BAB I PENDAHULUAN Latar Belakang Gagal ginjal atau Acute renal failure (ARF) dapat diartikan sebagai penurunan

cepat/tiba-tiba atau parah pada fungsi filtrasi ginjal. Kondisi ini biasanya ditandai oleh peningkatan konsentrasi kreatinin seru atau a!ote ia (peningkatan konsentrasi "#$ enjadi patokan adanya kerusakan ginjal %"lood #rea $itrogen& . Akan tetapi biasanya segera setelah cedera ginjal terjadi' tingkat konsentrasi "#$ ke bali nor al' sehingga yang adalah penurunan produksi urin. Gagal ginjal Adalah penurunan tiba-tiba faal ginjal pada indi(idu dengan ginjal sehat sebelu nya' dengan atau tanpa oliguria dan berakibat a!ote ia progresif disertai kenaikan ureu ))/01 ) dan kreatinin darah () a *arsoedi A dan Ag. +oe,ito -)l u *enyakit dala .ilid

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi Gagal Ginjal Akut (GGA) adalah penurunan fungsi ginjal hilangnya ke a puan ginjal untuk fungsi ginjal terjadi peningkatan endadak dengan akibat dan e pertahankan ho eostasis tubuh. Akibat penurunan etabolit persenya,aan nitrogen seperti ureu

kreatinin' serta gangguan kesei bangan cairan dan elektrolit yang seharusnya dikeluarkan oleh ginjal. Kriteria diagnosis GGA yaitu terjadinya peningkatan kadar kreatinin darah secara progresif 2'3 g/d4 per hari. *eningkatan kadar ureu darah adalah sekitar 12-52 encapai 122 g/d4 per hari' kecuali bila terjadi keadaan hiperkatabolis e dapat adalah 8 592 l/ g/d4 per hari.

6anifestasi klinik GGA dapat bersifat- oligurik dan non oligurik. 7efinisi oliguria /hari. *ada neonatus dipakai kriteria 8 1'2 l/kg""/ja l/kg""/ja . *ada GGA non dan kreatinin oligurik dite ukan diuresis 1-5 a inoglikosida. B. Manifestasi klinik Gejala klinis yang berhubungan dengan GGA adalah- pucat (ane ia)' oliguria' ede a' hipertensi' untah' letargi' dan pernapasan Kuss aul karena terjadi asidosis etabolik. *ada kasus yang datang terla bat gejala ko plikasi GGA dite ukan lebih enonjol yaitu gejala disertai peningkatan kadar ureu

darah. Keadaan ini sering diju pai pada GGA akibat pe akaian obat nefrotoksik' antara lain

kelebihan (o(erload) cairan berupa sesak napas akibat gagal jantung kongestif dan ede a paru' arit ia jantung akibat hiperkale ia' perdarahan gastrointestinal berupa he ate esis dengan atau tanpa elena akibat gastritis' kejang-kejang dan kesadaran dan kreatinin darah pada pasien yang dicurigai enurun sa pai isalnya pada ko a. GGA dapat bersifat non-oligurik' yang sukar dideteksi pada saat a,al kalau tidak dilakukan pe eriksaan ureu pasien yang C. 1. a. a) b) Etiologi A !rarenal Hi!o"ole#ia *endarahan Kehilangan cairan elalui G): seperti untah dan diare
2

endapat obat nefrotoksik

$. a) b) c) &. a) b) c) (. a. a) b) c)

Pen%r%nan "ol%#e "ask%lar efektif 4uka bakar' trau a akibat pengu pulan cairan di ruang ketiga ;

+epsis akibat (asodilatasi +indro nefrotik akibat hipoalbu ine ia dan ede a yang hebat.

Pen%r%nan &ar'ia& o%t!%t Gagal jantung Kardio iopati *asca bedah jantung A renal ) intrinsik Kelainan "ask%lar intrarenal +indro he olitik ure ik (trias ane ia he olitik ikroangiopati' tro bositopenia' gagal

ginjal akut) :ro bosis arteri/(ena renalis <askulitis secara pri er $. a) b) &. a) b) c) a) e. a) b) c) '. isalnya pada poliarteritis nodosa' purpura +chonlein =enoch *upura =enoch enyerang kulit' saluran cerna' sendi' > ginjal. b. +chonlein adalah (askulitis siste ik pe buluh darah kecil akibat reaksi i unologis' yang lo#er%lonefritis G$ kresentik- idiopatik dan sindro Nefritis interstisial ?bat )nfeksi *ielonefritis Ker%sakan t%$%l%s :ipe iske ik- GGA prarenal yang berlangsung la a :ipe nefrotoksik- obat a inoglikosida' he oglobinuria' Ano#ali Kongenital gin*al Agenesis ginjal Ginjal polikistik Ginjal hipoplastik ; displastik ioglobinuria $ekrosis tubular akut Goodpasture.

