PMK No. 69 TTG Tarif Pelayanan Kesehatan Program JKN Lengkap

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 69 TAHUN 2013

TENTANG
STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN
TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN DALAM
PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 37 ayat (1)
Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan, perlu menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan
tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat
Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
4. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 29);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG STANDAR
TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS
KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS
KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN DALAM
PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN.
- 2 -
Pasal 1
Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan :
1. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka oleh
BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan
jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah
pelayanan kesehatan yang diberikan.
2. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan
kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jenis dan jumlah
pelayanan kesehatan yang diberikan.
3. Tarif Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INA-CBGs
adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas
Kesehatan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada
pengelompokan diagnosis penyakit.
Pasal 2
(1) Tarif pelayanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama meliputi:
a. Tarif Kapitasi
b. Tarif Non Kapitasi
(2) Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum
dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Menteri ini.
Pasal 3
(1) Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) huruf a merupakan
rentang nilai yang besarannya untuk setiap Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
ditetapkan berdasarkan seleksi dan kredensial yang dilakukan oleh BPJS
Kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberlakukan bagi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama yang melaksanakan pelayanan kesehatan
komprehensif kepada Peserta Program Jaminan Kesehatan berupa Rawat Jalan
Tingkat Pertama.
(3) Tarif Non Kapitasi sebagaimana dimaksud Pasal 2 ayat (1) huruf b merupakan
nilai besaran yang sama bagi seluruh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang
melaksanakan pelayanan kesehatan kepada Peserta Program Jaminan
Kesehatan berupa Rawat Inap Tingkat Pertama dan pelayanan Kebidanan dan
Neonatal.
- 3 -
(4) Pembiayaan untuk pelayanan ambulans, pelayanan obat rujuk balik, pelayanan
skrining kesehatan tertentu, dan/atau pelayanan kesehatan pada daerah
terpencil dan kepulauan dibayar oleh BPJS Kesehatan yang diatur lebih lanjut
dengan Peraturan BPJS Kesehatan.
Pasal 4
(1) Tarif INA-CBGs meliputi:
a. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,
kelas C dan kelas D dalam regional 1;
b. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,
c. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,
d. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,
e. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,
f. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit umum rujukan
nasional; dan
g. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit khusus rujukan
nasional.
(2) Penetapan regional sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a sampai
dengan huruf e, bagi setiap Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan merupakan
hasil kesepakatan bersama antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Lanjutan.
(3) Tarif rawat jalan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan berupa Klinik Utama
atau yang setara diberlakukan tarif sebesar 50% (lima puluh persen) dari standar
Tarif INA-CBGs untuk kelompok rumah sakit kelas D.
(4) Tarif rawat inap di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan berupa Klinik Utama
atau yang setara diberlakukan tarif sebesar 35% (tiga puluh lima persen) dari
standar Tarif INA-CBGs untuk kelompok rumah sakit kelas D dengan perawatan
kelas III.
(5) Tarif INA-CBGs sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam
Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.
Pasal 5
Pedoman Teknis Pelaksanaan Peraturan Menteri ini ditetapkan oleh BPJS
Kesehatan setelah berkoordinasi dengan Menteri.
- 4 -
Pasal 6
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal 1 Januari 2014.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri
ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 1 November 2013
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
NAFSIAH MBOI
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal
MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
AMIR SYAMSUDIN
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2013 NOMOR

- 5 -
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR 69 TAHUN 2013
TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN
KESEHATAN PADA FASILITAS
KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT
LANJUTAN DALAM PENYELENGGARAAN
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
I. TARIF KAPITASI UNTUK PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN TINGKAT
PERTAMA
A. TARIF KAPITASI DI PUSKESMAS
NO PUSKESMAS TARIF (Rp)
1 Puskesmas atau Fasilitas Kesehatan yang setara 3.000 - 6.000
B. TARIF KAPITASI DI RS PRATAMA, KLINIK PRATAMA, DOKTER PRAKTEK,
DOKTER GIGI PRAKTEK
NO JENIS FASILITAS KESEHATAN PRIMER MILIK SWASTA TARIF (Rp)
1 RS. Pratama, Klinik Pratama, Praktek Dokter, atau
Fasilitas Kesehatan yang setara
8.000 - 10.000
2 Praktik Dokter Gigi di luar Fasilitas Kesehatan A1 atau
B1
2.000
II. TARIF NON KAPITASI UNTUK PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP TINGKAT
PERTAMA DAN PELAYANAN MATERNAL DAN NEONATAL
A. TARIF NON KAPITASI
NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
1 Paket Rawat Inap per hari untuk Fasilitas Kesehatan
berupa Puskesmas dengan perawatan, Rumah Sakit
Kelas D Pratama, dan Klinik Pratama
100.000

- 6 -
B. TARIF NON KAPITASI PELAYANAN KESEHATAN KEBIDANAN DAN NEONATAL
NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
1 Pemeriksaan ANC 25.000
2 Persalinan pervaginam normal 600.000
3 Penanganan perdarahan paska keguguran, persalinan
pervaginam dengan tindakan emergensi dasar
750.000
4 Pemeriksaan PNC/neonates 25.000
5 Pelayanan tindakan paska persalinan (mis. placenta
manual)
175.000
6 Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan
neonatal
125.000
7 Pelayanan KB pemasangan:
- IUD/Implant
- Suntik
100.000
15.000
8 Penanganan komplikasi KB paska persalinan 125.000
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
NAFSIAH MBOI

- 7 -
LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR 69 TAHUN 2013
TENTANG STANDAR TARIF
PELAYANAN KESEHATAN PADA
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT
PERTAMA DAN FASILITAS
KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN
DALAM PENYELENGGARAAN
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN
(INA-CBGs)
No
Kode INA-
CBG
Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 2.287.601 2.745.121 3.202.642
2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 3.454.433 4.145.319 4.836.206
3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 3.989.552 4.787.462 5.585.372
4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 5.475.296 6.570.355 7.665.414
5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 8.451.979 10.142.374 11.832.770
6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 13.825.590 16.590.708 19.355.827
7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 1.948.069 2.337.682 2.727.296
8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 3.081.176 3.697.411 4.313.646
9 A-4-12-III DEMAM BERAT 3.521.744 4.226.093 4.930.442
10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 2.449.730 2.939.676 3.429.622
11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 2.940.402 3.528.482 4.116.562
12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 3.568.668 4.282.401 4.996.135
13 A-4-14-I
PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN
RINGAN
3.051.914 3.662.297 4.272.680
14 A-4-14-II
SEDANG
3.925.534 4.710.640 5.495.747
15 A-4-14-III
BERAT
4.497.738 5.397.286 6.296.833
16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 3.079.644 3.695.573 4.311.502
17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 4.407.436 5.288.923 6.170.410
18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 7.500.331 9.000.397 10.500.463
19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 31.697.793 38.037.351 44.376.910
20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 34.971.140 41.965.368 48.959.596
21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 61.346.576 73.615.891 85.885.206
22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 4.109.511 4.931.414 5.753.316
23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 10.473.014 12.567.617 14.662.220
24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 24.275.965 29.131.158 33.986.351
25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 3.875.189 4.650.226 5.425.264
26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 9.743.068 11.691.682 13.640.295
27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 12.187.736 14.625.284 17.062.831
28 B-1-12-I
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA
LAPAROSKOPIK RINGAN
6.751.263 8.101.515 9.451.768
29 B-1-12-II
LAPAROSKOPIK SEDANG
14.469.608 17.363.529 20.257.451
30 B-1-12-III
LAPAROSKOPIK BERAT
17.110.482 20.532.578 23.954.674
31 B-1-13-I
PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-
LAIN (RINGAN)
5.428.994 6.514.793 7.600.592
32 B-1-13-II
LAIN (SEDANG)
8.843.044 10.611.653 12.380.261
33 B-1-13-III
LAIN (BERAT)
13.037.128 15.644.553 18.251.979
34 B-1-14-I
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN
LAPAROSKOPIK RINGAN
7.343.392 8.812.070 10.280.749
35 B-1-14-II
LAPAROSKOPIK SEDANG
8.167.334 9.800.800 11.434.267
36 B-1-14-III
LAPAROSKOPIK BERAT
12.776.823 15.332.187 17.887.552
37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 2.062.958 2.475.549 2.888.141
38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 2.982.270 3.578.724 4.175.178
39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 4.850.980 5.821.177 6.791.373
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
No
Kode INA-
CBG
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
40 B-4-11-I
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS
RINGAN
4.033.956 4.840.747 5.647.539
41 B-4-11-II
SEDANG
6.149.104 7.378.925 8.608.745
42 B-4-11-III
BERAT
6.633.765 7.960.518 9.287.270
43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 3.516.103 4.219.324 4.922.544
44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 6.186.627 7.423.953 8.661.278
45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 11.340.253 13.608.304 15.876.354
46 B-4-13-I
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU
HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN
2.941.039 3.529.247 4.117.455
47 B-4-13-II
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
4.278.816 5.134.579 5.990.342
48 B-4-13-III
HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT
5.357.092 6.428.511 7.499.929
49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN 3.471.595 4.165.915 4.860.234
50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG 4.249.149 5.098.979 5.948.809
51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT 5.410.559 6.492.671 7.574.782
52 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT RINGAN 3.833.803 4.600.564 5.367.324
53 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT SEDANG 7.484.017 8.980.820 10.477.623
54 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT BERAT 11.028.480 13.234.176 15.439.872
55 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN 3.875.646 4.650.776 5.425.905
56 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG 4.439.278 5.327.134 6.214.990
57 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT 8.927.540 10.713.048 12.498.555
58 C-4-12-I RADIOTERAPI RINGAN 1.954.338 2.345.206 2.736.073
59 C-4-12-II RADIOTERAPI SEDANG 7.234.515 8.681.418 10.128.321
60 C-4-12-III RADIOTERAPI BERAT 14.654.890 17.585.869 20.516.847
