Sindromul de condensare a esutului pulmonar (neretractil-pneumoniile i retractilatelectaziile)

Raisa Hotineanu confereniar universitar Catedra Medicin Intern -Semiologie

Sindromul de condensare a esutului pulmonar

Definiie prezint o totalitate de
simptome i semne cauzate de pierderea coninutului aeric alveolar i micorarea elasticitii esutului pulmonar ntr-un anumit teritoriu al parenchimului pulmonar (de obicei mai ntins - segment, lob).

Substituirea coninutului aeric alveolar se produce prin:

1. Infiltraie inflamatorie (n pneumonii) 2. esut tumoral (n neoplasmul bronhopulmonar) 3. esut conjunctiv (n fibroze pulmonare) 4. Substituirea cu snge (n infarctul pulmonar)

5. Resorbia aerului (n atelectazia pulmonar, cu colabarea alveolelor) Din punct de vedere clinic i radiologic, sindroamele de condensare au fost mprite n nerectractile (primele 4 puncte) i retractile (punctul 5)

Varianta clasic a sindromului de condensare pulmonar se nregistraz n stadiul de stare al pneumoniei franc lobare (sinonime: pneumococic, crupoas, pleuropneumonie)

Pneumoniile
Reprezint o grup de afeciuni inflamatorii acute ale parenchimului pulmonar de origine infecioas variat (de obicei bacterian), caracterizat prin alveolit exudativ i/sau infiltrat inflamator interstiial, care realizeaz condensarea pulmonar (exprimat clinic i radiologic) i manifestri de impregnare infecioas.

Clasificarea pneumoniilor
Dup criteriul etiologic:
1. Pneumonii bacteriene (pneumococi, stafilococi, streptococi, Klebsiela, Haemophilus influenzae, Mycobacterii), 2. Pneumonii virale (gripei, paragripei, varicela, adenovirui, Eptein-Bar, v.sincitial respirator) 3. Pneumonii determinate de chlamidii

Pneumonii determinate de micoplasme (mycoplasma pneumoniae) 5. Pneumonii fungice 6. Pneumonii determinate de protozoare 7. Pneumonii prin aspiraie 8. Pneumonii toxice -compui chimici, unele metale
4.

Clasificarea pneumoniilor
Dup criterii patogenice:
1. Primare 2. Secundare

Dup criterii clinico-morfologice:

1. Pneumonie lobar (procesul inflamator are localizare lobar sau polisegmentar)

2. Bronhopneumonie
este o form de pneumonie lobular denumit astfel din cauza aspectlor clinice i radiologice particulare: procesul inflamator cuprinde mai muli lobuli i broniole aferente evolund n focare multiple, diseminate, aflate n stadii diferite de evoluie. Uneori, focarele bronhopneumoniei pot conflua, realiznd un aspect pseudolobar

3. Pneumonie interstiial
include afeciuni pulmonare, n care leziunea inflamatorie este dispus interstiial i peribronhovascular, fr excluderea unei participri alveolare

Dup ntinderea procesului se disting pneumonii

1. 2. 3. 4. 5. 6. Unilateral Bilateral Total Lobar Segmentar Lobular

Dup evoluie
1. Acut pn la 4 spt 2. Trenant mai mult de 4 sptmni. Unele forme etiologice de pneumonii stafilococic, micoplasmatic, produse de chlamidii, klebsiella, legionella sub cel mai adecvat tratament evolueaz peste 6-7 sptmni.

Dup gravitatea evoluiei pneumoniei

1. Uoar 2. Gravitate medie 3. Grav 4. Extrem de grav

Gravitatea evoluiei pneumoniei se apreciaz n funcie de

- Gradul de intoxicaie cu posibilele sindroame neurologi-ce (stare soporoas, psihoz, reacie meningeal). - Insuficien vascular sau cardiovascular (oc toxico-septic cu edem pulmonar nehemodinamic, colaps, astm cardiac).

