulan /eningkatkan akti'itas jantung )idak berefek terhadap kadar digitoksin plasma tetapi meningkatkan klirens digoksin dalam urin /eningkatkan bioa'ailabilitas Flu'astatin /eningkatkan bioa'ailabilitas Flu'astatin /enurunkan le'el serum insulin, tetapi jika keduanya dihentikan le'el serum insulin meningkat .enggunaan bersama akan menurunkan absopsi

Flu'astatin

Kolestiramin

7imetidin, Eanitidin =mepra9ol, Eifampisin Bol. Acarbose

Antikoagulan, kloroAuin, kortikosteroid,

asetaminofen, sefalosforin, obat-obat ini. digitalis glikosida /ethotreCate Antikoagulan

Bemfibro9il

/enurunkan le'el serum /ethotreCate /eningkatkan efek antikoagulan dan kadar antitrombin miostik , meningkatkan terjadinya sindrom

/ibefradil :iasin Aspirin

/eningkatkan resiko sindrom miostik /engurangi reaksi flushing yang biasa terjadi dengan niasin, meningkatkan le'el serum niasin

Klofibrat

Antikoagulan Kontrasepsi oral Furosemid

/eningkatkan efek antikoagulan /eningkatkan trigliserida .ada pasien sindrom nefrotik menunjukkan diuresis nyata dan gejala muscular le'el serum kolesterol dan

=bat &ipoglisemik .robenesid

/eningkatkan efek hipoglisemi /eningkatkan le'el serum %lofibrate

41

Eifampisin

/engurangi le'el serum metabolit aktif dan %lofibrat

Keberhasilan terapi hiperlipidemia didasari atas pilihan yang tepat dari obat antihiperlipidemia dengan mekanisme kerjanya yang unik yang disesuaikan dengan jenis kelainan hiperlipidemia yang ditemui. Kombinasi dua obat antihiperlipidemia yang cocok bersifat sinergistik, sehingga dapat memberikan efek terapi yang lebih besar. 7elama pengobatan harus di8aspadai beberapa efek samping yang merugikan karena obat antihiperlipidemia ini harus digunakan dalam jangka panjang. Langkah pertama ; /ulai terapi menurunkan LDL ,setelah 5 bulan terapi pengubahan gaya hidup-. =bat yang umum dipilih ; statin atau resin pengikat asam empedu ,!AE M !ile Acid seAuestrant Eesin- atau asam nikotinat ,niasin-. Lanjutkan terapi pengubahan gaya hidup. .eriksa kadar LDL-% setelah 4 minggu.

Langkah kedua ; !ila sasaran LDL-% belum tercapai, intensifkan terapi penurun LDL. .ilihan terapi ; 7tatin dalam dosis lebih tinggi.

42

Kombinasi ; statin U !AE. Kombinasi ; statin U asam nikotinat ,niacin-.

.eriksa kadar LDL-% setelah 4 minggu.

Langkah ketiga ; !ila sasaran LDL-% belum tercapai, intensifkan terapi penurun LDL atau meminta rujukan pada spesialis lipid.

Lakukan penangan terhadap faktor lipid lainnya ,bila ada- ; Kadar trigliserida tinggi ,K 1"" mg(dL-. Kadar &DL rendah ,2 #" mg(dL-.

/onitor respons dan kepatuhan terapi ,selama #-4 bulan-

c. Penanganan Far%a'ologi Pada Dislipide%ia (pesi*i' Kadar LDL-% sangat tinggi ,K 13" mg(dLBunakan obat-obatan penurun LDL ; o 7tatin ,dalam dosis lebih tinggio Kombinasi statin U !AE o Kombinasi statin U !AE U asam nikotinat ,niacin-

.eningkatan )rigliserida , K 1@" mg(dL-

43

o )arget utama terapi ; LDL-% o %apailah sasaran LDL sebelum menangani aspek non-&DL kolesterol ; :on-&DL kolesterol I *LDL U LDL :on-&DL kolesterol I )otal kolesterol M &DL

o :on-&DL kolesterol menjadi target sekunder terapi ketika kadar serum trigliserida K 1"" mg(dL ,khususnya 1""-#33 mg(dLo 7asaran non-&DL kolesterol I sasaran LDL-% U 5" mg(dL o .endekatan terapi untuk non-&DL kolesterol yang meningkat ; ntensifkan terapi pengubahan gaya hidup ntensifkan terapi obat penurun LDL 6ntuk menurunkan *LDL, gunakan obat asam nikotinat ,niacin-atau gol. Fibrat