61 C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN 1.953.412 2.344.095 2.734.777
62 C-4-13-II KEMOTERAPI SEDANG 3.919.829 4.703.795 5.487.760
63 C-4-13-III KEMOTERAPI BERAT 5.093.944 6.112.733 7.131.522
64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN 2.937.860 3.525.431 4.113.003
65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG 4.978.570 5.974.283 6.969.997
66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT 7.599.982 9.119.978 10.639.975
67 D-1-10-I
PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG
RINGAN
20.282.946 24.339.535 28.396.124
68 D-1-10-II
SEDANG
30.892.482 37.070.978 43.249.475
69 D-1-10-III
BERAT
41.867.754 50.241.305 58.614.856
70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA RINGAN 5.739.372 6.887.246 8.035.121
71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA SEDANG 13.129.804 15.755.765 18.381.726
72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA BERAT 19.922.451 23.906.941 27.891.431
73 D-1-20-I
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
4.313.098 5.175.717 6.038.337
74 D-1-20-II
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
12.679.606 15.215.528 17.751.449
No
Kode INA-
CBG
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
75 D-1-20-III
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
19.892.387 23.870.864 27.849.342
76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS RINGAN 2.186.874 2.624.249 3.061.623
77 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS SEDANG 3.255.128 3.906.154 4.557.179
78 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS BERAT 5.121.166 6.145.399 7.169.632
79 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN 2.435.149 2.922.179 3.409.209
80 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG 4.917.109 5.900.531 6.883.952
81 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT 11.850.437 14.220.524 16.590.611
82 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 2.444.092 2.932.911 3.421.729
83 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 3.390.196 4.068.235 4.746.275
84 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 5.205.648 6.246.778 7.287.907
85 D-4-13-I
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS
ANEMIA SEL SICKLE RINGAN
1.960.306 2.352.367 2.744.428
86 D-4-13-II
ANEMIA SEL SICKLE SEDANG
2.939.953 3.527.944 4.115.934
87 D-4-13-III
ANEMIA SEL SICKLE BERAT
4.057.471 4.868.965 5.680.460
88 D-4-14-I
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK
DARAH LAIN-LAIN (RINGAN)
2.436.190 2.923.429 3.410.667
89 D-4-14-II
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
4.367.655 5.241.185 6.114.716
90 D-4-14-III
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
6.124.405 7.349.286 8.574.167
91 E-1-01-I
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL
RINGAN
6.084.613 7.301.535 8.518.458
92 E-1-01-II
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL
SEDANG
7.970.264 9.564.316 11.158.369
93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 15.798.389 18.958.067 22.117.744
94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 4.655.642 5.586.770 6.517.898
95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 5.650.856 6.781.027 7.911.199
96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 11.910.341 14.292.409 16.674.478
97 E-1-20-I
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN
SALURAN TIROGLOSAL RINGAN
5.843.413 7.012.095 8.180.778
98 E-1-20-II
SALURAN TIROGLOSAL SEDANG
9.561.003 11.473.203 13.385.404
99 E-1-20-III
SALURAN TIROGLOSAL BERAT
17.936.193 21.523.432 25.110.671
100 E-4-10-I
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/
METABOLIK RINGAN
3.059.460 3.671.353 4.283.245
101 E-4-10-II
METABOLIK SEDANG
4.235.205 5.082.246 5.929.287
102 E-4-10-III
METABOLIK BERAT
6.461.474 7.753.768 9.046.063
103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 2.240.204 2.688.245 3.136.286
104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 4.327.889 5.193.467 6.059.044
105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 7.147.827 8.577.392 10.006.958
106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 2.685.437 3.222.525 3.759.612
107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 4.299.270 5.159.124 6.018.978
108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 6.189.716 7.427.660 8.665.603
109 E-4-13-I
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN
RINGAN
2.966.249 3.559.499 4.152.749
No
Kode INA-
CBG
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
110 E-4-13-II
GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN
SEDANG
5.013.858 6.016.630 7.019.402
111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 8.549.884 10.259.861 11.969.838
112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 4.327.265 5.192.718 6.058.171
113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 4.795.953 5.755.143 6.714.334
114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 7.100.514 8.520.616 9.940.719
115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 3.985.086 4.782.103 5.579.121
116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 4.643.004 5.571.605 6.500.205
117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 5.954.028 7.144.833 8.335.639
118 F-4-12-I
GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE
RINGAN
1.877.806 2.253.368 2.628.929
119 F-4-12-II
SEDANG
2.489.455 2.987.346 3.485.237
120 F-4-12-III
BERAT
4.876.306 5.851.567 6.826.828
121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 3.212.190 3.854.628 4.497.066
122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 4.250.501 5.100.601 5.950.701
123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 5.480.478 6.576.574 7.672.669
124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 1.840.325 2.208.390 2.576.455
125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 2.360.590 2.832.708 3.304.826
126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 3.176.279 3.811.535 4.446.791
127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 2.672.400 3.206.881 3.741.361
128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 3.775.476 4.530.571 5.285.666
129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 4.715.522 5.658.627 6.601.731
130 F-4-16-I
GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN
MENTAL RINGAN
5.767.718 6.921.262 8.074.805
131 F-4-16-II
MENTAL SEDANG
6.702.373 8.042.847 9.383.322
132 F-4-16-III
MENTAL BERAT
8.946.548 10.735.858 12.525.168
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 965.803 1.158.963 1.352.124
134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 2.830.676 3.396.811 3.962.946
135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 3.020.123 3.624.147 4.228.172
136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 4.828.292 5.793.950 6.759.609
137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 5.312.485 6.374.982 7.437.479
138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 8.189.658 9.827.590 11.465.522
139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 3.831.084 4.597.300 5.363.517
140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 4.905.801 5.886.961 6.868.122
141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 6.107.788 7.329.346 8.550.903
142 G-1-01-I
PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA
KRANIAL RINGAN
8.839.961 10.607.954 12.375.946
143 G-1-01-II
PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
SEDANG
12.640.865 15.169.038 17.697.212
144 G-1-01-III
PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL
BERAT
24.516.105 29.419.327 34.322.548
145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 6.104.121 7.324.945 8.545.769
146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 8.613.437 10.336.124 12.058.811
147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 10.169.935 12.203.922 14.237.909
148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 7.011.991 8.414.389 9.816.787
149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 14.443.708 17.332.450 20.221.192
No
Kode INA-
CBG
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 26.402.348 31.682.817 36.963.287
151 G-1-12-I
PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL
RINGAN
4.463.864 5.356.637 6.249.410
152 G-1-12-II
SEDANG
9.628.711 11.554.453 13.480.196
153 G-1-12-III
BERAT
14.301.419 17.161.703 20.021.987
154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 1.043.759 1.252.511 1.461.263
155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 2.803.422 3.364.106 3.924.791
156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 6.325.701 7.590.841 8.855.981
157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 11.164.056 13.396.867 15.629.678
158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 14.496.331 17.395.597 20.294.863
159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 28.805.607 34.566.728 40.327.850
160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 8.747.687 10.497.224 12.246.762
161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 22.529.909 27.035.891 31.541.873
162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 25.306.227 30.367.472 35.428.718
163 G-4-10-I
KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG
RINGAN
2.927.168 3.512.602 4.098.035
164 G-4-10-II
SEDANG
4.007.482 4.808.978 5.610.474
165 G-4-10-III
BERAT
6.939.080 8.326.896 9.714.712
166 G-4-11-I
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN
DEGENERATIF RINGAN
5.316.990 6.380.388 7.443.786
167 G-4-11-II
DEGENERATIF SEDANG
6.704.874 8.045.849 9.386.823
168 G-4-11-III
DEGENERATIF BERAT
8.601.400 10.321.680 12.041.959
169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 4.855.938 5.827.126 6.798.314
170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 5.920.019 7.104.023 8.288.027
171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 8.598.123 10.317.748 12.037.373
172 G-4-13-I
PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK
RINGAN
2.705.048 3.246.057 3.787.067
173 G-4-13-II
SEDANG
3.752.059 4.502.470 5.252.882
174 G-4-13-III
BERAT
4.398.569 5.278.283 6.157.997
175 G-4-14-I
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN
INFARK RINGAN
3.684.854 4.421.824 5.158.795
176 G-4-14-II
INFARK SEDANG
6.663.579 7.996.295 9.329.011
177 G-4-14-III
INFARK BERAT
8.332.363 9.998.836 11.665.308
178 G-4-15-I
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON
SPESIFIK & PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA
INFARK RINGAN
2.872.210 3.446.652 4.021.094
No
Kode INA-
CBG
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
179 G-4-15-II
INFARK SEDANG
3.427.996 4.113.595 4.799.194
180 G-4-15-III
INFARK BERAT
4.893.903 5.872.684 6.851.464
181 G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT RINGAN 2.367.896 2.841.475 3.315.054
182 G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT SEDANG 3.238.240 3.885.888 4.533.536
183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT BERAT 5.695.602 6.834.723 7.973.843
184 G-4-17-I
GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER
RINGAN
3.815.992 4.579.190 5.342.389
185 G-4-17-II
SEDANG
4.739.533 5.687.440 6.635.346
186 G-4-17-III
BERAT
7.943.497 9.532.196 11.120.895
187 G-4-18-I
INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM
PERSARAFAN RINGAN
2.962.410 3.554.892 4.147.374
188 G-4-18-II
PERSARAFAN SEDANG
5.665.649 6.798.778 7.931.908
189 G-4-18-III
PERSARAFAN BERAT
5.997.435 7.196.922 8.396.409
190 G-4-19-I
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) RINGAN
3.247.507 3.897.009 4.546.510
191 G-4-19-II
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) SEDANG
4.380.269 5.256.323 6.132.377
192 G-4-19-III
TERMASUK MENINGITIS VIRUS) BERAT
6.717.790 8.061.348 9.404.906
193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 1.926.122 2.311.346 2.696.571
194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 2.562.779 3.075.335 3.587.890
195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 4.232.989 5.079.587 5.926.185
196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 2.200.385 2.640.462 3.080.539
197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 2.850.394 3.420.473 3.990.551
198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 5.288.463 6.346.156 7.403.848
199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 1.956.348 2.347.618 2.738.888
200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 2.448.093 2.937.712 3.427.331
201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 2.806.729 3.368.075 3.929.421
