KEGAWATDARURATAN ORTOPEDI Adalah trauma pada muskuloskeletal dimana apabila tidak mendapat penanganan yang tepat dapat menyebabkan

komplikasi lebih lanjut, kelumpuhan bahkan kematian. Jenisnya antara lain: 1. 2. ". $. &. (. 1. Open Fractures Neuro ascular !njuries #islocations %eptic Joints 'rauma ser ical dan gangguan neurologisnya trauma pel is dan perdarahannya OPEN FRACTURES Fraktur terbuka adalah )raktur yang mempunyai hubungan dengan dunia luar melalui luka pada kulit dan jaringan lunak sehingga terjadi kontaminasi bakteri sehingga timbul komplikasi in)eksi, dapat berbentuk )rom *ithin +dari dalam, atau )rom *ithout +dari luar,. Fraktur terbuka suatu keadaan darurat yang memerlukan penanganan yang terstandar untuk mengurangi resiko in)eksi. -erikut klasi)ikasi )raktur terbuka menurut Gustilo,Merkow !" Te#$le#!" %1&&'( : .rade ! .rade !! .rade !!! !!!A. !!! !!! 1 /atah tulang terbuka dengan luk! ) 1 *#, relati) bersih, kerusakan jaringan lunak /atah tulang terbuka dengan luk! + 1 *#, kerusakan jaringan lunak tidak luas, /atah tulang terbuka dengan luk! + 1' *#, kerusakan jaringan lunak yang luas, masih ,is! menutupi patahan minimal, bentuk patahan si#$el0trans ersal0oblik. bentuk patahan si#$el. kotor dan disertai kerusakan pembuluh darah dan sara). /atah tulang terbuka dengan kerusakan jaringan lu!s, tapi tulang *aktu dilakukan perbaikan. /atah tulang terbuka dengan kerusakan jaringan lunak hebat dan atau hilang %soft tissue /atah tulang terbuka dengan kerus!k!" $e#,ulu- !r!- !" !t!u s!r!. yang hebat loss( sehingga tampak tulang %bone-exposs(

Ko#$lik!si O$e" Fr!*tures 2 2 2 2 2 2 2 !n)eksi %o)t tissue Osteomyelitis .as gangrene 'etanus 1rush syndrome %kin loss Fraktur Non2union

Pe"!t!l!ks!"!!" 2 2 2 2 2 2 3ontrol perdarahan 'utupi )raktur dengan sterile dressing %plint !4 antibiotics 'etanus prophyla5is Anti .as .angrene %erum +A..%, Clostridium perfringes,

/. 1. 2. ".

NEURO0ASCU1AR IN2URIES 4ascular trauma 'rauma to peripheral ner es Acute compartment syndrome

Etiolo3i4 1. 2. ". $. &. Fracture : 6umerus, )emur #islocation : siku dan lutut #irect0penetrating trauma 7mbolism #irect 1ompression : 1ast, unconscious

A*ute Co#$!rt#e"t S5" ro#e

/engenalan dan pengobatan dini sindroma kompartemen penting pada pasien trauma untuk mencegah kematian, amputasi dini, dan dis)ungsi tungkai. 3egagalan mendiagnosa dan menangani sindroma kompartemen pada pasien trauma mengakibatkan sejumlah kasus morbiditas yang sebenarnya dapat /enyebab sindroma kompartemen beragam dan termasuk, jika tidak dibatasi, )raktur terbuka dan )raktur tertutup, cedera arteri, luka tembak, gigitan ular, kompresi tungkai, dan luka bakar. 8 kondisi peningkatan tekanan intertisial di dalam ruangan kompartemen osteo)asial yang tertutup 8 mengganggu sirkulasi dan )ungsi jaringan 8 menekan pembuluh darah dan sara) tepi 8 /er)usi kurang, serat sara) rusak 8 iskemia 8 nekrosis otot. #apat terjadi di ekstremitas atas, ekstremitas ba*ah, tangan, kaki, mata, dan abdomen.

Pe"5e,!,4 1. 2 2 2 2 2 2. 2 2 2 2 2 2 2 /enurunan olume kompartemen : /enutupan de)ek )ascia yang ketat 'raksi internal berlebihan pada )raktur ekstremitas 1asts, dressing atau splint /akaian militer antishock 3ompresi eksternal dalam *aktu lama pada anggota tubuh /osisi litotomi yang lama /eningkatan tekanan struktur kompartemen: /endarahan atau pembentukan hematoma akibat trauma askuler atau koagulopati /eningkatan permeabilitas kapiler 'rauma akibat )raktur atau kerusakan jaringan /enggunaan otot berlebihan akibat olahraga intensi), kejang, tetanus, eklampsi 9uka bakar Operasi ortopaedi .igitan ular

2 2 2 1. 2. ". $. &. 1.

/enurunan osmolaritas plasma akibat sindrom ne)rotik !njeksi obat intraarteri 6ipertro)i otot /ain +nyeri, /allor /ulselesness /arestesia /aralisis 'erapi :edikal0non operati)

Ge6!l! kli"is"5! %7P(4

Ter!$i o %ingkirkan penyebab kompresi o O2 o /ertahankan ekstremitas setinggi jantung o 3onsultasi ortopedi atau bedah darurat 2. 'erapi pembedahan 0 operati) +apabila tekanan intrakompartemen ; "< mm6g, 8 )asciotomi

8.

