Reksa Antagonisme Sel T Menyebabkan Psoriasis dan Eksim atopik

Stefanie Eyerich, Ph.D., Anna T. Onken, M.D., Stephan Weidinger, M.D., Andre Franke, M.D., Francesca Nasorri, Ph.D., Davide Pennino, Martine Grosber, M.D., Florian Pfab, M.D., Carsten B. Schmidt-Weber, Ph.D., Martin Mempel, M.D., Ruediger Hein, M.D., Johannes Ring, M.D., Ph.D., Andrea Cavani, M.D., Ph.D., and Kilian Eyerich, M.D., Ph.D.

Ringkasan Terjadinya simultan psoriasis didorong oleh tipe 1 T helper (Th1) dan sel Tipe 17 T helper (Th17) sel dan eksim atopik didominasi oleh tipe 2 T helper (Th2) sel jarang terjadi. Di sini, kita menggambarkan tiga pasien dengan co-terjadi psoriasis dan atopik eksim dengan kursus antagonis dan berbeda T-sel infiltrat pada lesi dari psoriasis dan orang-orang dari eksim atopik. Pasien peka dengan psoriasis memiliki reaksi tantangan alergen epicutaneous, dengan klinis dan histologis diverifikasi eksim lesi mengandung sejumlah besar alergen-reaktif sel T. Temuan mendukung peran penyebab untuk sel T dipicu oleh antigen spesifik dalam psoriasis baik dan atopik eksim. (Didukung oleh Yayasan Riset Jerman dan lain-lain.) Psoriasis dan eksim atopik yang lazim, pengaruh healthrelated kualitas hidup, berhubungan dengan penyakit bersamaan, dan menimbulkan ekonomi beban. Apakah penyakit ini adalah gangguan epitel atau imunologi diperdebatkan. Keduanya melibatkan interaksi yang kompleks dari faktor keturunan dan lingkungan pengaruh. Selain mengubah penghalang kulit, kondisi ini menyebabkan sistemik respon T-sel kekebalan-driven dengan keterlibatan utama tidak hanya kulit, tetapi juga situs lain seperti sendi (arthritis psoriatis di) atau saluran udara (pada asma dan rhinitis). Sedangkan eksim atopik muncul dari sistemik Th2-sel yang didominasi pergeseran kekebalan ditandai dengan peningkatan sering total dan alergen-IgE spesifik tingkat, 1 psoriasis disebabkan oleh respon imun didorong oleh sel Th1, yang mengeluarkan tinggi tingkat interferon-, dan oleh sel Th17, yang mengeluarkan tingkat tinggi interleukin- 17A, interleukin-17F, dan interleukin22.2 Dalam pandangan kekebalan berlawanan mereka mekanisme, orang akan berharap penyakit ini menjadi saling eksklusif. Memang, kasus psoriasis dan eksim atopik bersamaan adalah rare.3

METODE Kami dievaluasi tiga pasien dengan psoriasis dan eksim atopik bersamaan dan tambahan lima pasien dengan psoriasis dan dermatitis kontak alergi terhadap nikel. Diagnosa dibuat berdasarkan presentasi klinis, sejarah pribadi, laboratorium temuan, dan hasil dari patch pengujian epicutaneous. Selain itu, DNA genomik diekstraksi dari spesimen leukosit yang diperoleh dari pasien dan diuji untuk HLA-Cw6 alel serta empat polimorfisme filaggrin yang paling umum (R501X, 2282del4, R2447X, dan S3247X), seperti yang dijelaskan sebelumnya. 4,5 Presentasi klinis pasien dievaluasi dengan cara psoriasis daerah-andseverity index (PASI) dan Dermatitis Atopik Scoring (SCORAD) indeks. (Untuk rincian grading ini skema, lihat Lampiran Tambahan, tersedia dengan teks lengkap artikel ini di NEJM Org..) Sebuah tantangan epicutaneous untuk nikel dan Patch atopi pengujian Dermatophagoides pteronyssinus dilakukan sesuai dengan standar protocols.6, 7 Studi ini disetujui oleh lokal etika komite, dan semua pasien memberikan ditulis informed consent.