202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 2.299.324 2.759.189 3.219.054
203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 2.495.430 2.994.516 3.493.602
204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 3.552.880 4.263.456 4.974.031
205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 3.058.522 3.670.227 4.281.931
206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 3.821.157 4.585.388 5.349.619
207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 7.397.928 8.877.514 10.357.100
208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 1.959.831 2.351.798 2.743.764
209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 2.441.198 2.929.438 3.417.677
210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 3.050.118 3.660.142 4.270.165
211 G-4-26-I
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-
LAIN (RINGAN)
3.272.379 3.926.854 4.581.330
212 G-4-26-II
LAIN (SEDANG)
4.483.260 5.379.912 6.276.564
213 G-4-26-III
LAIN (BERAT)
5.384.213 6.461.055 7.537.898
214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 9.691.807 11.630.169 13.568.530
215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 10.710.969 12.853.162 14.995.356
216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 14.566.248 17.479.498 20.392.747
No
Kode INA-
CBG
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 3.008.837 3.610.604 4.212.372
218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 4.225.236 5.070.284 5.915.331
219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 7.049.654 8.459.585 9.869.516
220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 3.353.237 4.023.885 4.694.532
221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 4.495.859 5.395.031 6.294.203
222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 8.271.584 9.925.901 11.580.218
223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 2.688.391 3.226.070 3.763.748
224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 2.967.468 3.560.961 4.154.455
225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 3.796.723 4.556.068 5.315.412
226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 3.040.684 3.648.821 4.256.958
227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 4.123.408 4.948.090 5.772.771
228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 6.879.145 8.254.974 9.630.803
229 I-1-01-I
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN
JANTUNG RINGAN
41.121.380 49.345.656 57.569.932
230 I-1-01-II
JANTUNG SEDANG
42.026.265 50.431.517 58.836.770
231 I-1-01-III
JANTUNG BERAT
66.337.652 79.605.183 92.872.713
232 I-1-02-I
PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI
RINGAN
22.813.905 27.376.686 31.939.466
233 I-1-02-II
SEDANG
29.429.937 35.315.924 41.201.912
234 I-1-02-III
BERAT
36.274.108 43.528.930 50.783.752
235 I-1-03-I
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS
PADA JANTUNG ANOMALI RINGAN
14.028.081 16.833.697 19.639.313
236 I-1-03-II
PADA JANTUNG ANOMALI SEDANG
15.995.821 19.194.985 22.394.149
237 I-1-03-III
PADA JANTUNG ANOMALI BERAT
26.461.463 31.753.756 37.046.048
238 I-1-04-I
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI
JANTUNG RINGAN
22.825.408 27.390.489 31.955.571
239 I-1-04-II
JANTUNG SEDANG
54.425.628 65.310.754 76.195.879
240 I-1-04-III
JANTUNG BERAT
86.944.622 104.333.547 121.722.471
241 I-1-05-I
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG
RINGAN
30.194.874 36.233.849 42.272.823
242 I-1-05-II
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG
SEDANG
36.233.849 43.480.618 50.727.388
243 I-1-05-III
KORONER DENGAN KATETERISASI JANTUNG BERAT
49.857.547 59.829.056 69.800.566
244 I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN 32.621.059 39.145.270 45.669.482
245 I-1-06-II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG 47.254.250 56.705.100 66.155.950
246 I-1-06-III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT 56.383.040 67.659.648 78.936.256
247 I-1-07-I
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG RINGAN
24.926.303 29.911.564 34.896.824
248 I-1-07-II
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG SEDANG
30.751.659 36.901.990 43.052.322
No
Kode INA-
CBG
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
249 I-1-07-III
KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG BERAT
33.549.860 40.259.832 46.969.804
250 I-1-11-I
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN
PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG RINGAN
4.011.386 4.813.663 5.615.940
251 I-1-11-II
PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG SEDANG
4.460.260 5.352.312 6.244.364
252 I-1-11-III
PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG BERAT
5.935.246 7.122.296 8.309.345
253 I-1-12-I
PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS
RINGAN
12.120.213 14.544.255 16.968.298
254 I-1-12-II
SEDANG
13.806.465 16.567.758 19.329.051
255 I-1-12-III
BERAT
22.326.707 26.792.049 31.257.390
256 I-1-13-I
PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL
KOMPLEK RINGAN
12.775.405 15.330.486 17.885.568
257 I-1-13-II
KOMPLEK SEDANG
15.501.714 18.602.057 21.702.400
258 I-1-13-III
KOMPLEK BERAT
18.129.913 21.755.896 25.381.879
259 I-1-14-I
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG
PERMANEN RINGAN
23.484.902 28.181.882 32.878.863
260 I-1-14-II
PERMANEN SEDANG
29.188.378 35.026.054 40.863.729
261 I-1-14-III
PERMANEN BERAT
38.246.840 45.896.208 53.545.576
262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN 6.153.107 7.383.728 8.614.350
263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 11.573.543 13.888.252 16.202.961
264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 18.118.519 21.742.222 25.365.926
265 I-1-16-I
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(RINGAN)
10.064.958 12.077.950 14.090.941
266 I-1-16-II
(SEDANG)
26.168.891 31.402.669 36.636.447
267 I-1-16-III
(BERAT)
30.185.173 36.222.208 42.259.242
268 I-1-17-I
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH
DARAH VENA RINGAN
25.420.188 30.504.225 35.588.263
269 I-1-17-II
DARAH VENA SEDANG
31.828.460 38.194.152 44.559.844
270 I-1-17-III
DARAH VENA BERAT
39.371.321 47.245.586 55.119.850
271 I-1-20-I
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
RINGAN
22.120.059 26.544.070 30.968.082
272 I-1-20-II
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN
SEDANG
27.633.971 33.160.766 38.687.560
273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 29.049.085 34.858.902 40.668.718
No
Kode INA-
CBG
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
274 I-1-30-I
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN
PACEMAKER JANTUNG RINGAN
11.418.747 13.702.496 15.986.246
275 I-1-30-II
PACEMAKER JANTUNG SEDANG
23.753.301 28.503.961 33.254.621
276 I-1-30-III
PACEMAKER JANTUNG BERAT
36.808.989 44.170.787 51.532.585
277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 15.598.347 18.718.016 21.837.686
278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 22.244.316 26.693.179 31.142.042
279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 26.737.474 32.084.969 37.432.464
280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 5.014.650 6.017.579 7.020.509
281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 7.910.661 9.492.793 11.074.926
282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 11.391.339 13.669.607 15.947.875
283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 5.119.600 6.143.520 7.167.440
284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 5.969.007 7.162.808 8.356.610
285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 9.685.456 11.622.547 13.559.639
286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 5.213.149 6.255.778 7.298.408
287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 7.440.064 8.928.076 10.416.089
288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 9.058.764 10.870.517 12.682.270
289 I-4-13-I
THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH
VENA RINGAN
5.747.229 6.896.675 8.046.120
290 I-4-13-II
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH
VENA SEDANG
7.287.903 8.745.484 10.203.064
291 I-4-13-III
THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH
VENA BERAT
13.265.631 15.918.757 18.571.883
292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 2.909.612 3.491.534 4.073.457
293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 3.409.547 4.091.457 4.773.366
294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 5.256.485 6.307.782 7.359.079
295 I-4-15-I
GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN
(RINGAN)
3.918.919 4.702.703 5.486.487
296 I-4-15-II
(SEDANG)
5.624.511 6.749.413 7.874.315
297 I-4-15-III
(BERAT)
6.410.589 7.692.707 8.974.825
298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 2.887.721 3.465.265 4.042.809
299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 3.634.452 4.361.343 5.088.233
300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 4.995.841 5.995.009 6.994.177
301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 3.502.018 4.202.422 4.902.825
302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 4.747.470 5.696.964 6.646.458
303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 5.761.905 6.914.285 8.066.666
304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 4.244.151 5.092.981 5.941.811
305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 6.509.732 7.811.678 9.113.625
306 I-4-18-III
GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG
KONGENITAL BERAT
8.782.082 10.538.498 12.294.915
307 I-4-19-I
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG
RINGAN
3.321.853 3.986.224 4.650.595
308 I-4-19-II
GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG
SEDANG
5.384.164 6.460.997 7.537.829
309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 6.167.388 7.400.866 8.634.344
No
Kode INA-
CBG
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 4.026.020 4.831.224 5.636.428
311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 4.626.806 5.552.167 6.477.528
312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 6.148.156 7.377.787 8.607.418
313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 5.353.646 6.424.375 7.495.104
314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 6.651.052 7.981.263 9.311.473
315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 9.119.790 10.943.747 12.767.705
316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 3.105.544 3.726.653 4.347.762
317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 3.650.444 4.380.532 5.110.621
318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 5.327.085 6.392.502 7.457.919
319 I-4-23-I
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR
RINGAN
2.346.439 2.815.727 3.285.015
320 I-4-23-II
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR
SEDANG
2.880.887 3.457.064 4.033.241
321 I-4-23-III
ATAU PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
5.628.990 6.754.788 7.880.586
322 I-4-24-I
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN
(RINGAN)
3.149.403 3.779.283 4.409.164
323 I-4-24-II
(SEDANG)
7.866.011 9.439.213 11.012.415
324 I-4-24-III
(BERAT)
9.898.856 11.878.627 13.858.399
325 J-1-01-I
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM
DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN
30.026.602 36.031.923 42.037.243
326 J-1-01-II
DENGAN TRAKEOSTOMI SEDANG
32.077.310 38.492.772 44.908.234
327 J-1-01-III
DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT
46.132.541 55.359.050 64.585.558
328 J-1-02-I
TANPA TRAKEOSTOMI RINGAN
12.946.192 15.535.430 18.124.668
329 J-1-02-II
TANPA TRAKEOSTOMI SEDANG
13.092.383 15.710.860 18.329.337
330 J-1-02-III
TANPA TRAKEOSTOMI BERAT
20.580.091 24.696.109 28.812.127
331 J-1-10-I
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS
RINGAN
6.209.543 7.451.452 8.693.360
332 J-1-10-II
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS
SEDANG
12.238.731 14.686.477 17.134.223
333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 18.442.704 22.131.245 25.819.786
334 J-1-20-I
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS
RINGAN
12.494.985 14.993.982 17.492.979
335 J-1-20-II
SEDANG
15.737.793 18.885.352 22.032.911
336 J-1-20-III
BERAT
24.301.744 29.162.093 34.022.442
337 J-1-30-I
PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT
KOMPLEKS RINGAN
3.618.147 4.341.777 5.065.406
338 J-1-30-II
KOMPLEKS SEDANG
11.585.531 13.902.637 16.219.743
339 J-1-30-III