*asca streptokokus

+. a. a) b) $. a) b) c) &. D. 1.

A !as&arenal ,%ro!ati o$str%ktifKelainan kongenital Katup uretra posterior ?bstruksi ureter bilateral pada hubungan uretero(esika Di'a!at Kristal asa Asa urat T%#or Patofisiologi GGA prarenal ?leh karena berbagai sebab prarenal' (olu e sirkulasi darah total atau efektif curah jantung enurun' dengan akibat aliran darah ke korteks ginjal glo erulus (4FG) enurun. :etapi fungsi reabsorbsi tubulus terhadap air dan gara ?s /kg dan konsentrasi natriu urin yang rendah 852 enurun' terus enurun dan laju filtrasi jengkol "atu atau bekuan darah bilateral

berlangsung. ?leh karena itu pada GGA prarenal dite ukan hasil pe eriksaan os olalitas urin yang tinggi @A22 fraksi ekskresi natriu tubulus (GGA renal) ol/4 serta (FB$a) yang rendah (81C). +ebaliknya bila telah terjadi nekrosis aka daya reabsorbsi tubulus tidak berfungsi lagi. 7ite ukan kadar ?s /kg sedangkan kadar natriu urin tinggi @52

os olalitas urin yang rendah 8A22

ol/4 dan FB$a urin juga tinggi (@1C). *e eriksaan ini dapat digunakan untuk e bedakan apakah pasien GGA prarenal yang terjadi sudah parenki ginjal. *e bedaan ini penting karena GGA prarenal enjadi GGA renal. GGA renal terjadi apabila hipoperfusi prarenal tidak cepat ditanggulangi sehingga terjadi kerusakan e beri respons diuresis pada pe berian cairan adekuat dengan atau tanpa diuretika' sedangkan pada GGA renal tidak. "eberapa ekanis e terjadi pada hipoperfusi. *eningkatan pelepasan renin dari enyebabkan peningkatan produksi aldosteron' di ana terjadi di tubulus kolekti(us. +ebagai ta bahan' penurunan (olu e edulla. =asil akhirnya adalah penurunan (olu e urin' untah dan diare' aparatus jukstaglo erularis peningkatan resorbsi natriu cairan ekstraseluler penurunan kadar natriu peningkatan absorbsi air di

ensti ulasi pelepasan hor on antidiuretik (A7=)' terjadilah urin' yang se uanya adalah karakteristik dari GGA prarenal. nefrotik' pe bedahan jantung' dan gagal

*enyebab tersering GGA prarenal pada anak adalah dehidrasi berat karena perdarahan' luka bakar' syok septik' sindro jantung.

5.

GGA renal "erdasarkan etiologi penyakit' penyebab GGA renal dapat dibagi :ubulus ginjal yang enjadi beberapa udah kelo pok- kelainan (askular' glo erulus' tubulus' interstisial' dan ano ali kongenital. erupakan te pat uta a penggunaan energi pada ginjal' engala i kerusakan bila terjadi iske ia atau oleh obat nefrotoksik oleh karena itu kelainan tubulus berupa nekrosis tubular akut adalah penyebab tersering dari GGA renal. Kelainan Tubulus ( Nekrosis Tubular Akut / NTA) $:A engacu pada te uan histologik yang sering terdapat pada GGA. "entuk isalnya e bran basal nekrosis tubulus ada 5 tipe. :ipe perta a terjadi akibat !at nefrotoksik erkuriklorida/ terjadi kerusakan sel-sel tubulus yang luas (tubulolisis) tetapi tubulus tetap utuh. +el-sel tubulus yang dapat sete pat dengan kerusakan fokal pada gra engala i nekrosis

asuk ke lu en tubulus dan

enyu bat lu en. :ipe kedua akibat iske ia' kerusakan terjadi lebih distal dan e bran basal tubulus (tubuloreksis). $:A tipe nefrotik' luka bakar' septise ia

