Reviso Bibliogrfica

Clnica Universitria de Imagiologia

Hospitais da Universidade de Coimbra
Frederico Cavalheiro Frederico Cavalheiro
Estrutura do artigo:
1. Introduo
2. Principios da Difuso:
- Medidas de difuso
- Significado e importncia de b
3.Aval. qualitativa da difuso
4 A l tit ti d dif 4.Aval. quantitativa da difuso
5.Pitfalls + comuns
6 Protocolos mais utilizados 6.Protocolos mais utilizados
7.Aplicaes clnicas da difuso heptica
- Leses focais
- Da heptica difusa
8.Avaliao resposta ao tratamento tumoral
9.Outras aplicaes
10.Concluso
Introduo
1 sequncia difuso (Stejska,1965), baseada numa sequ c a d uso (S ejs a, 965), baseada u a
sequncia T2.
Desenvolvimento de gradientes de difuso suficientemente Desenvolvimento de gradientes de difuso suficientemente
fortes, na dcada de 90, levaram aplicao clnica actual
desta tcnica.
Recente desenvolvimento da tcnica e de novos aparelhos
de RM, permitem aquisies muito rpidas 14-24 seg de RM, permitem aquisies muito rpidas 14 24 seg
para estudo heptico.
Grande aumento de estudos cientficos nesta rea reforam Grande aumento de estudos cientficos nesta rea, reforam
a ideia de que se trata de uma tcnica muito til e fivel
Introduo
Princpios da Difuso baseiam-se na interpretao dos c p os da uso base a se a e p e ao dos
movimentos das partculas de gua, nos espaos
- Intravascular Intravascular
- Intracelular
- Extracelular Extracelular
Difuso permite detectar movimentos na ordem dos 8um,
sendo que o tamanho mdio de uma clula de 10um sendo que o tamanho mdio de uma clula de 10um.
Avaliao qualitativa ou quantitativa de alteraes
conseguida a um nvel celular. conseguida a um nvel celular.
Introduo
Os gradientes de difuso utilizados (variao do valor b) caracterizam Os gradientes de difuso utilizados (variao do valor b), caracterizam
os tecidos, atravs da interpretao do sinal emitido pelas molculas de
gua em movimento, nestes 3 compartimentos.
A anlise quantitativa do sinal feita atravs do mapa ADC -
Coeficiente de Difuso Aparente, cujos valores se obtm a partir de
imagens de difuso com diferentes valores de b imagens de difuso com diferentes valores de b.
Princpios da Difuso p
Avaliao do movimento das molculas de gua
Ambiente no restritivo Ambiente restritivo
Mov. completamente aleatrio
(Movimento Browniano)
Movimento condicionado
(Movimento Browniano)
Fibrose Fibrose
Edema Citotxico
Tumores
Abcesso Abcesso
Princpios da Difuso
No organismo este movimento nunca Browniano No organismo este movimento nunca Browniano
Modelado por interaces entre tecidos, membranas cell, organelos,
etc..
Para simplificao os movimentos da h2o resumem-se a
: intravasc; extravelular; intracelular.
Celularidade Tecidual
Integridade das membranas celulares
Influenciam o
movimento da h2o
Integridade das membranas celulares
Princpios da Difuso
Tecidos com : Tecidos com :
- Baixa densidade celular
- Rotura membrana celular
movimento molculas h2o
- Alta densidade celular
movimento molculas h2o
Medidas de Dif so Medidas de Difuso
Ad d i T2 (f i ) Adaptao de uma sequncia T2 (fast-spin eco)
Pulso de RF 90 seguido de um outro de 180 + aplicao de 2 Pulso de RF 90, seguido de um outro de 180 + aplicao de 2
gradientes de difuso - diffusion sensitizing gradient antes e aps o
pulso de RF 180
Medidas de Difuso
A distncia percorrida pelas molculas de h20 entre cada gradiente
difuso influencia o sinal de T2.
cell cell cell cell
intensidade sinal
molculas percorrem grandes distncias
algumas molculas perdem o
i l 2 di t
intensidade sinal
sinal aps o 2 gradiente
Significado valor b
a fora / intensidade do gradiente de difuso - diffusion sensitizing
gradient
proporcional a : - amplitude de gradiente
- durao gradiente
- intervalo entre os 2 gradientes
Medido em segundos / mm2
O j t id d l d b id i d lit d d O ajuste rpido do valor de b conseguido variando a amplitude de
gradiente.
Significado valor b
Os valores ptimos de b variam de tecido para tecido.
Celularidades diferentes.
