ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN NYERI KEPALA PADA NY. T DI RUANG KENANGA RSUD KEBUMEN

DI SUSUN OLEH : Kurniawan Se !" Ha#i A$%&&&'$$

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG PROGRAM STUDI S% KEPERAWATAN (ASUS TRANS)ER B* $&%&+$&%%

LAPORAN PENDAHULUAN

I.

MASALAH KEPERAWATAN UTAMA Sakit kepala atau nyeri

II. KONSEP DAN TEORI Cephalgia atau sakit kepala adalah salah satu keluhan fisik paling utama manusia. Sakit kepala pada kenyataannya adalah gejala bukan penyakit dan dapat menunjukkan penyakit organic (neurologi atau penyakit lain), respon stress, vasodilatasi (migren), tegangan otot rangka (sakit kepala tegang) atau kombinasi respon tersebut (Brunner & Suddan ). lasifikasi sakit kepala yang paling baru dikeluarkan oleh Headache Classification Cimitte of the International Headache Society sebagai berikut! "igren (dengan atau tanpa aura) #. Sakit kepala tegang $. Sakit kepala klaster dan hemikrania paroksismal %. Berbagai sakit kepala yang dikaitkan dengan lesi struktural. &. Sakit kepala dikaitkan dengan trauma kepala. '. Sakit kepala dihubungkan dengan gangguan vaskuler (mis. (erdarahan subarakhnoid). ). Sakit kepala dihubungkan dengan gangguan intrakranial non vaskuler ( mis. *umor otak) +. Sakit kepala dihubungkan dengan penggunaan ,at kimia tau putus obat. -. Sakit kepala dihubungkan dengan infeksi non sefalik. .. Sakit kepala yang dihubungkan dengan gangguan metabolik (hipoglikemia). #/. Sakit kepala atau nyeri 0ajah yang dihubungkan dengan gangguan kepala, leher atau struktur sekitar kepala ( mis. 1laukoma akut) ##. 2euralgia kranial (nyeri menetap berasal dari saraf kranial)

%. PENYEBAB YANG MUNGKIN TIMBUL 3gen4agen yang menyebabkan cedera (misalnya, biologis, kimia, fisik, dan psikologis). $. BATASAN KARAKTERISTIK #. Subjektif a) "engungkapkan secara vebal atau melaporkan dengan isyarat. $. 5bjektif a) 1erakan menghindari nyeri b) (osisi menghindari nyeri c) (erubahan autonomic dari tonus otot (dapat dalam rentang tidak berenergi sampai kaku. d) 6espon4respons autonomic (misalnya diaphoresis, tekanan darah, pernapasan, atau perubahan nadi, dilatasi pupil. e) (erubahan nafsu makan dan makan. f) (erilaku distraksi (misalnya mondar4mandir, mencari orang dan atau aktivitas lain, aktivitas berulang) g) (erilaku ekspresif (misalnya, kegelisahan, merintih, menangis, ke0aspadaan berlebih, peka terhadap rangsang, dan menarik napas panjang) h) 7ajah topeng (nyeri) i) (erilaku menjaga atau melindungi. j) 8ocus menyempit (misalnya, perubahan pada persepsi 0aktu, perubahan proses pikir, pengurangan interaksi dengan orang lain atau lingkungan. k) Bukti yang dapat diamati (nyeri) l) Berfokus pada diri sendiri m) 1angguan tidur (mata terlihat sayu, gerakan tidak teratur atau tidak menentu, dan menyeringai). '. )AKTOR YANG BERHUBUNGAN #. 3gen4agen yang menyebabkan cedera (misalnya, biologis, kimia, fisik, dan psikologis).