KOMPLEKS BERAT
34.590.152 41.508.182 48.426.212
No
Kode INA-
CBG
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 3.025.507 3.630.608 4.235.709
341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 4.326.111 5.191.333 6.056.556
342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 6.544.760 7.853.712 9.162.664
343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 2.638.596 3.166.315 3.694.035
344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 3.538.154 4.245.785 4.953.416
345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 5.070.265 6.084.318 7.098.372
346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 3.030.865 3.637.038 4.243.211
347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 3.779.892 4.535.871 5.291.849
348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 5.047.664 6.057.197 7.066.730
349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 5.073.701 6.088.441 7.103.181
350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 7.427.597 8.913.116 10.398.636
351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 14.310.394 17.172.473 20.034.552
352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 4.217.265 5.060.718 5.904.171
353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 7.081.395 8.497.674 9.913.954
354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 8.383.509 10.060.211 11.736.912
355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 4.587.781 5.505.337 6.422.893
356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 5.481.113 6.577.335 7.673.558
357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 7.283.349 8.740.018 10.196.688
358 J-4-16-I
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH
RINGAN
3.822.574 4.587.089 5.351.603
359 J-4-16-II
SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH
SEDANG
5.371.721 6.446.066 7.520.410
360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 8.890.831 10.668.997 12.447.163
361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 2.925.975 3.511.171 4.096.366
362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 3.759.458 4.511.349 5.263.241
363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 5.363.802 6.436.562 7.509.323
364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 2.051.416 2.461.699 2.871.983
365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 2.859.273 3.431.127 4.002.982
366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 3.100.545 3.720.654 4.340.763
367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 3.849.282 4.619.139 5.388.995
368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 5.223.929 6.268.715 7.313.501
369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 5.742.657 6.891.188 8.039.719
370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 4.244.754 5.093.705 5.942.655
371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 5.612.459 6.734.951 7.857.443
372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 9.127.953 10.953.544 12.779.134
373 J-4-21-I
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM
PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN)
2.290.291 2.748.350 3.206.408
374 J-4-21-II
PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG)
4.275.427 5.130.512 5.985.597
375 J-4-21-III
PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT)
5.981.852 7.178.223 8.374.593
376 K-1-10-I
PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS
BESAR (RINGAN)
5.265.532 6.318.639 7.371.745
377 K-1-10-II
BESAR (SEDANG)
9.892.978 11.871.574 13.850.169
378 K-1-10-III
BESAR (BERAT)
11.576.235 13.891.482 16.206.729
379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 6.084.629 7.301.554 8.518.480
380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 7.988.383 9.586.059 11.183.736
381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 20.272.943 24.327.532 28.382.121
No
Kode INA-
CBG
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
382 K-1-12-I
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL &
FEMORAL (RINGAN)
3.280.387 3.936.464 4.592.541
383 K-1-12-II
FEMORAL (SEDANG)
4.264.008 5.116.809 5.969.611
384 K-1-12-III
FEMORAL (BERAT)
8.504.468 10.205.361 11.906.255
385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 3.728.965 4.474.757 5.220.550
386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 6.253.033 7.503.640 8.754.247
387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 6.956.450 8.347.740 9.739.030
388 K-1-14-I
PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL
RINGAN
4.877.741 5.853.289 6.828.838
389 K-1-14-II
SEDANG
6.046.075 7.255.289 8.464.504
390 K-1-14-III
BERAT
13.628.662 16.354.394 19.080.127
391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 11.671.819 14.006.183 16.340.547
392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 16.328.658 19.594.390 22.860.121
393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 27.238.056 32.685.667 38.133.278
394 K-1-30-I
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG
NON KOMPLEKS (RINGAN)
7.526.478 9.031.774 10.537.069
395 K-1-30-II
NON KOMPLEKS (SEDANG)
10.559.650 12.671.580 14.783.510
396 K-1-30-III
NON KOMPLEKS (BERAT)
19.429.386 23.315.263 27.201.140
397 K-1-40-I
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
6.925.578 8.310.693 9.695.809
398 K-1-40-II
(SEDANG)
8.493.097 10.191.716 11.890.336
399 K-1-40-III
(BERAT)
14.084.983 16.901.980 19.718.977
400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 5.311.922 6.374.306 7.436.691
401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 7.617.092 9.140.510 10.663.928
402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 8.717.340 10.460.808 12.204.276
403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 7.845.990 9.415.188 10.984.386
404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 12.472.179 14.966.614 17.461.050
405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 14.702.877 17.643.453 20.584.028
406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 2.187.864 2.625.437 3.063.010
407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 3.155.723 3.786.867 4.418.012
408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 4.890.358 5.868.429 6.846.501
409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 2.253.366 2.704.039 3.154.712
410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 3.926.679 4.712.015 5.497.351
411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 7.069.222 8.483.066 9.896.910
412 K-4-13-I
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
PERADANGAN USUS BESAR (RINGAN)
3.100.612 3.720.734 4.340.856
413 K-4-13-II
PERADANGAN USUS BESAR (SEDANG)
3.973.435 4.768.122 5.562.808
414 K-4-13-III
PERADANGAN USUS BESAR (BERAT)
6.183.978 7.420.774 8.657.570
415 K-4-14-I
INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH
GASTROINTESTINAL RINGAN
2.459.542 2.951.451 3.443.359
416 K-4-14-II
GASTROINTESTINAL SEDANG
3.301.543 3.961.851 4.622.160
417 K-4-14-III
GASTROINTESTINAL BERAT
5.796.458 6.955.749 8.115.041
No
Kode INA-
CBG
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 2.569.503 3.083.404 3.597.304
419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 3.960.745 4.752.894 5.545.044
420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 5.558.716 6.670.459 7.782.203
421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 2.603.896 3.124.675 3.645.454
422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 3.267.390 3.920.868 4.574.346
423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 4.390.971 5.269.165 6.147.360
424 K-4-17-I
NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN
(RINGAN)
2.771.255 3.325.506 3.879.757
425 K-4-17-II
(SEDANG)
3.921.803 4.706.164 5.490.524
426 K-4-17-III
(BERAT)
4.423.803 5.308.563 6.193.324
427 K-4-18-I
DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
3.057.555 3.669.066 4.280.578
428 K-4-18-II
(SEDANG)
4.586.246 5.503.495 6.420.744
429 K-4-18-III
(BERAT)
5.625.992 6.751.191 7.876.389
430 L-1-20-I
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR
RINGAN
26.856.614 32.227.936 37.599.259
431 L-1-20-II
SEDANG
27.678.229 33.213.875 38.749.521
432 L-1-20-III
BERAT
38.927.655 46.713.186 54.498.717
433 L-1-30-I
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA
BAKAR RINGAN
8.403.236 10.083.883 11.764.530
434 L-1-30-II
BAKAR SEDANG
15.670.382 18.804.459 21.938.535
435 L-1-30-III
BAKAR BERAT
18.612.218 22.334.662 26.057.106
436 L-1-40-I
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT
DAN PAYUDARA RINGAN
3.994.358 4.793.230 5.592.101
437 L-1-40-II
DAN PAYUDARA SEDANG
8.613.085 10.335.702 12.058.319
438 L-1-40-III
DAN PAYUDARA BERAT
14.733.630 17.680.356 20.627.082
439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 5.384.348 6.461.218 7.538.088
440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 9.664.369 11.597.242 13.530.116
441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 11.643.625 13.972.350 16.301.075
442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 3.250.445 3.900.534 4.550.623
443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 4.510.398 5.412.477 6.314.557
444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 9.282.893 11.139.471 12.996.050
445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 3.023.539 3.628.247 4.232.955
446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 4.184.205 5.021.045 5.857.886
447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 11.305.963 13.567.156 15.828.349
448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 3.198.794 3.838.552 4.478.311
449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 5.215.967 6.259.160 7.302.353
450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 8.447.071 10.136.485 11.825.900
451 L-4-13-I
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT
DAN PAYUDARA RINGAN
1.950.644 2.340.773 2.730.901
No
Kode INA-
CBG
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
452 L-4-13-II
DAN PAYUDARA SEDANG
2.607.701 3.129.241 3.650.781
453 L-4-13-III
DAN PAYUDARA BERAT
3.442.218 4.130.662 4.819.105
454 L-4-14-I
GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN
(RINGAN)
2.257.810 2.709.372 3.160.934
455 L-4-14-II
(SEDANG)
3.355.248 4.026.297 4.697.347
456 L-4-14-III
(BERAT)
5.938.717 7.126.460 8.314.204
457 M-1-01-I
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI
ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
9.292.880 11.151.456 13.010.032
458 M-1-01-II
ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (SEDANG)
10.372.357 12.446.829 14.521.300
459 M-1-01-III
ANGGOTA TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
14.570.352 17.484.422 20.398.492
460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 9.099.408 10.919.290 12.739.172
461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 14.952.975 17.943.570 20.934.165
462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 20.950.577 25.140.692 29.330.808
463 M-1-03-I
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
17.134.418 20.561.302 23.988.186
464 M-1-03-II
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
19.950.056 23.940.067 27.930.078
465 M-1-03-III
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
25.165.279 30.198.334 35.231.390
466 M-1-04-I
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA
TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
5.978.542 7.174.251 8.369.959
467 M-1-04-II
TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
7.656.960 9.188.352 10.719.744
468 M-1-04-III
TUBUH BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
9.581.242 11.497.490 13.413.739
469 M-1-05-I
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH
BAGIAN BAWAH MAYOR (RINGAN)
7.583.330 9.099.996 10.616.661
470 M-1-05-II
BAGIAN BAWAH MAYOR (SEDANG)
8.806.695 10.568.034 12.329.372
471 M-1-05-III
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
15.589.424 18.707.309 21.825.193
472 M-1-07-I
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG RINGAN
7.466.115 8.959.338 10.452.561
473 M-1-07-II
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG SEDANG
10.002.261 12.002.713 14.003.165
474 M-1-07-III
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT
20.375.554 24.450.665 28.525.776
475 M-1-10-I
PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG
WAJAH RINGAN
18.431.129 22.117.355 25.803.581
476 M-1-10-II
WAJAH SEDANG
44.068.112 52.881.734 61.695.356
477 M-1-10-III
WAJAH BERAT
95.050.768 114.060.922 133.071.076
478 M-1-20-I