Dari setiap pasien, pukulan-spesimen biopsi diperoleh secara bersamaan dari eksim dan psoriasis lesi sedangkan daerah yang terlibat di bawah anestesi lokal. Spesimen biopsi yang segera dibagi menjadi dua bagian. Satu bagian adalah tetap dalam paraformaldehyde untuk analisis histologis; dari bagian lain, T-sel garis diisolasi dan diselidiki lebih lanjut secara in vitro, seperti yang dijelaskan sebelumnya. 8 Profil sitokin dari T-sel garis ditentukan setelah stimulasi dengan phorbol miristat asetat-ionomycin selama 6 jam di hadapan brefeldin A, dan akumulasi sitokin intraseluler diukur dengan menggunakan tiga-warna aliran cytometry, seperti yang dijelaskan previously.9, 10 Selain itu, T-sel garis dirangsang dengan anti-CD3 dan antiCD28 antibodi selama 72 jam, dan sekresi interferon-, interleukin-4, interleukin-17, dan interleukin- 22 tingkat dihitung dengan cara tersedia secara komersial enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) kit (R & D Systems). T-sel spesifisitas diteliti dalam kokultur sistem dari 105 sel T dengan 3 104 monosit autologous dan 5 ug D. alami pteronyssinus per mililiter (Pada pasien 1, 2, dan 3) atau 20 mg nikel sulfat per mililiter (pada pasien 4 sampai 8), sebagaimana dijelaskan previously.8

Dua metode yang digunakan: carboxyfluorescein succinimidyl ester diasetat (CFSE-DA) assay dan timidin-penggabungan Metode. Dalam, sel T mantan ditandai dengan 0,5 pM dari pewarna fluorescent CFSE-DA dan kemudian cocultured seperti dijelaskan di atas. (CFSE-DA noda sel dan dibagi antara mereka setelah sel divisi; penurunan CFSE-DA ekspresi mencerminkan T-proliferasi sel) Setelah 5 hari., Sel T juga diwarnai dengan CD69 (penanda sel diaktifkan T), dan intensitas fluoresensi diukur dengan aliran cytometry. Dalam metode kedua, sel-sel T yang cocultured selama 72 jam seperti yang dijelaskan di atas. PDI supernatan yang diperoleh untuk kuantifikasi sekresi sitokin dengan cara ELISA, dan kemudian 10 ug per mililiter 3H-timidin adalah ditambahkan ke kokultur untuk 12 jam tambahan. Penggabungan timidin diukur dengan cara dari perangkat beta-menghitung, seperti yang dijelaskan sebelumnya. 8 Hasil dinyatakan sebagai proliferasi indeks (yaitu, hitungan per menit untuk dirangsang T sel dibagi dengan hitungan per menit untuk negatif kontrol).

HASIL Karakteristik dari tiga pasien dengan bersamaan psoriasis dan eksim atopik diperlihatkan pada Tabel 1 dan Gambar 1. Meskipun klinis program psoriasis dan eksim atopik jarang tumpang tindih, menunjukkan regulasi independen dari dua fenotipe kekebalan tubuh, ketiga pasien memiliki periode dengan lesi aktif dari kedua penyakit. Selama periode tersebut, kulit-biopsi spesimen diperoleh dari lesi psoriasis dan eksim atopik lesi pada waktu yang sama. Histologis analisis spesimen menunjukkan fitur khas masing-masing penyakit, seperti acanthosis, memanjang rete ridges, dan neutrophilic mikroabses pada lesi psoriasis dan spongiosis serta campuran infiltrat sel T, eosinofil, dan granulosit di eksim atopik lesi (Gbr. 1A). Paralel terjadinya inflamasi antagonis reaksi kulit mungkin memerlukan antigen yang berbeda memicu. Dalam semua pasien kami, sel-sel T berasal dari lesi psoriasis dan mereka berasal dari lesi eksim atopik berbeda dalam sitokin mereka profile. Lesi psoriasis terdapat sejumlah besar sel Th1 dan Th17, sedangkan atopik eksim lesi memiliki jumlah yang lebih tinggi dari Th2 dan Th22 sel (Gambar 1A dan 2A) .11,12 demikian, sekresi dari sitokin Th1 dan Th17 interferon- dan interleukin-17 lebih besar pada psoriasis yang diturunkan T- baris sel, sedangkan sel T dari eksim atopik