,. PATO)ISIOLOGI Sakit kepala timbul sebagai hasil perangsangan terhadap bangunan4 bangunan di0ilayah kepala dan leher yang peka terhadap nyeri. Bangunan4 bangunan ekstrakranial yang peka nyeri ialah otot4otot okspital, temporal dan frontal, kulit kepala, arteri4arteri subkutis dan periostium. *ulang tengkorak sendiri tidak peka nyeri. Bangunan4bangunan intrakranial yang peka nyeri terdiri dari meninges, terutama dura basalis dan meninges yang mendindingi sinus venosus serta arteri4arteri besar pada basis otak. Sebagian besar dari jaringan otak sendiri tidak peka nyeri. (erangsangan terhadap bangunan4bangunan itu dapat berupa! a. b. c. 9nfeksi selaput otak ! meningitis, ensefalitis. 9ritasi kimia0i terhadap selaput otak seperti pada perdarahan subdural atau setelah dilakukan pneumo atau ,at kontras ensefalografi. (eregangan selaput otak akibat proses desak ruang intrakranial, penyumbatan jalan lintasan li:uor, trombosis venos spinosus, edema serebri atau tekanan intrakranial yang menurun tiba4tiba atau cepat sekali. d. ;asodilatasi arteri intrakranial akibat keadaan toksik (seperti pada infeksi umum, intoksikasi alkohol, intoksikasi C5, reaksi alergik), gangguan metabolic (seperti hipoksemia, hipoglikemia dan hiperkapnia), pemakaian obat vasodilatasi, keadaan paska contusio serebri, insufisiensi serebrovasculer akut). e. f. g. 1angguan pembuluh darah ekstrakranial, misalnya vasodilatasi ( migren dan cluster headache) dan radang (arteritis temporalis) 1angguan terhadap otot4otot yang mempunyai hubungan dengan kepala, seperti pada spondiloartrosis deformans servikalis. (enjalaran nyeri (reffererd pain) dari daerah mata (glaukoma, iritis), sinus (sinusitis), baseol kranii ( ca. 2asofaring), gigi geligi (pulpitis dan molar 999 yang mendesak gigi) dan daerah leher (spondiloartritis deforman servikalis. h. etegangan otot kepala, leher bahu sebagai manifestasi psikoorganik pada keadaan depresi dan stress. <alam hal ini sakit kepala sininim dari pusing kepala. "anifestasi linis a. Mi-ren
4

"igren adalah gejala kompleks yang mempunyai karakteristik pada 0aktu tertentu dan serangan sakit kepala berat yang terjadi berulang4ulang. (enyebab migren tidak diketahui jelas, tetapi ini dapat disebabkan oleh gangguan vaskuler primer yang biasanya banyak terjadi pada 0anita dan mempunyai kecenderungan kuat dalam keluarga. *anda dan gejala adanya migren pada serebral merupakan hasil dari derajat iskhemia kortikal yang bervariasi. Serangan dimulai dengan vasokonstriksi arteri kulit kepala dam pembuluh darah retina dan serebral. (embuluh darah intra dan ekstrakranial mengalami dilatasi, yang menyebabkan nyeri dan ketidaknyamanan. Mi-ren klasik #a.a #i/a-i 0en1a#i i-a 2a3e, yaitu! %. )a3e aura. Berlangsung lebih kurang %/ menit, dan dapat memberikan kesempatan bagi pasien untuk menentukan obat yang digunakan untuk mencegah serangan yang dalam. 1ejala dari periode ini adalah gangguan penglihatan ( silau ), kesemutan, perasaan gatal pada 0ajah dan tangan, sedikit lemah pada ekstremitas dan pusing. (eriode aura ini berhubungan dengan vasokonstriksi tanpa nyeri yang dia0ali dengan perubahan fisiologi a0al. 3liran darah serebral berkurang, dengan kehilangan autoregulasi laanjut dan kerusakan responsivitas C5$. $. )a3e 3a4i 4e.a5a 8ase sakit kepala berdenyut yang berat dan menjadikan tidak mampu yang dihungkan dengan fotofobia, mual dan muntah. <urasi keadaan ini bervariasi, beberapa jam dalam satu hari atau beberapa hari. '. )a3e .e0u5i6an (eriode kontraksi otot leher dan kulit kepala yang dihubungkan dengan sakit otot dan ketegangan lokal. /. 75u3 er Hea#a86e Cluster =eadache adalah bentuk sakit kepal vaskuler lainnya yang sering terjadi pada pria. Serangan datang dalam bentuk yang menumpuk atau berkelompok, dengan nyeri yang menyiksa didaerah mata dan menyebar kedaerah 0ajah dan temporal. 2yeri diikuti mata
5

elelahan

biasanya terjadi, dan pasien dapat tidur untuk 0aktu yang panjang.