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN
SENDI MAYOR RINGAN
6.356.183 7.627.420 8.898.657
479 M-1-20-II
SENDI MAYOR SEDANG
7.215.922 8.659.107 10.102.291
No
Kode INA-
CBG
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
480 M-1-20-III
SENDI MAYOR BERAT
17.706.360 21.247.631 24.788.903
481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 8.855.737 10.626.884 12.398.031
482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 18.368.854 22.042.625 25.716.396
483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 27.402.458 32.882.949 38.363.441
484 M-1-40-I
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN
ALAT FIKSASI INTERNAL RINGAN
3.765.792 4.518.950 5.272.109
485 M-1-40-II
ALAT FIKSASI INTERNAL SEDANG
6.198.558 7.438.270 8.677.981
486 M-1-40-III
ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT
9.181.066 11.017.279 12.853.493
487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 5.358.439 6.430.126 7.501.814
488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 10.749.865 12.899.838 15.049.811
489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 16.468.232 19.761.878 23.055.525
490 M-1-60-I
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
3.835.377 4.602.452 5.369.528
491 M-1-60-II
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
7.691.543 9.229.852 10.768.161
492 M-1-60-III
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
11.926.796 14.312.155 16.697.514
493 M-1-70-I
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN
KAKI (RINGAN)
21.963.543 26.356.251 30.748.960
494 M-1-70-II
KAKI (SEDANG)
24.159.897 28.991.876 33.823.855
495 M-1-70-III
KAKI (BERAT)
26.575.886 31.891.064 37.206.241
496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 12.485.356 14.982.427 17.479.498
497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 14.585.872 17.503.046 20.420.220
498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 33.373.606 40.048.327 46.723.048
499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 2.236.638 2.683.966 3.131.294
500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 4.015.914 4.819.097 5.622.279
501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 6.918.390 8.302.068 9.685.746
502 M-4-11-I
FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL
RINGAN
3.481.352 4.177.623 4.873.893
503 M-4-11-II
SEDANG
6.474.617 7.769.541 9.064.464
504 M-4-11-III
BERAT
11.572.777 13.887.333 16.201.888
505 M-4-12-I
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS
RINGAN
1.948.318 2.337.982 2.727.645
506 M-4-12-II
SEDANG
3.437.546 4.125.055 4.812.564
507 M-4-12-III
BERAT
6.369.796 7.643.755 8.917.714
508 M-4-13-I
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF
DAN FRAKTUR PATOLOGIS RINGAN
4.378.310 5.253.972 6.129.634
509 M-4-13-II
DAN FRAKTUR PATOLOGIS SEDANG
5.447.722 6.537.267 7.626.811
510 M-4-13-III
DAN FRAKTUR PATOLOGIS BERAT
11.133.511 13.360.213 15.586.915
511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 3.916.591 4.699.909 5.483.227
512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 5.188.326 6.225.991 7.263.656
513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 8.228.472 9.874.166 11.519.860
514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 3.282.086 3.938.504 4.594.921
No
Kode INA-
CBG
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 4.079.378 4.895.253 5.711.129
516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 9.174.585 11.009.502 12.844.419
517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 3.287.322 3.944.787 4.602.251
518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 4.796.287 5.755.545 6.714.802
519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 9.433.792 11.320.550 13.207.309
520 M-4-17-I
MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG
BELAKANG RINGAN
2.808.754 3.370.505 3.932.256
521 M-4-17-II
BELAKANG SEDANG
3.676.124 4.411.348 5.146.573
522 M-4-17-III
BELAKANG BERAT
5.065.983 6.079.179 7.092.376
523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 3.139.388 3.767.266 4.395.143
524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 3.815.497 4.578.596 5.341.695
525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 5.329.499 6.395.399 7.461.299
526 M-4-19-I
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI
PROSEDUR ATAU PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK
RINGAN
2.868.195 3.441.834 4.015.473
527 M-4-19-II
SEDANG
4.582.072 5.498.486 6.414.900
528 M-4-19-III
BERAT
7.316.346 8.779.615 10.242.884
529 M-4-20-I
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL ,
KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (RINGAN)
2.056.119 2.467.343 2.878.567
530 M-4-20-II
KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (SEDANG)
2.938.545 3.526.254 4.113.963
531 M-4-20-III
KESELEO DAN PERADANGAN MINOR (BERAT)
3.253.890 3.904.668 4.555.446
532 M-4-21-I
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (RINGAN)
2.049.738 2.459.685 2.869.633
533 M-4-21-II
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (SEDANG)
3.432.558 4.119.070 4.805.581
534 M-4-21-III
PENGHUBUNG LAIN-LAIN (BERAT)
5.805.430 6.966.516 8.127.602
535 N-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN 250.000.000 250.000.000 250.000.000
536 N-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG 250.000.000 250.000.000 250.000.000
537 N-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 250.000.000 250.000.000 250.000.000
538 N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN 7.349.937 8.819.924 10.289.911
539 N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG 11.833.631 14.200.357 16.567.084
540 N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT 16.727.212 20.072.655 23.418.097
541 N-1-12-I
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS RINGAN
3.733.007 4.479.608 5.226.210
542 N-1-12-II
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS SEDANG
12.387.359 14.864.831 17.342.303
543 N-1-12-III
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS BERAT
22.502.437 27.002.925 31.503.412
544 N-1-20-I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN 11.211.720 13.454.064 15.696.408
545 N-1-20-II PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG 14.276.265 17.131.517 19.986.770
546 N-1-20-III PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT 16.290.178 19.548.214 22.806.250
No
Kode INA-
CBG
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
547 N-1-30-I
PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN
BAWAH RINGAN
7.391.091 8.869.309 10.347.527
548 N-1-30-II
BAWAH SEDANG
11.047.334 13.256.800 15.466.267
549 N-1-30-III
BAWAH BERAT
11.601.282 13.921.538 16.241.795
550 N-1-40-I
PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA
RINGAN
7.715.506 9.258.608 10.801.709
551 N-1-40-II
SEDANG
10.466.961 12.560.353 14.653.745
552 N-1-40-III
BERAT
12.156.410 14.587.692 17.018.974
553 N-4-10-I
TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL
RINGAN
3.001.693 3.602.032 4.202.370
554 N-4-10-II
SEDANG
4.045.357 4.854.428 5.663.500
555 N-4-10-III
BERAT
7.077.431 8.492.917 9.908.403
556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 2.518.495 3.022.194 3.525.894
557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 4.251.512 5.101.814 5.952.116
558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 4.875.932 5.851.119 6.826.305
559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 2.306.775 2.768.131 3.229.486
560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 3.220.636 3.864.764 4.508.891
561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 4.383.172 5.259.806 6.136.440
562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 2.855.093 3.426.112 3.997.131
563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 3.417.166 4.100.599 4.784.032
564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 8.392.729 10.071.275 11.749.821
565 N-4-14-I
PEMASANGAN ALAT SALURAN URIN, PEMINDAHAN
KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
1.709.688 2.051.626 2.393.564
566 N-4-14-II
KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
2.542.360 3.050.832 3.559.304
567 N-4-14-III
KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
4.122.898 4.947.477 5.772.057
568 N-4-15-I
GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN
SALURAN URIN RINGAN
2.751.616 3.301.939 3.852.263
569 N-4-15-II
SALURAN URIN SEDANG
3.764.194 4.517.032 5.269.871
570 N-4-15-III
SALURAN URIN BERAT
4.295.624 5.154.749 6.013.874
571 N-4-16-I
DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN
(RINGAN)
3.314.203 3.977.044 4.639.885
572 N-4-16-II
(SEDANG)
3.983.156 4.779.787 5.576.418
573 N-4-16-III
(BERAT)
7.090.567 8.508.681 9.926.794
574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 4.424.347 5.309.216 6.194.086
No
Kode INA-
CBG
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
575 O-6-10-II
PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR
SEDANG
4.882.245 5.858.694 6.835.142
576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 5.120.722 6.144.866 7.169.010
577 O-6-11-I
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN
STERILISASI &/ DILATASI & KURET RINGAN
2.498.906 2.998.688 3.498.469
578 O-6-11-II
STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG
3.534.047 4.240.856 4.947.666
579 O-6-11-III
STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT
6.001.501 7.201.801 8.402.101
580 O-6-12-I
PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI &KURET
RINGAN
2.406.765 2.888.117 3.369.470
581 O-6-12-II
PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET
SEDANG
2.890.518 3.468.622 4.046.726
582 O-6-12-III
PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI & KURET
BERAT
3.774.378 4.529.254 5.284.129
583 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 2.214.995 2.657.994 3.100.993
584 O-6-13-II PERSALINAN VAGINAL SEDANG 2.621.591 3.145.909 3.670.227
585 O-6-13-III PERSALINAN VAGINAL BERAT 3.286.409 3.943.691 4.600.972
586 P-8-01-I
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN
ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
EKSTRAKORPORAL RINGAN
47.891.844 57.470.212 67.048.581
587 P-8-01-II
EKSTRAKORPORAL SEDANG
59.258.665 71.110.398 82.962.131
588 P-8-01-III
EKSTRAKORPORAL BERAT
69.553.061 83.463.673 97.374.285
589 P-8-02-I
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR
GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR RINGAN
77.271.208 92.725.450 108.179.692
590 P-8-02-II
GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR SEDANG
88.638.030 106.365.636 124.093.242
591 P-8-02-III
GROUP-1 DENGAN PROSEDUR MAYOR BERAT
101.275.287 121.530.344 141.785.401
592 P-8-03-I
GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN
2.677.726 3.213.271 3.748.816
593 P-8-03-II
GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG
3.990.952 4.789.143 5.587.333
594 P-8-03-III
GROUP-1 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT
7.253.065 8.703.677 10.154.290
595 P-8-04-I
32.243.798 38.692.558 45.141.318
596 P-8-04-II
41.682.600 50.019.120 58.355.640
597 P-8-04-III
59.762.357 71.714.828 83.667.300
598 P-8-05-I
17.508.505 21.010.205 24.511.906
599 P-8-05-II
24.807.132 29.768.559 34.729.985
No
Kode INA-
CBG
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
600 P-8-05-III
36.427.739 43.713.286 50.998.834
601 P-8-06-I
2.967.422 3.560.906 4.154.390
602 P-8-06-II
6.443.085 7.731.702 9.020.319
603 P-8-06-III
11.766.310 14.119.572 16.472.834
604 P-8-07-I
4.640.035 5.568.042 6.496.049
605 P-8-07-II
11.482.374 13.778.849 16.075.324
606 P-8-07-III
15.435.868 18.523.041 21.610.215
607 P-8-08-I
GROUP-5 DENGAN SINDROMA DISTRES
PERNAFASAN RINGAN
3.841.567 4.609.881 5.378.194
608 P-8-08-II
PERNAFASAN SEDANG
5.451.001 6.541.202 7.631.402
609 P-8-08-III
PERNAFASAN BERAT
8.826.371 10.591.645 12.356.919
610 P-8-10-I
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE
FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
2.272.660 2.727.192 3.181.724
611 P-8-10-II
FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
3.897.265 4.676.718 5.456.172
612 P-8-10-III
FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
7.651.481 9.181.777 10.712.073
613 P-8-11-I
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR
MAYOR RINGAN
2.743.154 3.291.785 3.840.415
614 P-8-11-II
MAYOR SEDANG
13.610.157 16.332.189 19.054.220
615 P-8-11-III
MAYOR BERAT
13.895.292 16.674.351 19.453.409
616 P-8-12-I
MAYOR RINGAN
3.700.643 4.440.771 5.180.900
617 P-8-12-II
MAYOR SEDANG