iske ik dite ukan akibat gastroenteritis dehidrasi' sindro tetraklorida' he oglobin' atau

negatif dan asfiksia perinatal' sedangkan tipe nefrotoksik dite ukan akibat karbon ioglobinuria' obat a inoglikosida. asih belu jelas. "eberapa ekanis e 6ekanis e terjadinya gagal ginjal pada $:A

yang dianggap berperan adalah perubahan he odina ik intrarenal' obstruksi tubulus oleh sel dan jaringan yang rusak dan pere besan pasif filtrat tubulus rusak 92-32C' daerah korteks lebih terkena daripada elalui dinding tubulus yang enurun ediator diduga berperan enurunnya (asodilator asuk ke jaringan interstisial dan peritubular. *ada GGA aliran darah ginjal edula. "eberapa

sebagai penyebab (asokonstriksi ginjal yaitu angiotensin ))' prostaglandin' sti ulasi saraf si patis' (asopresin' dan endotelin. Kelainan Vaskular

Kelainan (askular sebagai penyebab GGA dapat berupa tro bosis atau (askulitis. :ro bosis arteri atau (ena renalis dapat terjadi- pada neonatus yang arteri u bilikalis' diabetes elitus *ada anak besar kelainan (askular yang engala i kateterisasi aternal' asfiksia dan kelainan jantung ba,aan sianotik. enyebabkan GGA dite ukan pada pasien +indro enyertai suatu episode gastroenteritis yang

=e olitik #re ik (+=#). +=# adalah penyebab GGA intrinsik tersering yang dikarenakan kerusakan kapiler glo erulus/ paling sering disebabkan oleh strain enteropatogen

Escherichia coli (213D-=D). ?rganis e ini ta paknya diabsorbsi dari usus dan enyebarkan toksin yang disebut (erotoksin yang e ulai kerusakan sel endotel. *ada +=# terjadi engakibatkan terjadinya deposisi tro bus erah eritrosit

kerusakan sel endotel glo erulus yang yang

tro bosit-fibrin. +elanjutnya terjadi konsu si tro bosit' kerusakan sel darah

elalui jaring-jaring fibrin dan obliterasi kapiler glo erulus' kelainan ini disebut

ikroangiopati. Kelainan (askular yang lain yang dapat terjadi adalah (askulitis. *enurunan 4FG disebabkan oleh penurunan aliran darah ginjal karena terjadi peningkatan resistensi akibat kerusakan pe buluh darah dan penurunan per ukaan filtrasi. Kelainan Glomerulus GGA karena kelainan glo erulus dapat dite ukan padaa. b. c. d. Glo erulonefritis Akut *asca +treptokok (G$A*+) Glo erulonefritis +indro e branoproliferatif tipe 5 (dense deposit) Glo erulonefritis kresentik idiopatik Goodpasture enye pitnya kapileresangial dan sel endotel kapiler sendiri. *ada G$A*+ terjadi pada 81C pasien dan disebabkan karena kapiler glo erulus' terhi pit oleh proliferasi sel Kelainan interstisial 7ite ukan padaa. b. $efritis interstisial akut obat-obatan *ielonefritis akut. 4ebih sering dite ukan pada neonatus dan sering disertai sepsis. Anomali kongenital Ano ali kongenital yang dapat a. b. c. A. Agenesis ginjal bilateral Ginjal hipoplastik Ginjal polikistik infantil :erjadinya GGA karena ju lah populasi nefron sedikit atau tidak ada sa a sekali. GGA pascarenal ?bstruksi aliran urin dapat bersifat kongenital atau didapat. )stilah obstruksi pascarenal adalah obstruksi yang terjadi distal dari nefron. GGA pascarenal terjadi ketika obstruksi elibatkan kedua ginjal atau satu ginjal pada orang dengan satu ginjal. Kelainan kongenital yang paling sering enyebabkan GGA pascarenal adalah katup uretra posterior. 7i )ndonesia GGA pascarenal didapat biasanya adalah akibat dari kristal-kristal jengkol (intoksikasi
6

isalnya pada pasien artritis rheu atoid ju(enil atau pe akaian

enyebabkan GGA ialah-

jengkol). 6irip dengan GGA prarenal' kerusakan parenki

ginjal dapat

ini al' dan

tergantung dari la anya obstruksi berlangsung serta sifat kepenuhan obstruksi. GGA pascarenal biasanya re(ersibel apabila dikenali dan dikoreksi secara dini. Adaptasi fungsional ginjal terhadap obstruksi terjadi sejalan dengan ,aktu. *ada stadiu a,al' aliran darah ginjal biasanya eningkat ,alaupun 4FG dan (olu e urin urin yang rendah seperti enurun. ?s olalitas urin dapat tinggi dengan konsentrasi natriu yang terlihat pada GGA prarenal. +tadiu +tadiu sehingga

ini berlangsung cepat dan sering tidak dikenali.