berair dan sumbatan hidung. Serangan berakhir dari #' menit sampai $ jam yang menguat dan menurun kekuatannya. *ipe sakit kepala ini dikaitkan dengan dilatasi didaerah dan sekitar arteri ekstrakranualis, yang ditimbulkan oleh alkohol, nitrit, vasodilator dan histamin. Sakit kepala ini berespon terhadap klorproma,in. 8. Ten3i"n Hea#a86e Stress fisik dan emosional dapat menyebabkan kontraksi pada otot4otot leher dan kulit kepala, yang menyebabkan sakit kepala karena tegang. arakteristik dari sakit kepala ini perasaan ada tekanan pada dahi, pelipis, atau belakang leher. =al ini sering tergambar sebagai >beban berat yang menutupi kepala?. Sakit kepala ini cenderung kronik daripada berat. (asien membutuhkan ketenangan hati, dan biasanya keadaan ini merupakan ketakutan yang tidak terucapkan. Bantuan simtomatik mungkin diberikan untuk memanaskan pada lokasi, memijat, analgetik, antidepresan dan obat relaksan otot. III. PATHWAY ETIOLOGI #. 2yeri akut berhubungan dengan agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan jaringan. a. 3gen4agen yang menyebabkan cedera (misalnya biologis, kimia, fisik, dan psikologis), kerusakan jaringan. $. (erfusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan gangguan arteri dan vena. a. =ipovolemia b. =ipervolemia c. 3liran arteri terhambat d. (eningkatan masalah e. 6eduksi mekanis dari aliran darah vena dan atau arteri f. =ipoventilasi g. erusakan transportasi oksigen mele0ati membran kapiler dan atau alveolar h. *idak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah
6

i. (enurunan konsentrasi =b darah j. eracunan en,im k. (erubahan afinitas =b4oksigen I9. MASALAH KEPERAWATAN YANG MUN7UL #. 2yeri 9. KASUS %. PENGKA(IAN %. Da a Su/!e4 i2 a. (engertian pasien tentang sakit kepala dan kemungkinan penyebabnya. b. Sadar tentang adanya faktor pencetus, seperti stress. c. @angkah A langkah untuk mengurangi gejala seperti obat4obatan. d. *empat, frek0ensi, pola dan sifat sakit kepala termasuk tempat nyeri, lama dan interval diantara sakit kepala. e. 30al serangan sakit kepala. f. 3da gejala prodomal atau tidak g. 3da gejala yang menyertai. h. 6i0ayat sakit kepala dalam keluarga (khusus penting sekali bila migren). i. Situasi yang membuat sakit kepala lebih parah. j. 3da alergi atau tidak. $. Da a O/!e4 i2 a. (osisi untuk menahan nyeri. b. *ingkah laku berhati4hati c. 1angguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) d. *erfokus pada diri sendiri e. 8ocus menyempit (penurunan persepsi 0aktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan). f. *ingkah laku distraksi, contoh ! jalan4jalan, menemui orang lain danBatau aktivitas, aktivitas yang berulang4ulang. g. 6espon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil).
7

h. (erubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku). i. *ingkah laku ekspresif (contoh ! gelisah, merintih, menangis, 0sapada, iritabel, nafas panjangBberkeluh kesah) j. (erubahan dalam nafsu makan dan minm. <alam pengkajian sakit kepala, beberapa butir penting perlu dipertimbangkan. <iantaranya ialah! a. Sakit kepala yang terlokalisir biasanya berhubungan dengan sakit kepala migrain atau gangguan organik. b. Sakit kepala yang menyeluruh biasanya penyebab intrakranial. c. Sakit kepala migren dapat berpindah dari satu sisi ke sisi yang lain. d. Sakit kepala yang disertai peningkatan tekanan intrakranial biasanya timbil pada 0aktu bangun tidur atau sakit kepala tersebut membengunkan pasien dari tidur. e. Sakit kepala tipe sinus timbul pada pagi hari dan semakin siang menjadi lebih buruk. f. Banyak sakit kepala yang berhubungan dengan kondisi stress. g. 6asa nyeri yang tumpul, menjengkelkan, menghebat dan terus ada, sering terjadi pada sakit kepala yang psikogenis. h. Bahan organis yang menimbulkan nyeri yang tetap dan sifatnya bertambah terus. i. Sakit kapala migrain bisa menyertai mentruasi.sakit kepala bisa didahului makan makanan yang mengandung monosodium glutamat, sodim nitrat, tyramine demikian juga alkohol. j. *idur terlalu lama, berpuasa, menghirup bau4bauan yang toksis dalam lingkungan kerja dimana ventilasi tidak cukup dapat menjadi penyebab sakit kepala. k. 5bat kontrasepsi oral dapat memperberat migrain. l. *iap yang ditemukan sekunder dari sakit kepala perlu dikaji. '. Dia-n"3 i4 psikologis atau terjadi disebabkan oleh tekanan peningkatan