5.761.949 6.914.339 8.066.729
618 P-8-12-III
MAYOR BERAT
6.790.973 8.149.167 9.507.362
619 P-8-13-I
MAYOR RINGAN
2.155.562 2.586.675 3.017.787
620 P-8-13-II
MAYOR SEDANG
5.296.393 6.355.672 7.414.951
621 P-8-13-III
MAYOR BERAT
12.902.425 15.482.909 18.063.394
622 P-8-14-I
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI
MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER RINGAN
3.486.282 4.183.539 4.880.795
623 P-8-14-II
MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER SEDANG
7.135.789 8.562.947 9.990.105
No
Kode INA-
CBG
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
624 P-8-14-III
MAYOR ATAU KONDISI HEREDITER BERAT
7.838.284 9.405.940 10.973.597
625 P-8-15-I
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA
ASPIRASI RINGAN
2.628.200 3.153.840 3.679.480
626 P-8-15-II
ASPIRASI SEDANG
5.257.139 6.308.567 7.359.995
627 P-8-15-III
ASPIRASI BERAT
6.163.012 7.395.614 8.628.217
628 P-8-16-I
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL RINGAN
2.384.582 2.861.498 3.338.415
629 P-8-16-II
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL SEDANG
5.112.281 6.134.737 7.157.193
630 P-8-16-III
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL BERAT
13.427.605 16.113.126 18.798.647
631 P-8-17-I
MAYOR RINGAN
1.829.473 2.195.368 2.561.263
632 P-8-17-II
MAYOR SEDANG
4.756.472 5.707.767 6.659.061
633 P-8-17-III
MAYOR BERAT
8.989.939 10.787.927 12.585.914
634 S-4-10-I
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK
ATAU BANYAK TEMPAT (RINGAN)
1.902.444 2.282.933 2.663.422
635 S-4-10-II
ATAU BANYAK TEMPAT (SEDANG)
2.449.126 2.938.951 3.428.776
636 S-4-10-III
ATAU BANYAK TEMPAT (BERAT)
3.185.854 3.823.024 4.460.195
637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 1.219.808 1.463.769 1.707.731
638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 1.959.024 2.350.828 2.742.633
639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 3.017.351 3.620.822 4.224.292
640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 1.507.997 1.809.596 2.111.196
641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 2.053.250 2.463.900 2.874.551
642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 3.588.105 4.305.726 5.023.347
643 S-4-13-I
KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN
RINGAN
2.337.377 2.804.852 3.272.327
644 S-4-13-II
SEDANG
3.869.376 4.643.251 5.417.127
645 S-4-13-III
BERAT
7.368.268 8.841.922 10.315.576
646 S-4-14-I
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU
KANAK-KANAK RINGAN
1.161.339 1.393.607 1.625.875
647 S-4-14-II
KANAK-KANAK SEDANG
2.467.074 2.960.489 3.453.903
648 S-4-14-III
KANAK-KANAK BERAT
4.678.451 5.614.141 6.549.831
649 S-4-15-I
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN
AKUT YANG LAIN (RINGAN)
878.331 1.053.998 1.229.664
650 S-4-15-II
AKUT YANG LAIN (SEDANG)
1.657.711 1.989.253 2.320.795
651 S-4-15-III
AKUT YANG LAIN (BERAT)
2.147.121 2.576.545 3.005.969
652 S-4-16-I LUKA BAKAR RINGAN 3.739.942 4.487.930 5.235.919
653 S-4-16-II LUKA BAKAR SEDANG 6.503.291 7.803.949 9.104.608
654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 9.448.896 11.338.675 13.228.454
No
Kode INA-
CBG
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
655 S-4-17-I
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK
TOKSIK LAIN-LAIN RINGAN
1.984.946 2.381.935 2.778.924
656 S-4-17-II
TOKSIK LAIN-LAIN SEDANG
2.861.116 3.433.339 4.005.562
657 S-4-17-III
TOKSIK LAIN-LAIN BERAT
3.979.917 4.775.900 5.571.884
658 T-1-10-I
TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL &
OBAT RINGAN
2.068.503 2.482.203 2.895.904
659 T-1-10-II
OBAT SEDANG
2.777.859 3.333.431 3.889.002
660 T-1-10-III
OBAT BERAT
5.053.831 6.064.597 7.075.363
661 T-4-10-I
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT
DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER
RINGAN
803.134 963.761 1.124.388
662 T-4-10-II
DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER
SEDANG
1.530.596 1.836.715 2.142.834
663 T-4-10-III
DAN ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
2.225.070 2.670.085 3.115.099
664 T-4-11-I
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN RINGAN
1.096.074 1.315.288 1.534.503
665 T-4-11-II
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN SEDANG
1.724.908 2.069.889 2.414.871
666 T-4-11-III
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN BERAT
2.778.319 3.333.982 3.889.646
667 T-4-12-I
LAIN-LAIN (RINGAN)
1.805.777 2.166.932 2.528.087
668 T-4-12-II
LAIN-LAIN (SEDANG)
2.690.654 3.228.785 3.766.916
669 T-4-12-III
LAIN-LAIN (BERAT)
4.128.160 4.953.792 5.779.424
670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 1.775.241 2.130.289 2.485.338
671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 3.622.488 4.346.986 5.071.484
672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 15.642.637 18.771.164 21.899.692
673 U-1-11-I
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN
(RINGAN)
6.252.993 7.503.592 8.754.190
674 U-1-11-II
(SEDANG)
8.555.452 10.266.542 11.977.632
675 U-1-11-III
(BERAT)
19.436.895 23.324.275 27.211.654
676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 4.834.077 5.800.892 6.767.707
677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 9.615.728 11.538.873 13.462.019
678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 12.508.934 15.010.721 17.512.508
679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 5.182.904 6.219.485 7.256.066
680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 6.558.623 7.870.348 9.182.073
681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 9.382.897 11.259.476 13.136.055
682 U-1-14-I
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-
LANGIT MULUT (RINGAN)
3.918.512 4.702.214 5.485.916
683 U-1-14-II
LANGIT MULUT (SEDANG)
4.808.802 5.770.562 6.732.323
684 U-1-14-III
LANGIT MULUT (BERAT)
5.698.565 6.838.279 7.977.992
No
Kode INA-
CBG
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
685 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN 2.301.463 2.761.756 3.222.048
686 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG 3.258.307 3.909.968 4.561.629
687 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT 5.226.271 6.271.526 7.316.780
688 U-1-20-I
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
5.951.802 7.142.162 8.332.523
689 U-1-20-II
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
8.712.586 10.455.103 12.197.620
690 U-1-20-III
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
15.761.973 18.914.367 22.066.762
691 U-1-30-I PROSEDUR MULUT RINGAN 5.064.194 6.077.033 7.089.871
692 U-1-30-II PROSEDUR MULUT SEDANG 6.885.134 8.262.161 9.639.188
693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 10.565.083 12.678.100 14.791.117
694 U-4-10-I
TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN
TELINGA RINGAN
4.753.878 5.704.654 6.655.429
695 U-4-10-II
TELINGA SEDANG
11.291.276 13.549.532 15.807.787
696 U-4-10-III
TELINGA BERAT
14.077.849 16.893.419 19.708.989
697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 2.205.702 2.646.842 3.087.982
698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 2.939.225 3.527.070 4.114.915
699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 4.431.344 5.317.613 6.203.882
700 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 1.904.981 2.285.978 2.666.974
701 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 2.609.247 3.131.097 3.652.946
702 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 3.980.279 4.776.335 5.572.391
703 U-4-13-I
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA
DAN LARINGOTRAKEITIS RINGAN
1.957.556 2.349.067 2.740.578
704 U-4-13-II
DAN LARINGOTRAKEITIS SEDANG
2.232.388 2.678.865 3.125.343
705 U-4-13-III
DAN LARINGOTRAKEITIS BERAT
2.854.968 3.425.962 3.996.956
706 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN 2.451.021 2.941.225 3.431.429
707 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG 2.941.202 3.529.442 4.117.683
708 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT 4.939.381 5.927.258 6.915.134
709 U-4-15-I
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG &
TELINGA LAIN-LAIN (RINGAN)
2.111.223 2.533.468 2.955.712
710 U-4-15-II
TELINGA LAIN-LAIN (SEDANG)
2.767.344 3.320.813 3.874.282
711 U-4-15-III
TELINGA LAIN-LAIN (BERAT)
3.763.912 4.516.694 5.269.477
712 V-1-10-I
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK
RINGAN
6.511.795 7.814.154 9.116.513
713 V-1-10-II
SEDANG
7.342.123 8.810.548 10.278.972
714 V-1-10-III
BERAT
9.448.837 11.338.605 13.228.372
715 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 6.561.645 7.873.974 9.186.303
716 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 7.368.969 8.842.763 10.316.557
717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 10.840.989 13.009.187 15.177.385
718 V-1-12-I
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT
KOMPLEK-MODERAT (RINGAN)
4.787.114 5.744.537 6.701.960
719 V-1-12-II
KOMPLEK-MODERAT (SEDANG)
11.938.243 14.325.892 16.713.540
720 V-1-12-III
KOMPLEK-MODERAT (BERAT)
12.360.466 14.832.560 17.304.653
No
Kode INA-
CBG
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
721 V-1-13-I
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON
KOMPLEK (RINGAN)
7.268.899 8.722.679 10.176.459
722 V-1-13-II
KOMPLEK (SEDANG)
10.339.664 12.407.597 14.475.529
723 V-1-13-III
KOMPLEK (BERAT)
12.819.224 15.383.069 17.946.914
724 V-1-14-I
PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI
URETRA RINGAN
7.736.907 9.284.288 10.831.669
725 V-1-14-II
URETRA SEDANG
10.333.126 12.399.752 14.466.377
726 V-1-14-III
URETRA BERAT
14.048.577 16.858.292 19.668.008
727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 3.362.220 4.034.664 4.707.108
728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 5.181.598 6.217.917 7.254.237
729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 8.534.861 10.241.833 11.948.806
730 V-4-10-I
TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI
RINGAN
5.411.055 6.493.265 7.575.476
731 V-4-10-II
SEDANG
6.995.555 8.394.667 9.793.778
732 V-4-10-III
BERAT
13.366.935 16.040.322 18.713.709
733 V-4-11-I
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN
TUMOR (RINGAN)
2.700.282 3.240.339 3.780.395
734 V-4-11-II
TUMOR (SEDANG)
3.791.128 4.549.354 5.307.580
735 V-4-11-III
TUMOR (BERAT)
6.643.546 7.972.255 9.300.965
736 W-1-01-I
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN
VULVA RADIKAL & EVISCERASI RINGAN
9.899.422 11.879.307 13.859.191
737 W-1-01-II
VULVA RADIKAL & EVISCERASI SEDANG
11.102.122 13.322.547 15.542.971
738 W-1-01-III
VULVA RADIKAL & EVISCERASI BERAT
17.578.430 21.094.116 24.609.802
739 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 2.574.088 3.088.906 3.603.724
740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 4.207.282 5.048.739 5.890.195
741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 6.875.964 8.251.157 9.626.349
742 W-1-11-I
PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN &
SERVIK RINGAN
3.005.839 3.607.007 4.208.175
743 W-1-11-II
SERVIK SEDANG
5.284.606 6.341.528 7.398.449
744 W-1-11-III
SERVIK BERAT
11.127.893 13.353.472 15.579.050
745 W-1-12-I
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
2.615.364 3.138.437 3.661.510
746 W-1-12-II
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
2.956.973 3.548.368 4.139.762
747 W-1-12-III
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
4.542.283 5.450.740 6.359.197
748 W-1-13-I
PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP
RINGAN
2.249.623 2.699.547 3.149.472
749 W-1-13-II
SEDANG
2.442.442 2.930.930 3.419.419
750 W-1-13-III
BERAT
3.280.650 3.936.780 4.592.910
No
Kode INA-
CBG
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Inap
751 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN 6.896.111 8.275.333 9.654.556
752 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG 8.577.487 10.292.985 12.008.482
753 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT 9.368.850 11.242.620 13.116.390
754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN 3.742.935 4.491.522 5.240.108
755 W-1-30-II
PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA
SEDANG
5.970.174 7.164.209 8.358.244
756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 17.640.181 21.168.217 24.696.253
757 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 3.329.842 3.995.810 4.661.779
758 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 4.646.664 5.575.997 6.505.330
759 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 8.350.991 10.021.189 11.691.387