akhir ditandai dengan penurunan aliran darah ke ginjal dan disfungsi tubular enghasilkan urin yang encer dengan peningkatan konsentrasi natriu . =ilangnya engakibatkan diuresis yang berlebihan' di sini ginjal dan juga akibat penu pukan cairan pada saat akin sedikit ke ungkinan 4FG untuk pulih ke bali. ungkin dapat engala i perbaikan 4FG secara penuh' enunjukkan eni bulkan kerusakan per anen

obstruksi pada fase a,al GGA dapat berperan faktor intrinsik dala oligo/anuria. 6akin la a obstruksi' ?bstruksi kurang dari D hari sangat

tetapi lebih la a ke ungkinan ini berta bah sedikit. "ukti yang ada saat ini bah,a obstruksi jangka pendek (D5 ja ) ternyata sudah

pada nefron' dan pulihnya 4FG ke bali nor al adalah akibat dari hiperfiltrasi nefron yang asih sehat. :ergantung pada derajat dan durasi obstruksi' pengeluaran urin dapat ber(ariasi dari tidak sa a sekali sa pai beberapa liter per hari. :etapi pengeluaran urin saja tidak dapat dipakai untuk 9. e bedakan GGA pascarenal dari GGA prarenal dan GGA renal/intrinsik. enghadapi pasien GGA adalah GGA pada Gagal Ginjal Kronik (GGK) +alah satu yang harus dicari dan disingkirkan dala apakah pasien tidak GGA pada GGK terjadi apabila pasien GGK enderita GGA pada GGK atau bahkan suatu gagal ginjal ter inal. engala i diare akut dengan dehidrasi' infeksi encari kedua ke ungkinan tersebut aka

saluran ke ih' obstruksi saluran ke ih. #ntuk a. b. c. d. e.

perlu ditanyakan ri,ayat dan gejala penyakit gagal ginjal kronik sebelu nya' antara lainApakah ada ri,ayat atau gejala penyakit ginjal sebelu nya seperti he aturia' bengkak' sering sakit kencing' dll. Apakah ada keluarga yang nefropati herediter enderita penyakit ginjal yang e buat kita berpikir ke arah isalnya/ +indro Alport' ginjal polikistik' dll.

Adanya ha batan pertu buhan. "ila pasien hipertensi' apakah ada tanda-tanda retinopati hipertensif kronik. Adanya ane ia berat juga GGA yang erupakan tanda dari GGK' akan tetapi penilaian harus hatihati' karena pre(alensi ane ia di )ndonesia cukup tinggi' dan adanya he odilusi pada pasien endapat pe berian cairan berlebih sebelu nya.
7

f. g.

"ila perlu dilakukan bone sur(ey untuk ginjal dan hidronefrosis bilateral lanjut.

ene ukan tanda osteodistrofi ginjal. elihat pengerutan kedua

*e eriksaan radiologi ginjal (#+G' foto polos abdo en) untuk

E.

Ko#!likasi Ko plikasi yang dapat terjadi dari gagal ginjal akut di antaranya gagal ginjal kronik' infeksi' dan sindro sering nol' ure ia. #ntuk gagal ginjal kronik' terapi sesuai tatalaksana GGK pada u u nya' bila sudah parah dilakukan dialisis dan transplantasi ginjal. Ko plikasi infeksi erupakan penyabab ke atian pada GGA' dan harus segera diberantas dengan enurun 3-12C dari keadaan nor al dan terus etabolit nitrogen karena gagal ginjal. +indro endekati ure ia aka pasien akan enderita sindro ure ik' yaitu suatu ko pleks gejala yang terjadi antibiotika yang adekuat. "ila 4FG akibat atau berkaitan dengan retensi ditangani secara si to atik.