a. C* Scan, menjadi mudah dijangkau sebagai cara yang mudah dan aman untuk menemukan abnormalitas pada susunan saraf pusat. b. "69 Scan, dengan tujuan mendeteksi kondisi patologi otak dan medula spinalis dengan menggunakan tehnik scanning dengan kekuatan magnet untuk membuat bayangan struktur tubuh. c. (ungsi lumbal, dengan mengambil cairan serebrospinalis untuk pemeriksaan. =al ini tidak dilakukan bila diketahui terjadi peningkatan tekanan intrakranial dan tumor otak, karena penurunan tekanan yang mendadak akibat pengambilan CS8. $. DIAGNOSA KEPERAWATAN #. $. 2yeri akut berhubungan dengan agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan jaringan. (erfusi jaringan cerebral tidak efektif berhubungan dengan gangguan arteri dan vena. '. REN7ANA KEPERAWATAN #. 2yeri akut berhubungan dengan agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan jaringan. a. @akukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kulaitas dan factor presipitasi. b. *eliti keluhan nyeri, catat itensitasnya ( dengan skala /4#/ ), karakteristiknya (misal ! berat, berdenyut, konstan) lokasinya, lamanya, faktor yang memperburuk atau meredakan. c. Catat trauma. d. 5bservasi adanya tanda4tanda nyeri nonverbal, seperti! ekspresi 0ajah, posisi tubuh, gelisah, menangisBmeringis, menarik diri, diaforesis, perubahan frekuensi jantungBpernafasan, tekanan darah. e. aji hubungan faktor fisikBemosi dari keadaan seseorang f. Cvaluasi perilaku nyeri
9

kemungkinan

patofisiologi

yang

khas,

misalnya

otakBmeningealBinfeksi sinus, trauma servikal, hipertensi atau

g. <iskusikan dinamika fisiologi dari keteganganBansietas dengan pasienBorang terdekat h. 9nstruksikan pasien untuk melaporkan nyeri dengan segera jika nyeri itu timbul. i. 3njurkan untuk beristirahat didalam ruangan yang tenang. j. Berikan kompres dingin pada kepala. k. Berikan kompres panas lembabBkering pada kepala, leher, lengan sesuai kebutuhan. l. "asase m. 1unakan daerah teknik kepalaBleherBlengan sentuhan yang jika pasien dapat mentoleransi sentuhan. terapeutik, visualisasi, biofeedback, hipnotik sendiri, dan reduksi stres dan teknik relaksasi yang lain. n. 5bservasi adanya mualBmuntah. Berikan es, minuman yang mengandung karbonat sesuai indikasi. $. (erfusi jaringan cerebral tidak efektif berhubungan dengan gangguan arteri dan vena. a. "onitor tanda4tanda vital. b. "onitor ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi. c. "onitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala. d. "onitor level kebingungan dan orientasi. e. "onitor tonus otot pergerakan. f. "onitor tekanan intracranial dan respon nerologis. g. Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus. h. "onitor status cairan. i. (ertahankan parameter hemodinamik. 9I. DA)TAR PUSTAKA Barbara C @ong, #..), Perawatan Medikal Bedah, Dayasan 9katan 3lumni (endidikan epera0atan (adjajaran, Bandung. Brunner & Suddarth, $//$, Buku 3jar kepera0atan "edikal Bedah, C1C, Eakarta.

10

"arlyn C. <oengoes, #..., 6encana 3suhan %, C1C, Eakarta.

epera0atan!