DIS1OKASI

#iagnosa umum dislokasi: :irip dengan tanda2tanda )raktur A"!#"esis4

/ersendiannya lepas0keluar dari tempatnya Nyeri %pasme otot .angguan )ungsi

Pe#eriks!!" Fisik4

%*elling0pembengkakan #e)ormitas: angulasi, rotasi, kehilangan bentuk yang normal, pemendekan

.erakan yang abnormal Nyeri setempat

Dislok!si Se" i P!"33ul #islokasi ke /osterior +sering, /enderita berbaring, panggul yang terkena dalam posisi )leksi, adduksi dan rotasi !nterna #islokasi ke Anterior +jarang, /enderita berbaring posisi panggul dalam keadaan ekstensi, abduksi dan rotasi eksterna #islokasi ke %entral +selalu disertai Fraktur dari Acetabulum, Dislok!si Se" i 9!-u Anterior +paling sering, /osterior 8 lengan terkunci dalam posisi adduksi dan rotasi interna !n)erior dimana caput humerus terperangkap diba*ah ca itas glenoidales dikenal sebagai 9u5atio 7recta Dislok!si Se" i siku 2 tipe: Fle5i 75tensi #islokasi ke arah posterior: 'rauma pada sendi siku dalam keadaan sedikit )leksi0truma yang menyebabkan hiper ekstensi siku %ering disertai )raktur dari proc coronoideus, capitullum humerus atau caput radii %endi bengkak dalam posisi semi )le5i dan olecranon teraba di bagian posterior Pe"!t!l!ks!"!!" =eduksi dislokasi selalu membutuhkan sedasi intra ena untuk mengurangi spasme otot pada sendi. Jika sebuah sendi tidak dapat direduksi oleh metode tertutup dengan sedasi yang cukup, maka anestesi umum dibutuhkan. -erbagai usaha dilakukan untuk mereduksi sendi dengan teknik tertutup di dalam ruang operasi dengan sta) yang siap sedia melakukan reduksi terbuka jika prosedur teknik tertutup ini gagal.

'ujuan jangka panjang reduksi adalah untuk mengembalikan posisi anatomi dan )ungsi normal. =eduksi juga meringankan nyeri akut, membebaskan pembuluh darah dan ketegangan ner us, dan bisa mengembalikan sirkulasi pada ekstremitas yang tidak terdapat pulsasi. :. SEPTIC 2OINT;SEPTIC ART<RITIS =ongga sendi merupakan rongga yang steril berisi cairan sino ial dan bahan selular termasuk sel darah putih, septik artritis merupakan in)eksi pada rongga sendi dan biasanya merupakan in)eksi bakterial. %eptik arthriris merupakan bentuk akut arthritis yang paling berbahaya, dan merupakan kasus kega*atdaruratan pada bidang ortopedi, keterlambatan dalam mendiagnosa dan memberikan terapi dapat menyebabkan kerusakan sendi yang menetap bahkan dapat menyebabkan morbiditas yang nyata bahkan kematian. %eptik artritis dapat terjadi melalui in asi langsung pada rongga sendi oleh berbagai mikroorganisme termasuk bakteri, irus, mycobacteria dan jamur. =eakti) artritis terjadi suatu proses in)lamasi steril pada sendi oleh karena suatu proses in)eksi ditempat lain dari tubuh. Ku#!" $e"5e,!, Go"o*o**!l s "o"3o"o*o**!l ><? berasal dari kuman gram positi) aerob +S aureus, beta2hemolytic streptococci, and Streptococcus pneumoniae, Etiolo3i 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3ontak langsung 'rauma !atrogenic /enyebaran hematogen osteomyelitis in)eksi %o)t tissue 9utut 2 $<2&<? 6ip2 2<22&?@ @paling sering terjadi pada bayi baru lahir dan anak kecil 9engan2 1<? -ahu, ankle, siku2 1<21&?

1ok!si

F!ktor Resiko 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 /emakaian %endi buatan !n)eksi kulit /embedahan sendi =i*ayat =heumatoid arthritis dan #iabetes :ellitus /engguna obat !4 #egenerati) Onsetnya cepat Nyeri sendi /embengkakan %endi =asa panas di daerah sendi %endi yang 3emerahan #emam /enurunan =ange o) :otion Nyeri pada saat gerakan =O: akti) maupun pasi)#ecreased range o) motion Antibiotika !4 #rainase Aspirasi berulang /erlu dipertimbangkan la age 3esulitan pada aspirasi sendi #emam serta gejala yang menetap selama ; 2$ jam 9eukocytosis selama ;$>2A2 jam 3ultur darah atau sendi yang positi) berulang ;$> jam %endi buatan yang terin)eksi #estruksi cepat pada sendi dengan pengobatabyang tertunda +;2$ jam, /enyakit sendi degenerati) 'rauma jaringan lunak

T!" ! !" 3e6!l!

Pe"3o,!t!"

I" ik!si il!kuk!""5! $e#,e !-!" ter,uk! e"3!" r!i"!se

Ko#$lik!si

2 2 2 2

Osteomyelitis )ibrosis sendi %epsis 3ematian

7.

TRAUMA 0ERTE9RA CER0ICA1 1. +%tabilitas ertebra bebas nyeri, /ainless stable spine. 2. :encegah komplikasi pada medula spinalis.

'ujuan utama dari management trauma ertebra adalah :

.angguan stabilitas ada 2 macam 1. .angguan stabilitas permanent : -ila lesi atau kerusakan le*at diskus atau jaringan lunak. #alam hal ini perlu mutlak untuk dilakukan stabilisasi anterior, posterior atau kombinasi anterior B posterior terganutng dari kerusakannya. 2. .angguan stabilitas temporer : 3erusakan le*at komponen tulang, tindakan konser ati) kecuali ada pendesakan )ragmmen ke spinal canal yang menimbulkan spinal canal enroachment dengan Cneorologic de)icitD a. /enanganan cidera acut cer ical tanpa gangguan neurologis. 1. 1er ical sprain derajat ! B !! oleh karena *hiplash injury. /asang collar brace E ( mg Flangan dinamic )oto setelah "2( mg post trauma Fntuk melihat adanya chronic instability

3riteria untuk melihat adanya instability secara radiologis: a. #islokasi )acet ; &<? b. 9oss o) paralelisme dari )acet joint c. 4ertebrae body angles ; 11< pada posisi )le5i

d. Gidening interspinosus space e. /elebaran A#! +Atlanto #ental !nter al, ; ",& masing2masing pada de*asa dan ; & masing2masing pada anak2anak. ). /elebaran body mass 1! terhdap corpus cer ical !! +a5is, ; A masing2masing pada )oto A/ 2. #islokasi cer ical spine 2 %ebaiknya dilakukan emergency closed reduction dengan atau tanpa anaesthesia,

dianjurkan tanpa anaesthesia cukup dengan premedikasi. 3euntungannya : masih ada kontrol otot2otot leher yang dapat mencegah o er stretching dari spinal cord. 2 =eposisi dilakukan dnegan pertolongan image intensi)ier proyeksi lateral. -ila )asilitas tidak ada, sebaiknya dikerjakan gradual traksi dengan pemasangan crutch )ield dengan bnadul bertahap dan kontrol 52ray proyeksi lateral. %F=.7=H : 'ujuan stabilisasi : 1. %tabilisasi mutlak diperlukan untuk mencegah kerusakan spinal cord akibat instability 2. /ada kondisi yang stabil, penyembuhan jaringan lunak akan lebih baik !ndikasi operasi : 2 2 2 !nstability +1.! I 2, %pinal canal enroachment ; "<? Neurologic de)icit +complete0incomplete,

