LAPORAN KASUS PASIEN

CATATATAN PRE OPERASI ANAMNESE PRIBADI Nama Umur Pekerjaan Alamat Jenis kelamin Berat badan : Tn Pandapotan Hutasoit : 54 Tahun : Wiraswasta : Dolok Sanggul : laki-laki : 65 kg

ANAMNESE PENYAKIT Keluhan Utama : benjolan dikantong pelir kanan hilang timbul

Telaah : os mengeluh 6 bulan sebelum masuk rumah sakit benjolan hilang timbul dikantong pelir kanan, timbul ketika berdiri, hilang ketika tiduran. Mual (-), muntah (-), demam (-). buang air besar (+) normal, buang air kecil (+) normal. RPT : Hipertensi (+) sejak 7 tahun yang lalu tidak terkontrol, Riw Trauma capitis 7 tahun yang lalu. RPO : Riw. minum obat disangkal. KEADAAN PASIEN SEBELUM OPERASI B1(Breath) Airway Frekuensi Nafas Suara pernafasan Suara Tambahan Riw. Asma/ sesak/batuk/alergi Foto thorax : clear : 20 x/i : vesikuler : rh(-), wh(-) : disangkal : CTR > 50

B2 (Blood) Akral Tekanan darah Frekuensi nafas Temperatur Konjungtiva palpebra : hangat : 130/80 mmHg :76x/i : 36,8 c :anemis(-)

Riwayat hipertensi

: (+)

B3 (Brain) Sensorium Refleks cahaya Pupil : compos mentis : +/+ : isokor, D 3mm

B4(Bladder) Urine Volume Warna :+ : 120 cc/jam : kuning jernih

B5 (Bowel) Abdomen Peristaltik Mual/ muntah BAB/Flatus B6 (Bone) Fraktur Oedem Luka :::: soepel : + (N) :: +/+

PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM Darah Rutin Hb Ht Leukosit Trombosit MCV : 4,46 X 10 6/Ul : 97,1 fL : 13,4 X 103 /uL : 271 X 10 3/uL : 97.1 fL

MCH MCHC

: 34.0 pg : 35.1 g/dl

Masa Perdarahan Masa pembekuan Liver Function Test SGOT SGPT Ureum Creatinin KGDS Pemeriksaan Radiologi Rongen thoraks

: 310 : 624

: 36 u/L : 44 u/L : 28 mg% : 0,9 mg% : 101gr/dl

Kesan : CTR > 50 %

Rongsen Abdomen BNO

Kesan : Pemeriksaan Elektrokardiogrphy

Interpretasi Kesan T inverted lead I, II. III, AVF, V4-V6. Hipertrofi Ventrikuler Kiri

Diagnosa : Hernia Sacrotalis iskemik inferolateral. PS ASA : III

Dextra

+ Non ST Elevasi Miokard Infark

Konsul Penyakit Dalam Instruksi : Bisoprolol 1x1/4 tab Aptor 1x1 tab Clopidogril 1x 75 mg Anjuran : jika tidak ada keluhan nyeri dada, diperbolehkan operasi, saat anastesi hindari obat-obatan golongan vasokontriktor. Rencana Tindakan : Laparatomi Rencana Anastesi Posisi : Regional Anastesi Spinal : Supine

Persiapan Anastesi Puasa selama 6 jam sebelum operasi Pemasangan IVFD RL 20gtt/I di tangan sebelah kiri a. Persiapan obat Regional Anastesi dengan tehknik Spinal Premedikasi : tidak dilakukan Anastesi : dengan Bufivacaine 15 mg Medikasi : ketamin Relaksasi :Persiapan Cairan : RL 3 Fl ( 1500 cc ) - Cor 2 Fl - IVFD RL 40 gtt/i ( 1 Fl) b. Teknik anastesi Desinfeksi identifikasi Lumbal 2 Lumbal 3 spinocat No 23 cairan sereborospinal keluar barbatoge masukan Bufivacaine 15 mg Tinggi Blok Thorakal 4. Durasi operasi Lama Anastesi Lama Operasi : 4 Jam : 55 menit

Perdarahan Kassa Basah Kassa basah Suction Handuk Total : 10 cc x 2 = 20 cc : 5 cc x 4 = 20 cc : 100 cc : 100 cc : 240 cc

EBV : 70 kg x 70 % = 4900 cc EBV Perdarahan =4900-240 = 4660 cc Urine output 250 cc selama operasi. Monitoring Vital Sign selama operasi setiap 5 menit . 10.10 WIB TD HR RR : 150/90 mmhg :88x/I :24x/I 10.15 WIB 150/90 80x/I 24x/I 96 % Afebris 10.20 WIB 130/80 80 x/I 22x/I 97% Afebris 10.25 WIB 120/70 78x/i 22x/i 97% Afebris

Saturasi:96 % T : Afebris

10.30 WIB TD HR RR : 120/70 mmhg : 77 x/I : 22 x/I

10.35 WIB 110/70 74xx/I 22x/I 96 % Afebris

10.40 WIB 110/70 72 x/I 22x/I 97% Afebris

10.45 WIB 110/70 70x/i 22x/i 97% Afebris

Saturasi: 98% T : Afebris

Post operasi pasien dipindahkan ke ruangan rawat inap Zaal C Dengan terapi sesuai anjuran dokter Bedah.