Kadar )rigliserida sangat tinggi ,K @"" mg(dLo )ujuan terapi ; mencegah pankreatitis akut o /elakukan diet sangat rendah lemak ,V 1@J dari asupan kalorio !iasanya membutuhkan obat penurun trigliserida seperti asam nikotinat ,niacin- atau gol. Fibrat o Kadar trigliserida diturunkan sebelum menurunkan LDL

Kadar &DL rendah ,2 #" mg(dLo )arget utama terapi ; LDL-%

44

o Apabila ada gangguan metabolisme, lakukan pengurangan berat dan peningkatan akti'itas fisik o Apabila kadar trigliserida K 1"" mg(dL, non-&DL kolesterol menjadi target sekunder terapi o 6ntuk pasien dengan .0K atau resiko eki'alen .0K, pertimbangkan penggunaan asam nikotinat ,niacin- atau gol. Fibrat

Dislipidemia Diabetik o /emiliki pola lipoprotein yang disebut atheroghenic dyslipidemia dimana kadar trigliserida tinggi, kadar &DL rendah, dan partikel LDL berukuran kecil o 7asaran LDL-% ; 2 1"" mg(dL o Apabila baseline LDL-% K 15" mg(dL, kebanyakan pasien membutuhkan terapi pengubahan gaya hidup dan obat-obatan penurun LDL o Apabila baseline LDL-% 1""-113 mg(dL, maka pertimbangkan pilihan terapi sebagai berikut ; Kontrol glisemik yang intensif .emberian obat untuk atherogenic dyslipidemia, yaitu asam nikotinat ,niacin- dan gol. Fibrat. 6ntuk pemakaian niacin, utamakan bentuk sustained-release yang lebih aman. 7edangkan untuk gol. Fibrat, gemfibro9il merupakan obat yang paling baik. ntensifkan terapi penurunan LDLO umumnya statin menjadi pilihan utama ,paling baik pilih ator'astatin atau sim'astatino !ila baseline trigliserida K 1"" mg(dL, maka non-&DL kolesterol menjadi sasaran sekunder terapi

45

Tabel #8. Pe%ili5an Terapi Far%a'ologi Berdasar'an &lasi*i'asi !4H/" Hiperlipide%ia Feno ipe Lipopro ein I IIa /ba Terpili5 &o%binasi Pili5an Lain

Kolestiramin( Kolestipol

Lo'astatin :iasin :eomisin Kolestiramin Kolestipol

:iasin, Lo'astatin, :eomisin, .robukol, 7itosterol, .A7. Kolestiramin, Kolestipol, Klofibrat. Klofibrat

IIb

:iasin Bemfibro9il

III I= =

:iasin Bemfibro9il :iasin :iasin Bemfibro9il Bemfibro9il

Klofibrat Klofibrat, =ksandrolon, :oretisteron, Fish =il

d. Targe Terapi 7eperti yang telah dijelaskan sebelumnya, secara umum penanganan hiperlipidemia terbagi menjadi dua kelompok besar yaitu pencegahan primer untuk orang yang belum menderita .0K dan pencegahan sekunder untuk pasien yang sudah menderita .0K. Lebih spesifik lagi, penanganan hiperlipidemia mengacu pada pengelompokan berdasarkan kombinasi antara ada tidaknya .0K atau eki'alen .0K, faktor resiko .0K, serta faktor resiko .0K setelah 1" thn yang dihitung berdasarkan tabel Framingharm. Faktor resiko yang dimaksud termasuk faktor resiko yang dapat memicu .0K, meliputi O merokok, hipertensi ,tekanan darah L1#"(3" mm&g- atau dalam pengobatan hipertensi, &DL rendah ,2#" mg(dl-, sejarah .0K pada keluarga, dan usia ,pria L#@, 8anita L@@-. 0ika &DL tinggi ,L4" mg(dl-, dapat diperhitungkan sebagai faktor negatif yang dapat menghilangkan salah satu faktor positif. 7edangkan yang dimaksud faktor eki'alen .0K ialah penyakit-penyakit

46

kardio'askular ,.K*- yang dapat memicu .0K seperti misalnya penyumbatan pada pembuluh-pembuluh arteri. Diabetes juga diperhitungkan sebagai salahsatu eki'alen bagi .0K.

