BAB I PENDAHULUAN A.

Latar Belakang Terapi sulih hormon (hormone replacement therapy HRT) merupakan jenis obat yang paling banyak diresepkan bagi wanita postmenopause di negaranegara maju. Para wanita menggunakannya untuk mengatasi gejala menopause. 1 etiap tahun jumlah wanita postmenopause akan semakin meningkat dan pada tahun !"#" jumlah wanita postmenopause diperkirakan sebesar 1.!"" juta jiwa.! $e%enderungan peningkatan jumlah wanita yang mengalami menopause berdampak pada peningkatan masalah kesehatan sehingga dapat mempengaruhi kualitas hidup serta produkti&itas wanita pas%amenopause. Tata laksana menyeluruh untuk permasalahan ini sangat diperlukan' termasuk di dalamnya penggunaan terapi sulih hormon' baik berupa estrogen saja maupun kombinasi estrogen dan progesteron. (khir akhir ini banyak yang menggunakan terapi kombinasi estrogen dan progesteron karena pemberian estrogen saja dapat meningkatkan risiko terjadinya hiperplasia bahkan karsinoma endometrium' sedangkan progesteron digunakan sebagai tambahan untuk mengurangi resiko tersebut. eperti halnya obat obat hormonal sintetik yang lain' terapi kombinasi sulih hormon ini juga mempunyai beberapa e)ek samping yang se%ara tidak langsung dapat menurunkan kualitas hidup wanita postmenopause. *leh karena itu perlu dikaji tentang pengaruh terapi kombinasi estrogen dan progesteron terhadap kualitas hidup wanita postmenopause. B. Tujuan +engetahui pengaruh terapi kombinasi estrogen dan progesterone terhadap kualitas hidup wanita postmenopause.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. MENOPAUSE 1. Defini i +enopause adalah berhentinya menstruasi se%ara permanen akibat tidak bekerjanya )olikel o&arium. ehingga untuk menentukan onset dilakukan se%ara retrospekti)' yaitu dimulai dari amenorea spontan sampai 1! bulan kemudian. # +enopause merupakan kegagalan o&arium' ditandai dengan tidak adanya estrogen' progesteron' dan androgen o&arium., -stilah yang sering digunakan untuk membagi masa klimakterik. / 1. Premenopausal . 0! bulan sebelum menstruasi terakhir !. Perimenopausal. !-1! bulan sejak menstruasi terakhir. +erupakan waktu dengan siklus menstruasi yang tidak teratur sebelum terjadi amenore' bisa terjadi bisa tidak. 1eberapa ahli menyebutkan bahwa istilah perimenopause meliputi wanita pada usia ,/-2/ tahun. #. Postmenopausal. 31! bulan sejak menstruasi terakhir. ebuah kepustakaan menyebutkan bahwa masa klimakterik berlangsung selama #" tahun (usia #/-2/ tahun)' dan dibagi menjadi # bagian untuk kepentingan klinis' yaitu. klimakterik awal (#/-,/ tahun)' perimenopause (,2-// tahun) dan klimakterik akhir (/2-2/ tahun).2

KLIMAKTE#IUM

#/

,/ $limakterik (wal

// Perimenopause

2/ $limakterik (khir

"a$%ar 1. +asa $limakterium !. "ejala $eluhan-keluhan pada wanita perimenopause mun%ul akibat suatu proses alami dari penuaan. Proses penuaan menyebabkan proses degenerasi sel-sel tubuh termasuk di dalamnya adalah organ o&arium. 4ungsi o&arium yang menurun

menyebabkan penurunan produksi hormon seks yaitu estrogen dan progesteron. Proses degenerasi ini menyebabkan penurunan sistem imunologi dan )ungsi sel sehingga mempengaruhi sistem akti&itas siklik ke hipotalamus dan hipo)isis. Penurunan )ungsi hipotalamus dan hipo)isis mempengaruhi kerja sara) parasimpatis dan sistem sara) sentral yang pada akhirnya menimbulkan gangguan pada neuro&egetati)' neuro)isiologis' neuromotorik' dan sistem metabolik yang se%ara klinis mun%ul sebagai gejala perimenopause.