Ex.:
Fgado - 0 e 500-600 seg/mm2
Prstata - 0 e 1400-1600 seg/mm2
Significado valor b
Para um valor de b = 0
sinal obtido = T2
Valores de b na ordem dos 50-100 originam perda de sinal em
partculas de h2o altamente mveis - Vasos - Black-Blood Images
Significado valor b
Para um valor de b = 0
sinal obtido = T2
Valores de b na ordem dos 50-100 originam perda de sinal em
partculas de h2o altamente mveis - Vasos - Black-Blood Images
!!!!Hemangioma!!!! !!!!Hemangioma!!!!
Significado valor b
De ido restrio em ambientes altamente cel lares (t mores) no h Devido restrio em ambientes altamente celulares (tumores), no h
perda de sinal aps o 2 impulso de difuso.
Leses demonstram grande intensidade de sinal, mesmo quando se g , q
utilizam valores elevados de b
Tecido Neuronal
Tecido Linftico
Tecidos
altamente
Mucosa Intestinal
Endomtrio
altamente
celulares
Anlise Qualitativa
O estudo ponderado em difuso deve incluir, pelo menos,
2 valores diferentes de b
- 0 seg/mm2
500 1000 seg/mm2 - 500-1000 seg/mm2
Dependente do rgo a estudar
Ex.:
Fgado - 0 e 500-600 seg/mm2 Fgado 0 e 500 600 seg/mm2
Prstata - 0 e 1400-1600 seg/mm2
Anlise Qualitativa Anlise Qualitativa
A diminuio da intensidade de sinal dos tecidos para diferentes
valores de b biexponencial:
1 perda sinal deve-se aos vasos (b=50-100; black-blood).
2 perda de sinal devido ao movimento das molculas de gua intra
e extracelular.
Anlise Quantitativa Anlise Quantitativa
ADC d d l i d l d ADC representado atravs do algoritmo dos valores de
intensidade de sinal medidos numa leso, para diferentes valores de
b (valores crescentes). b ( a o es c esce es)
Clculo do ADC independente do aparelho de RM usado.
Clculo do ADC conseguido por cada pixel de imagem Clculo do ADC conseguido por cada pixel de imagem.
Anlise Quantitativa Anlise Quantitativa
A anlise quantitativa do ADC, s possvel quando pelo menos 2
valores de b forem usados.
Quanto mais valores de b, mais fidedigno ser o mapa ADC...
...Maior tempo de aquisio!
Anlise Quantitativa Anlise Quantitativa
A d l dif t t d d t i d Apesar de alguma diferena entre estudos, a determinao de um
valor ADC que diferencie benigno Vs maligno, tem sido cada vez mais
aprofundada p
Exemplo estudo heptico:
- 1 10
3
mm
2
/sec metstases,
- 1.5 10
3
mm
2
/sec carcinoma hepatocelular,
- 1.45 - 2 10
3
mm
2
/sec leses hepticas benignas,
- 2 1 - 3 10
3
mm
2
/sec hemangiomas - 2.1 - 3 10
3
mm /sec hemangiomas,
- 3.1 - 4.3 10
3
mm
2
/sec quistos
Pitfalls mais comuns Pitfalls mais comuns
1 Sobreposio efeito T2 1. Sobreposio efeito T2
2. Circulao sangunea de baixa velocidade
3. Sobrecarga de ferro
Sobreposio Efeito T2 Sobreposio Efeito T2
Intensidade de sinal de uma leso depende da maior ou
menor facilidade de movimento das molculas de gua.
Mas tambm do tempo de relaxamento (TR) de T2 Mas tambm do tempo de relaxamento (TR) de T2.
L i TR l b ilh Leses qusticas que tm um TR longo e que brilham
em T2, vo manter essa intensidade de sinal mesmo com
valores de b elevados valores de b elevados
Sobreposio Efeito T2 Sobreposio Efeito T2
Este artefacto pode ser evitado atravs da interpretao dos valores Este artefacto pode ser evitado atravs da interpretao dos valores
do mapa ADC, que representam o ratio entre vrias intensidades de
sinal medidas, para diferentes b.
Um quisto verdadeiro :
- Hipersinal em T2
- Hipersinal em difuso (b =0 e b=600)
- ADC elevado
Tumor qustico apresentar um valor baixo de ADC
Fluxo Sanguneo Lento Fluxo Sanguneo Lento
Geralmente vasos perdem sinal com valores baixos de b Geralmente vasos perdem sinal com valores baixos de b
50 -100 seg/mm2 (black-blood image)
O fluxo lento (hemangioma) pode simular uma leso com alta O fluxo lento (hemangioma) pode simular uma leso com alta
celularidade
aumentando a intensidade de sinal de uma leso medida que o
aumenta o valor de b
ADC geralmente elevado, demonstrando a benignidade da leso.