Gaktu operasi : dianjurkan urgent dalam periode 2$2$> jam bukan emergency +(2> jam, atau late lebih 1 minggu post trauma. %urgical approach : 2 2 Anterior untuk : herniasi diskus dan burst )racture yang menimbulkan canal enroachment /osterior untuk : bilateral )acet dislocation yang disertai putusnya posterior ligament tanpa posterior ligamentum instability comple5. ". Fracture o) the atlas +Je))ersonJs )ractures, +><&.<1,

a. b. 2 2 2 c. 2 2 2 d. 2 2 2

:O! : a5ial loading : menghasilkan bursiting )racture os atlas dengan displacement %ign B symptoms : 3adang2kadang tidak dapat mempertahankan kepala dalam posisi tegak +sense o) #e)icit neurologis sangat jarang terjadi oleh karena terdapat disporporsi yang besar -ila terdapat kelumpuhan biasanya dalam bentuk pentaplegia yang berakibat )atal dan #iagnostik : Foto standard A/ +open mouth ie*, terjadi displacement body mass Foto lateral : )raktur dari arcus posterior 1'2scan 'herapy : 3onser ati) dengan miner a jacket atau halo traction selama " bulan. Operati) : bila disertai denagn ruptur ligamnet trans ersum dilakukan stabilisasi

)ragment secara sentripetal. 2 Nyeri leher bagian atas atau occipital neuralgia dan torticolis instability, kepala ditopang dengan kedua tangan antara spinal cord dan spinal canal pada cer ical bagian atas. penderita tidak sempat masuk rumah sakit.

posterior dengan posterior )usion antara occipital, ertebrae cer ical 1 B ertebral cer ical 2 =upture ligamen : trans ersum bisa dilihat pada)oto A/ terdapat Clateral displacementD dari body mass 1! terhadap 12 ; A masing2masing. $. Fracture os odontoid ><&.<2 +", a. :O! : kejatuhan benda berat dikepala kil b. %ign B symptoms : 2 2 2 2 2 Nyeri pada setiap pergerakan leher Nyeri pada leher bagian belakang : occipital neuralgia 'orticolis dan occipito cer ical instability Neurologic de)icit akibat ternagsangnya n. occipitalis mayor dan menimbulkan /enyulit : pentaplegia akibat penekanan batang otak oleh odontoid berakhir

occipital neuralgia atau rasa tebal pada daerah occipital dengan kematian.

c. #iagnostik : 2 2 2 Foto proyeksi A/ 0 lat 'omogra)i A/0lat 3alau perlu dikejakan dinamic 52ray untuk memastikan ada tidaknya instability

/ada proyeksi lateral : terjadi instability bila A#! ; ",& mm pada de*asa, A#! ; & mm pada anak2anak. /ada )oto proyeksi open mouth menurut Anderson B AlanKo dibagi " type : 'ype ! : )racture diujung odontoid 'ype !! : )racture dibasis odontoid : paling sering terjadi non union 'ype !!! : )racture ditubuh 12 +body o) 12, +><&.<2, +>, d. 'herapy : 2 2 =. 3onser ati) : immobilisasi dengan crutch )ield, kemudian dilanjutkan dengan miner a Operati) : bila terdapat instability 11 B 12 TRAUMA PE10IS DENGAN PERDARA<AN Fraktur pel is berkekuatan2tinggi merupakan cedera yang membahayakan ji*a. /erdarahan luas sehubungan dengan )raktur pel is relati) umum namun terutama laKim dengan )raktur berkekuatan2tinggi. 3ira2kira 1&L"<? pasien dengan cedera pel is berkekuatan2tinggi tidak stabil secara hemodinamik, yang mungkin secara langsung dihubungkan dengan hilangnya darah dari cedera pel is. /erdarahan merupakan penyebab utama kematian pada pasien dengan )raktur pel is, dengan keseluruhan angka kematian antara (2"&? pada )raktur pel is berkekuatan2tinggi rangkaian besar. /erdarahan sehubungan )raktur pel is menuntut e aluasi yang e)isien dan inter ensi yang cepat. 7 aluasi dan pera*atan pasien dengan )raktur pel is membutuhkan sebuah pendekatan multidisiplin. :eskipun ahli trauma bedah umum pada akhirnya mengarahkan pengobatan seseorang dengan cedera multipel, penting bagi pasien dengan )raktur pel is agar ahli bedah ortopedi ikut terlibat dalam setiap )ase pengobatan, termasuk resusitasi primer. /enilaian dini oleh ahli bedah ortopedi yang mengenal pola )raktur pel is memudahkan tim pengobatan untuk

jacket selama 22" bulan.