Tabel I (asaran LDL dan Pe%ili5an Terapi Non0Far%a'ologi $ Far%a'ologi

47

Ketiga kelompok resiko ini ialah O kelompok dengan .0K atau resiko eki'alen .0K ,resiko 1" th L 1"J-, kelompok dengan 1 atau lebih faktor resiko ,resiko 1" th V 1"J-, kelompok dengan "-1 faktor resiko. 7etiap kelompok memiliki batas pengukuran LDL masingmasing, meliputi sasaran akhir pengurangan LDL, batas LDL dimana terapi :on Farmakologi harus dilakukan, dan batas LDL dimana terapi farmakologi harus dipertimbangkan. 7emakin besar faktor resiko yang dimiliki, maka kadar LDL yang diharapkan pada setiap tahap terapi akan semakin kecil. !erikut langkah-langkah pengelolaan pada pasien dalam kaitannya dengan .0K.

48

Tabel #1. Penanganan Hiperlipide%ia (e@ara Non0Fara%a'ologi - Far%a'ologi

49

T5erapeu i@ Li*es ,le A5anges !TLA" A* er 3 Jee's o* TLA< I* goal a@5ie2ed< @5e@' LDL a 1# Jee's I* goal no a@5ie2ed< in ensi*, LDL0 loJering 5erap, A* er 1# Jee's o* TLA< I* goal a@5ie2ed< %oni or ad5eren@e o TLA e2er, .03 %on 5s I* goal no a@5ie2ed< @onsider adding drug 5erap, After D

Drug T5erap, %heck LDL at 4 8eeks and at 11 8eeks after initiation of drug therapy and after dosage changes %heck appropriate laboratory tests to monitor for drug side effects goal is achieved! treat other

lipid risk factors and monitor response " adherence to therapy every #$% months

e. Per5a ian &5usus Pada Penanganan Hiperlipide%ia Manula &iperkolesterolemia merupakan faktor resiko independen .0K pada manula ,L 4@ tahun-. Eesiko ini meningkat dengan bertambahnya usia. 7ebagian besar 8anita penderita .0K adalah manula dan juga beresiko terkena osteoporosis maka disarankan memilih terapi diet dengan pertimbangan asupan kalsium yang konsisten dengan pencegahan osteoporosis, olahraga, dan mungkin +E) ,estrogen replacement therapy-. .rinsip terapi obat pada manula sedikit berbeda dari orang de8asa 8alaupun manula memberikan respon sebaik orang de8asa terhadap obat penurun lipid. .encapaian harapan hidup kecil karena umur pada a8al pengobatan dan jumlah pengurangan kolesterol. .erubahan dalam komposisi tubuh, fungsi ginjal, dan perubahan fisiologis lainnya akibat usia dapat membuat manula lebih rentan terhadap efek samping dari terapi obat penurun lipid. )erapi sebaiknya dimulai dengan dosis lebih rendah dan ditingkatkan perlahan untuk meminimalkan efek samping.

50

Tabel ##. E*e' sa%ping ,ang sering diala%i %anula /ba )esin asa% e%pedu Nia@in Turunan asa% *ibra 9olongan s a in E*e' (a%ping Konstipasi .erubahan pada kulit dan mata, gout !atu ginjal, kelainan tulang dan persendian .enyakit tulang