- Insuficien respiratorie (dispnee, cianoz, hipoxemie, tulburri ale metabolismelui acido-bazic). - Prezena proceselor distructive pulmonare

Dup mediul, n care s-a dezvoltat pneumonia

1. Pneumonii comunitare -contractate n afara mediului de spital (sin.extraspitaliceti) 2. Pneumonii nosocomiale -survenite n mediu de spital (sin. intraspitaliceti) 3. Pneumonii prin aspiraie 4. Pneumonii la persoanele cu imunitate compromis.

Pneumoniile extraspitaliceti (comunitare)

Sunt mai frecvent cauzate de agenii infecioi - Streptococcus pneumoniae30%, Mycoplasma pneumoniae (20-30% la persoanele tinere, la vrstnici -1-9%), Haemophilus influenzae (5-18%), Morexella catarrhalis (1-2%), Chlamydia pneumoniae (2-8%), Legionella Pneumophilia(2-10%), Staphylococcus aureus (sub 5%).

Pneumoniile nosocomiale (intraspitaliceti) - PN

1. PN aprute relativ devreme la pacienii, care nu au urmat antibiotice, snt cauzate de flora normal a cilor respiratorii superioare. 2. PN aprute dup tratamentul cu antibiotice sunt cauzate de : Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus.

Pneumoniile prin aspiraie

Sunt cauzate de germenii anaerobi neclostridiali sau n combinaie cu miscroflora aerob gram negativ. Aceti germeni produc de regul distrucii puomonare grave i precoce (abces, gangren)

Pneumoniile n condiiile de imunitate compromis

Sunt cauzate de asocierea diferitor microorganisme cu virusul citomegalic, Pneumocystis carinii, micobacterii, toxoplasma, fungi.

Patogenia
Ptrunderea agenilor infecioi la nivelul pulmonar are loc cel mai adesea pe cale aerian i mai rar pe cale hematogen sau limfogen. Aparatul respirator are mecanisme de aprare, care elimin sau neutralizeaz microorganizmele inhalate cu aerul respirat sau aspirate cu secreiile nazofaringiene.

Aceste mecanisme de aprare sunt:

1. Perii nazali, activitatea mucociliar, tusea, strnutul 2. Mecanisme secretorii (mucusul, imunoglobulinele (IgA secretate n cile respiratorii superioare; Ig Gsecretat n cile respiratorii inferioare).

Imunoglobulinele activeaz sistemul complementului, acionnd la nivelul membranei celulare a microorganismului, provocnd lizisul celular; 3. Mecanisme celulare (macrofagele alveolare, neutrofilele, monocitele, limfocitele T).

Factorii predispozani
1. Infecii virale a cilor respiratorii superioare. 2. Obstrucia bronic 3. Stri imunodeficitare 4. Alcoolismul 5. Trauma cutiei toracice 6. Contact cu diveri factori toxici

Factorii predispozani
7. Fumatul 8. Starea postoperatorie 9. Insuficien cardiac cronic (staz pulmonar) 10. Vrsta naintat 11.Suprarcire 12.Stresurile

Patogenia pneumoniei franc lobare

Se dezvolt la persoane anterior sntoase. Mai frecvent la brbai, n anotimpurile reci i umede (iarna, primvara), atunci cnd numrul purttorilor de pneumococ este maxim (mai ales tipul I, II, III).

 Pneumococii, aspirai de la nivelul orofaringelui pn la alveole pulmonare, determin o reacie inflamatorie, cu producerea unui exudat alveolar bogat n proteine, care permite proliferarea rapid a germenilor i rspndirea lor.

Patogenia (continuare)
Exudatul alveolar infectat trece n teritoriile alveolare adiacente prin porii interalveolari descrii de Cohn. Exudatul ajunge la fel i la nivelul bronhiilor, de unde este aspirat n alte teritorii pulmonare.