"a$%ar 1. 4isiologi sekresi hormon estrogen dan progesteron 1erkurang atau hilangnya estrogen dapat menyebabkan gejala &asomotor' gangguan tidur' gangguan mood' depresi' atro)i saluran kemih dan &agina' serta meningkatnya risiko kelainan kronis seperti osteoporosis' penyakit kardio&askular dan penurunan )ungsi kogniti). 5ejala &asomotor merupakan keluhan terbanyak yang dilaporkan pasien. 6asar perubahan pato)isiologi tersebut berkaitan dengan de)isiensi estrogen yang mekanismenya telah banyak diketahui.7 6ua tipe gejala utama yaitu. 8 a. "angguan &a '$'t'r 5ejala &asomotor yang terdiri dari gejolak panas (hot flush) dan keringat malam terjadi pada 7/9 wanita pas%amenopause dengan berbagai derajat

keparahan. :tiologi gejolak panas masih belum diketahui dengan pasti' namun mungkin disebabkan oleh labilnya pusat termoregulator tubuh di hipotalamus yang diinduksi oleh penurunan kadar estrogen dan progesteron. -nstabilitas ini menimbulkan perubahan yang tiba-tiba berupa &asodilatasi peri)er mendadak dan bersi)at sementara yang dikeluhkan pasien sebagai gejolak panas yang ditandai adanya peningkatan suhu tubuh pada saat itu. 1ila terjadi pada malam hari' keadaan ini dilaporkan pasien sebagai keringat malam.8 %. Kelu(an ur'genital 6e)isiensi estrogen menyebabkan atro)i pada uretra dan &agina. 6inding &agina akan menipis' dan terjadi atro)i kelenjar &agina' sehingga lubrikasi berkurang dan menyebabkan dispareuni. +enurunnya akti)itas seksual juga makin menurunkan lubrikasi dan memperparah atro)i. :)ek de)isiensi estrogen pada uretra dan kandung kemih berhubungan dengan sindrom uretral berupa frequency, urgency dan disuria.; :strogen mempengaruhi mukosa uretra' otot polos dan tonus al)a adrenergik sehingga terdapat pernyataan estrogen mungkin dapat memperbaiki inkontinensia urin yang terjadi pada wanita pas%amenopause dengan di)isiensi estrogen.1" B. TE#API SULIH HO#MON 1. Defini i Hormone replacement therapy atau yang diterjemahkan sebagai terapi sulih hormon dide)inisikan sebagai . 11 a. b. Terapi menggunakan hormon yang diberikan untuk mengurangi e)ek de)isiensi hormon. Pemberian hormon (estrogen' progesteron atau keduanya) pada wanita pas%amenopause atau wanita yang o&ariumnya telah diangkat' untuk menggantikan produksi estrogen oleh o&arium. %. Terapi menggunakan estrogen atau estrogen dan progesteron yang diberikan pada wanita pas%amenopause atau wanita yang menjalani o&arektomi' untuk men%egah e)ek patologis dari penurunan produksi estrogen.