.. 1. 5. A. 9. 3. E. D. G.

Pe#eriksaan !en%n*ang 7arah - ureu ' kreatinin' elektrolit' serta os olaritas. #rin - ureu ' kreatinin' elektrolit' os olaritas' dan berat jenis. Kenaikan sisa etabolis e proteinureu kreatinin dan asa etabolik. urat. Gangguan kesei bangan asa basa - asidosis

Gangguan kesei bangan elektrolit - hiperkale ia' hipernatre ia atau hiponatre ia' hipokalse ia dan hiperfosfate ia. <olu e urine biasanya kurang dari 922 rusak. Farna urine - kotor' sedi en kecoklatan porfirin. "erat jenis urine - kurang dari 1'252 pada 1'212 enunjukan kerusakan ginjal berat. enunjukan penyakit ginjal' contoh e ekatkan/ enetap glo erulonefritis' piolonefritis dengan kehilanganke a puan untuk enunjukan adanya darah' =b' 6ioglobin' l/59 ja yang terjadi dala 59 ja setelah ginjal

0.

*=. #rine - lebih dari D dite ukan pada )+K.' nekrosis tubular ginjal' dan gagal ginjal kronik. ?s /kg enunjukan kerusakan ginjal' dan ratio enurun sebelu "#$ dan kreatinin

12. ?s olaritas urine - kurang dari A32 urine/seru seru sering 1-1. 11. Klierens kreatinin urine -

ungkin secara ber akna

enunjukan peningkatan ber akna.

8

15. $atriu

#rine - "iasanya

enurun tetapi dapat lebih dari 92 etabolik.

BH/4 bila ginjal tidak

a pu

engabsorbsi natriu . 1A. "ikarbonat urine - 6eningkat bila ada asidosis 19. +76 urine ungkin ada karena infeksi' batu' trau a' tu or' atau peningkatan GF. enunjukan kerusakan glo erulus bila enunjukan ini al.

13. *rotein - protenuria derajat tinggi (A-9I) sangat

+76 dan ,arna ta bahan juga ada. *roteinuria derajat rendah (1-5I) dan +76 infeksi atau nefritis interstisial. *ada $:A biasanya ada proteinuria

1E. Farna ta bahan - "iasanya tanpa penyakit ginjal ataui infeksi. Farna ta bahan selular dengan pig en kecoklatan dan seju lah sel epitel tubular ginjal terdiagnostik pada $:A. :a bahan ,arna Dara/ 0 1. 5. A. 9. 3. E. D. G. 0. =b. enurun pada adanya ane ia. enurun engikuti peningkatan kerapuhan/penurunan hidup. etabolis . etabolik (kurang dari D'5) dapat terjadi karena penurunan ke a puan eningkat pada proporsi ratio 12-1 ?s /kg/ sering sa a dengan urine. erah). +el 7arah 6erah - +ering *= - Asidosis ginjal untuk erah diduga nefritis glo ular.

engeksresikan hidrogen dan hasil akhir - lebih beras dari 5G3

"#$/Kreatinin - biasanya ?s olaritas seru Kaliu $atriu -

eningkat sehubungan dengan retensi seiring dengan perpindahan selular eningkat tetapi dengan ber(ariasi enurun. eningkat. dapat enunjukan kehilangan protein elalui urine' agnesiu

( asidosis) atau pengeluaran jaringan (he olisis sel darah - "iasanya *h/ kaliu ' dan bikarbonat Klorida' fosfat dan

12. *rotein - penurunan pada kadar seru a ino esensial 11. J:.+can 15. 6R) 1A. BKG ungkin abnor al

perpindahan cairan' penurunan pe asukan' dan penurunan sintesis'karena kekurangan asa

enunjukan ketidaksei bangan elektrolit dan asa /basa.

. 1.

Penatalaksanaan 6e pertahankan kesei bangan cairan *enatalaksanaan kesei bangan cairan didasarkan pada pengukuran berat badan harian' pengukuran tekanan (ena sentral' konsentrasi urin dan seru ' cairan yang hilang' tekanan darah' dan status klinis pasien. 6asukan dan haluaran oral dan parenteral dari urin' drainase la bung' feses' drainase luka' dan perspirasi dihitung dan digunakan sebagai dasar untuk terapi penggantian cairan.

5.