lesi disekresikan dalam jumlah yang lebih besar dari interleukin-4 in vitro. Interleukin-22 diproduksi oleh kedua Th17 dan Th22 sel dan dirilis dalam jumlah yang sama dalam lesi psoriasis dan lesi eksim atopik (Gambar 1D dan 2C). Lesi psoriasis teratur berkembang setelah mekanik atau iritasi kulit (Koebner ini Fenomena) .13 Untuk mengevaluasi apakah nonspesifik tanggapan seperti fenomena Koebner atau antigen-spesifik T-sel mendominasi, kami melakukan tantangan dengan debu rumah-besar tungau alergen, D. pteronyssinus (atopi uji tempel).

Tanda-tanda klinis dan histologis eksim dikembangkan Pasien dalam 1 dan 2. Eksim-menyerang sel T yang sebagian besar sel Th2, 7,14 sejumlah besar yang bereaksi terhadap alergen tantangan D. pteronyssinus in vitro setelah presentasi antigen oleh monosit autologous (Gbr. 2A, 2D, dan 2E). Untuk menentukan apakah psoriasis dan eksim disebabkan oleh lawan T-sel subset atau antigenspecific Sel T, kami diperluas untuk mencakup pengujian eksim-inducing agen yang biasanya mendatangkan Th1- dan respon Th17-sel imun, seperti nikel. Pada tantangan epicutaneous dengan nikel hapten, lima tambahan pasien dengan psoriasis dan dikenal sensitisasi terhadap nikel (dermatitis kontak alergi)

(Tabel 1) memiliki reaksi eksim (Gbr. 2B). Histologis analisis spesimen biopsi dari segar lesi psoriasis dan dari uji tempel yang disebabkan eksim, diperoleh pada saat yang sama, menegaskan klinis diagnosis. Sedangkan seluler menyusup di lesi eksim atopik didominasi oleh sel Th2, yang menyusup di lesi dermatitis kontak alergi, seperti menyusup di lesi psoriasis, didominasi oleh Th1 dan sel Th17 (Gambar 2C). Temuan ini mungkin menjelaskan mengapa psoriasis dalam kombinasi dengan dermatitis kontak alergi jauh lebih umum dibandingkan psoriasis dalam kombinasi dengan eksim atopik. Sebagian besar sel T berasal dari alergi lesi dermatitis kontak bereaksi terhadap nikel in vitro, sedangkan sel T sedikit yang reaktif terhadap nikel dalam psoriasis lesi (Gambar 2D dan 2E). Selain perbedaan dalam infiltrat seluler mereka, atopik eksim dan lesi psoriasis juga dapat dibedakan menurut kolonisasi kulit dengan mikroorganisme dan ekspresi filaggrin. Yakni, semua lesi eksim atopik, namun tidak lesi psoriasis, yang terjajah dengan

Staphylococcus aureus, sebagaimana ditentukan oleh BTA-tes kultur. Selanjutnya, filaggrin ekspresi, diukur secara imunohistokimia, lebih tinggi pada lesi psoriasis dibandingkan lesi eksim atopik (Gbr. 1A). PEMBAHASAN Temuan kami menunjukkan bahwa epitel intrinsik kelainan bukanlah dasar patogenesis psoriasis atau eksim atopik. Sebaliknya, spesifik Sel T bermigrasi ke dalam kulit dalam menanggapi berbeda antigen memicu dan menentukan hasilnya suatu penyakit radang kulit - yaitu, atopik eksim atau psoriasis. Dengan demikian, antigen berbeda dalam reaksi kulit mereka menimbulkan. Eksposur antigen spesifik yang mengarah ke psoriasis tidak terdefinisi. Selain ketergantungan antigen menunjukkan, kami Temuan menjelaskan bagaimana mikro sitokin lokal mengarahkan kekebalan kulit. Itu fakta bahwa lesi eksim atopik, tapi tidak psoriasis plak, yang terjajah dengan S. aureus menegaskan bahwa Th17 sel Th1 dan merangsang kekebalan bawaan respon pada kulit yang sebagian antagonized oleh Th2 cells.8, 15 Selanjutnya filaggrin, semakin rendah ekspresi dalam lesi eksim atopik konsisten dengan temuan bahwa sitokin Th2 menghambat ekspresi dari gen filaggrin di vitro.16 Sebelumnya, topikal dan sistemik glukokortikoid obat imunosupresif adalah terapi satunya untuk kedua psoriasis dan eksim atopik.

