Professional Documents
Culture Documents
Diagnosa : Asma episode sedang serangan sedang,Tinea Corporis, RIWAYAT PENYAKIT: Dermatitis atopi,Obesitas.
Cukup /Kurang Bulan: Cukup Bulan Di rumah Ditolong oleh Agama : Di rumah sakit : Dokter : Kristen Protestan
Riwayat penyakit diberikan oleh : Ibu kandung penderita Lamanya Penyakit: +/- 3 hari sebelum masuk rumah sakit K.U: sesak A.T: sesak dialami sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit,sesak memberat sejak 1 bulan terakhir 3 kali sesak dalam 1 minggu,sesak dipengaruhi oleh aktivitas,cuaca dingin dan debu.batuk dan lender sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.mkejang dan demam tidak ada.mual dan muntah tidak ada.riwayat atopi ada,riwayat atopi keluarga ada ayah pasien.riwayat dirawat di rumah sakit wahidin dengan diagnose asma serangan sedang episode sering dan dinebulisasi. BAB : Biasa warna kuning
Mengamati tangan:3 bulan Meraih benda : 4 bulan Tengkurap sendiri:4 bulan MAKANAN : Nasi,Ikan,Sayur ASI: Pernah sampai umur 2 tahun (eksklusif)
Satu suku kata: 6 bulan Menunjuk satu gambar : 7bulan Gigi pertama: 6 bulan
STATUS IMUNISASI
BELUM PERNAH 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1. 2. 3.
TIDAK TAHU
BCG Hep B POLIO DPT CAMPAK HIB IPD/PNEUMOKOKUS VARICELLA THYPOID LAIN-LAIN
PENYAKIT YANG PERNAH DI DERITA Cacar Polio Difteri Tetanus (-) (-) (-) (-) Diare Varicela (-) (-) Kejang Hepatitis (-) (-)
(-) (-)
Anak (ke 2 dari 3 anak ). No. 1 2. 3 Sex P P P Tanggal lahir 16-06-2001 06-06-2003 15-06-2005
Umur
Masuk bagian anak ke 1 kali Tanggal: 23/02/2014 Meninggal tanggal jam 17.15WITA jam
Pulang tanggal
jam
Sembuh/tidak sembuh/permintaan/pindah ke
Dirawat selama : Diagnosis : Asma episode sedang serangan sedang,Tinea Corporis, Dermatitis atopi,Obesitas.
RINGKASAN RIWAYAT PENYAKIT Pasien mengalami sesak sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit.Memberat 1 bulan terakhir sesak dialami 3 kali seminggu,sesak dipengaruhi oelh cuaca dingin,debu.Batuk dan lendir dialami sejak 1 hari sebelum masuk RS.Kejang dan demam tidak ada,mual dan muntah tidak ada,anak mau makan.BAB:biasa kuning,BAK:biasa kuning. WBC: 14.600
BB: 54 kg PB/TB : 140cm Lingkar Lengan Atas : 29 cm Lingkar Kepala Lingkar Dada Lingkar Perut : 51.5cm
RBC : 4.07x10^6
:91.5 cm
HCT :42.5%
: 88.5 cm
PLT : 399.000 HB : 14,5
BB/TB : antara -1 SD s.d median (gizi b TB/U BB/U : antara -1 SD s.d median
PEMERIKSAAN FISIK
Status Gizi : Gizi baik KU: Sakit Berat / Gizi obesitas / Kesadaran baik GCS 15 E4M6V5 T :130/90 mmhg N :142x/mnt P : 44x/mnt
S : 36.8 0C
Tonus: meningkat
Ubun2 besar : Menutup (-) Telinga Mata : Otorea (-), perdarahan telinga (-) : Cekung (-), perdarahan subkonjungtiva (-) : Rhinorea (-), epistaksis (-) : Kering (+) : Kotor (-) : Stomatitis (-), caries (-)
R.Patologis : Babinski (-), Oppenheim (-) Tonus R.Fisiologis Motorik:
Tenggorok : Hiperemis (-) KPR +/+ Kesan Tonsil Leher : T1 T1,hiperemis (-) : Kaku kuduk (-) Tanda rangsang meningeal lain (-)
DIAGNOSIS KERJA: 1. Asma episode sedang serangan sedang 2. 3. Tinea Corporis Dermatitis atopi,Obesitas.
BPR +/+
Kesan normal
PP PR PK
:iktus cordis tidak tampak : Thrill (-) : Batas atas ICS III, kiri Batas kiri, linea midclavicularis sinistra Batas kanan, linea parasternalis dextra
PD
Paru PP: simetris kiri = kanan PR: Sela igakiri = kanan PK: Batas paru hepar: ICS VI kanan Batas paru belakang kanan:VTH X Batas paru belakang kiri :VTH XI PD: BP : Vesikuler BT : Ronkhi -/- nyaring Wheezing -/-
Abdomen PP : Datar,ikut gerak napas. PD : Peristaltik (+) Kesan meningkat PK : PR : Lien : Tidak teraba Hati : Tidak teraba
FOLLOW UP
13-02-2014 S: Demam ada. R/ Batuk, lendir ada, sesak tidak ada, muntah tidak 1. ada. BAB: 2x, ampas ada, lendir darah tidak ada. BAK: lancar kuning 2. O: KU : lemah T : 90/60 mmHg P : 36x/mnt N : 100 x / mnt S : 38.8 oC Ubun-ubun membonjol (+) Mata cekung (-) Bibir kering (+) Turgor baik Paru : BP: Vesikuler BT: Ronkhi -/- ,Wheezing -/3.