Morfopatologia pneumoniei franc lobare 4 stadii

Evoluia procesului inflamator se desfoar tipic n 4 stadii:

1) Stadiul de congestie
se caracterizeaz prin constituirea unei alveolite catarale, cu spaiu alveolar ocupat de exudat bogat n proteine, celule descuamate, rare neutrofile i numeroi germeni. Capilarele sunt hiperemiate, distinse, iar pereii alveolari ngroai (dureaz 2-3 zile).

2) Stadiul de hepatizaie roie

cu prezena n spaiul alveolar a fibrinei, eritrocitelor exravazate, numeroaselor neutrofile i germeni; exudatul ocup tot spaiul (dureaz 1-2 zile).

3) Stadiul de hepatizaie cenuie

- marcheaz nceputul procesului de resorbie i n care are loc distrucia eritrocitelor i leucocitelor, fagocitoza germenilor de ctre macrofagele alveolare i liza reelei de fibrin sub aciunea enzimelor leucocitare (2- zile)

4) Stadiul de rezorbie
Exudatul alveolar este digerat enzimatic i este rezorbit pe cale limfatic, sau eliminat prin tuse. Structura alveolar normal se reface progresiv prin intervenia macrofagelor alveolare i refacerea epiteliului alveolar.

Pneumonia franc lobar

Definiia- este o afeciune acut inflamatorie, cu reacie hiperergic, debut acut i rapid, evoluie ciclic, cu afectarea unui lob i atragerea n procesul inflamator a pleurei.

Pneumonia franc lobar Tabloul clinic

Debutul este brusc, manifestndu-se
prin frison pronunat, febr, junghi toracic, tuse, dispnee. Frisonul violent este de obicei unic, dureaz n jur de 30 min i poate fi nsoit de cefalee, vom.

 Febra e peste 39, urmeaz frisonului, fiind determinat de modificarea activitii centrilor hipotalamici de ctre pirogenul leucocitar eliberat de endotoxina pneumococic, dup caracterul su febra este continu.

 Junghiul toracic apare la scurt timp dup frison, sub aspectul unei dureri violente, accentuate la inspiraie profund, tuse. Junghiul este determinat de inflamaia pleural, care nsoeteprocesul pneumonic.

Tusea apare de regul a doua zi dup frison, fiind rar i iniial uscat; ulterior se intensific progresiv, devine productiv, cu expectoraie caracteristic, ruginie (n stadiul II de stare a bolii).

Dispneea
coreleaz cu ntinderea condensrii pneumonice. Mecanismul dispneei este att central (toxic, hipoxic), ct mai ales pulmonar, prin creterea rigiditii pulmonare i micorarea suprafeei funcionale.

Examenul obiectiv
Starea general a bolnavului este grav, fiind uneori confuz sau delirant. Poziia bolnavului este forat - pe partea bolnav. Tegumentele calde i umede; hiperemia pomeilor, mai mult din partea afectat, fapt care este legat cu iritarea ganglionilor simpatici cervicali; herpes nasolabial, cauzat de elevarea t, limba devine uscat i cu depozite albicioase.

Examenul aparatului respirator - relev date variate n raport cu stadiul clinic al bolii

I. Stadiul clinic de debut

(corespunde cu stadiul morfologic de congestie): 1. Inspecia cutiei toraciceposibil o rmnere n urm nepronunat n actul de respiraie din partea lezat a hemitoracelui

2. Palparea vibraiile vocale diminuate 3. Percuia sunet submat (poate cu nuan timpanic) 4. Auscultaia murmur vezicular diminuat + crepitaie nesonor

II.Stadiul clinic de stare a bolii (stadiul clasic de condensare, corespunde stadiilor morfologice de hepatizaie roie+cenuie)

Inspecia cutiei toracice rmnerea pronunat a hemitoracelui n actul de respiraie din partea lezat

 Palparea vibraia vocal exagerat Percuia sunet mat Auscultaia suflu tubar patologic + frotaie pleural. Bronhofonia - exagerat

III. Stadiul clinic de rezorbie (corespunde stadiului morfologic de rezorbie) Inspecia cutiei toracice revine la normal Palparea vibraia vocal mai puin exagerat, apoi revine la normal

 Percuia sunet submat, apoi revine la norm. Auscultaia respiraie bronhovezicular, apoi revine la murmur vezicular + crepitaie sonor, posibil raluri umede. Bronhofonia - exagerat normal.

