Penegakan diagnosis infertilitas pada wanita 1. Anamnesis infertility pada wanita. a.

Pernah terpapar dietilstilbestrol pada saat didalam uterus . b. Bagaimana riwayat perkembangan pubertasnya c. Menanyakan karakteristik siklus menstruasi ( lama,dan durasi) d. Menanyakan riwayat kontrasepsi e. Menanyakan riwayat kehamilan sebelumnya, serta bagaimana outcomenya f. Menanyakan riwayat oprasi khususnya pada pelvis. g. Menanyakan riwayat infeksi sebelumnya h. Menanyakan riwayat PAP smear, serta bila ditemukan keabnormalan ditanyakan penanganannya i. Menanyakan pengobatan yang sedang dijalankan j. Menanyakan status kesehatan secara umum (diet, berat badan, aktivitas dan kegiatan serta rivew system) 2. Pemeriksaan fisik infertilitas pada wanita a. Pemeriksaan umum : tinggi badan, berat badan, distribusi rambut kemaluan serta pemeriksaan pada pelvis dan kelenjar tiroid. b. polycystic ovarian syndrome (PCOS) : nyeri di daerah pelvis. c. Gangguan pada vagina : inspeksi apakah terdapat sumbatan ataupun peradangan. d. Gangguan pada serviks : inspeksi adanya sumbatan kanalis servikalis, lender serviks yang abnormal, malposisi (atresia, polip serviks, stenosis akibat trauma, peradangan ataupun sinekia) ataupun kombinasinya. e. Gangguan pada uterus : inspeksi dengan speculum mencari adanya sinekia, mioma ataupun polip, peradangan endometrium dan gangguan kontraksi uterus. f. Masalah pada tuba dan peritoneum : adanya nyeri pada daerah sekitar pelvis dan perut. g. Masalah ovarium : mendeteksi ovulasi : dapat memperkirakan waktu terjadinya ovulasi dengan pengukuran temperature basal tubuh, terasa nyeri serta

pengeluaran lendir yang meningkat.

3. Pemeriksaan Laboratorium & Penunjang Lain 1. Uji Lendir Serviks Pemeriksaan antibodi serviks dan usap vagina secara serial dapat menentukan telah terjadinya dan saat terjadinya ovulasi berdasarkan perubahan-perubahan sebagai berikut : Bertambah besarnya pembukaan OUE Bertambah banyaknya jumlah, bertambah panjangnya daya membenang, bertambah jernihnya dan bertambah rendahnya viskositas 2ntibo serviks Bertambah tingginya daya serbu spermatozoa Meningkatnya persentase sel-sel kariopiknotik dan eosinofilik pda usap vagina 2. Uji Pascasengama Sebenarnya belum ada kesepakatan tentang pelaksanaan uji in meliputi : kapan dilakukan, berapa hari dibutuhkan abstinensi sebelum pemeriksaan, kapan waktunya setelah senggama, dan berapa banyak spermatozoa yang harus tampak dalam 1 lapangan pandang besar/LPB. Kebanyakan mengatakan dilakukan pada pertengahan siklus haid, yaitu 1-2 hari sebelum meningkatnya suhu basal badan yang diperkirakan, abstinensi 2 hari sebelumnya, setelah senggama antara 90 detik sampai 8 hari, kebanyakan 8 atau 2 jam. Spermatozoa yang harus tampak > 20/LPB, atau bias juga 1-20/LPB 3. Uji In Vitro a. Uji gelas obyek o Tempatkan 1 tetes air mani pada gelas obyek o Kemudian 1 tetes 2ntibo serviks diteteskan berdekatan dengan air mani o Lalu kedua tetes itu disinggungkan satu sama lain dengan meletakkan sebuah gelas penutup di atasnya

