CURSO DE PS GRADUAO EM ANATOMIA FUNCIONAL E CLINICA

ARTIGO CIENTFICO Aplicabilidade da Sequncia de Difuso no Diagnstico do Cncer de Prstata

Rafael Aguillar Amaral

Aplicabilidade da sequncia de Difuso no diagnstico do cncer de prstata.

RESUMO O adenocarcinoma prosttico o segundo tumor em incidncia e mortalidade dentre as neoplasias malignas masculinas. O estudo por imagem por Ressonncia Magntica (RM) na prstata, principalmente na deteco e estadiamento tumorais, vem sendo amplamente utilizado devido ao seu excelente contraste de partes moles onde o padro ouro. A sequncia de Difuso por Ressonncia Magntica (DWI) capaz de mensurar as propriedades de difuso da gua no reduzido espao extracelular onde o aumento das clulas malignas restringe a movimentao da gua por conta da sua densidade celular. A difuso pode ser adquirida unidirecional (anisotrpica) ou no (isotrpica). Concomitantemente com outros tipos de sequncias (T2, espectroscopia, T1- Gd) utilizada: na identificao da rea acometida pelo cncer, atravs da comparao do coeficiente aparente de difuso (ADC) com diferentes tipos de b; orientao para nova bipsia ou pr-bipsia em pacientes com PSA elevado; investigao de recidiva psoperatria e ps-radioterpica; sinais de extenso tumoral extraprosttica e invaso de vesculas seminais ou vescula urinria; diferenciao entre leses malignas e benignas. Neste artigo feita uma reviso da literatura sobre a aplicabilidade da DWI na RM da prstata no processo de diagnstico do adenocarcinoma. Palavras chaves: prstata, sequencia de difuso, carcinoma.

INTRODUO No Brasil, as estimativas, para o ano de 2011 apontam para a ocorrncia de 489.270 casos novos de cncer. Os mtodos de rastreamento disponveis atualmente, como o PSA, no mostraram, at o momento, sucesso em reduzir a mortalidade, alm de levarem a muitas cirurgias desnecessrias, causando prejuzos tanto financeiros quanto em qualidade de vida.(1) A ressonncia magntica (RM) vem sendo utilizada como um excelente mtodo de diagnstico por imagem devido a sua excelncia no contraste de partes moles. Com o avano tecnolgico, tanto de hardware como de software, foi possvel expandir a utilizao de novas tcnicas de imagem tais como as imagens ps-contraste ponderadas em T1, espectroscopia e difuso (DWI)(2,3). A DWI capaz de mensurar as propriedades de difuso da gua no reduzido espao extracelular onde o aumento das clulas malignas restringe a movimentao da gua por conta da sua densidade celular(6). A difuso pode ser adquirida unidirecional (anisotrpica) ou no (isotrpica). Concomitantemente com outros tipos de sequncias (T2, espectroscopia, T1-

Gd)(2,3) utilizada na identificao da rea acometida pelo cncer, atravs da comparao do coeficiente aparente de difuso (ADC) com diferentes tipos de b; na orientao para nova bipsia ou pr-bipsia em pacientes com PSA elevado; na investigao de recidiva psoperatria e ps-radioterpica; nos sinais de extenso tumoral extraprosttica e invaso de vesculas seminais ou vescula urinria; e na diferenciao entre leses malignas e benignas. J est sendo firmada a eficcia da sequencia DWI no uso concomitante com outras sequencias a fim de apresentar um melhor diagnstico e com isso dar ao paciente uma melhora de vida. Neste artigo feita uma reviso da literatura sobre a aplicabilidade da DWI na RM da prstata no processo de diagnstico do adenocarcinoma.

2. ANATOMIA DA PRSTATA Com o tamanho aproximado de uma noz, constituda dois teros glandulares e um tero fibromuscular. A prstata um rgo plvico mpar situado inferiormente bexiga e atravessado em toda a sua extenso pela uretra. a maior glndula acessria do sistema reprodutivo masculino. Pode ser separada em lobos mais o stimo, porm, alguns autores, principalmente urologistas e ultra-sonografistas, dividem a prstata em zonas perifricas e central ( interna), onde a zona central comparvel ao lobo mdio. Em cada lobo h quatro lbulos, definidos pela organizao dos ductos e do tecido conjuntivo.(4,5) As zonas transicional, central e periuretral, dificilmente diferenciadas por mtodos de imagem, so, em conjunto, denominadas glndula central. O limite entre a zona perifrica e a glndula central denominado cpsula cirrgica, e a camada fibromuscular descontnua que recobre a glndula, cpsula prosttica (Figura 1).(2)