!. E)i*e$i'l'gi Penggunaan sulih hormon di -ndonesia masih sangat terbatas. 1; 1erbeda dengan negara barat' keluhan yang lebih sedikit dan penerimaan masyarakat terhadap menopause' )aktor pendidikan' sosial' ekonomi mempengaruhi jumlah pemakaian sulih hormon di -ndonesia khususnya dan negara (sia umumnya. +. K(a iat H'r$'n E tr'gen *an Pr'ge ter'n a. Pematang alat genital wanita b. Pengatur pembagian lemak %. Pigmentasi kulit d. Pertumbuhan rahim dan lapisan e. Proses metabolik tubuh ). Proses pembekuan darah g. Peningkatan )aktor protein h. Pengaturan kadar kolesterol darah i. 4aktor-)aktor libido' %airan tubuh' otot polos ,. In*ika i 1erdasarkan rekomendasi yang dikeluarkan oleh North American Menopause Society (<(+ )' indikasi primer pemberian terapi sulih hormon adalah adanya keluhan menopause seperti gejala &asomotor berupa hot flush dan gejala urogenital.1! 6i -ndonesia' terapi sulih hormon diberikan hanya pada pasien menopause dengan keluhan terkait de)isiensi estrogen yang mengganggu atau adanya an%aman osteoporosis dengan lama pemberian maksimal / tahun. -. K'ntra In*ika i The American College of Obstetrics and Gynaecologists menetapkan kontra indikasi penggunaan terapi sulih hormon' sebagai berikut.1# $ehamilan Perdarahan genital yang belum diketahui penyebabnya Penyakit hepar akut maupun kronik atau Penyakit trombosis &askular Pasien menolak terapi

$ontra indikasi relati) Hipertrigliseridemia Riwayat tromboemboli Riwayat keganasan payudara dalam keluarga 5angguan kandung empedu +ioma uteri The Hong ong College of Obstreticians and Gynaecologists 1,

menyebutkan beberapa kontra indikasi absolut terapi sulih hormon' yaitu karsinoma payudara' kanker endometrium' riwayat tromboemboli &ena dan penyakit hati akut. .. /ara Pe$%erian ulih hormon dapat berisi estrogen saja atau kombinasi dengan progesteron. Pilihan rejimen yang digunakan bergantung pada riwayat histerektomi. =ntuk wanita yang tidak menjalani histerektomi' umumnya diberikan kombinasi dengan progesteron untuk mengurangi risiko terjadinya keganasan pada uterus. a. Rejimen -' yang hanya mengandung estrogen Rejimen ini berman)aat bagi wanita yang telah menjalani histerektomi. :strogen diberikan setiap hari tanpa terputus. b. Rejimen --' yang mengandung kombinasi antara estrogen dan progesteron. $ombinasi sekuensial. estrogen diberikan kontinyu' dengan progesteron diberikan se%ara sekuensial hanya untuk 1"-1, hari (1!-1, hari) setiap siklus dengan tujuan men%egah terjadinya hiperplasia endometrium. >ebih sesuai diberikan pada perempuan pada usia pra atau perimenopause yang masih menginginkan siklus haid. :strogen dan progesteron diberikan bersamaan se%ara kontinyu tanpa terputus. ?ara ini akan menimbulkan amenorea. Pada #-2 bulan pertama dapat saja terjadi perdarahan ber%ak. Rejimen ini tepat diberikan pada perempuan pas%amenopause.

0. Bentuk Se*iaan ediaan sulih hor$'n 1ang ter*a)at *i In*'ne ia a*ala(21a) b) %) :strogen' dalam bentuk 17@ estradiol' estrogen ekuin konjugasi (?::)' estropipat' estradiol &alerat dan estriol. Progestogen' seperti medroksi progesteron asetat (+P()' didrogesteron' noretisteron' linesterenol. ediaan kombinasi estrogen dan progestogen sekuensial seperti ! mg estradiol &alerat A 1" mg +P(' ! mg estradiol &alerat A 1 mg siproteron asetat' 1-! mg 17@ estradiol A 1 mg noretisteron asetat. d) e) )) g) ediaan kombinasi estrogen dan progestogen kontinyu seperti ! mg 17@ estradiol A 1 mg noretisteron asetat. ediaan yang bersi)at estrogen' progesteron dan androgen sekaligus' yaitu tibolon ediaan plester maupun krim yang berisi estrogen berupa 17@ estradiol. ediaan estrogen dalam bentuk krim &agina yang berisi estriol.