membangun diagnosa dan prioritas pengobatan, dan mempercepat pembentukan manu er penyelamatan2hidup. %ebuah pemahaman seksama terhadap sumber perdarahan potensial dan kesadaran akan pilihan pengobatan adalah penting bagi semua dokter yang terlibat. ANATOMI /el is merupakan struktur mirip2cincin yang terbentuk dari tiga tulang: sacrum dan dua tulang innominata, yang masing2masing terdiri dari ilium, ischium dan pubis. 'ulang2tulang innominata menyatu dengan sacrum di bagian posterior pada dua persendian sacroiliacaM di bagian anterior, tulang2tulang ini bersatu pada sim)isis pubis. %im)isis bertindak sebagai penopang sepanjang memikul beban berat badan untuk mempertahankan struktur cincin pel is. 'iga tulang dan tiga persendian tersebut menjadikan cincin pel is stabil oleh struktur ligamentosa, yang terkuat dan paling penting adalah ligamentum2ligamentumsacroiliaca posterior. 9igamentum2ligamentum ini terbuat dari serat oblik pendek yang melintang dari tonjolan posterior sacrum sampai ke spina iliaca posterior superior +%!/%, dan spina iliaca posterior in)erior +%!/!, seperti halnya serat longitudinal yang lebih panjang melintang dari sacrum lateral sampai ke spina iliaca posterior superior +%!/%, dan bergabung dengan ligamentum sacrotuberale. 9igamentum sacroiliaca anterior jauh kurang kuat dibandingkan dengan ligamentum sacroiliaca posterior. 9igamentum sacrotuberale adalah sebuah jalinan kuat yang melintang dari sacrum posterolateral dan aspek dorsal spina iliaca posterior sampai ke tuber ischiadicum. 9igamentum ini, bersama dengan ligamentum sacroiliaca posterior, memberikan stabilitas ertikal pada pel is. 9igamentum sacrospinosum melintang dari batas lateral sacrum dan coccygeus sampai ke ligamentum sacrotuberale dan masuk ke spina ischiadica. 9igamentum iliolumbale melintang dari processus trans ersus lumbalis keempat dan kelima sampai ke crista iliaca posteriorM ligamentum lumbosacrale melintang dari processus trans ersus lumbalis ke lima sampai ke ala ossis sacri. Arteri iliaca communis terbagi, menjadi arteri iliaca e5terna, yang terdapat pada pel is anterior diatas pinggiran pel is. Arteri iliaca interna terletak diatas pinggiran pel is. Arteri tersebut mengalir ke anterior dan dalam dekat dengan sendi sacroliliaca. 1abang posterior arteri iliaca interna termasuk arteri iliolumbalis, arteri glutea superior dan arteri sacralis lateralis. Arteri glutea superior berjalan ke sekeliling menuju bentuk panggul lebih besar, yang terletak secara

langsung diatas tulang. 1abang anterior arteri iliaca interna termasuk arteri obturatoria, arteri umbilicalis, arteri esicalis, arteri pudenda, arteri glutea in)erior, arteri rectalis dan arteri hemoroidalis. Arteri pudenda dan obturatoria secara anatomis berhubungan dengan rami pubis dan dapat cedera dengan )raktur atau perlukaan pada struktur ini. Arteri2arteri ini dan juga ena2 ena yang menyertainya seluruhnya dapat cedera selama adanya disrupsi pel is +gambar 2,. /emahaman tentang anatomi pel is akan membantu ahli bedah ortopedi untuk mengenali pola )raktur mana yang lebih mungkin menyebabkan kerusakan langsung terhadap pembuluh darah mayor dan mengakibatkan perdarahan retroperitoneal signi)ikan. E0A1UASI PASIEN 7 aluasi lengkap penting pada pasien dengan )raktur pel is berkekuatan2tinggi karena kejadian ini jarang terjadi sebagai cedera tersendiri. #aya yang sama yang menyebabkan disrupsi cincin pel is sering dihubungkan dengan cedera abdomen, kepala, dan toraks. %ebagai tambahan terhadap cedera2cedera ini, (<2><? pasien dengan )raktur pel is berkekuatan tinggi memiliki hubungan lain dengan cedera muskuloskeletal, 12? berhubungan dengan cedera urogenital dan >? berhubungan dengan cedera pleksus lumbosacralis. 6ipotensi dihubungkan dengan meningkatnya resiko kematian, Adult Respiratory Distress Sybdrome, dan kegagalan organ multipel. 6ipotensi terkait dengan trauma tumpul mungkin disebabkan sejumlah penyebab, termasuk kompromi hipo olemik, septik, kardiak atau neurologis. /encarian yang cepat dan sistematik terhadap sumber hipotensi harus dilakukan. %yok hemoragik merupakan penyebab tersering hipotensi pada pasien trauma tumpul. %eorang pasien dapat menjadi hipotensi) akibat kehilangan darah terkait dengan satu lokasi perdarahan atau kombinasi dari banyaknya lokasi perdarahan. /emeriksaan )isik, radiogra)i dada, dan tube torakostomi akan mendeteksi kemunculan dan beratnya kehilangan darah intratorakal. /emeriksaan )isik abdomen mungkin tidak terlalu jelas pada pasien yang tidak responsi). Namun, rongga intraabdomen harus dikecualikan sebagai kemungkinan sumber perdarahan pada pasien yang tidak stabil secara hemodinamik. 7 aluasi emergensi paling sering dibuat dengan pemeriksaan sonogra)i abdominal ter)okus untuk trauma atau focused abdominal sonography for trauma0FA%'. /erdarahan dari lokasi )raktur pel is jarang sebagai satu2satunya penyebab kehilangan darah pada pasien dengan cedera multipel, dan perdarahan masi) dari )raktur pel is itu sendiri

luar biasa. /ada satu seri besar pasien dengan )raktur pel is, perdarahan mayor muncul pada lokasi non2pel is. :eskipun demikian, )raktur pel is harus dipertimbangkan diantara berbagai lokasi paling mencolok perdarahan yang signi)ikan pada pasien yang tidak stabil secara hemodinamik, terutama sekali ketika usaha a*al untuk mengontrol perdarahan dari sumber lain gagal menstabilkan pasien. /ada kasus2kasus dugaan perdarahan )raktur pel is, stabilisasi pel is sementara harus segera terjadi selama e aluasi dan resusitasi a*al. %tabilisasi sementara dapat terdiri atas pengikat pel is atau lembaran sederhana yang dibungkuskan dengan aman disekeliling pel is dan diamankan dengan pengapit kokoh. 6ebatnya kehilangan darah dapat ditentukan pada e aluasi a*al dengan menilai pulsasi, tekanan darah, dan pengisian kembali kapiler. %istem klasi)ikasi A'9% dari American College of Surgeons berguna untuk memahami mani)estasi sehubungan dengan syok hemoragik pada orang de*asa +tabel 1,. 4olume darah diperkirakan A? dari berat badan ideal, atau kira2kira $N<< ml pada pasien dengan berat badan A< kg +1&& lb,. 'abel 1. 3lasi)ikasi /erdarahan A'9% K R!t!> 0olu T!" ! el!s r!t! Ke-il!"3!" D!r!- %#1( ! I A&< #e %?( I 1& 'idak ada perubahan denyut jantung, perna)asan dan ! ! 1&<< A&< L "< tekanan darah 1& L 'akikardi dan takipnoeM tekanan darah sistolik mungkinlarutan hanya menurun sedikitM sedikittunggal, pnoeM tekanan darah sistolikbeberapa mungkin sedikitM hanya menurunmungkin penguranganmembutuhkan -iasanya kristaloid namun pasien 'idak ada D!r!-U#u# !" Ge6!l! Ke,utu-!" Resusit!si