Figura 1. Correlao entre a imagem de RM ponderada em T2 (A) e macroscopia da pea cirrgica (B).(2)

3. APLICABILIDADE DA DIFUSO

3.1 Valores de b

Alguns modelos comerciais de 1,5T permitem valores de at 3,000 s/mm2. Para valores muito altos, os rudos nas imagens aumentam e a SNR diminui, fazendo-se necessrio estabelecer um limite para que esse b tenha um valor clnico ideal. Kitajima et al e Souza et al fizeram estudos para avaliar qual seriam os melhores valores para b , sendo que no primeiro o objetivo do estudo foi determinar valores mximos para b e o segundo determinar quais valores do ADC podem distinguir ndulos malignos.

Figura 2. Imagem ponderada em Difuso. A,B. Imagem ponderada em difuso em regio de interesse (setas) com valores de b de 0 s/mm2 (A) e 1,000 s/mm2(B) C. Mapa de coeficiente aparente de difuso (ADC) D. Escala logartmica da intensidade de sinal na DWI plotada contra valores de b. A intensidade de sinal da regio de interesse (setas em A-C) so 1,412 a.u. com valores de b= 0 s/mm2 e 186 a.u. para b= 1,000 s/mm2. Portanto, o ADC 2,027x10-3 s/mm2.(3) Em seu estudo, Kitajima et al concluram que os valores do ADC decaram em tecidos malignos e nos tecidos normais quando usado um valor muito alto para b. J com valores maiores que b=2,000 s/mm2, podem ocorrer enganos na interpretao da imagem por conta de dois motivos bsicos: saber se o ADC realmente pequeno ou se a m interpretao foi causada pelo baixo RSR. Contudo, pode-se utilizar um TE mais curto e um NEX maior, lembrando que isso aumentar o tempo de exame podendo ocorrer a movimentao do paciente e a conseqente degradao da imagem (Figura 5). Todavia, o estudo demonstrou que os valores mais altos possuem uma pequena vantagem, esperando-se que com o aparecimento de novas tecnologias estas dificuldades sejam superadas.
(7)

. J Souza et al, conseguiram determinar um limite de

corte para a diferenciao ndulos benignos de malignos na Zona perifrica da prstata com um valor de 1.6x10-3 para o mapa de ADC, obtendo 86,7% de sensibilidade e 72,2% de especificidade. Estes resultados demonstraram que os valores para tecidos malignos so menores do que em tecidos no malignos.(9)

Figura 3. (a) Imagem ponderada em T2, (b) Difuso (DWI) (b=1000 s/mm2), (c) DWI (b=2000 s/mm2) tpica de cncer de prstata na poro esquerda da zona perifrica (seta), representao dos valores de ADC e RSR nesta leso maligna (ADC1000= 0,80x10-3 s/mm2; RSR1000= 46,7; ADC2000= 0,59x10-3 s/mm2; RSR2000= 36,7).(8) 4. Deteco e localizao O mapa de ADC demonstra uma diferena no contraste quando comparado com a sequncia T2 (Figura 6). A maior parte dos cnceres tem sua origem na zona perifrica e apresentam um hiposinal em T2(2). Contudo, com a aquisio de um mapa de ADC, h um aumento na sensibilidade e especificidade, quando comparado com a sequncia T2 sozinha. Os valores para o mapa do ADC podem ser usados como uma referncia para a diferenciao dos tecidos. O tamanho do tumor exerce forte influencia na deteco, onde: tumores pequenos podem no compor a parte da amostra a ser biopsada; e ainda dificulta a deteco na RM. O tamanho tambm est relacionado com o quo disseminado o tumor poder estar.(8) A DWI Pode ser utilizada como uma ferramenta de prognstico, onde regies com valores muito baixos podem indicar regies para bipsias antes de uma possvel bipsia guiada por ultrasom em pacientes com PSA elevado e bipsias negativas.(10-13) Um ponto para se destacar a experincia do observador. Segundo Lim et al, descreveram em seu estudo; que observadores com nveis de experincia alta ou intermediria obtiveram melhores resultados do que os de baixa experincia, pois a interpretao do mapa de ADC subjetiva para cada observador, gerando uma variabilidade. Para diminuir tal variabilidade de interpretao importante determinar um padro para servir como linha de corte (mtodo avanado de exibio quantitativa). Como o

mapa de ADC pode sofrer diversas influncias, tantas fsicas quanto fisiolgicas, no deve ser utilizado como substituio as imagens T2, e sim como um complemento.(13)