*enanganan hiperkale ia *eningkatan kadar kaliu Glukosa' insulin' kalsiu untuk kaliu dapat dikurangi dengan hal-hal berikut bikarbonat (sebagai tindakan darurat se entara polistriren sulfonat (kayeKalate) (terapi jangka glukonat' natriu

enangani heperkale ia) $atriu 7ialisis etabolis e

pendek dan digunakan bersa aan dengan tindakan jangka panjang lain) *e batasan diit A. a. b. 9. a. b. c. d. 3. a. b. c. E. a. b. c. D. 6enurunkan laju :irah baring 7e a dan infeksi harus dicegah atau ditangani secepatnya *erti bangan nutrisional 7iet protein dibatasi sa pai 1 gra /kg sela a fase oligurik. :inggi karbohidrat 6akanan yang 5 gra /hari "ila perlu nutrisi parenteral 6era,at kulit 6asase area tonjolan tulang Alih baring dengan sering 6andi dengan air dingin Koreksi asidosis 6e antau gas darah arteri :indakan (entilasi yang tepat bila terjadi +odiu keasa an 7ialisis bicarbonat' sodiu asalah pernafasan asetat dapat diberikan untuk engurangi laktat dan sodiu engandung kaliu dan fosfat (pisang' jus jeruk' kopi) dibatasi' aksi al

10

7ialisis dapat dilakukan untuk

encegah terjadinya ko plikasi gagal ginjal akut yang serius' e perbaiki abnor alitas bioki ia' e bantu penye buhan luka.

seperti hiperkale ia' perikarditis' dan kejang. 7ialisis enghilangkan kecenderungan perdarahan' dan a. b. c. d. e. <olu e o(erload Kaliu @E BH/4 etabolik (seru g/dl ental signifikan bicarbonat kurang dari 13 Asidosis *erubahan

=al-hal berikut ini dapat digunakan sebagai perti bangan untuk segera dilakukan dialisis -

BH/4)

"#$ @ 152

11

BAB III KESIMPULAN Gagal ginjal akut ( GGA ) adalah suatu keadaan fisiologik dan klinik yang ditandai dengan pengurangan tiba-tiba glo erular filtration rate (GFR) dan perubahan ke a puan fungsional ginjal untuk e pertahankan eksresi air yang cukup untuk kesei bangan dala etabolik atau patologik pada ginjal yang tubuh. Atau sindro a klinis akibat kerusakan

ditandai dengan penurunan fungsi yang nyata dan cepat serta terjadinya a!ote ia. *eningkatan kadar kreatinin juga bisa disebabkan oleh obat-obatan ( isalnya ci etidin dan tri ehopri ) yang engha bat sekresi tubular ginjal. *eningkatan tingkat "#$ juga ukosa atau saluran dapat terjadi tanpa disertai kerusakan ginjal' seperti pada perdarahan yang hati-hati dala

pencernaan' penggunaan steroid' pe asukan protein. ?leh karena itu diperlukan pengkajian enentukan apakah seseorang terkena kerusakan ginjal atau tidak

12

DA.TA1 PUSTAKA 1. Ganong. F.F.' editor Fidjajakusu ah 7.=.6.' 5221.' "uku Ajar Fisiologi Kedokteran.' edisi "ahasa )ndonesia.' .akarta.' BGJ 5. *rice' +yl(ia A' 1003 *atofisiologi -konsep klinis proses-proses penyakit' ed 9' BGJ' .akarta A. )l u Kesehatan $elson' 5222' (ol A' ed Fahab' A. +a ik' Bd 13' Glo erulonefritis akut pasca streptokokus'1G1A-1G19' BGJ' .akarta. 9. Guyton.A.J' 100E.:eksbook of 6edical *hysiology' philadelpia. Blse(ier saunders 3. Rusdidjas' Ra ayati R' 5225. )nfeksi saluran ke ih. )n Alatas =' :a bunan :' :rihono **' *ardede +?. "uku ajar $efrologi Anak. 5 nd .Bd. .akarta - Fakultas Kedokteran #ni(ersitas )ndonesia/ 195-1EA E. 4a bert =' Joulthard 6' 522A. :he child ,ith urinary tract infection. )n - Febb $..A' *ostleth,aite R. ed. Jlinical *aediatric $ephrology.A rd B7. Great "ritain- ?Kford #ni(erssity *ress.' 10D-55

13