Professional Documents
Culture Documents
MANUAL OPERATIVO PARA EL LLENADO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLNICO FAMILIAR PRIMER NIVEL DE ATENCIN
AGOSTO, 2005
NDICE
Hoja No.
PRESENTACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I. II. III. IV. V. VI. VII. INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OBJETIVO GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OBJETIVOS ESPECFICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BASE LEGAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NORMAS BSICAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ORDEN DE COLOCACIN DE LOS FORMATOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE CLNICO FAMILIAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMATOS DEL EXPEDIENTE CLNICO FAMILIAR CARPETA O FLDER DEL EXPEDIENTE CLNICO FAMILIAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 4 5 6 6 7 8 10
CONSULTA EXTERNA
HISTORIA CLNICA GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOTAS DE EVOLUCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD-RECEPCIN DE INTERCONSULTA MDICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA/ TRASLADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD-REPORTE DE LABORATORIO CLNICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 19 21 Manual Operativo Expediente Clnico Familiar/ Primer Nivel de Atencin 22 24 26
OTROS DOCUMENTOS
ANEXAR LOS FORMATOS DE ACUERDO A LOS DIFERENTES PROGRAMAS QUE APLIQUEN
OTROS DOCUMENTOS
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HOJA DE EGRESO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . NOTIFICACIN DE CASO MDICO LEGAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOTAS DE DEFUNCIN Y MUERTE FETAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ALTA VOLUNTARIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VIII. IX. X. ANEXO. GLOSARIO DE TRMINOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VALIDACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DIRECTORIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Manual Operativo Expediente Clnico Familiar/ Primer Nivel de Atencin 40 42 43 44 45 46 48
PRESENTACIN
El Instituto de Salud del Estado de Mxico para garantizar con eficacia y oportunidad las demandas de la sociedad, ha venido instrumentando programas que contribuyan al fortalecimiento de una nueva gestin pblica que responda con las expectativas de calidad de los servicios de salud a las que aspira la poblacin de la Entidad; as, sobre las acciones integrales, que parten de una mejor atencin de su personal en un trato digno, disminucin de los tiempos de respuesta, mejor abastecimiento de los insumos, acondicionamiento de la infraestructura mdica, hasta la sistematizacin, estandarizacin y actualizacin de sus instrumentos administrativos que permitan el manejo adecuado y transparente de la informacin que se genera en la atencin son, entre otros, los factores que interactan para lograr uno de los propsitos del modelo de salud en el Estado de Mxico. El instituto est centrando su atencin en uniformar criterios y procedimientos tomando como uno de los elementos bsicos, para la atencin integral al paciente, la informacin emanada de la fuente primaria que es el Expediente Clnico Familiar de Primer Nivel de Atencin, a fin de mejorar la satisfaccin del usuario. El Expediente Clnico Familiar es el documento que permite disponer de un registro organizado del proceso de salud-enfermedad del paciente y de las medidas preventivas, curativas y de rehabilitacin que se le practicaron; rene un conjunto de documentos que identifican al usuario de los servicios y hace un relato patogrfico individual, en donde se registran las etapas del estado clnico y de la evaluacin cronolgica del caso, hasta su solucin parcial o total; mide el desempeo de los diferentes servicios que intervienen, as como las omisiones o deficiencias encontradas; es un instrumento para la enseanza mdica y la investigacin clnica; es de carcter legal, confidencial y propiedad de la institucin; para el instituto es un instrumento de autoevaluacin del trabajo . El Instituto de Salud establece este Manual Operativo, como un instrumento para aplicarse en las unidades mdica del primer nivel de atencin, con la finalidad de contribuir a mejorar la calidad de sus servicios, en beneficio de la poblacin usuaria. La elaboracin de este documento, obedece a la voluntad de mostrar de una manera clara, sencilla y objetiva la integracin de un documento de inters institucional y la aportacin como modelo tcnico est aqu, al alcance de todos.
Dr. Enrique Gmez Bravo Topete Secretario de Salud y Director General del ISEM
I.
INTRODUCCIN
El Manual Operativo con el Instructivo de Llenado del Expediente Clnico Familiar de Primer Nivel de Atencin basado en la Norma Oficial Mexicana NOM 168 SSA 1-1998 del Expediente Clnico, consta de diez apartados, el primero de ellos es la propia introduccin. En el apartado dos se describe el objetivo general que pretende alcanzar el manual, en el tres se detallan los objetivos particulares del expediente clnico familiar. La base o fundamento legal del Expediente Clnico Familiar se menciona en el apartado nmero cuatro, solamente como referencia se listan los ordenamientos que tienen vinculacin con ste. Asimismo, se incluyen las normas bsicas para el uso y operacin del expediente (captulo cinco). El sexto apartado contiene en forma grfica el orden en que debern colocarse los diferentes formatos que integran el expediente clnico familiar del primer nivel de atencin. El sptimo apartado est constituido por los formatos que integran el expediente clnico y su respectivo instructivo de llenado, indicando la forma y cmo se llena cada uno de los espacios, renglones y/o columnas que contiene cada uno de ellos. Se incluye un apartado con los trminos ms importantes en un glosario. Por ltimo, como todos los documentos tcnico administrativos generados en la institucin, son validados por las diferentes reas involucradas, por lo tanto el documento contiene un apartado con las firmas que aprueban el documento para su instrumentacin y aplicacin institucional.
II.
OBJETIVO GENERAL
Establecer los criterios cientficos, tecnolgicos y administrativos obligatorios en la elaboracin, integracin, uso y archivo de los diversos formatos que integran el Expediente Clnico Familiar para el Primer Nivel de Atencin.
III.
OBJETIVOS ESPECFICOS
Mantener un control de las actividades que se le realizan al paciente para proporcionarle una atencin mdica de calidad; Contar con el registro adecuado que permita establecer el tratamiento mdico del paciente; Disponer de informacin para realizar estudios epidemiolgicos sobre la salud de la poblacin en general; Integrar la historia clnica del paciente con fines de diagnstico y control; Obtener antecedentes hereditarios y patolgicos y establecer controles programados de fechas para la atencin del paciente; y Servir de base para la investigacin en la enseanza mdica.
IV.
BASE LEGAL