5. COMBINAO COM OUTRAS SEQUNCIAS Ps- contraste Tanto a DWI quanto as imagens T1 ps-contraste (T1- Gd) possuem a habilidade de distinguir os tecidos sadios dos cancergenos. Na T1-Gd, Tumores, notadamente na zona perifrica, demonstram realce mais rpido, intenso e fugaz que os tecidos normais, principalmente por apresentarem vasos neoformados com maior permeabilidade. A combinao de pico de realce precoce (wash-in) e a presena de clareamento (wash-out) so fortemente sugestivas de CaP (figura7). J a DWI, atravs do mapa de ADC demonstra essas reas com hiposinal.(2,14)

Figura 6. Paciente com cncer de prstata: maligno e em zona perifrica (ZP, seta preta) identificado em regio com hiposinal em T2 convencional (a), baixa intensidade de sinal na glndula central (GC, cabea de seta) e hipersinal na ZP (seta branca) claramente identificado. Regies de interesse onde aparece delineado o ndulo maligno, GC e ZP normal (b). O ndulo maligno visto como um rea de difuso restrita no ADC (c, seta). (9)

Figura 5. Imagem de RM ponderada em T1 no plano axial, aps a injeo de contraste paramagntico, demonstrando leso com realce precoce na ZP direita. Grfico perfusional: pico de realce precoce (wash-in) seguido de wash-out na rea tumoral (linha roxa) e realce progressivo e persistente na ZP normal a esquerda (linha verde).(2)

Estudos comparativos entre as sequncias DWI, T1 ps-contraste e ambas em associao tem sido realizados em diversas modalidades, campos magnticos e configuraes (figura 8). O resultado obtido por Iwazawa et al demonstrou que a DWI possui superioridade, tendo uma maior acurcia e especificidade e a combinao de ambas no garante uma melhora siguinificativa dos resultados. Contudo, o autor e colaboradores ressalvam que tal sequncia no deve ser excluda por conta de suas caractersticas e auxlio no estudo da prstata. Cabe ainda salientar que o estudo foi realizado com um aparelho de 1,5 T e bobina de arranjo de fase, e, sendo assim, poderia obter resultados diferentes em um aparelho de 3T ou bobinas endoretais. A DWI no detectou apenas 4,1% das leses cancergenas quando utilizada exclusivamente e as leses da glndula central foram identificadas em ambas as sequncias. Tendo em vista que os tecidos da glndula central so mais suscetveis ao reforo dado pelo gadolneo e, por conta disso, a diferenciao entre tais tecidos tende a se tornar difcil. Todavia, a DWI apresenta contraste suficiente para tal diferenciao. Kozlowski et al obteveram resultado semelhante com apenas 3 erros de 177 bipsias negativas. Cabe acrescentar a importncia dessa melhora onde a combinao de ambas as tcnicas apresenta uma tima sensibilidade, enquanto que

separadas oferecem tima especificidade, providenciando uma gama de opes para o planejamento do tratamento do paciente.(15-16) Existe ainda uma questo a ser considerada: a hiptese de o gadolneo no permear os tecidos glandulares prostticos ou seus ductos. Segundo Noworoslki et al, os tecidos glanduloductais e ductoestromais possuem estruturas basilares diferentes. Os diversos tipos de tecidos no cancergenos possuem diferentes formaes glandulares e ductais. Os tecidos da zona perifrica saudvel e os da hiperplasia prosttica benigna (HPB) so altamente constitudos por glndulas e ductos, visto que a HPB estromal e a glndula central so mais estromais do que ductais. Assim, segundo o estudo, o comportamento do gadolneo e da DWI fortalecem a hiptese de que o gadolneo no permeia os ductos e a glndula mas podem se difundir em glndulas e ductos cancergenos. A combinao de ambas as tcnicas pode diferenciar entre grandes concentraes de tecidos ductais e estromais das de baixas concentraes garantindo uma tima avaliao da agressividade do cncer. (14)

