Pedoman Diagnosis Dan Manajemen Klinik Dari Eksim Atopik

Pendahuluan Eksim atopik (AE) adalah kondisi kulit yang mengalamia inflamasi yang paling umum pada masa kanak-kanak, menjangkiti 15-30 % dari anak-anak dan 2-10 % dari orang dewasa. Atopi, trias eksim, asma dan rhinitis alergi, terus meningkat di seluruh dunia tanpa alasan yang jelas, dan prevalensi dermatitis atopik meningkat dua kali lipat atau tiga kali lipat di negara industri selama tiga dekade terakhir. Sekitar 30 % dari anak-anak dengan AE akan mengalami asma, dan 35 % akan memiliki juga rhinitis alergi. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) adalah studi pertama di dunia yang dilakukan dengan kuesioner standar, dengan tujuan untuk menciptakan peta global yang berkualitas untuk alergi pada masa kanak-kanak. Studi ini menunjukkan bahwa prevalensi AE pada anak-anak berusia 6-7 tahun selama periode 1 tahun sangat bervariasi di seluruh dunia, dari < 2 % di Iran dan China hingga sekitar 20 % di Australia, Inggris dan Skandinavia. Dermatitis atopik sering dimulai pada masa bayi (45 % dari kasus dimulai pada 6 bulan pertama kehidupan), dan 70 % dari anak-anak terkena sebelum usia 5 tahun. Sekitar 60 % dari anak-anak mengembangkan AE mereka pada saat remaja, meskipun hingga 50 % mungkin kemudian memiliki episode lebih lanjut saat orang dewasa. Penting untuk diingat bahwa orang dewasa dapat mengalami AE dan kondisi ini mungkin mewakili hingga 10 % kasus yang ditemukan dalam perawatan sekunder. Etiologi AE tergolong kompleks, dan melibatkan kedua faktor genetik dan lingkungan. Studi oleh Twin dan penelitian dalam keluarga telah menunjukkan bahwa faktor genetik penting dalam predisposisi untuk AE. AE dan kelainan atopik lain menunjukkan suatu pengelompokan dalam keluarga, dan anak-anak yang orang tuanya memiliki AE memiliki risiko lebih tinggi terkena AE daripada anak-anak dari orang tua dengan hay fever atau asma. Penemuan bahwa mutasi

nol pada gen filaggrin berhubungan dengan AE telah terbukti menjadi terobosan yang dalam pemahaman kita tentang dasar genetik dari AE. Filaggrin memegang peran kunci dalam fungsi barrier epidermal, dan disfungsi barrier yang dihasilkan dari mutasi gen filaggrin memungkinkan peningkatan paparan alergen, yang menyebabkan hiperreaktivitas terhadap pemicu dari lingkungan dan induksi autoantibodi IgE. Studi pada populasi pendatang telah menunjukkan pentingnya faktor lingkungan : misalnya, anak-anak yang telah pindah dari Jamaika ke London dua kali lebih mungkin untuk mengalami AE. Suatu insiden AE yang lebih tinggi dikaitkan dengan daerah perkotaan dan industri, status sosial ekonomi yang lebih tinggi, dan ukuran keluarga yang lebih kecil. Temuan ini telah menyebabkan banyak hipotesis yang berbeda mengenai mekanisme AE.

Pengaruh Pada Kualitas Hidup Memiliki anak dengan AE bisa menyulitkan dan mempengaruhi banyak aspek kehidupan keluarga. Kulit eksim yang kering dan gatal, menyebabkan anak sering menggaruk, terutama pada malam hari, dan karenanya, sebagian besar anak-anak dengan AE memiliki pola tidur yang mengalami gangguan. Bayi dengan AE moderat hingga berat dapat memiliki berat badan yang buruk, dan masalah dengan bermain dan interaksi sosial. Dalam sebuah penelitian, 23 % dari anak-anak prasekolah dengan AE berat memiliki gejala perilaku yang signifikan, dibandingkan dengan hanya 5 % dari kontrol yang sepadan. Pada anak-anak usia sekolah, gangguan tidur memiliki efek yang ditandai pada kehidupan sekolah, sosial dan keluarga. Kurang tidur dapat menyebabkan konsentrasi yang buruk di sekolah dan kesulitan perilaku, sehingga terjadi penurunan rasa percaya diri. Anak-anak diketahui dapat menanggalkan pakaiannya saat olahraga dan berenang, dan mungkin sering cemas bila ada acara menginap di rumah teman atau bila acara piknik sekolah yang cukup jauh. Bahkan, anak AE telah terbukti memiliki dampak yang lebih besar pada kualitas hidup dibandingkan dengan diabetes dan asma masa kanak-kanak.

