I.

IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis kelamin Agama Pekerjaan Alamat Tanggal masuk Tanggal periksa No. CM : Ny. W : 67 tahun : Perempuan : Islam : Ibu rumah tangga : Cilongok RT 06 RW 07 Ajibarang : 09 November 2013 : 11 November 2013 : 290849

II.

ANAMNESIS A. Keluhan utama B. Keluhan tambahan : Nyeri pada lengan kanan bawah : pasien tidak mampu menggerakan

lengan kanan, nyeri apabila digerakan dan pasien tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari. C. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke poli bedah Ortopedi RSUD. Prof. Dr. Margono Soekarjo Puwokerto pada hari sabtu 09 September 2013 dengan keluhan nyeri nyeri pada lengan kanan bawah. Nyeri dirasakan sejak 2 hari yang lalu diakabtkanpasien terjatuh di kamar mandi. Pasien terjatuh dengan tangan menahan ke lantai. Pasien semenjak itu tidakmampu untuk menggerakan pergelangan lengan bawah karena terasa nyeri. Pasien mengeluhkan adanya pembengkakan pada lengan bawah berdekatan dengan pergelangan tangan.nyeri dirasakan sepanjang waktu setelah terjatu. Pasien merasa gejala memberat apabila psaien melakukan aktivitas dengan tangan kanan dan membaik dengan istirahat dan meminum obat anti nyeri. Pasien merasa tergaanggu dalam aktivitas sehari-hari.

D. Riwayat penyakit dahulu 1. Riwayat keluhan serupa 2. Riwayat penyakit kencing manis 3. Riwayat penyakit darah tinggi 4. Riwayat mondok di Rumah Sakit

: : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

E. Riwayat penyakit keluarga 1. Riwayat keluhan serupa 2. Riwayat penyakit kencing manis 3. Riwayat penyakit darah tinggi

: : disangkal : disangkal : disangkal

F. Riwayat sosial ekonomi Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, pasien hidup dengan seorang suami dan satu orang anak. Pasien menggunakan JamKesMas.

III.

PEMERIKSAAN FISIK (Dilakukan pemeriksaan pada tanggal 11 September 2013) A. Keadaan umum B. Kesadaran C. Tanda Vital : 1. 2. 3. 4. TD N RR S : 110/70 mmHg : 66 x/ menit, reguler : 18 x/ menit : 36,6 oC : Sedang : Composmentis

D. Status Generalis 1. Kepala 2. Mata : Simetris, mesocephal, rambut warna hitam. : Reflek cahaya normal Tidak terdapat konjungtiva anemis Sclera tidak ikterik

pupil bulat isokor 3 mm/ 3 mm, 3. Telinga 4. Hidung 5. Mulut 6. Pemeriksaan leher a. Inspeksi b. Palpasi kelenjar limfe 7. Pemeriksaan thorak a. Jantung 1) Inspeksi 2) Palpasi : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis teraba di SIC V LMC sinistra, tidak kuat angkat 3) Perkusi : Batas atas kiri ICS II LPS sinistra Batas atas kanan ICS II LPS dextra Batas bawah kiri ICS V LMC sinistra Batas bawah kanan ICS IV LPS dextra 4) Auskultasi : S1>S2 reguler b. Paru 1) Inspeksi : Simetris, tidak ada retraksi Tidak terdapat ketinggalan gerak antara paru kanan dan kiri 2) Palpasi : Simetris, vocal fremitus kanan dan kiri sama 3) Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru : Tidak terdapat deviasi trakea : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan : Tidak terdapat discharge : Tidak terdapat discharge : Tidak terdapat sianosis

4) Auskultasi : Suara dasar vesikuler kedua lapang paru dan tidak terdapat suara tambahan 8. Pemeriksaan abdomen a. inspeksi sikatrik : Simetris, tidak terdapat massa, tidak terdapat

b. c. d.

Auskultasi Perkusi Palpasi

: Bising usus normal : Timpani pada seluruh kuadran abdomen : Tidak terdapat defense muscular, tidak teraba

massa, tidak teraba Hepar, tidak teraba Lien, Nyeri tekan daerah suprapubik 9. Turgor kulit : Cukup : Hangat : Superior kanan Superior kiri Inferior kanan Inferior kiri : terpasang spalk. : tidak ada udem : tidak ada udem : tidak ada udem

10. Akral 11. Ekstrimitas

IV.

STATUS LOKALIS Regio antebrachii dextra Look Simetris Deformitas Hematom Vulnus ekskoriasi Vulnus Laceratum Edema Elascit band Spalk Perban Rembes Deformitas Penonjolan tulang Krepitasi Nyeri tekan Nyeri gerak aktif. Nyeri gerak pasif Gerak terbatas Kanan
+

Kiri
+

Feel

Move

+ + + + + + + + + + +

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan radiologi Foto rontgen Antebrachii AP dan Lateral

Gambar 1. Foto Antebrachii AP/Lateral VI. RESUME A. Identitas 1. Umur 2. Jenis kelamin : 67 tahun : Perempuan

B. Anamnesis 1. Pasien datang keluhan nyeri lengan kanan bawah sejak 2 hari yang lalau akibat terjatuh di kamar mandi.

2. Pasien terjatuh dengan posisi lengan kanan bawah menahan dan menopang tubuh. 3. Pasien juga mengeluhkan tidak mampu menggerakan lengan kanan bawah dan pergelangan tangan, sehingga menggangu aktivitas seharihari pasien. C. Pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Tanda vital: a. Tekanan darah b. Nadi c. RR d. Suhu D. Status generalis E. Status lokalis Regio Antebrachii Look Simetris Deformitas Hematom Vulnus ekskoriasi Vulnus Laceratum Edema Elascit band Spalk Perban Rembes Deformitas Feel Penonjolan tulang Krepitasi Nyeri tekan Move Nyeri gerak aktif. Nyeri gerak pasif Gerak terbatas F. Pemeriksaan Penunjang Kanan
+

: Sedang : Composmentis

: 110/70 mmHg : 66x/ment : 18x/menit : 36,6oc : Dalam batas normal

Kiri
+

+ + + + + + + + + + +

Foto Rontgen antebrachii AP/Lateral : terdapat patahan pada distal radius dextra.

VII.

DIAGNOSIS KERJA Fraktur tertutup Os Radius end distal dextra transverse (Colles Fracture)

VIII.

DIAGNOSIS BANDING 1. Dislokasi wrist joint 2. Wrist sprain

IX.

PEMERIKSAAN ANJURAN 1. Pemeriksaan Laboratorium

a. Darah : Hemoglobin, hematokrit, Angka Leukosit, Angka

Trombosit, Angka Eritrosit, Hitung Jenis Leukosit, Elektrolit Darah, Faal Ginjal

X.

TERAPI A. Medikamentosa 1. IVFD RL 20 tpm 2. Ketorolac 2 x 30 mg B. Operatif Reposisi gips (rduksi tertutup) antebrachii C. Konservatif 1.Analgetik untuk mengurangi nyeri. 2.Edukasi : a) Immobilisasi daerah fraktur

XI.

PROGNOSIS Ad vitam Ad sanationam : ad bonam : ad bonam

Ad fungsionam

: ad bonam