6. CONCLUSO Por ser realizada em tempos relativamente curtos e no fazer uso de meio de contraste, torna-se uma ferramental muito til e deve ser somada aos protocolos de rotina a fim de assegurar uma maior qualidade nos mtodos de diagnstico por imagem no que diz respeito ao cncer de prstata. Tendo o seu uso concomitantemente com outros tipos de sequncias (T2, espectroscopia, T1- Gd) utilizada: na identificao da rea acometida pelo cncer, atravs da comparao do coeficiente aparente de difuso (ADC) com diferentes tipos de b; orientao para nova bipsia ou pr-bipsia em pacientes com PSA elevado; investigao de recidiva psoperatria e ps-radioterpica; sinais de extenso tumoral extraprosttica e invaso de vesculas seminais ou vescula urinria; diferenciao entre leses malignas e benignas; avaliao para metstases sseas. Assim, a DWI demonstra ser uma sequncia que deve ser estabelecida, porm novos estudos devem ser realizados afim de firmar seu desempenho no diagnstico do

cncer de prstata.

AGRADECIMENTOS Agradeo aos professores Homero, Leandro e Arthur pelas orientaes e minha famlia pelo apoio a concluso do curso.

REFERNCIAS 1. Instituto Nacional de Cncer/ Ministrio da Sade. Estimativa 2010: incidncia de cncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA; 2009. 2. Baroni RH, Novis MI, Caiado AHM, Cerri LMO, Leite CC, Cerri GG. Ressonncia magntica da prstata: uma viso geral para o radiologista. Radiol Bras. 2009;42:185 92. 3. Kim JK, Jang YJ, Cho G. Multidiscilpinary functional MR imaging for prostate cancer. Korean J Radiol. 2009; 10(6): 535-51. 4. Dangelo JG, Fattini CA. Anatomia Humana Bsica. Atheneu. 1997. 5. MOORE, Keith L., DALLEY, Arthur F., Anatomia orientada para a Clnica. Guanabara Koogan (2006). 6. Lemaitre L, Rouvire O, Penna-Renard R,et al. MRI du cncer de La prostate: um changement de paradigme. J Radiol 2008;89:1053-63. 7. Brown MA, Semelka RC. MRI: Principles and Applications. Wiley-Liss; 3oedio; 2003. 8. Kitajima K, Kaji Y, Kuroda K, SugimuraK, High b-value Difusion-Weighted Imaging in Normal and Malignant Peripheral Zone Tissue of the Prostate: Effect os Signal-toNoise Ratio, Magn Reson Med Sci. 2008; 7:93-98. 9. Souza, NM de, Reinsberg SA, Scurr ED, et al. Magnetic resonance imaging in prostate cancer: the value of apparent diffusion coefficients for identifying malignant nodules. The British Journal of Radiology. 2007;80:9095. 10. Haider MA, Kwast TH van der, Tanguay J, et al. Combined T2-Weighted and Diffusion-Weighted MRI for Localization of Prostate Cancer. AJR. 2007; 189:323-28. 11. Ya!ci AB, zari N, Aybek Z, Dzcan E. The value of diffusion-weighted MRI for prostate cancer detection and localization. DIR. 2010; 1: 3399-10. 12. Mazaheri Y, Hricak H, Fine SW, et al. Prostate Tumor Volume Measurement with Combined T2-weighted Imaging and Diffusion-weighted MR: Correlation with Pathologic Tumor Volume. Radiology. 2009;252:449-57. 13. Lim HK, Kim JK, Kim KA, et al. Prostate Cancer: Apparent Diffusion Coefficient Map with T2- weighted Images for Detection A Multireader Study. Radiology. 2009; 250: 145-51. 14. Noworolski, SM, Vigneron DB, Chen AP, et al. Combined Dynamic Contrast-Enhanced MRI and Diffusion Imaging to Distinguish Between Glandular and Stromal Prostatic Tissues. Magn Reson Imaging. 2008; 26:107180. 15. Iwazawa J, Mitani T, Sassa S, Ohue S, et al. Prostate cncer detection with MRI: is dynamic contrast-enhanced imaging necessary in addition to diffusion-weighted imaging? DIR.3605-10.1 published on line 22 september 2010. 16. Kozlowski P, Chang SD, Meng R, et al. Combined prostate Difussion Tensor Imaging and Dinamic Contrast Enhanced MRI at 3T quantitative correlation with biopsy. MRI. 2010; 28:621-28.