Anak-anak mungkin membenci perawatan topikal yang membuatnya tampak berantakan seperti, perban dan pembatasan pakaian katun, serta waktu yang dibutuhkan untuk mengaplikasikan obat terapi tersebut. Selama flare eksim, pengobatan topikal mungkin akan terasa seperti menyengat, yang mengarah ke konflik pada saat mandi dan selama pengobatan, dan saat anak-anak telah lebih besar dan lebih mandiri, kebencian ini dapat menyebabkan penolakan untuk menggunakan terapi topikal mereka. Saudara dan orang tua dari anak-anak dengan AE sering juga terkesampingkan, orang tua mungkin kehilangan rata-rata 2,5 jam tidur per malam, dan 38 % dari saudara kandung anak-anak dengan AE juga mengalami gangguan pola tidur. Hal ini pada gilirannya dapat menghasilkan kinerja yang buruk di sekolah dan dalam pekerjaan untuk saudara kandung dan orang tua, yang menyebabkan kesulitan psikologis untuk seluruh keluarga. Merawat anak dengan AE adalah hal yang memakan waktu dan mahal, dengan beban keuangan termasuk biaya langsung seperti pembelian tempat tidur khusus atau mesin cuci, dan biaya tak terduga seperti hilangnya pendapatan finansial orangtua. Efek ini terutama dirasakan oleh keluarga berpenghasilan rendah. Oleh karena itu penting untuk mempertimbangkan dampak jangka panjang dari AE karena merupakan penyakit dengan prevalensi yang terus meningkat di seluruh dunia, dengan efek fisik, psikologis dan sosial pada baik pasien dan keluarga, dan menjadi beban sosial ekonomi yang tinggi bagi masyarakat.

Diagnosis Banyak anak memiliki kulit kering, jadi bagaimana Anda tahu bahwa itu adalah AE? Untuk memenuhi syarat untuk definisi AE, seseorang harus memiliki kondisi kulit gatal dalam 6 bulan terakhir, ditambah 3 hal berikut : onset sebelum usia 2 tahun (tidak berlaku jika anak berusia < 4 tahun) riwayat keterlibatan fleksural riwayat kulit yang secara umum kering

riwayat penyakit atopik lain (atau riwayat dalam keturunan garis pertama jika anak berusia < 4 tahun) dermatitis fleksural yang terlihat.

Daftar pertanyaan yang berguna ditunjukkan pada Tabel 1. Dermatitis atopik ditandai dengan eritema berat dengan edema, vesikel dan berair dalam fase akut, dan penebalan kulit (likenifikasi) pada tahap kronis (Gambar 1a). AE umumnya dimulai pada pipi bayi, yang dapat menjadi merah dan nyeri (Gambar 1b). Saat AE berlangsung, dapat mengenai daerah fleksural, sehingga pasien harus diperiksa di bagian belakang lutut (Gambar 1c), di lipatan siku dan di lipatan leher. Waktu yang umum untuk AE menjadi flare adalah ketika bayi disapih. Pada saat ini, anak-anak akan gemar mengeksplorasi makanan baru, dan cenderung untuk mengoleskan makanan tersebut sekitar wajah. Banyak makanan yang mengiritasi dan kondisi ini, berbarengan dengan mengeces, dapat menyebabkan wajah bertambah parah (Gambar 1d) dan flare leher, terutama di lipatan lemak leher balita. Tangan adalah area lain yang harus diperiksa, karena banyak aktivitas prasekolah yang behubungan dengan bermain dengan zat-zat iritan seperti pasir, cat, tanah liat, air atau gelembung. Sekitar waktu ini, menggaruk mungkin telah menjadi aktivitas rutin, dan umum, area yang mudah diakses adalah pergelangan tangan dan pergelangan kaki, sedangkan area yang lebih tertutup dan lebih terlindungi seperti daerah pantat, perut dan punggung sering lebih bersih. Namun, anak-anak dengan AE bisa mendapatkan dermatitis kontak iritan yang lebih berat di daerah tertutup popok (ruam popok), karena kontak langsung dengan popok yang kotor. Namun hal ini cenderung tidak menjadi masalah dengan adanya produk popok sekali pakai dengan absorben yang modern. Disfungsi barrier epidermal mempengaruhi semua kulit sehingga sangat penting untuk memeriksa kulit yang non-eksim untuk mencari adanya kekeringan. Telapak tangan hiperlinier (Gambar 2) ditemukan di beberapa kasus AE, dan berhubungan dengan mutasi gen filaggrin.