IVFD Dextrose 3 tetes/ kgBB/menit = 22 tetes/menit O2 1 liter/ menit via nasal kamul Meropenem 80mg/kgBB/hari =200mg/8jam/ IV Piracetam 50mg/kgBB/oral = 200mg/12 jam/NGT Depakene syrup 0.8mg/12jam/NGT Zinc 20mg/24jam/NGT Farmadol inj 70mg/8jam/IV Susu formula 3x30cc/NGT
4.
5.
6. 7. 8.
Jantung : BJ I / II murni regular, bising (-) Abdomen :Peristaltik (+), Kesan meningkat hepar Bilas lambung HI telah dilakukan lien tidak teraba. Tanda dehidrasi berat (-) Skor dehidrasi : KU: 2 Tu:1 Mata: 1 N: 1 Mulut : 2 P: 2 9 Mantoux test telah dilakukan Keluarga setuju untuk foto toraks
-manitol 0.5mg/kgBB = 3.5gr/ IV via Status Neurologis: syringe Kesadaran: GCS 11(E3M5V3) Nn Cranialis: Pump habis dalam 20menit N II: NII Pupil bulat, isokor OD/OS, diameter 2.5mm/2.5mm Awasi tanda-tanda vital dan dehidrasi RC: kesan lambat Nn. Cranialis lain sulit dinilai Leher: Kaku kuduk (+) Anjuran Dr. dr. Nadrah, sp.A (K) Tanda ransang meningeal lain sulit dinilai. Motorik: kekuatan sulit dinilai Transfusi PNC 95 cc Tonus: P: pemberian manitol : optimalisasi keadaan umum
Refleks patologis: babinski (-) SSO & sensibilitas sulit dinilai. A: meningitis : pendarahan intraserebral : hypertensive hidrosefalus
14/2/2014 S: demam ada, kejang tidak ada, muntah tidak R/ ada. BAB: 2x, ampas ada, lendir ada, darah tidak ada 9. BAK: lancar, kesan cukup O: KU : lemah T : 90/60 mmHg P : 32x/mnt N : 114x / mnt S : 38.4 oC Ubun-ubun membonjol (+) Mata cekung (-) Bibir kering (-) Turgor baik 10. 11.
IVFD Dextrose 3 tetes/ kgBB/menit = 20 tetes/menit O2 1 liter/ menit via nasal kamul Meropenem 80mg/kgBB/hari =200mg/8jam/ IV Piracetam 50mg/kgBB/oral = 200mg/12 jam/NGT Depakene syrup 0.8mg/12jam/NGT
12.
13.
14. Paru : BP: Vesikuler BT: Ronkhi -/- ,Wheezing -/Jantung : BJ I / II murni regular, bising (-) Abdomen :Peristaltik (+), Kesan meningkat hepar lien tidak teraba. Tanda dehidrasi berat (-) 17. 15. 16.
Zinc 20mg/24jam/NGT Farmadol inj 70mg/8jam/IV\ Metilprednisolone 20mg/kgBB/IV = 140mg/24jam/IV dalam peggy bag Nacl 100cc habis dalam 1 jam Susu formula 8x30cc/NGT
Status Neurologis: Kesadaran: GCS 9(E3M4V2) Nn Cranialis: Bilas lambung H.2 telah dilakukan N II: NII Pupil bulat, isokor OD/OS, diameter (07.00) 2.5mm/2.5mm Bilas lambung H.3 telah dilakukan RC: kesan lambat Nn. Cranialis lain sulit dinilai (12.00) Leher: Kaku kuduk (+) Tanda ransang meningeal lain sulit dinilai. Mantoux test telah dilakukan Motorik: kekuatan sulit dinilai Keluarga setuju untuk foto toraks Tonus:
Refleks patologis: babinski (-) SSO & sensibilitas sulit dinilai. A: meningitis : pendarahan intraserebral : hypertensive hidrosefalus P: optimalisasi keadaan umum : bila dilakukan VP shunt, LCS diperiksa, kultur ujian + analisis LCS + kultur BTA Konsul rehabilitas medis
HASIL LAB
Konsistensi Ingus Darah Amoeba Leukosit FEACES Eritrosit Telur Telurcacing Cacing Parasit Lain-lain Jumlah 24 jam Bobot jenis pH Warna Albumin Protein Urobilinogen URINE Bilirubin blood lekosit Sedimen: Leukosit Eritrosit Torak Lain-lain Epitelsel
L.E.D
H.B.
Lekosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit WBC RBC Eosinofil Basofil Melamiclosit Batang DARAH RUTIN Segmen Defferensiasi Limfosit Eritrosit Monosit Hemoglobin PCT Netrofil HGB HCT
MCV MCH MCHC ANC Natrium Kalium Klorida ANC Lain-lain KIMIA DARAH Retikulosit Ferritin LDH PLT RDW-SD RDW-CV PDW MPV P-LCR PCT Kreatinin Ureum Prot-Total Alb. Glob T.T.T Kun.Kel Ind.Ikt Bil.Total Bil.Direk Bil.Ind Fos.Alk Chloset Total Ester GU.Drh W.P
P.P S.G.O.T S.G.P.T L.D.H Widal Feritin Kolesterol total Waktu bekuan Waktu pendarahan PT 1. PT 2. INR APTT GDS HbsAg (ICT)
Analisiscairanotak
Test Nonne
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Foto thorax AP: 3. 4. Posisi asimetris, kondisi film cukup, inspirasi cukup Perselubungan homogen pada lapangan atas paru kanan disertai bercak-bercak infiltrate pada kedua lapangan paru Kedua hilus sulit dinilai Cor sulit dinilai Kedua sinus dan diafragma baik Tulang-tulang intak
5. 6. 7. 8.