o Spermatozoa akan menyerbu ke 3 ntibo serviks didahului oleh pembentukan phalanges air mani ke dalam 3ntibo serviks Phalanges bukan merupakan kegiatan spermatozoa, tetapi hanya fenomena fisik yang terjadi jika kedua cairan yang berbeda viskositas, tegangan permukaan, dan reologinya bersinggungan satu sama lain di bawah gelas penutup b. Uji kontak air mani dengan 3ntibo serviks Menurut Kremer dan Jager, pada ejakulat dengan autoimunisasi, gerakan maju spermatozoa akan berubah menjadi terhenti, atau gemetar di tempat jika bersinggungan dengan 3ntibo serviks. Gemetar juga akan terjadi jika air mani yang normal bersinggungan dengan 3ntibo serviks wanita yang serumnya mengandung antibody tehadap spermatozoa 4. Sitologi Vaginal Pemeriksaan ini dilakukan untuk menyelidiki sel-sel yang terlepas dari selaput 3ntibo vagina sebagai pengaruh hormone-hormon ovarium. Pemeriksaan ini sederhana, mudah, tidak menimbulkan nyeri dan dapat dilakukan berkala pada siklus haid. Tujuan : a. Memeriksa pengaruh estrogen dengan mengenal perubahan sitologik yang khas pada fase proliferasi b. Memeriksa adanya ovulasi dengan mengenal gambaran sitologik pada fase luteal lanjut c. Menentukan saat ovulasi dengan mengenal gambaran sitologik yang khas d. Memeriksa kalainan fungsi ovarium pada siklus haid yang tidak berovulasi Pada pemeriksaan ini tidak ada kontraindikasi

 Pengenalan gambaran sitologik sulit dilakukan jika terdapat peradangan dan perdarahan Berikan Nimorazol 2 hari sebelum pemeriksaan agar sediaan tidak dikotori sel-sel radang

5. Biopsy Endometrium Pemeriksaan ini dilakukan dengan tujuan untuk melihat perubahan khas yang terjadi akibat pengaruh hormone ovarium. Gambaran endometrium merupakan bayangan cermin dari pengaruh hormone ovarium, juga dilakukan untuk menilai fungsi ovarium walaupun sudah tidak dilakukan lagi setelah tersedia fasilitas pemeriksaan hormonal Waktu paling baik yaitu : 5-6 hari postovulasi/sesaat sebelum implantasi blastokis pada permukaan endometrium. Tujuannya untuk mengurangi kemungkinan terganggunya kehamilan yang sedang terjadi Perubahan yang terjadi dihitung/penanggalan dibuatS sejak ovulasi, bukan sejak hari pertama siklus haid untuk mendiagnosis defek fase luteal Defek fase luteal berarti korpus luteum tidak menghasilkan cukup progesterone Diagnosisnya ditegakkan dengan kurva suhu basal badan, sitologi vagina hormonal, biopsy endometrium dan pemeriksaan progesterone plasma Jika kurva suhu basal badan : peningkatan suhu basal badan dipertahankan kurang dari 10 hari diagnosis defek fase luteal dapat ditegakkan Progesterone plasma : 3 ng/ml patokan terjadinya ovulasi Progesteron plasma 3 kali pemeriksaan pada 4-11 hari sebelum haid : 15 ng/ml patokan terjadinya ovulasi dengan fungsi korpus luteum normal Siklus haid dengan defek fase luteal yang berulang hanya terjadi pada < 4% pasangan infertile, sehingga indikasi pengobatan hanya pada defek fase luteal yang berulang

6. Pemeriksaan Hormonal a. FSH o Pemeriksaan ini tidak mudah dilakukan karena peningkatan kadar tidak merata kecuali di pertengahan siklus haid, itupun selalu lebih rendah daripada peningkatan estrogen o Pada fungsi ovarium yang tidak aktif, jika kadar FSH rendah sampai normal menunjukkan kelainan terletak pada tingkat hipotalamus-hipofisis, tetapi jika kadarnya tinggi berarti kelainan primernya ada pada ovarium

b. LH o Jika diperiksa setiap hari pada wanita yang siklusnya berovulasi, akan terlihat peningkatan yang nyata pada saat ovulasi. Tetapi pemeriksaan ini mempunyai tingkat kekeliruan 1 hari, sehingga untuk mengurangi tingkat kekeliruan ini dilakukan pemeriksaan LH serum atau urin beberapa kali sehari tetapi prosedur ini sulit untuk dilakukan o Kadar rendah, normal atau tinggi, interpretasinya sama dengan FSH

c. Estrogen o Pemeriksaan estrogen serum atau urin 1x seminggu dapat memberikan informasi tentang : Aktifitas ovarium Penentuan saat ovulasi, tetapi bukan saat tepat ovulasi

o Jika hasil menunjukkan kadar estrogen < 10 mikrogram/24 jam artinya tidak ada aktifitas ovarium o Jika > 15 mikrogram/24 jam artinya terdapat aktifitas folikular