Diagnosis banding Pada bayi, dermatitis seboroik harus dipertimbangkan, hal ini dapat muncul sebagai cradle cap atau plakat bersisik berwarna seperti di bagian pantan. Eksim discoid dapat membuktikan lebih dari sebuah tantangan diagnostik, dan cenderung muncul pada anak yang lebih tua. Patch dapat ditemukan pada area badan dan tungkai, dan sangat menyerupai psoriasis. Gambaran yang membedakan adalah plak yang lebih jelas batas-batasnya dan skuama silver psoriatik, dan eksim discoid cenderung lebih gatal dari plakat psoriasis. Kondisi lain yang kadang membingungkan dan mirip dengan eksim adalah keratosis pilaris, yang sering dikaitkan dengan AE. Kelainan keratinisasi folikel rambut ini biasanya ditemukan pada permukaan luar lengan dan paha atas, tetapi juga dapat terjadi di pipi. Hal tersebut menyebabkan tekstur dan tampilan yang kasar, dan meskipun biasanya tanpa gejala dan tidak gatal, hal ini dapat menyebabkan distress karena penampilannya. Diagnosis banding yang lain yang perlu dipertimbangkan adalah ichthyosis. Ichthyosis vulgaris adalah kondisi lain yang biasanya berdampingan dengan eksim. Ichthyosis vulgaris mengenai satu dari 250 orang, dengan skuama ringan, halus berwarna abu-abu, dan kulit kering berkembang pada anak usia dini, tetapi tidak ada inflamasi. Kondisi langka seperti ichthyosis X-linked dominan mungkin hadir dengan skuama yang lebih besar dan tanda leher kotor (dirty neck).

Pengobatan Eksim Atopik Dalam Perawatan Primer Seperti layaknya kondisi penyakit kulit kronis, kunci untuk mengelola AE adalah edukasi pasien, orang tua dan keluarga, menggunakan pendekatan multidisiplin dan holistik. Wawancara pertama dengan anak AE dan keluarga mereka adalah kesempatan untuk mendapatkan kepercayaan diri mereka dan memahami kekhawatiran orangtua. Orang tua sering merasa bingung, setelah menemui banyak dokter, dan penting untuk memberikan penjelasan yang jelas tentang

penyakit itu sendiri, fungsi barrier yang terganggu, dan bagaimana dan mengapa pengobatan digunakan. Demonstrasi pengobatan menunjukkan seberapa jumlah yang digunakan ke area-area yang diberikan, bersama dengan tips tentang teknik aplikasi, dapat membantu untuk menghindari over- dan undertreatment, dan meningkatkan kepercayaan orangtua. Informasi tentang bagaimana menghindari iritasi dan alergen seperti sabun, deterjen, nektar dan tungau debu rumah sangatlah berguna, dan memberikan orang tua informasi dan rencana pengobatan akan membantu dalam pemahaman dan kepatuhan terhadap rejimen pengobatan tertulis. Memahami sifat alamiah AE dan pemicu umum untuk flare, seperti munculnya gigi susu dan penyakit, dapat memungkinkan perawatan untuk ditingkatkan pada saat-saat untuk mendapatkan kontrol gejala yang cepat. Memahami pentingnya penggunaan emolien secara berkelanjutan untuk menjaga fungsi barrier kulit yang optimal bahkan ketika kulit kondisi masih bersih dapat mencegah flare. Kami yakin Anda akan terbiasa dengan skenario kantong plastik ketika orangtua anak tersebut mengosongkan seluruh isi kotak dan wadah lain ke atas meja Anda menyatakan bahwa tidak satupun dari mereka bekerja, dan perasaan Anda akan tenggelam!