Schimbri din partea altor organe

Aparatul cardiovascular
(semne de miocardit) Tahicardie Diminuarea zgomotelor cardiace Micorarea TA

Aparatul digestiv
Greuri, vom, constipaii, dureri n epigastriu Sclere subicterice Mrirea ficatului n volum

Sistemul nervos central

Meningizm Dereglri psihice

Explorri paraclinice
Examen radiologic - opacitate, care ocup un lob, bine delimitat, omogen, de intensitate subcostal

Hemoleucograma leucocitoz cu deviere a formulei leucocitare spre stnga pn la apariia mielocitelor, metamielocitelor; dispariia eozinofilelor, limfopenie, trombocitopenie VSH accelerat.

Explorri paraclinice
Analiza biochimic: apariia proteinei C reactive; Creterea fibrinogenului Creterea 2 i -globulinelor Analiza sputei : pe frotiurile colorate Gram se identific hematii, parial lezate, leucocite neutrofile n numr mare i coci Gram pozitivi, n parte fagocitai de neutrofile.

Explorri paraclinice
Analiza bacteriologic se apreciaz bacteriograma. Hemoculturile pot fi pozitive pentru pneumococi n 20-30% din cazuri, n special n primele zile de boal.

Analiza urinei proteinurie, microhematurie, cilindrurie Spirografia micorarea capacitii vitale pulmonare (CVP)

Explorri paraclinice
Pe traseul ECG poate fi: - Micorarea voltajului - Unda T (-) n majoritatea derivaiilor - Subdenivelarea intervalului ST - Dereglri de conductibilitate Aprecierea statusului imunologic: - Mrirea IgG - Micorarea IgA

Complicaiile pneumoniei
1. Pleurezia-serofibrinoas
(produs printr-o reacie de hipersensibilitate la antigenii pneumococici; se ntlnete la aproximativ 1/3 bolnavi. Cantitatea de lichid este mic sau moderat. Se resoarbe n 1-2 spt sub tratament antiinflamator.

(empiemul pleural) se ntlnete sub 1% cazuri. Se manifest prin dureri pleurale, febr; necesit evacuarea lichidului prin tubul de dren cu aspirare continu. 3. Abcesul pulmonar se produce foarte rar, de obicei n infecia cu tipul III de pneumococi.

2. Pleurezia purulent

 dup un tratament cu antibiotice multiple ameliorarea strii bolnavului i dispariia febrei este urmat de reapariia febrei, tusei i de extinderea pneumoniei. Cel mai frecvent superinfecia se produce cu germeni Gram negativi (E.coli, Pseudomonas, enterobacteria, proteus).

4. Suprainfecia

Complicaii rare: 5. Insuficiena cardiac acut 6. Rezorbia ntrziat (peste 4 spt)

7. Pericardita purulent

8. Endocardita pneumococic 9. Meningita pneumococic 10. Glomerulonefrita

Bronhopneumonia
De obicei este o afeciune secundar (mai des se mbolnvesc copiii pn la vrsta de 3 ani i btrnii), cu fon imunologic sczut.

Definiia
este o pneumonie acut

caracterizat bacteriologic printr-un polimorfism microbian; clinic printr-o evoluie neregulat, iar anatomo-patologic prin leziuni difuze ce cuprind i alveolele i bronhiile.

Etiologia bronhopneumoniei
n majoritatea cazurilor e vorba de o asociere microbian. Cel mai des gsim: stafilococi, streptococi, pneumococi tipul IV, colibacilul. Patogenia: ptrunderea microorganismelor pe cale bronhogen

Patanatomic macroscopic focare de infiltraie de diferite dimensiuni, culoare. Aceste focare confluiaz i pot afecta un lob ntreg. n bronhopneumonie, n unele cazuri, se distrug alveolele, esutul pulmonar, formndu-se caviti.