(edoman untuk(erencanaan & (endokumentasian (era0atan (asien, Cdisi

(riguna Sidharta, #..&, 2eurogi linis dalam (raktek Fmum, <ian 6akyat, Eakarta. Susan "artin *ucker, #..-, Standar (era0atan (asien ! (roses (era0atan, <iagnosa dan Cvaluasi, Cdisi ;, ;ol $, C1C, Eakarta. Sylvia 1. (rice, #..+, (atofisologi, konsep klinik proses A proses penyakit. C1C, Eakarta http!BB000.ncbi.nlm.nih.govBpmcGtermHcephalgia
maret $/## jam /-.// 3cessed #)

11

)ORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Na0a NIM 6uangan (engkajian diambil tanggal 2o. 6egister <iagnosa 3. PENGKA(IAN I. IDENTITAS 2ama Fmur Eenis kelamin SukuBbangsa 3gama (endidikan (ekerjaan 3lamat <itanggung oleh

: KURNIAWAN SETYO HADI : A$%&&&'$$ ! C23213 Sakit Fmum <aerah ebumen ! % "aret $/## jam #/.// 79B ! -$ '& #. ! Cepalgia

*anggal "asuk 6umah Sakit ! % "aret $/##

! 2y >*? ! &- *ahun. ! (erempuan ! Ea0aB9ndonesia ! 9slam ! S< ! S0asta ! 3rjo0inangun % B% Buluspesantren ! Eamkesmas

II. RIWAYAT SEBELUM SAKIT #. (enyakit yang pernah diderita $. 5bat yang biasa dikonsumsi %. ebiasaan berobat !4 !4 ! e (uskesmas. ! (4). ! lien tidak menggunakan alat bantu,

&. 3lergi '. 3lat Bantu yang digunakan

baik gigi, kaca mata maupun pendengaran.

12

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG #. eluhan Ftama ! (using B nyeri kepala ! Sejak seminggu kepala terasa pusing

$. *anggal mulai sakit

(cleng4clengan), tidak mual dan tidak muntah. %. (roses *erjadinya sakit &. 8aktor pencetus !4 !4

'. Fpaya yang telah dilakukan untuk menanggulanginya ! sudah berobat ke dokter, tetapi tidak sembuh.

I9. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA #. $. (enyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga (enyakit yang sedang diderita oleh anggota keluarga ! (4). ! (4).

9. OBSER9ASI DAN PEMERIKSAAN )ISIK #. eadaan Fmum (asien masih bisa mengatakan kepalanya pusing (cleng4clengan). $. *anda4*anda ;ital *ensi 2adi 66 Suhu %. ! #&/B#// mm=g. ! -' IBmenit, reguler. ! $/ IBmnt, cheynes stokes ! %) / C, pada aIilla.

Body System #) (ernafasan (B # ! Breathing) =idung ! kebersihan cukup, <ada ! bentuk simetris kanan kiri, tidak ada retraksi otot bantu pernafasan. (ernafasan melalui hidung. Suara nafas vesikuler. $) Cardiovascular (B $ ! Bleeding) Bentuk dada simetris. (alpitasi tidak ada, clubbing fingger tidak ada.
13

Suara jantung normal. Cdema ! tidak ada. *idak ada pembesaran vena jugularis %) (ersyarafan (B % ! Brain) *ingkat esadaran 6eflek pupil 6eflek cahaya epala dan 0ajah "ata anemis, pupil isokor. @eher 5rientasi dan tempat. &) (erkemihan4Climinasi Frine (B.& ! Bladder) *idak terpasang (olly Catheter, tidak ada distensi di vesika urinaria. ') (encernaan 4 Climinasi (B ' "ulut dan tenggorokan 3bdomen ! Bo0el) ! Selaput lendir mulut lembab. ! tidak terdapat acites, turgor menurun, ! tidak terdapat pembesaran pada leher, tidak ! mampu membedakan terhadap 0aktu, orang tampak pembesaran vena jugularis, tidak terdapat kaku kuduk. ! C", C& ;' ") jumlah 1CS ! #' ! ukuran 6 B @ H $ mm B $ mm ! 6B@ H JBJ ! bentuk oval, 0ajah tidak ada kelainan. ! sklera tidak ikterik, Conjungtiva ! tidak

peristaltik usus normal, bising usus positif, tidak ada scibala. 5bstipasi <iet sonde )) !4 ! * *(.