760 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 2.216.944 2.660.333 3.103.722
761 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 3.057.040 3.668.448 4.279.856
762 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 3.690.862 4.429.034 5.167.206
763 W-4-12-I
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI
WANITA LAIN-LAIN (RINGAN)
1.959.465 2.351.358 2.743.251
764 W-4-12-II
WANITA LAIN-LAIN (SEDANG)
3.170.431 3.804.517 4.438.603
765 W-4-12-III
WANITA LAIN-LAIN (BERAT)
4.032.150 4.838.580 5.645.010
766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 1.074.729 1.289.675 1.504.621
767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 1.468.976 1.762.771 2.056.567
768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 1.960.272 2.352.326 2.744.381
769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 1.463.017 1.755.620 2.048.224
770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 1.922.651 2.307.182 2.691.712
771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 2.369.387 2.843.265 3.317.142
772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 1.335.129 1.602.154 1.869.180
773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 1.501.577 1.801.893 2.102.208
774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 1.989.676 2.387.611 2.785.546
775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 2.293.869 2.752.643 3.211.417
776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 3.067.536 3.681.043 4.294.550
777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 4.157.526 4.989.031 5.820.537
778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 1.470.029 1.764.034 2.058.040
779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 1.959.156 2.350.988 2.742.819
780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 3.690.020 4.428.024 5.166.028
781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 3.270.607 3.924.728 4.578.849
782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 4.341.258 5.209.510 6.077.761
783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 6.167.171 7.400.605 8.634.040
784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 3.203.628 3.844.354 4.485.079
785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 3.852.078 4.622.493 5.392.909
786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 6.048.596 7.258.315 8.468.034
787 Z-4-12-I
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
1.523.757 1.828.509 2.133.260
788 Z-4-12-II
KESEHATAN LAIN-LAIN (SEDANG)
3.958.152 4.749.782 5.541.412
789 Z-4-12-III
KESEHATAN LAIN-LAIN (BERAT)
5.115.855 6.139.026 7.162.197
No
Kode INA-
CBG
Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 812.276
2 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 1.053.649
3 B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI 1.959.400
4 B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS 1.619.254
5 B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI 1.352.747
6 B-3-10-0 PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU 385.035
7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 855.784
8 B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS 217.298
9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 888.312
10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 1.554.200
11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 1.764.477
12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 2.652.762
13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 3.618.336
14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 3.316.349
15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 752.068
16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 2.479.623
17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 629.639
18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 1.544.207
19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 4.703.765
20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 1.684.551
21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 3.978.180
22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 679.359
23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 1.044.307
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1.307.651
25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 1.096.749
26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 240.703
27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 1.678.860
28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 452.210
29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 268.512
30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 194.662
31 E-2-22-0
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN
THYROGLOSSAL
181.307
32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 184.308
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 256.138
34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 313.594
35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 208.211
36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 265.447
37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 276.537
38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 150.806
39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 141.508
40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN MENTAL 143.717
41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 4.761.214
42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 1.323.253
43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 1.917.719
44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 470.459
45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 700.315
46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 630.621
47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 1.284.993
48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 658.686
49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 260.369
50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 282.899
51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 465.570
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
No
Kode INA-
CBG
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 462.729
53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 609.207
54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 386.533
55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 158.653
56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 1.239.033
57 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 302.383
58 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.781
59 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 556.557
60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 148.616
61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 2.260.631
62 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 858.787
63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 365.776
64 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 157.273
65 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 163.860
66 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 194.872
67 I-2-11-0
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU
JANTUNG
2.253.619
68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 1.584.540
69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 2.013.855
70 I-2-14-0
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA
JANTUNG
3.564.095
71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 3.691.864
72 I-2-16-0
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK TERMASUK
PENGGANTIAN ALAT
2.251.177
73 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 605.297
74 I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 1.737.588
75 I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 1.324.036
76 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 334.169
77 I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG 2.604.260
78 I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG 3.405.452
79 I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 2.283.398
80 I-2-42-0
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN
KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
2.147.836
81 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 334.939
82 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 177.871
83 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 1.033.722
84 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 339.768
85 I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 217.020
86 I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 192.817
87 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 1.193.556
88 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 192.448
89 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 786.258
90 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 1.257.633
91 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 763.974
92 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 194.662
93 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 448.497
94 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 211.196
95 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 254.961
96 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 270.423
97 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 236.652
98 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 269.899
99 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 157.617
100 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 468.265
101 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 1.196.478
No
Kode INA-
CBG
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
102 K-2-12-0
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN
FEMORALIS
918.451
103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 1.494.829
104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 194.662
105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 194.662
106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 2.501.871
107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 841.252
108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 194.662
109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 926.656
110 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 3.159.319
111 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 614.059
112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 334.852
113 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 194.282
114 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 369.112
115 K-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 222.312
116 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 225.846
117 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 194.057
118 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 521.699
119 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 251.203
120 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 270.100
121 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1.147.722
122 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 735.681
123 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 272.077
124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 270.185
125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 811.563
126 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 224.828
127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 1.501.163
128 L-2-52-0 PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 1.148.439
129 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 194.254
130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 215.672
131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 208.610
132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 159.799
133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1.244.537
134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1.375.414
135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 273.010
136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 835.426
137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 215.652
138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 264.723
139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 90.962
140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 394.041
141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 194.108
142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 954.141
143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 194.570