ADC pode estar diminudo
Sequncias tradicionais para estudo
p
heptico e uso de agentes de
contraste paramagnticos
Fluxo Sanguneo Lento Fluxo Sanguneo Lento
Sobrecarga de Ferro
Sequncias usadas fazem com que a difuso seja susceptvel a
artefactos de imagem condicionados pelo excesso de ferro.
Perda de sinal do parnquima heptico pode ser um aspecto positivo.
Maior contraste entre leses com hipersinal nas imagens ponderadas em
difuso e o restante parnquima.
Ponto negativo: pequenas leses podem perder-se com a presena de
t f t d i artefactos de imagem.
Desafios Tcnicos
Limitaes major da tcnica: j
- Baixa relao sinal - rudo (SNR)
- Susceptibilidade a artefactos p
Aumentar SNR:
- RM 3.0 T
- TE< 100mseg
- Uso de matriz maior - 128x128 (1,5T) e 256x256 (3T)
- Aumentar a espessura de corte - 6/7 mm
- Tcnicas Free-breathing aumentam SNR em relao s Breath-holding
(diminuem os artefactos de movimento) (diminuem os artefactos de movimento)
- Saturao Gordura
Desafios Tcnicos
Usar valores altos de TR
evitar efeito T1
Pelo menos 3x superiores ao de
metstases tpicas >2500
mseg mseg
Desafios Tcnicos
Variao de valores de ADC:
- Valores obtidos com breath-hold no podem ser extrapolados para
f tcnicas de respiratory triggering ou free-breathing
- Tcnica breath-hold com valores ADC mais baixos.
- Mecanismo de comparao valores de ADC entre diferentes tcnicas
ainda no disponvel.
Aplicaes Clnicas Difuso
1. LESES HEPTICAS FOCAIS
2. DA HEPTICA DIFUSA
3. AVALIAO RESPOSTA TTO TUMORAL
4. OUTRAS APLICAES ABDOMINAIS E PLVICAS
Leses Hepticas Focais
Deteco, Caracterizao, Avaliao pr e ps TTO (QT)
Tumores e mtx com celularidade aumentada, relativamente ao
C parnquima adjacente intensidade sinal com valor b + ADC
Deteco (b=500), Parikh et al demonstra um aumento significativo na
deteco de leses hepticas focais 88% difuso comparativamente deteco de leses hepticas focais - 88% difuso, comparativamente
com as imagens ponderadas em T2 - 70%.
Valores mais altos de b so considerados mais importantes na Valores mais altos de b so considerados mais importantes na
caracterizao das leses.
Leses Hepticas Focais Leses Hepticas Focais
Leses Hepticas Focais
Caracterizao: utilizada a avaliao quantitativa dos valores ADC
como indicador de malignidade de uma leso.
C G ADC MALIGNIDADE
Exemplo estudo heptico: Exemplo estudo heptico:
- 1 10
3
mm
2
/sec = metstases
- 1.5 10
3
mm
2
/sec = carcinoma hepatocelular
- 1 45 - 2 10
3
mm
2
/sec = leses hepticas benignas 1.45 2 10 mm /sec = leses hepticas benignas
- 2.1 - 3 10
3
mm
2
/sec = hemangiomas
- 3.1 - 4.3 10
3
mm
2
/sec = quistos
Leses Hepticas Focais
Brugel et al definiram o valor de 1.63 10
3
mm
2
/sec como cut-off na
caracterizao de leso heptica focal benigna Vs maligna, em 88% dos
casos.
/ No contexto de um tumor/mtx com necrose ou tumor qustico a avaliao
quantitativa do valor absoluto de ADC no est ainda esclarecida.
ADC mais elevado na rea necrtica bem como heterogeneidade nas ADC mais elevado na rea necrtica, bem como heterogeneidade nas
imagens ponderadas em difuso:
- Poro necrtica com intensidade sinal com valor b Poro necrtica com intensidade sinal com valor b
- Slida comportamento inverso
Outras sequncias e utilizao de contraste. q
Leses Hepticas Focais
Apesar destas limitaes a anlise qualitativa (deteco) e
quantitativa (caracterizao) muito til na deteco e
caracterizao de leses focais.
Importante na avaliao de doentes com insuficincia renal
ou histria de alergia a contraste
Avaliao Resposta TTO
H um interesse crescente na aplicao da difuso para a avaliao da H um interesse crescente na aplicao da difuso para a avaliao da
resposta ao tratamento tumoral.
Vrios artigos recentes demostram que, valores altos ADC em mtx
hepticas em fase de pr-tto, mostram pior resposta QT (necrose
tecidular, menor perfuso)
Por outro lado Kamel et al relatam valores de ADC elevados 1 a 2
semanas aps quimioembolizao transarterial percutnea,
representando necrose tumoral representando necrose tumoral.
Avaliao Resposta TTO
Difuso permite: Difuso permite:
Avaliao precoce de resposta ao tratamento.