*ulang45tot49ntegumen (B ) ! Bone) emampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai tidak gangguan. CItrimitas atas dan ba0ah tidak ada kelainan *ulang belakang tidak ada kelainan. ulit ! 0arna kulit coklat sa0o matang 3kral kulit hangat. *urgor menurun *idak terdapat kontraktur maupun dikubitus.

+)

Sistem endokrin
14

lien mempunyai penyakit diabetes mellitus. -) Sistem hematopoitik lien tidak mempunyai ri0ayat kelainan sistem hematopoitik. .) 6eproduksi lien perempuan #/) (sikososial

(ola persepsi dan konsep diri ! klien merasa dalam keluarga tidak merasa rendah diri. SosialBinteraksi ! dukungan keluarga sangat besar, setiap hari klien ditunggui oleh anaknya. ##) Spiritual

"enurut keluarga klien klien beragama 9slam taat beribadah dan menganggap bah0a penyakit yang diderita klien merupakan cobaan yang harus dihadapi.

9I. PEMERIKSAAN PENUN(ANG #. @aboratorium a. <arah rutin tanggal % (ebruari $/## jam ##.// 79B. 4 =b 4 @eukosit 4 *rombosit 4 =mt 4 S15* 4 S1(* 4 1<S 4 Freum 4 Serum Creatinin 4 =Bs3g 4 Salmonella typhi 5 4 Salmonella B5 4 S. (aratyphi 35 4 S. (aratyphi B5 9II.TERAPI
15

! ##,. grBdl ! '#// Bcmm ! %&

(##,+ A #+,% mgBdl). (%)//4##.///Bcmm)

! #)////Bcmm (#'/.///4&&/.///Bcmm) (%' A '$) (@ K $' ( K $# FB@). (@ K $. ( K $$ FB@). (+/ A #$/ mgBdl) (@! /,) 4#,# (! /,'4/,.) ! $-,# FB@ ! $+,. FB@ ! ##& mgBdl ! $.,# ! 2egatif ! #B&// ! #B&// ! #B&// ! #B&// ! /,'% mgBdl

(#/ A '/)

b. 7idal tanggal % "aret $/## jam ##.// 79B.

a. *anggal % "aret $/## #) 9nfuse 6@ $) CeftriaIone %) 6antin &) ') etorolac 2eurotropic #- tpm. # I $ gram $ I # ampul $ I # ampul # I # gram % I # tablet % I # tablet % I # tablet

)) 3ntasid +) Betahistin -) (amol

B. ANALISA DATA #. <S <5 ! (asien mengatakan kepalanya pusing, cleng4clengan ! 4 F cukup, kesadaran C" - *ensi - 2adi - 66 - Suhu "asalah $. <S ! #&/B#// mm=g. ! -' IBmenit, reguler. ! $/ IBmnt ! %) / C, pada aIilla. ! ! 2yeri

emungkinan penyebab

! pasien mengatakan kepalanya pusing (cleng4clengan) ! #&/B#// mm=g. ! -' IBmenit, reguler. ! $/ IBmnt ! %) / C, pada aIilla. ! perfusi jaringan cerebral tidak efektif ! gangguan arteri dan vena

<5 ! 4 *ensi - 2adi - 66 - Suhu "asalah

emungkinan penyebab

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN #. 2yeri akut berhubungan dengan agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan jaringan.
16

<S <5

!4 ! 4 F cukup, kesadaran C" - *ensi - 2adi - 66 - Suhu ! #&/B#// mm=g. ! -' IBmenit, reguler. ! $/ IBmnt ! %) / C, pada aIilla.

$. (erfusi jaringan cerebral tidak efektif berhubungan dengan gangguan arteri dan vena <S ! pasien mengatakan kepalanya pusing (cleng4clengan) ! #&/B#// mm=g. ! -' IBmenit, reguler. ! $/ IBmnt ! %) / C, pada aIilla.