d. Progesteron plasma dan Pregnandiol urin o Pemeriksaan ini dilakukan untuk menunjukkan adanya ovulasi o Ovulasi diikuti oleh peningkatan 6ntibody6ine o Pemeriksaan dapat dilakukan mulai 2 hari sebelum ovulasi dan 6ntibody6ine akan meningkat nyata 3 hari setelah ovulasi, dimana kadarnya dapat 20-40 kali lebih tinggi daripada fase folikular o Akan tetapi pada siklus anovulasi juga terdapat peningkatan estrogen dan LH, jadi pada pemeriksaan estrogen dan LH dengan tujuan untuk mengetahui ovluasi harus disertai dengan pemeriksaan 6ntibody6ine plasma dan pregnandiol urin kira-kira 1 minggu setelah ovulasi diperkirakan terjadi o Jika kadar 6ntibody6ine plasma > 10 ng/ml dan kadar pregnandiol urin > 2 mg/24 jam hal itu menunjukkan telah terjadi ovulasi, jika nilai ini dipertahankan selama 1 minggu

7. HISTEROSALPINGOGRAFI (HSG) Merupakan pemeriksaan awal untuk mengetahui patensi tuba Prinsip pemeriksaannya sama dengan pertubasi yaitu peniupan gas diganti dengan penyuntikan media kontras yang akan melimpah ke kavum uteri (jika tuba paten), penilaian dilakukan secara radiografik. Tes ini harus dilakukan pada hari ke 6-11 siklus menstruasi

 Untuk meghindari kemungkinan infeksi akibat tindakan, HSG harus dilakukan saat darah menstruasi telah berhenti. Angka infeksi akibat prosedur berkisar antara 1-3 % dan terjadi pada wanita yang mempunyai riwayat infeksi pelvis Pada wanita yang diduga mengalami PID kronik, sebelum prosedur harus dilakukan pengukuran sedimentasi eritrosit. Jika meningkat, berikan terapi antibiotic. Pemeriksaan bimanual juga dapat dilakukan, dengan tujuan mengidentifikasi massa adneksa atau tenderness, jika ditemukan, HSG harus ditunda Untuk menghindari kemungkinan irradiasi fetus, HSG harus dilakukan sebelum ovulasi HSG biasanya menimbulkan kram, sehingga dapat diberikan profilaksis yaitu antiinflamasi nonsteroid untuk mengurangi ketidaknyamanan Profilaksis rutin sebaiknya harus dilakukan untuk mencegah PID, walaupun PID jarang terjadi dan terutama terjadi pada wanita dengan riwayat hidrosalping. Regimen yang diberikan adalah doksisiklin 100 mg 2x sehari, dimulai pada hari sebelum HSG dan dilanjutkan untuk 3-5 hari Setelah pemeriksaan bimanual, kanula acorn atau kateter fooley pediatric dimasukkan ke uterus. Terkadang pada beberapa pasien dibutuhkan anestesi paraservikal. Setelah itu injeksikan kontras, baik kontras larut air (misalnya meglumine

diatrizoate/renografin-60) maupun berdasarkan minyak dengan viskositas rendah (misalnya ethiodized oil/ethiodol). Masing-masing kontras mempunyai keuntungan tersendiri. Kontras larut air : lebih cepat diserap dan membawa risiko embolisme lipid atau formasi granuloma lipid. HSG harus dilakukan dengan pengawasan fluoroskopi dengan x-ray minimal pada ovarium Terkadang terjadi kejang tuba sehingga menimbulkan gambaran palsu seperti sumbatan. Cara menghindarinya adalah dengan pemberian nitrogliserin sublingual, obat penenang anestesi paraservikal, parenteral isoksuprin, tetapi tidak selalu berhasil

 Apabila prosedur dilakukan dengan baik akan memperlihatkan seluk beluk kavum uteri, patensi tuba, dan peritoneum Dengan bantuan fluoroskopi penguat bayangan, akan tampak 3 potret, yaitu : 1. Potret pendahuluan 2. Potret pelimpahan ke rongga perut 3. Potret 24 jam kemudian

HSG hanya dapat dilakukan di rumah sakit Pengulangan pemeriksaan tidak perlu dilakukan untuk menghindari bahaya radiasi Kontraindikasi sama dengan pertubasi