144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 777.752
145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 1.308.290
146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 154.999
147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 965.862
148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 760.386
149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1.133.696
150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 822.273
151 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 393.850
152 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 194.788
153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 452.091
154 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 250.361
No
Kode INA-
CBG
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 564.743
156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 227.119
157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 386.424
158 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 143.361
159 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 158.746
160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 171.964
161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 2.571.677
162 N-2-12-0 PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS 1.487.533
163 N-2-21-0 EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN KEMIH 1.479.975
164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1.082.130
165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 734.852
166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 272.957
167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 741.073
168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 272.470
169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 459.969
170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 271.660
171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 272.348
172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 314.162
173 N-3-12-0 PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN KEMIH 299.222
174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 334.852
175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 235.085
176 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.650
177 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2.654.608
178 O-7-11-0
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN
KURETASE
2.135.789
179 O-7-12-0
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN
ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1.444.059
180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1.328.997
181 P-9-10-0
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN PASIEN
AKUT LAIN
183.357
182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 183.357
185 P-9-14-0
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
HEREDITER
149.422
186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 94.625
187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 149.063
189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 239.100
190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 145.918
191 Q-5-12-0 GIGI 128.507
192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 97.205
193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 127.531
194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 90.864
195 Q-5-16-0 VAKSINASI 102.443
196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 88.435
197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 135.901
198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 152.450
199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 107.539
200 Q-5-21-0 ABORSI 100.582
201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 107.131
202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 131.404
No
Kode INA-
CBG
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 89.797
204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 140.061
205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 198.414
206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 141.426
207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 114.688
208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 324.012
209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 375.615
210 Q-5-31-0 FRAKTUR 134.443
211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 154.419
212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 163.007
213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 231.527
214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 260.778
215 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 304.687
216 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 190.840
217 Q-5-38-0 PARU AKUT 207.366
218 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 132.060
219 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 129.471
220 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 179.734
221 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 141.071
222 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 202.494
223 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.352
224 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 105.762
225 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 1.412.849
226 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 1.679.329
227 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 184.928
228 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 242.181
229 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 365.722
230 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 207.385
231 U-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 468.045
232 U-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 242.565
233 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 753.942
234 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 518.155
235 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 196.195
236 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 197.523
237 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 158.100
238 U-3-10-0
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN
199.213
239 U-3-11-0
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN
188.283
240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 88.577
241 U-3-13-0
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN
193.710
242 U-3-14-0 PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 179.239
243 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN 155.826
244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 175.275
245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 2.107.068
246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 237.140
247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 758.291
248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 280.204
249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 334.852
No
Kode INA-
CBG
Rumah Sakit Kelas B
Rawat Jalan
250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 182.269
251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 382.403
252 V-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 656.624
253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 465.608
254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 170.502
255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 437.535
256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 808.980
257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 129.746
258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 1.626.266
259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 171.019
260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 570.700
261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 1.873.433
262 W-2-32-0 PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL INTERMEDIATE 1.313.924
263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 558.435
264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 189.933
265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 461.612
266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 368.999
267 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 171.019
268 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 1.936.166
269 Z-3-11-0
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI DAN
SALURAN EMPEDU
1.479.848
270 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 247.099
271 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 1.507.865
272 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 298.152
273 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 194.662
274 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 624.806
275 Z-3-17-0 PENGOBATAN NUKLIR 262.307
276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 252.728
277 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 263.040
278 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 178.900
279 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 171.019
280 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 192.809
281 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 200.827
282 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 394.585
283 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 175.748
284 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 198.630
285 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 189.638
286 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 194.662
287 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 561.051
288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 76.895
Kode Special
CMG
Item Special CMG
Kelas
Rawat
Top Up
3 1.253.662
2 1.253.662
1 1.253.662
3 1.470.229
2 1.470.229
1 1.470.229
3 1.470.229
2 1.470.229
1 1.470.229
3 1.470.229
2 1.470.229
1 1.470.229
3 1.143.801
2 1.143.801
1 1.143.801
3 3.052.060
2 3.052.060
1 3.052.060
3 7.014.040
2 7.014.040
1 7.014.040
3 3.835.377
2 3.835.377
1 3.835.377
3 4.463.864
2 4.463.864
1 4.463.864
3 5.978.542
2 5.978.542
1 5.978.542
3 3.042.306
2 3.042.306
1 3.042.306
3 2.989.271
2 2.989.271
1 2.989.271
3 15.598.347
2 15.598.347
1 15.598.347
3 3.008.837
2 3.008.837
1 3.008.837
Top Up Special CMG
RS Kelas B
DD01 Streptokinase
DD02 Deferiprone
DD03 Deferoksamin
DD04 Deferasirox
DD05 Human Albumin
RR01 Subdural grid electrode
RR02 Cote graft
RR03 TMJ Prothesis
RR04 Liquid Embolic (for AVM)
RR05 Hip Implant/ knee implant
YY01 Tumor pineal - Endoskopy
YY02 Hip Replacement / knee replacement
YY03 PCI
YY04 Keratoplasty
Kode Special
CMG
Item Special CMG
Kelas
Rawat
Top Up
Top Up Special CMG
RS Kelas B
3 4.109.511
2 4.109.511
1 4.109.511
3 32.621.059
2 32.621.059
1 32.621.059
3 1.954.338
2 1.954.338
1 1.954.338
3 3.618.147
2 3.618.147
1 3.618.147
3 6.209.543
2 6.209.543
1 6.209.543
3 4.244.754
2 4.244.754
1 4.244.754
3 4.313.098
2 4.313.098
1 4.313.098
3 3.008.837
2 3.008.837
1 3.008.837
YY14 Phacoemulsification 0 2.260.631
YY15 Microlaringoscopy 0 473.304
YY16 Cholangiograph 0 1.711.569
II01 Other CT Scan 0 394.561
II02 Nuclear Medicine 0 393.461
II03 MRI 0 937.209
II04 Diagnostic and Imaging Procedure of Eye 0 292.308
YY05 Pancreatectomy
YY06 Repair of septal defect of heart with prosthesis
YY08 Stereotactic Surgery & Radiotheraphy
YY09 Torakotomi
YY13 Vitrectomy
YY10 Lobektomi / bilobektomi
YY11 Air plumbage
YY12 Timektomi
PERHITUNGAN TARIF
SPECIAL GROUPS UNTUK KASUS SUB-AKUT DAN KRONIS
Kasus Sub-Akut
LOS = 43 s/d 103 Total tarif = Tarif Fase Akut + Top up payment Fase Sub Akut
Kasus Kronis
LOS = 104 s/d 180 Total tarif = Tarif Fase Akut + Top up payment Fase Sub Akut + Top up payment Fase Kronis
Keterangan
Tarif Fase Akut = Tarif hasil grouping SW INA-CBG versi 4.0
Top up payment Fase Sub Akut = 0,375 x RIW x UC x LOS
Top up payment Fase Kronis = 0,25 x RIW x UC x LOS
Resource Intensity Weight (RIW) = ADL Score : 60
UC (Unit Cost) = Rp 879.103,-
LOS (Length Of Stay) = Lama rawat pasien dalam 1 episode rawatan
Rumus LOS :
Fase Akut : Hari 1 sd 42
Fase Subakut : Rumus : LOS (LOS-103)-42
Bila (LOS 103) Hasilnya 0 atau Negatif maka rumus LOS Fase Akut = LOS 42
Fase Kronis : Rumus : LOS 103
Bila Hasilnya 0 atau negatif maka LOS Fase Kronis = 0 karena pasien tersebut dirawat ! 103 hari
(tidak melalui fase kronis)
MENTER KESEHATAN
REPUBLK NDONESA,
ttd
NAFSIAH MBOI

PMK No. 69 TTG Tarif Pelayanan Kesehatan Program JKN Lengkap

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

PMK No. 69 TTG Tarif Pelayanan Kesehatan Program JKN Lengkap

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 69 TAHUN 2013

You might also like