8. Se*iaan K'$%ina i E tr'gen *an Pr'ge ter'n Pemberian estrogen saja dapat meningkatkan risiko terjadinya hiperplasia bahkan karsinoma endometrium' maka wanita yang menggunakan terapi sulih hormon dan tidak menjalani histerektomi diberi progesteron sebagai tambahan. =ntuk keperluan ini digunakan progestogen sintetik' sebab progesteron sangat sulit diabsorpsi meskipun diberikan dalam bentuk mikro' selain itu juga sebuah laporan kasus menyebutkan bahwa progesteron menimbulkan e)ek hipnotik sedati). Progestogen memiliki akti&itas androgenik' terutama deri&at 1;nortestosteron seperti norgestrel dan norethindron (noretisteron). ebaliknya' deri&at ?-!1 pregnane seperti medroksiprogesteron asetat' didrogesteron' medrogeston dan megestrol asetat merupakan androgen yang sangat lemah. Tiga deri&at 1;-nortestosteron dengan e)ek androgenik yang dapat diabaikan yaitu desogestrel' norgestimate dan gestodene belakangan ini mulai digunakan sebagai kombinasi kontrasepsi oral dan sulih hormon.1/

3. Jeni *an D' i 1ang Dianjurkan 1erikut adalah dosis yang dianjurkan di -ndonesia. 1/'12 Ta%el 1. D' i Anjuran Suli( E tr'gen Jeni :strogen konjugasi 17@ estradiol :stradiol &alerate :stradiol K'ntin1u *ral *ral Transdermal ubkutan *ral *ral D' i ".#-"., mg 1-! mg /"-1"" mg !/ mg 1-! mg "'2!/-1'!/ mg

Ta%el !. D' i Anjuran Suli( Pr'ge ter'n Jeni Progesteron +edroksiprogesteron asetat (+P() iproteon asetat 6idrogesteron <ormogestrol asetat 14. La$a Penggunaan +enurut <H+R?17 lamanya pemberian terapi sulih hormon adalah sebagai berikut. a. =ntuk penatalaksanaan gejolak panas' pemberian terapi sulih hormon sistemik selama 1 tahun dan kemudian dihentikan total se%ara berangsurangsur (dalam periode 1-# bulan) dapat e)ekti). b. =ntuk perlindungan terhadap tulang dan menghindari atro)i urogenital' pemakaian jangka lama diindikasikan tetapi lamanya waktu yang optimal tidak diterangkan dengan jelas. %. etelah penghentian terapi masih terdapat man)aat untuk perlindungan terhadap tulang dan koroner' tetapi menghilang bertahap setelah beberapa tahun. +enga%u pada hasil penelitian terbaru dari BH-' lama pemakaian terapi sulih hormon di -ndonesia maksimal / tahun. Hal ini ditentukan berdasarkan aspek keamanan penggunaan terapi sulih hormon jangka panjang. Sekuen ial #"" mg 1" mg 1 mg 1"-!" mg /-1" mg K'ntin1u 1"" mg !'/-/ mg 1 mg 1" mg !'/-/ mg