<5 ! 4 *ensi - 2adi - 66 - Suhu

17

C. 6C2C323 C(C6373*32 25
#

*1@

E3"

*FEF32
2yeri akut berkurang setelah dilakukan tindakan kepera0atan selama # I $& jam pasien tidak mengalami nyeri dengan criteria ! 4 "ampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. 4 "elaporkan bah0a nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri. 4 "ampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri). 4 "enyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang. 4 *anda vital dalam rentang normal. 4 *idak mengalami gangguan tidur. (erfusi jaringan cerebral tidak efektif ! setelah dilakukan tindakan kepera0atan selama # I $& jam, perfusi jaringan cerebral efektif,dengan criteria L a. esadaran meningkat b. =emodinamik stabil c. Sp5$ M .-N d. (upil seimbang dan reaktif. e. omunikasi jelas

6C2C323
#. @akukan pengkajian secara komprehnsif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, dan kualitas $. 5bservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan. %. aji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi. &. 3jarkan tentang teknik nonfarmakologi ! nafas dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangatBdingin. '. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri sesuai dgn terapi dokter. ). "onitor vital sign. +. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang. #. "onitor ttv B hemodinamik $. "onitor ukuran pupil, keseimbangan dan reksi %. Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus &. "onitor status cairan.

/%B/%B$/## ##.//

/%B/%B$/## ##.//

<. *92<3 32 C(C6373*32 25

#

*1@
/%B/%B$/##

E3"
##.//

*92<3 32
"enerima pasien baru mengobservasi F, **; "engatur posisi "emasang oksigen "elakukan Cdukasi kpd keluarga tentang hak dan ke0ajiban pasien di rumah sakit. "engobservasi keluhan pasien.

C;3@F3S9
(asien kiriman dari ugd F cukup, kesadaran C" (asien tampak kesakitan dan mengeluh kepalanya pusing B nyeri. *ensi ! #&/B#// mm=g. 2adi ! -' IBmenit, reguler. 66 ! $/ IBmnt Suhu ! %) / C, pada aIilla.

18

#$.//

mengobservasi **; mengobservasi diet pasien mendampingi visit dokter "emberikan terapi sesuai dengan program dokter

(osisi telentang 5ksigen & ltBmnt eluarga pasien mengerti dan memahami hak dan ke0ajiban pasien di rumah sakit. F cukup, kesadaran C" *< ! #$#B.# =6 ! ++ IBmnt 66 ! %$ IBmnt S ! %)/C <iet pasien habis O porsi. *erapi dokter lanjut. "emberikan .) CeftriaIone $ gram #/) 6antin # ampul ##) etorolac # ampul #$) 2eurotropic # gram #%) 3ntasid # tablet #&) Betahistin # tablet #') (amol # tablet 2yeri berkurang (asien mengatakan setelah diberi obat, pasien bisa istirahat dan nyerinya berkurang. *< ! #$%B.' =6 ! -/ IBmnt 66 ! %' IBmnt S ! %)/C <iet pasien habis O porsi dan obat oral pasien diminum. (asien bisa melakukan nafas dalam dan mengetahui penyebab dari nyeri. 9nfus 6@ terpasang (asien mau untuk istirahat. 6antin # ampul B iv etorolac # ampul B iv u cukup, kesadaran C" *< ! #$'B-# =6 ! -. IBmnt 66 ! %' IBmnt S ! %)/C

/%B/%B$/##

#&.// #).//

"elakukan *imbang terima mengobservasi keluhan nyeri pasien. "emberikan obat sesuai dengan terapi dokter mengobservasi **; pasien mengobservasi diet pasien dan obat oral menjelaskan kepada pasien penyebab dari nyeri dan mengajarkan teknik napas dalam dan relaksasi

#+.//

$#.// $$.// $&.// /).//

"elaksanakan *imbang terima "engganti infuse "emotivasi pasien untuk istirahat "emberikan obat sesuai dengan terapi dokter mengobservasi **; mengobservasi istirahat tidur pasien