Caracterizar leses com maior probabilidade de resposta ao Caracterizar leses com maior probabilidade de resposta ao
tratamento QT.
Da Heptica Difusa
Aplicaes Difuso: Aplicaes Difuso:
Esteatose heptica
Fibrose heptica
ADC
Fibrose heptica
Cirrose
< 1.6 10
3
mm
2
/sec = boa correlao entre valores ADC e fibrose
Est ainda a ser estudada a relao inversa, que parece existir, entre os
valores de ADC e a gravidade da hepatite viral, mas ainda com
resultados muito variveis entre estudos.
Da Heptica Difusa Da Heptica Difusa
Da Heptica Difusa - Futuro?
Evoluo da tcnica. Evoluo da tcnica.
Tempos de aquisio mais curtos, com possibilidade de aumentar o n
de valores de b usados.
Valores ADC mais rigorosos (mais b).
Outras questes que so presentemente alvo de estudo: q q p
Aval. quantitativa de da heptica difusa heterognea.
Aval. de fibrose em fgado esteatsico (correco dos valores). g ( )
Deposio aumentada de Ferro.
Outras Aplicaes Abd -Plvicas
Cada vez mais utilizada com tcnica no estudo dos tumores da Cada vez mais utilizada com tcnica no estudo dos tumores da
prstata, colo uterino, rim, pncreas.
Tumor prosttico:
2 tumor com maior mortalidade nos EUA
Muitos casos so subclnicos - at 40% em autpsias (foci
microscpicos)
Zona perifrica da prstata (central - 20%)
i i i Leso nodular com intensidade sinal T2
Outras Aplicaes Abd -Plvicas
sinal T2 Prostatite sinal T2 Prostatite
Hemorragia
Alt ps tto Alt ps tto
Dificuldade diagnstica com imagens ponderadas em T2 ainda cu dade d ag s ca co age s po de adas e a da
agravada pela marcada heterogeneidade de sinal na zona central - 20%
tumores.
Outras Aplicaes Abd -Plvicas
Difuso feita com valores de b muito elevados de forma a superar o Difuso feita com valores de b muito elevados de forma a superar o
hipersinal prprio da zona perifrica da prstata - T2.
ADC comparativamente ao tecido normal adjacente Malignidade! g
1.7 10
3
mm
2
/sec 1.3 10
3
mm
2
/sec
Contudo, h sobreposio de valores ADC entre da benigna e maligna. Contudo, h sobreposio de valores ADC entre da benigna e maligna.
Outras Aplicaes Abd -Plvicas
O uso combinado de difuso + T2 melhoram a deteco de leses O uso co b ado de d uso e o a a de eco de eses
nodulares na zona perfrica da prstata
Sensibilidade RM = 77-81%
Especificidade RM = 46-65%
Outras Aplicaes Abd -Plvicas
Tumor colo uterino:
poucos estudos sobre a aplicao da difuso
grande quantidade de tecido fibroso
valor ADC (fibrose)
hipossinal T2
realce tardio aps Gd
Outras Aplicaes Abd -Plvicas
Devido celularidade aumentada do tumor colo, este vai ter aumento de
sinal nas imagens ponderadas em difuso e valor mapa ADC
1.09 0.2 10-3 mm2/sec - leso maligna
1.79 0,24 10-3 mm2/sec - leso benigna g
Outras Aplicaes Abd -Plvicas
Tumores Renais: Tumores Renais:
Requer valores de b > 1000 seg/mm2
Tem sido sugerida a possibilidade de diferenciao entre
quisto / tumor qustico / tumor necrosado, baseado na
avaliao quantitativa do mapa ADC avaliao quantitativa do mapa ADC
Continua sem resposta a diferenciao entre tumor slido
benigno e maligno benigno e maligno
Outras Aplicaes Abd -Plvicas Outras Aplicaes Abd Plvicas
Outras Aplicaes Abd -Plvicas
Ndulos linfticos:
Reduzida quantidade trabalhos na avaliao por difuso Reduzida quantidade trabalhos na avaliao por difuso
de linfonodos
Os trabalhos realizados no apresentam relao entre Os trabalhos realizados no apresentam relao entre
valores de ADC e caracterizao dos nodos (b=1000)
Necrose frequente altera a interpretao do estudo Necrose frequente altera a interpretao do estudo
difuso e do mapa ADC ( ).
Concluses
A difuso uma rea da RM em franca expanso clnica e cientfica.
Cada vez mais trabalhos sobre o tema.
Cada vez mais investigao para estabeler os melhores protocolos
tcnicos.
Avaliao de vrios rgos j conseguida e com potencial de
expanso para muitos outros.
Potencial de caracterizao de tecidos, especialmente eficaz
quando usada em conjugao com outras sequncias
convencionais. convencionais .