11. Efek Sa$)ing Tera)i Suli( H'r$'n eperti semua obat lainnya' sulih hormon dapat menimbulkan e)ek samping. :)ek samping terkait estrogen berupa mastalgia (nyeri pada payudara)' retensi %airan' mual' kram pada tungkai dan sakit kepala. $enaikan tekanan darah dapat terjadi' namun sangat jarang. Perlu untuk mengin)ormasikan kepada pasien bahwa mastalgia tidak berkaitan dengan kanker payudara. edangkan e)ek samping terkait progestin antara lain retensi %airan' kembung' sakit kepala dan mastalgia' kulit berminyak dan jerawat' gangguan mood dan gejala seperti gejala pramenstrual. Perdarahan &agina merupakan keluhan yang sering ditemui dan meresahkan pasien. Penggunaan progestin kontinyu dapat menyebabkan perdarahan &agina yang tidak dapat diprediksi polanya' dengan atau tanpa spotting selama beberapa bulan. ebanyak /-!"9 dari wanita ini bisa pernah mengalami amenorea dan mungkin beralih ke terapi hormon siklik yang memberikan pola perdarahan yang lebih dapat diprediksi. $eluhan-keluhan ini menghilang sendiri dalam beberapa bulan atau dengan mengganti jenis dan dosis sulih hormon. Pada pemakaian plester dapat terjadi iritasi kulit. 1anyak orang berpendapat bahwa pemakaian terapi sulih hormon dapat menyebabkan penambahan berat badan namun berbagai penelitian tidak membuktikan adanya hubungan antara sulih hormon dengan kenaikan berat badan permanen. <a)su makan memang meningkat' namun diperkirakan akibat wanita tersebut merasa sehat dan nyaman. Pemberian terapi sulih hormon mempengaruhi distribusi lemak' terutama pada panggul dan epaha' namun tidak pada perut. Perlu "ejala Men')au diingat bahwa ,/9 wanita mengalami kenaikan berat badan pada usia /"-2"
Ti*ak a*a A*a tahun meskipun mereka tidak mendapatkan terapi sulih hormon.18

Tidak perlu HRT

4aktor risiko osteoporosis (-)

4aktor risiko osteoporosis (A)

6iskusikan penggunaan HRT dengan pasien

1!. Alg'rit$e Penggunaan Tera)i Suli( H'r$'n )a*a 5anita Men')au e!4
HRT (-) HRT (A) Periksa densitas mineral tulang

Pilihan terapi lain 6ensitas tulang <ormal 6ensitas tulang rendah

Riwayat $anker payudara

Riwayat $eluarga dengan $anker Payudara

6iet dan gaya hidup sehat

Pilihan HRT atau alternati)

6iskusikan terapi lain' pertimbangkan HRT

HRT jangka pendek

1+. Pengaru( Tera)i K'$%ina i E tr'gen *an Pr'ge ter'n ter(a*a) Kualita Hi*u) 5anita P' t Men')au e

!andomised placebo controlled double blind trial oleh (manda C Belton' dkk dalam jurnal yang berjudul DHealth related quality of life after combined hormone replacement therapyE (!""8)!1 menyatakan bahwa wanita yang menggunakan terapi kombinasi con"ugated equine oestrogen #$%&' mg plus medro(yprogesterone acetate !./F/." mg peroral satu kali setiap hari selama satu tahun menunjukkan penurunan gejala menopause yang berupa hot )lush' keringat malam' nyeri pada sendi dan otot' insomnia' rasa kering pada &agina sehingga dapat meningkatkan kualitas hidup wanita post menopause' tetapi terdapat keluhan nyeri tekan pada payudara dan dis%harge &agina. $ualitas hidup wanita post menopause semakin meningkat seiring dengan lamanya penggunaan terapi kombinasi hingga bertahun tahun. +adge R. Gi%kers' dkk dalam jurnal 1ang %erju*ul 6Main morbidities recorded in the )omen*s international study of long duration oestrogen after menopause +,-S.OM/0 a randomised controlled trial of hormone replacement therapy in postmenopausal )omenE (!""7)!! dengan design multicentre, randomised, placebo controlled, double blind trial menyatakan bahwa terapi kombinasi con"ugated equine oestrogens plus medro(yprogesterone acetate !./F/." mg peroral yang dikonsumsi satu kali sehari selama 1" tahun mempunyai e)ek samping pada kejadian penyakit jantung dan thromboemboli &ena.