Pemahaman dari dasar molekuler dari kedua penyakit telah menyebabkan perkembangan biologis ditargetkan lebih terapi. Keragaman psoriasis dan atopik eksim tercermin tanggapan terhadap ditargetkan agen biologis. Untuk psoriasis, molekul menghambat proinflamasi molekul tumor necrosis factor (TNF-) yang sangat efektif. Dalam penelitian kami, sementara Pasien 1 sedang menerima TNF- antibodi (infliximab, yang dihentikan setelah dua suntikan karena efek samping yang parah [temperatur hingga 39 C, gejala arthritis, kelemahan, dan muntah] dan adalimumab), nya psoriasis lesi diperburuk (Gambar 1A, perjalanan klinis). Dengan demikian, memblokir kekebalan Th1-dimediasi dan Th17-dimediasi penyakit dengan agen khusus ditargetkan dapat menyebabkan suar Th2-dimediasi penyakit. Terapi lain yang menjanjikan untuk psoriasis adalah Th2 sitokin interleukin-4, 17 yang melawan efek interferon- dan

interleukin-17 pada keratinocytes.8, 15 Namun, karena sitokin Th2 yang dioverproduksi oleh selular infiltrat atopik lesi eksim, interleukin-4 tidak akan diharapkan untuk memperbaiki gejala kulit eksim atopik. Bahkan, obat biologis khusus menghambat satu T-sel bagian tampaknya tidak efektif untuk pengobatan co-terjadi psoriasis dan atopik eksim. Sebaliknya, pasien kami manfaat dari kurang spesifik terapi, ditujukan untuk umum T-cell penekanan: Pasien dalam, psoriasis dan eksim atopik 1 lesi dibersihkan setelah diterimanya anti-interleukin- 12 p40-subunit antibodi ustekinumab, yang menargetkan Th1 dan sel Th17 (Gbr. 1A). Ustekinumab efektif dalam mengobati psoriasis, 18 sedangkan berbasis bukti data mengenai efeknya pada eksim atopik kurang. Namun, karena ada laporan bahwa Th1 dan Th17 menanggapi mikroba antigen (misalnya, S. aureus menginfeksi pasien kami dengan eksim atopik) dan self-antigen dirilis setelah kerusakan sel, selama kronis fase eksim atopik, 1,8 ustekinumab sebagian bisa meningkatkan lesi eksim atopik. Siklosporin menekan semua T-sel sub-populasi melalui kalsineurin penghambatan dan perawatan yang sangat efektif untuk kedua psoriasis dan eksim atopik lesi Pasien dalam 2 (Gambar 1B, perjalanan klinis).

Singkatnya, kita menggambarkan simultan langka terjadinya dua seharusnya antagonistik penyakit, psoriasis dan eksim atopik. Dalam pasien yang sama, yang berbeda Tsel yang subpopulasi ditemukan untuk menyusup organ yang sama: sebagian besar Th1 dan Th17 sel dalam psoriasis dan Th2 sel dalam eksim atopik. Pada tantangan epicutaneous dengan pasien eksim-inducing antigen, dengan psoriasis dan sensitisasi terhadap antigen tidak bereaksi dengan unspecific memicu psoriasis plak (fenomena Koebner s), tapi khas eczematous lesi yang mengandung antigen-reaktif Sel T yang berkembang. Pengamatan kami menunjukkan yang berbeda, antigen-spesifik T-sel subset menentukan patogenesis psoriasis dan atopik eksim.