Debutul este mai insidios. Acuzele : tusea cu expectoraie mucoas sau mucopurulent; Dureri n hemitorace la afectarea pleurei Dispnee Febr nu are o curb specific i depinde de virulena agentului patogen, dimensiunile focarului. Simptomele de intoxicaie sunt slab pronunate.

Tabloul clinic n bronhopneumonie

Examenul obiectiv
n caz cnd focarele de infiltraie inflamatorie sunt mici, obiectiv nu se determin careva schimbri. n caz de focare de dimensiuni mari determinm: Inspecia cutiei toracice rmnerea n urm la respiraie a hemitoracelui, unde avem procesul patologic.

 Palpator vibraia vocal exagerat Percutor sunet submat sau mat (n dependen de dimensiunile focarului) Auscultativ- respiraie aspr + raluri uscate i umede buloase mici sonore.

Examenul paraclinic
Radiologic- opacitate neuniform i neomogen (se evideniaz clar contururile focarelor contopite) Hemoleucograma leucocitoz moderat cu deviere n stnga a formulei; VSH moderat accelerat.

Sindromul de condensare pulmonar retractil (atelectazia)

Atelectazia (colabarea) reprezint o modificare survenit la nivelul parenchimului pulmonar, n care se asociaz dou elemente:

1. La obstrucia unei bronhii i ca urmare al unui defect de ventilaie n teritoriul respectiv (dar cu pstrarea perfuziei) survine colapsul alveolelor pulmonare, ce devin aplatizate (colabate).

2. Existena unui fenomen de

retracie teritoriul pulmonar respectiv este diminuat ca volum i antreneaz ntr-un proces de retracie i zonele vecine.

n raport cu mecanismul de formare a atelectaziei deosebim: Atelectazie prin obstrucie Atelectazie prin compresie

 Cel mai frecvent mecanism

ntlnit este obstrucia bronic (cancer bronhopulmonar, corp strin, dopuri de mucus, snge)

Simptomatologie (n caz de obstrucie complet)

Durere toracic Tuse (rar) Dispnee

Examenul obiectiv (la obstrucie complet)

La inspecie scderea amplitudinii micrilor respiratorii, retracia hemitoracelui afectat cu ngustarea spaiilor intercostale

 Palpare vibraiile vocale sunt abolite (lipsesc) Percuie- sunet mat (matitate) Auscultaie abolirea murmurului vezicular

Examenul paraclinic
Radiologic : Semne de condensare: - opacitate omogen, de form triunghiular, cu vrful la hil, ce corespunde unui segment, unui lob sau plmn ntreg; .

Semne de retracie:
- traheea, umbra cordului i diafragmul sunt atrase de partea bolnav, spaiile intercostale sunt ngustate i mai oblice

Bronhoscopia
are rol diagnostic i uneori terapeutic (ndeprteaz cauza)

Atelectazia pulmonar prin compresie

Este cauzat de prezena lichidului sau aerului n cavitatea pleural, care compreseaz plmnul i el respectiv se colabeaz.

Examenul obiectiv n atelectazia prin compresie

Inspecia cutiei toracice bombarea hemitoracelui Palparea freamtul vocal exagerat Percutor sunet mat Auscultativ- suflu tubar patologic Bronhofonia - exagerat

Sindromul cavitar
Cavitile n pulmoni se formeaz ca consecin a unelor maladii: 1. Stadiul de resorbie a abcesului pulmonar 2. Formarea unei caverne tuberculoase

Condiiile cnd o cavitate pulmonar va prezenta date obiective:

Cavitate mai mare de 6 cm n diametru Cavitate, care comunic cu o bronhie mare Cavitate situat superficial i are pereii duri, netezi.

Examenul obiectiv n sindromul cavitar

Inspecia cutiei toracice rmnerea n urm a hemitoracelui afectat Palparea freamtul vocal exagerat Percutor sunet timpanic Auscultativ- suflu cavitar sau amforic Bronhofonia - exagerat