pengurangan output urin +2<2trans)usi darah ! !! 2<<< 1&<< L $< "< m90jam, "< L 'akikardi dan takipnoe dengan %eringnya

yang jelas, ekstremitas dinginmembutuhkan pengisian2kembalitrans)usi darah

kapiler darah status ! 4 ; 2<<<

terlambat sistolik, mental,

secara

signi)ikan,menurunnya tekanan menurunnya menurunnya /erdarahan membutuhkan

output urin +&21& m90jam, ; $< 'akikardia jelas, menurun secara signi)ikan,ji*a

tekanan darah sistolik yangyang membahayakan2 kulit dingin dan pucat, mentaltrans)usi segera status yang menurun dengan hebat, output urin yang tak

berarti /erdarahan kelas 1: kehilangan darah I1&? dari total olume darah, mendorong pada tidak adanya perubahan terukur pada kecepatan jantung atau perna)asan, tekanan darah, atau tekanan nadi dan membutuhkan sedikit atau tidak adanya pera*atan sama sekali. /erdarahan kelas 2 : kehilangan darah 1&2"<? olume darah +A&<21&<< ml,, dengan tanda2tanda klinis termasuk takikardia dan takipnoe. 'ekanan darah sistolik mungkin hanya sedikit menurun, khususnya ketika pasien berada pada posisi supinasi, akan tetapi tekanan nadi menyempit. Frin output hanya menurun sedikit +yaitu, 2<2"< ml0jam,. /asien dengan perdarahan kelas 2 biasanya dapat diresusitasi dengan larutan kristaloid saja, namun beberapa pasien mungkin membutuhkan trans)usi darah. /erdarahan kelas " : kehilangan "<2$<? +1&<<22<<< ml, olume darah. /er)usi yang tidak adekuat pada pasien dengan perdarahan kelas " mengakibatkan tanda takikardia dan takipnoe, ekstremitas dingin dengan pengisian kembali kapiler yang terhambat secara signi)ikan, hipotensi, dan perubahan negati) status mental yang signi)ikan. /erdarahan kelas " menghadirkan olume kehilangan darah terkecil yang secara konsisten menghasilkan penurunan pada tekanan darah sistemik. =esusitasi pasien2pasien ini seringnya membutuhkan trans)usi darah sebagi tambahan terhadap pemberian larutan kristaloid. /erdarahan kelas $ : kehilangan darah ; $<? olume darah +; 2<<< ml, me*akili perdarahan yang mengancam2ji*a. 'anda2tandanya termasuk takikardia, tekanan darah sistolik yang tertekan secara signi)ikan, dan tekanan nadi yang menyempit atau tekanan darah diastolik yang

tidak dapat diperoleh. 3ulit menjadi dingin dan pucat, dan status mental sangat tertekan. Frin output sedikit. /asien2pasien ini membutuhkan trans)usi segera untuk resusitasi dan seringkali membutuhkan inter ensi bedah segera. /raktek menggenggam crista iliaca dalam mencari instabilitas teraba, kurang sensiti itas dan spesi)itasnya dan jarang memberikan in)ormasi yang tidak dapat diperoleh dari radiogra)i pel is anteroposterior tunggal. #isrupsi posterior mencolok pada pel is biasanya jelas pada posisi pandangan ini ketika pel is mengalami )raktur. /andangan dalam dan luar terhadap pel is, yang dapat memberikan in)ormasi lebih tentang kemunculan dan lokasi cedera cincin posterior, harus diperoleh hanya setelah pasien mencapai stabilitas hemodinamik. 1' sangat berharga untuk menjelaskan instabilitas cincin posterior. /rotokol 1' cepat untuk e aluasi trauma abdomen bisa meliputi potongan scan mele*ati sacrum dan persendian sacroiliaca. !n)ormasi dari studi ini sering membantu manajemen a*al langsung karena hal tersebut dapat membantu dalam menjelaskan besarnya cedera cincin posterior. -agaimanapun, 1'2scan berkepanjangan pada pasien hipotensi) akut harus dihindari. 'ambahan 1'2scan potongan2tipis mungkin diindikasikan untuk e aluasi lebih lanjut )raktur pel is atau acetabulum, namun hanya setelah pasien distabilkan. /encitraan 1' pel is dipertinggi2kontras, yang sering dilakukan pada pasien trauma yang stabil secara hemodinamik, adalah sebuah teknik non2in asi) yang telah terbukti cukup akurat dalam menentukan munculnya atau hilangnya perdarahan pel is yang berkelanjutan. #alam sebuah studi yang membandingkan metodologi ini dengan temuan angiogra)i pel is, 1' mendeteksi perdarahan pada 1( dari 1N pasien yang mengalami cedera askuler atau ekstra asasi yang diperlihatkan oleh angiogra)i, untuk sensiti itas sebesar >$?. 6asil angiogra)i pel is adalah negati) pada 11 pasien, dan tidak ada pasien yang memiliki bukti perdarahan pada 1'2 scan preangiogra)i. #ua lokasi ekstra asasi agen2kontras diidenti)ikasi oleh pencitraan 1' pada dua pasien yang tidak menunjukkan perdarahan pada angiogra)i, dengan spesi)itas >&? untuk deteksi perdarahan. 3eakuratan 1' secara keseluruhan untuk menentukan adanya atau hilangnya perdarahan pada studi ini adalah N<?. SISTEM K1ASIFIKASI DAN NI1AI PROGNOSTIK -eberapa sistem klasi)ikasi telah dirumuskan untuk menjelaskan cedera pel is berdasarkan si)at dasar dan stabilitas disrupsi pel is atau berdasarkan besar dan arah tekanan