1"

Perbandingan terapi kombinasi hormon dan terapi estrogen saja dengan con"ugated equine oestrogens ".2!/ mg peroral terhadap kejadian penyakit penyakit yang tersebut diatas menunjukkan tidak ada perbedaan yang signi)ikan. +eskipun terapi sulih hormon mempunyai beberapa e)ek samping namun terapi sulih hormon se%ara nyata dapat meningkatkan kualitas hidup wanita pas%a menopause. ?ross-se%tional study oleh Cudith $. *%kene' Ph6' +:d dalam jurnal yang berjudul DSymptom 1(perience After .iscontinuing 2se of 1strogen 3lus 3rogestin7 8!44-9!+ $en1atakan %a(:a :anita )' t $en')au e $eng(entikan tera)i k'$%ina i con"ugated equine estrogens etela( plus

medro(yprogesterone selama 8 1" bulan mengalami gejala &asomotor' nyeri' dan kekakuan sendi. ?osetta +inelli' dkk dengan probabilistic clinical decision analysis dalam jurnal 1ang %erju*ul D4enefits and harms associated )ith hormone replacement therapy0 clinical decision analysisD (!"",)!, menyatakan bahwa penggunaan terapi sulih hormon dengan estrogen dapat mengurangi gejala gejala yang menyertai kehidupan wanita post menopause sehingga dapat meningkatkan kualitas hidup' tetapi dapat meningkatkan resiko terkena kanker payudara dan kanker endometrium. !andomised controlled trial oleh Cenni)er Hays' Ph.6' dkk. dalam jurnal 1ang %erju*ul 61ffects of 1strogen plus 3rogestin on Health5!elated 6uality of 7ifeE (!""#)!/ menyatakan bahwa tidak ada e)ek yang signi)ikan pada kesehatan' &italitas' kesehatan mental' gejala depresi' ataupun hasrat seksual setelah menggunakan terapi kombinasi estrogen dan progestin selama 1 # tahun' sehingga dapat disimpulkan bahwa terapi kombinasi estrogen dan progestin tidak mempunyai e)ek yang bermakna se%ara klinis pada kualitas hidup wanita post menopause. Curnal yang berjudul DQuality-of-Life and Depressive Symptoms in Postmenopausal Women After Receiving Hormone Therapy7 8!44!9!. 'le( +ark (. Hlatky' +6' dkk dengan design randomi8ed, placebo5controlled, double5blind trial menyimpulkan %a(:a tera)i uli( ('r$'n 1ang *igunakan

11

ela$a + ta(un *a)at $eningkat ke e(atan $ental *an $engurangi gejala *e)re i 1ang angat %er)engaru( )a*a kualita (i*u) :anita $en')au e. 1erdasarkan jurnal jurnal yang tersebut diatas dapat disimpulkan bahwa terapi kombinasi sulih hormon dapat menurunkan gejala gejala pada wanita post menopause sehingga dapat meningkatkan kualitas hidup. Terapi sulih hormon yang hanya menggunakan estrogen dapat menimbulkan dampak yang kurang baik yaitu kanker endometrium dan kanker payudara. 6ampak yang kurang baik ini dapat diatasi dengan pemberian tambahan hormon progesteron untuk memberikan e)ek yang berlawanan terhadap kerja estrogen. $erugian dari terapi sulih hormon berbeda antara wanita yang satu dengan yang lainnya karena setiap wanita mempunyai dosis yang tidak sama dan meskipun telah menggunakan terapi sulih hormon untuk mengatasi gejala klimakterium namun tetap harus waspada terhadap proses keganasan pada payudara dan rahim' risiko terjadi penyakit jantung koroner' thromboemboli &ena' dan stroke.

BAB III KESIMPULAN 1. 5ejala menopause yang dirasakan wanita dapat mengganggu akti)itas seharihari sehingga menurunkan kualitas hidup. !. Terapi sulih hormon dengan kombinasi estrogen dan progesteron dapat meningkatkan kualitas hidup wanita post menopause.

1!

#. :)ek samping terapi sulih estrogen dapat diminimalisir dengan menggunakan terapi kombinasi estrogen dan progesteron.

1#