19

(asien setelah diberi obat bisa istirahat dan nyeri kepala berkurang. /&B/%B$/## /+.// /-.// "elakukan *imbang terima "engobservasi diet pasien "engganti infus "endampingi visit dokter "engobservasi **; "engobservasi diet pasien dan obat oral "emberikan obat injeksi sesuai dengan terapi dokter F cukup, kesadaran C" <iet pasien habis # porsi 9nfuse 6@ #- tpm terpasang *erapi lanjut. *< ! #$'B-+ =6 ! -& IBmnt 66 ! %' IBmnt S ! %)/C <iet hbs # porsi 5bat oral sdh diminum "emberikan #) CeftriaIone $ gram $) 6antin # ampul %) etorolac # ampul &) 2eurotropic # gram ') 3ntasid # tablet )) Betahistin # tablet +) (amol # tablet *< ! ##&B-' =6 ! ++ IBmnt 66 ! %$ IBmnt S ! %)/C <iet pasien habis # porsi 5bat oral diminum 2yeri kepala B pusing berkurang. 9nfuse 6@ #- tpm terpasang 2yeri kepala B pusing pasien berkurang etorolac # ampul B iv 6antin # ampul B iv F cukup, C" (asien mengatakan semalam bisa istirahat. *< ! ##%B.# =6 ! ++ IBmnt 66 ! %% IBmnt S ! %)/C

#/.// #$.//

#&.// #+.//

"elakukan timbang terima "engobservasi **; "engobservasi diet pasien dan obat oral "engobservasi keluhan pasien.

#-.// $#.// $&.//

"engganti infuse "elakukan timbang terima "engobservasi keluhan pasien "emberikan obat injeksi sesuai dengan program dokter 5bservasi **; 5bservasi istirahat pasien

/).//

/'B/%B$/##

/+.//

"elakukan timbang terima

20

/-.//

#/.// #$.//

"engobservasi diet dan obat oral "emberikan pendidikan kesehatan kepada keluarga pasien tentang penyebab nyeri, cara mengatasi nyeri, mengajarkan teknik relaksasi "endampingi visit dokter "engobservasi **;, diet dan keluhan pasien "emberikan terapi sesuai dengan program dokter

<iet habis # porsi dan obat oral masuk. eluarga pasien memahami dan bisa mempraktekkan teknik napas dalam. *erapi lanjut. F cukup, kesadaran C" *< ! #$#B-/ =6 ! +& IBmnt 66 ! $' IBmnt S ! %)/C <iet pasien habis # porsi 2yeri kepala B pusing berkurang "emberikan #) CeftriaIone $ gram $) 6antin # ampul %) etorolac # ampul &) 2eurotropic # gram ') 3ntasid # tablet )) Betahistin # tablet +) (amol # tablet F cukup, kesadaran C" *< ! #$&B-' =6 ! .& IBmnt 66 ! $' IBmnt S ! %)/C <iet habis # porsi 5bat oral diminum 2yeri kepala B pusing pasien berkurang etorolac # ampul B iv 6antin # ampul B iv F cukup, C" (asien mengatakan semalam bisa istirahat. *< ! ##%B.# =6 ! ++ IBmnt 66 ! %% IBmnt S ! %)/C

#&.// #+.//

"elakukan *imbang terima mengobservasi **; mengobservasi diet pasien dan obat oral

$&.//

/).//

"engobservasi keluhan pasien "emberikan obat injeksi sesuai dengan program dokter 5bservasi **; 5bservasi istirahat pasien

21

C;3@F3S9 25
#

*1@
/%B/%B$/##

E3"
$&.//

C;3@F3S9
#. 2yeri akut teratasi <S ! pasien mengatakan nyeri kepala B pusingnya berkurang 4 (asien mengatakan bisa nafas dalam 4 (asien mengatakan setelah diberi obat bisa istirahat. <5 ! *< ! ##$B./ =6 ! -+ IBmnt 66 ! %$ IBmnt S ! %)/C 3 ! 2yeri teratasi ( ! 4 observasi **; 3jarkan teknik relaksasi - Beri penjelasan penyebab nyeri, cara mengatasi nyeri 3jarkan teknik relaksasi $. (erfusi jaringan cerebral tidak efektif berhubungan dengan aliran darah terhambat <S ! pasien mengatakan nyeri kepala B pusing <5 ! *< ! #$#B-# =6 ! )+ IBmnt 66 ! %$ IBmnt S ! %)/C 6efleI pupil JBJ, P $ mmB% mm ekuatan otot - Ckstr atas kanan H ' - Ckstr atas kiri H ' - Ckstr b0h kanan H ' - Ckstr atas kiri H ' 3 ! (erfusi jaringan cerebral belum efektif ( ! 4 atur posisi pasien 5ksigenasi "onitor **;

$+B/$B$/##

$&.//

22