yang diberikan ke pel is. :asing2masing klasi)ikasi telah dikembangkan untuk memberikan tuntunan pada ahli bedah umum dan ortopedi tentang tipe dan kemungkinan masalah kesulitan manajemen yang mungkin dihadapi dengan masing2masing tipe )raktur. %istem klasi)ikasi )raktur pel is ini, salah satu yang dijelaskan oleh Houng dan -urgess, paling erat hubungannya dengan kebutuhan resusitasi dan pola yang terkait dengan cedera. %istem ini berdasarkan pada seri standar gambaran pel is dan gambaran dalam dan luar, sebagaimana dijelaskan oleh /ennal dkk. 3lasi)ikasi Houng2-urgess membagi disrupsi pel is kedalam cedera2cedera kompresi anterior2posterior +A/1,, kompresi lateral +91,, shear ertikal +4%,, dan mekanisme kombinasi +1:,. 3ategori A/1 dan 91 lebih lanjut disubklasi)ikasi dari tipe ! L !!! berdasarkan pada meningkatnya perburukan cedera yang dihasilkan oleh peningkatan tekanan besar. 1edera A/1 disebabkan oleh tubrukan anterior terhadap pel is, sering mendorong ke arah diastase sim)isis pubis. Ada cedera Copen bookD yang mengganggu ligamentum sacroiliaca anterior seperti halnya ligamentum sacrospinale ipsilateral dan ligamentum sacrotuberale. 1edera A/1 dipertimbangkan menjadi penanda radiogra)i yang baik untuk cabang2cabang pembuluh darah iliaca interna, yang berada dalam penjajaran dekat dengan persendian sacroiliaca anterior. 1edera 91 sebagai akibat dari benturan lateral pada pel is yang memutar pel is pada sisi benturan ke arah midline. 9igamentum sacrotuberale dan ligamentum sacrospinale, serta pembuluh darah iliaca interna, memendek dan tidak terkena gaya tarik. #isrupsi pembuluh darah besar bernama +misal, arteri iliaca interna, arteri glutea superior, relati) luar biasa dengan cedera 91M ketika hal ini terjadi, diduga sebagai akibat dari laserasi )ragmen )raktur. 1edera 4% dibedakan dari pemindahan ertikal hemipel is. /erpindahan hemipel is mungkin dibarengi dengan cedera askuler lokal yang parah. /ola cedera 1: meliputi )raktur pel is berkekuatan tinggi yang ditimbulkan oleh kombinasi dua ektor tekanan terpisah. 3lasi)ikasi )raktur pel is Houng2-urgess dan dugaan ektor tekanan juga telah menunjukkan berkorelasi baik dengan pola cedera organ, persyaratan resusitasi, dan mortalitas. %ecara khusus, kenaikan pada mortalitas telah terbukti sebagaimana meningkatnya angka A/1. /ola cedera yang terlihat pada )raktur A/1 tipe !!! telah berkorelasi dengan kebutuhan cairan 2$2 jam terbesar. /ada sebuah seri terhadap 21< pasien berurutan dengan )raktur pel is, -urgess dkk menemukan bah*a kebutuhan trans)usi bagi pasien dengan cedera 91 rata2rata ",( unit /=1, dibandingkan dengan rata2rata 1$,> unit bagi pasien dengan cedera A/1. /ada seri yang sama,

pasien dengan cedera 4% rata2rata N,2 unit, dan pasien dengan cedera 1: memiliki kebutuhan trans)usi rata2rata sebesar >,& unit. Angka mortalitas keseluruhan pada seri ini adalah >,(?. Angka mortalitas lebih tinggi terlihat pada pola A/1 +2<?, dan pola 1: +1>?, dibandingkan pada pola 91 +A?, dan pola 4% +<?,. -urgess dkk mencatat hilangnya darah dari cedera pel is yang dihasilkan dari kompresi lateral jarang terjadi, dan penulis menghubungkan kematian pada pasien dengan cedera 91 pada penyebab lainnya. /enyebab kematian yang teridenti)ikasi paling umum pada pasien di seri ini dengan )raktur 91 adalah cedera kepala tertutup. /ada kontras, penyebab kematian yang teridenti)ikasi pada pasien dengan cedera A/1 merupakan kombinasi cedera pel is dan iseral. 'emuan ini mengindikasikan bah*a kemampuan untuk mengenali pola )raktur pel is dan arah tekanan cedera yang sesuai dapat membantu tim resusitasi mengantisipasi kebutuhan trans)usi cairan dan darah sebagaimana halnya membantu untuk penilaian dan pengobatan a*al langsung. /asien dengan instabilitas posterior lengkap dapat diantisipasi agar tidak menjadi perdarahan yang berat. METODE PENATA1AKSANAAN Milit!r5 A"tis-o*k Trousers Military antishock trousers +:A%', atau celana anti syok militer dapat memberikan kompresi dan imobilisasi sementara terhadap cincin pel is dan ekstremitas ba*ah melalui tekanan berisi udara. /ada tahun 1NA<an dan 1N><an, penggunaan :A%' dianjurkan untuk menyebabkan tamponade pel is dan meningkatkan aliran balik ena untuk membantu resusitasi. Namun, penggunaan :A%' membatasi pemeriksaan abdomen dan mungkin menyebabkan sindroma kompartemen ekstermitas ba*ah atau bertambah satu dari yang ada. :eskipun masih berguna untuk stabilisasi pasien dengan )raktur pel is, :A%' secara luas telah digantikan oleh penggunaan pengikat pel is yang tersedia secara komersil. Pe"3ik!t !" Sheet Pel@is 3ompresi melingkar mungkin siap dicapai pada keadaan pra rumah2sakit dan pada a*alnya memberikan keuntungan stabilisasi selama pengangkutan dan resusitasi. 9embaran terlipat yang dibalutkan secara melingkar di sekeliling pel is e)ekti) secara biaya, non2in asi), dan mudah untuk diterapkan. /engikat pel is komersial beragam telah ditemukan. 'ekanan sebesar 1>< N tampaknya memberikan e)ekti itas maksimal. %ebuah studi melaporkan pengikat