4ani a Kolesterol merupakan faktor penting yang menyebabkan .0K pada 8anita, tetapi hubungannya tidak sejelas seperti yang terjadi pada pria. .engaturan genetik LDL dan &DL pada 8anita dan pria tidak tampak berbeda. &DL nampaknya menjadi faktor penyebab penyakit yang lebih penting pada 8anita. Kadar &DL yang rendah biasanya diikuti dengan obesitas. )idak terdapat perbedaan besar pada pengaruh olahraga, konsumsi alkohol, dan merokok terhadap kadar lipid antara pria dan 8anita. .enurunan resiko .0K pada 8anita relatif lebih besar daripada pria. Kontrasepsi oral berefeksamping mempengaruhi LDL dan &DL. .roduk yang mengandung estrogen sangat rendah dan progestin antiestrogen menyebabkan perubahan yang sangat besar. .enggantian estrogen untuk terapi menopause meningkatkan &DL sebesar 3-15J dan menurunkan LDL sebesar #-1"J, yang cukup untuk mempengaruhi resiko .0K. )erapi siklik dengan terapi estrogen-progestin dapat mengganti efek estrogen saja tergantung pada kombinasi estrogen-progestin dan dosis yang digunakan. Kadar kolesterol dan trigliserida semakin meningkat selama masa kehamilan. Eatarata peningkatan kolesterol sebesar 5"-#" mg(dL terjadi pada sekitar minggu ke 54 sampai 53. Kadar trigliserida dapat meningkat sebanyak 1@" mg(dL. )erapi obat tidak dilakukan atau tidak dilanjutkan selama masa kehamilan. )erapi diet merupakan terapi yang tetap dilakukan dengan menekankan pemeliharaan keseimbangan nutrisi yang dibutuhkan pada masa kehamilan.

Ana'0ana' )erapi obat pada anak-anak tidak dianjurkan dilakukan sampai usia 1" tahun atau lebih. .edoman dan tujuan terapi berbeda dari orang de8asa. .ada umumnya anak-anak

51

usia dini diterapi dengan modifikasi gaya hidup sampai usia 1 tahun. 7ekuestran asam empedu digunakan pada anak-anak karena dapat meminimalkan toksisitas sistemik. !eberapa literatur menyarankan penggunaan resin karena aman dan efektif pada anakanak. 6ntuk penderita hiperkolesterolemia akut ,hiperkolesterolemia familial-, diperlukan pera8atan lebih intensif.

DAFTA) PU(TA&A

52

A).

, 67 Departemen of &ealth and &uman 7er'ice .ublic &ealth 7er'ice, :ational

nstitut of &ealth, :ational &ealth and blood nstitut, 7eptember 1""1 !uku Ajar lmu .enyakit Dalam 0ilid +disi Ketiga. 1334. 0akarta; !alai .enerbit Fakultas

Kedokteran 6ni'ersitas ndonesia. &al. F1#-F15. Dipiro.1333. &harmacotherapy 'a pathophysiologic approach(! edisi @, *ol 1. /edical .ublishing Di'ision, hal 53@-#15. KrauseWs Food, :utrition and Diet )herapy. L Kathleen mahan dan 7yl'ia +scott-7tump. +disi ke-3. G.! 7aunders %ompany. .hiladelphia. 1334. hal @15-@#F. Banis8ara, sulistia B., dkk. 1""5. Farmakologi dan Terapi Edisi #. !agian Farmakologi 6ni'ersitas ndonesia ; .enerbit !uku Kedokteran +B%.133#. &al. @@1, @@@, @@4. Kat9ung, !ertram. 1""1. )asic and Clinical &harmacology *th ed . /cBra8- &ill %ompany nc :utrition 7cience and Application. Lori A. 7molin dan /ary !. Bros'enor. 7aunders %ollege .ublishing. 67A .133#. &al. 15"-145. )ierney , La8rence /, 7tephen 0. /c.hee dan /aCine A. .apakis. Current +edical Diagnosis and Treatment, ##th +d. :e8 Xork; Lange /edical !ooks( /cBra8&ill.1""@. &al. 1111,1111.

Alamat Gebsite ;

http;((888.heartandmetabolism.org(issues(&/11(hm11ne8therappr.asp http;((888.uspharmacist.com(indeC.aspYsho8Iarticle?pageI$Z11@F.htm http;((888.rou9darou.com(gemfibro9il-e.asp http;((888.residentandstaff.com(article.phpYsIE7.(1""F("#?pIF http;((888.medscape.com('ie8article(#14@1"

53

LAMPI)AN A

9a%bar 1 Biosin esis 'oles erol dila'u'an se@ara de0no2o ole5 sel 5epa osi .

54

9a%bar # ('e%a biosin esis 'oles erol di 5a i

55

9a%bar +. Tabel Es i%asi Hiperlipid An ara Pria dan 4ani a

56

9a%bar .. 9a%bar Penanganan

57

58

59

60

9a%bar Ar@us Aornealis

9a%bar Erup i2e Han 5o%e

61

9a%bar Tuberous Han 5o%e

62