pel is mengurangi kebutuhan trans)usi, lamanya ra*atan rumah sakit, dan mortalitas pada pasien dengan cedera A/1 +gambar $,. G!#,!r :. !lustrasi yang mendemonstrasikan aplikasi alat kompresi melingkar pel is +pengikat pel is, yang tepat, dengan gesper tambahan +tanda panah, untuk mengontrol tekanan =otasi eksterna ekstremitas in)erior umumnya terlihat pada orang dengan )raktur pel is disposisi, dan gaya yang beraksi melalui sendi panggul mungkin berkontribusi pada de)ormitas pel is. 3oreksi rotasi eksternal ekstremitas ba*ah dapat dicapai dengan membalut lutut atau kaki bersama2sama, dan hal ini dapat memperbaiki reduksi pel is yang dapat dicapai dengan kompresi melingkar. Fiks!si Ekster"!l Fiksasi 7ksternal Anterior %tandar -eberapa studi telah melaporkan keuntungan )iksasi eksternal pel is emergensi pada resusitasi pasien yang tidak stabil secara hemodinamik dengan )raktur pel is tidak stabil. 7)ek menguntungkan )iksasi eksternal pada )raktur pel is bisa muncul dari beberapa )aktor. !mobilisasi dapat membatasi pergeseran pel is selama pergerakan dan perpindahan pasien, menurunkan kemungkinan disrupsi bekuan darah. /ada beberapa pola +misal, A/1 !!,, reduksi olume pel is mungkin dicapai dengan aplikasi )iksator eksternal. %tudi eksperimental telah menunjukkan bah*a reduksi cedera pel is Copen bookD mengarah pada peningkatan tekanan retroperitoneal, yang bisa membantu tamponade perdarahan ena. /enambahan )raktur disposisi dapat meringankan jalur hemostasis untuk mengontrol perdarahan dari permukaan tulang kasar. C-Clamp Fiksasi pel is eksternal standar tidak menyediakan stabilisasi pel is posterior yang adekuat. 6al ini membatasi e)ekti itas pada pola )raktur yang melibatkan disrupsi posterior signi)ikan atau dalam kasus2kasus dimana ala ossis ilium mengalami )raktur. C-clamp yang diaplikasikan secara posterior telah dikembangkan untuk menutupi kekurangan ini. Clamp memberikan aplikasi gaya tekan posterior tepat mele*ati persendian sacroiliaca. 3ehati2hatian yag besar harus dilatih untuk mencegah cedera iatrogenik selama aplikasiM prosedur umumnya harus dilakukan diba*ah tuntunan )luoroskopi. /enerapan C-clamp pada regio trochanter )emur mena*arkan sebuah alternati) bagi )iksasi eksternal anterior standar untuk )iksasi sementara cedera A/1. A"3io3r!.i

7ksplorasi angiogra)i harus dipertimbangkan pada pasien dengan kehilangan darah berkelanjutan yang tak dapat dijelaskan setelah stabilisasi )raktur pel is dan in)us cairan agresi). 3eseluruhan pre alensi pasien dengan )raktur pel is yang membutuhkan embolisasi dilaporkan I1<?. /ada satu seri terbaru, angiogra)i dilakukan pada 1<? pasien yang didukung sebuah )raktur pel is. /asien yang lebih tua dan yang memiliki Revised Trauma Score lebih tinggi paling sering mengalami angiogra)i. /ada studi lain, >? dari 1(2 pasien yang ditinjau ulang oleh penulis membutuhkan angiogra)i. 7mbolisasi dibutuhkan pada 2<? pola cedera A/1, cedera 4%, dan )raktur pel is kompleks, namun hanya 1,A? pada cedera 91. 7astridge dkk melaporkan bah*a 2A dari $( pasien dengan hipotensi persisten dan )raktur pel is yang sama sekali tak stabil, termasuk cedera A/1 !!, A/1 !!!, 91 !!, 91 !!! dan 4%, memiliki perdarahan arteri akti) +&>,A?,. :iller dkk menemukan bah*a 1N dari 2> pasien dengan instabilitas hemodinamik persisten diakibatkan oleh pada )raktur pel is menunjukkan perdarahan arteri +(A,N?,. /ada studi lain, ketika angiogra)i dilakukan, hal tersebut sukses menghentikan perdarahan arteri pel is pada >(21<<? kasus. -en2:enachem dkk menganjurkan Cembolisasi bersi)at lebih2duluD, menekankan bah*a jika sebuah arteri yang ditemukan pada angiogra)i transected, maka arteri tersebut harus diembolisasi untuk mencegah resiko perdarahan tertunda yang dapat terjadi bersama dengan lisis bekuan darah. /enulis lain menjelaskan embolisasi non2selekti) pada arteri iliaca interna bilateral untuk mengontrol lokasi perdarahan multipel dan menyembunyikan cedera arteri yang disebabkan oleh asospasme. Angiogra)i dini dan embolisasi berikutnya telah diperlihatkan untuk memperbaiki hasil akhir pasien. Agolini dkk menunjukkan bah*a embolisasi dalam " jam sejak kedatangan menghasilkan angka ketahanan hidup yang lebih besar secara signi)ikan. %tudi lain menemukan bah*a angiogra)i pel is yang dilakukan dalam N< menit iKin masuk memperbaiki angka ketahanan hidup. Namun, penggunaan angiogra)i secara agresi) dapat menyebabkan komplikasi iskemik. Angiogra)i dan embolisasi tidak e)ekti) untuk mengontrol perdarahan dari cedera ena dan lokasi pada tulang, dan perdarahan ena menghadirkan sumber perdarahan dalam jumlah lebih besar pada )raktur pel is berkekuatan2tinggi. Gaktu yang digunakan pada rangkaian angiogra)i pada pasien hipotensi) tanpa cedera arteri mungkin tidak mendukung ketahanan hidup. 9!lut!" Pel@is

-alutan pel is dikembangkan sebagai sebuah metode untuk mencapai hemostasis langsung dan untuk mengontrol perdarahan ena yang disebabkan )raktur pel is. %elama lebih dari satu dekade, ahli bedah trauma di 7ropa telah menganjurkan laparotomi eksplorasi yang diikuti dengan balutan pel is. 'eknik ini diyakini terutama berguna pada pasien yang parah. 7rtel dkk menunjukkan bah*a pasien cedera multipel dengan )raktur pel is dapat dengan aman ditangani menggunakan C-clamp dan balutan pel is tanpa embolisasi arteri. -alutan lokal juga e)ekti) dalam mengontrol perdarahan arteri. Akhir2akhir ini, metode modi)ikasi balutan pel is L balutan retroperitoneal L telah diperkenalkan di Amerika Ftara. 'eknik ini mem)asilitasi kontrol perdarahan retroperitoneal melalui sebuah insisi kecil +gambar &,. =ongga intraperitoneal tidak dimasuki, meninggalkan peritoneum tetap utuh untuk membantu mengembangkan e)ek tamponade. /rosedurnya cepat dan mudah untuk dilakukan, dengan kehilangan darah minimal. -alutan retroperitoneal tepat untuk pasien dengan beragam berat ketidakstabilan hemodinamik, dan hal ini dapat mengurangi angiogra)i yang kurang penting. 1othren dkk melaporkan tidak adanya kematian sebagai akibat dari kehilangan darah akut pada pasien yang tidak stabil secara hemodinamik persisten ketika balutan langsung digunakan. 6anya $ dari 2$ yang bukan responden pada studi ini membutuhkan embolisasi selanjutnya +1(,A?,, dan penulis menyimpulkan bah*a balutan secara cepat mengontrol perdarahan dan mengurangi kebutuhan angiogra)i emergensi.

Resusit!si C!ir!" =esusitasi cairan dianggap cukup penting sebagai usaha yang dilakukan untuk menilai dan mengontrol lokasi perdarahan. #ua bor besar +O1(2gauge, kanula intra ena harus dibangun secara sentral atau di ekstremitas atas sepanjang penilaian a*al. 9arutan kristaloid O 2 9 harus diberikan dalam 2< menit, atau lebih cepat pada pasien yang berada dalam kondisi syok. Jika respon tekanan darah yang cukup dapat diperoleh, in)us kristaloid dapat dilanjutkan sampai darah tipe2khusus atau keseluruhan cocok bisa tersedia. #arah tipe2khusus, yang di crossmatch untuk tipe A-O dan =h, biasanya dapat disediakan dalam 1< menitM namun, darah seperti itu dapat berisi inkompatibilitas dengan antibodi minor lainnya. #arah yang secara keseluruhan memiliki tipe dan crossmatch memba*a resiko lebih sedikit bagi reaksi trans)usi, namun juga butuh *aktu paling banyak untuk bisa didapatkan +rata2rata (< menit,. 3etika respon in)us

kristaloid hanya sementara ataupun tekanan darah gagal merespon, 2 liter tambahan cairan kristaloid dapat diberikan, dan darah tipe2khusus atau darah donor2uni ersal non crossmatch +yaitu, kelompok O negati), diberikan dengan segera. 3urangnya respon mengindikasikan bah*a kemungkinan terjadi kehilangan darah yang sedang berlangsung, dan angiogra)i dan0atau kontrol perdarahan dengan pembedahan mungkin dibutuhkan. Pro uk>$ro uk D!r!- !" Reko#,i"!" F!ktor 0II! /asien hipotensi) yang tidak merespon resusitasi cairan a*al membutuhkan sejumlah besar cairan sesudah itu, mengarah pada de)isiensi jalur hemostasis. 3arenanya, semua pasien yang seperti itu harus diasumsikan membutuhkan trombosit dan fresh frozen plasma +FF/,. Fmumnya, 2 atau " unit FF/ dan A2> unit trombosit dibutuhkan untuk setiap & 9 penggantian olume. 'rans)usi darah masi) memiliki resiko potensial imunosupresi, e)ek2e)ek in)lamasi, dan koagulopati dilusi. %epertinya, olume optimal dan kebutuhan relati) produk2produk darah untuk resusitasi masih konto ersial. %ebagai tambahan, jumlah trans)usi /=1 merupakan )aktor resiko independen untuk kegagalan multi2organ paska cedera. -eberapa penulis telah mengusulkan bah*a pasien trauma koagulopati terutama harus diresusitasi dengan penggunaan FF/ yang lebih agresi), dengan trans)usi yang terdiri atas /=1, FF/ dan trombosit dalam rasio 1:1:1 untuk mencegah kemajuan koagulopati dini. =ekombinan )aktor 4!!a +rF4!!a, mungkin dipertimbangkan sebagai inter ensi akhir jika koagulopati dan perdarahan yang mengancam2ji*a menetap disamping pengobatan lainnya. !ni merupakan penggunaan rF4!!a off-label. -o))ard dkk melakukan sebuah studi multicenter dimana pasien trauma berat yang menerima ( unit /=1 dalam $ jam setelah masuk diacak pada baik pengobatan rF4!!a atau plasebo. /ada kelompok rF4!!a, jumlah trans)usi sel darah secara signi)ikan berkurang +kira2kira 2,( unit sel darah merahM / P <,<2,, dan terdapat kecenderungan ke arah reduksi mortalitas dan komplikasi. E0A1UASI STATUS RESUSITASI 'itik akhir resusitasi ditentukan berdasarkan kombinasi data laboratorium dan tanda2 tanda )isiologis. /embacaan tingkat hemoglobin diketahui tidak akurat selama )ase akut resusitasi. 'itik akhir resusitasi yang umumnya dipertimbangkan termasuk tekanan darah normal, menurunnya denyut jantung, urin output yang cukup +O "< m90jam,, dan tekanan ena sentral +14/, normal. Namun, bahkan setelah normalisasi parameter2parameter ini, oksigenasi jaringan

yang tidak memadai bisa menetap. /engukuran laboratorium tambahan yang dapat digunakan untuk menge aluasi oksigenasi jaringan termasuk de)isit basa, bikarbonat dan laktat. %emua ini menilai glikolisis anaerobik. !stilah de)isit basa dan kelebihan basa digunakan bergantian, satu2 satunya perbedaan untuk menjadi de)isit basa diperlihatkan sebagai nomor positi) dan kelebihan basa diperlihatkan sebagai nomor negati). #e)isit basa normal adalah <2" mmol09M angka ini secara rutin diukur melalui analisa gas darah arteri +A.#A,. #e)isit basa menetap menandakan resusitasi yang tidak mencukupi. #AF'A= /F%'A3A:
1. Anonim.2<1<.***.usuhs.mil0)ap0resources0eit0Ort-o$e i*E#er3e"*iesandFrgencies.p

pt. diunduh 1& %eptember 2<12 2. :ansjoer, Ari). et al. 2<<<. 3apita %elekta 3edokteran. Jakarta : :edia Aesculapius F3F! ". -ucholK, =G. et al : Orthopaedic #ecision :aking, 'oronto -1, #ecker, 1>N$ $. /rijambodo -. : /enatalaksanaan 1edera 1er ical, :O! 4ol. 21 No. 2 #es. N2, p. &&2(A