Emolien Emolien tersedia sebagai zat tambahan untuk mandi, krim, salep, lotion, gel dan spray aerosol. Ini adalah andalan baik pengobatan untuk AE dan pemeliharaan dari remisi flare. Kuncinya adalah menemukan emolien yang tepat untuk pasien, dan memberikan bounty pack dengan empat atau lima sampel yang berbeda untuk mencoba yang mana yang dapat membantu. Salep dapat lebih efektif daripada krim, karena mereka lebih mengandung minyak dan tidak mengandung bahan pengawet, yang dapat menyebabkan rasa menyengat bila dioleskan pada kulit yang meradang. Namun, keinginan pasien adalah hal penting, dan menggunakan salep berminyak di malam hari di bawah sepasang piyama tua dan krim untuk penggunaan siang hari sebelum pergi ke sekolah dapat memastikan

penggunaan rejimen dua kali sehari. Sediaan yang lebih baru seperti spray emolien dapat digunakan di sekolah (dimana mungkin terdapat kebijakan no touch untuk staf dan bisa menyenangkan pada saat mandi. Penggunaa emolien di kulit kepala, dibiarkan semalaman, bisa mengurangi gatal dan kulit kepala yang eksim. Urutan mengenai apakah emolien dan kortikosteriod topikal yang harus dipakai lebih dahulu tidak diketahui, sehingga disarankan untuk menggunakan interval pendek antaraplikasi mereka bila memungkinkan. Kami menyarankan penggunaan emolien 10-15 menit sebelum kortikosteriod topikal karena hal ini dapat meningkatkan penyerapan kortikosteroid. Penggunaan emolien secara teratur dapat mengurangi kebutuhan untuk penggunaan kortikosteroid topikal dengan mengurangi flare.

Steroid topikal Orang tua, pasien dan dokter harus memperhatikan bahwa steroid topikal dapat menyebabkan penipisan kulit yang ireversibel. Meskipun penipisan adalah mungkin, kekhawatiran juga sering tidak sesuai dengan risiko sebenarnya. Namun, kekhawatiran tersebut dapat mengakibatkan anak-anak yang tidak diobati dengan steroid ringan setiap hari, yang tidak pernah bersih dari eksim. Potensi steroid topikal diklasifikasikan sebagai ringan, moderat poten dan sangat poten, yang mencerminkan potensi vasokonstriksi. Secara umum, sediaan yang lemah harus digunakan pada daerah wajah dan genital, sedangkan kekuatan moderat atau kuat dapat digunakan di tempat lain pada tubuh. Steroid topikal umumnya digunakan dalam flare selama 3-5 hari untuk mengontrolnya, dan hingga 2 minggu untuk AE yang parah. Bahkan, penggunaan steroid kuat intermiten berkepanjangan dalam rejimen pemeliharaan (2 hari berturut-turut per minggu), bersama-sama dengan penggunaan emolien sehari-hari, dapat mengurangi frekuensi flare dibandingkan dengan emolien saja. Aplikasi steroid topikal generasi yang lebih baru yang diberikan sehari sekali cenderung memiliki profil efek samping yang lebih menguntungkan. Terdapat sedikit bukti bahwa aplikasi dua kali sehari lebih efektif daripada

aplikasi sekali sehari, dan penggunaan lebih sering dapat menyebabkan efek samping lokal yang lebih besar. Penggunaan jangka pendek dari steroid topikal dengan penutup (dengan dressing yang diganti setiap 2-3 hari) selama 1-2 minggu dapat berguna untuk daerah garukan yang membandel seperti pergelangan tangan, pergelangan kaki, dan jari-jari, kemudian emolien dengan penutup dapat digunakan untuk mencegah masalah lebih lanjut. Terdapat sediaan steroid topikal kulit kepala yang tersedia, seperti shampo, yang dapat berguna untuk kulit kepala eksim. Seperti halnya emolien, salep steroid, dibandingkan krim, harus diresepkan, karena jenis ini lebih berminyak dan rasa menyengat yang lebih kecil pada aplikasi, yang dapat membantu kepatuhan.

Immunomodulator topikal Inhibitor kalsineurin topikal dikembangkan menyusul kesuksesan siklosporin oral sebagai pengobatan untuk eksim. Menurut guideline dari the National Institute for Clinical Excellence (NICE) pimecrolimus dan tacrolimus topikal hanya boleh dimulai oleh dokter dengan keahlian khusus dan pengalaman dalam penyakit kulit, untuk penggunaan jangka pendek atau jangka menengah pada pasien yang memiliki eksim tingkat sedang hingga berat yang tidak responsif terhadap pengobatan konvensional lini pertama. Tacrolimus 0,1 % dalam hal kekuatan mungkin setara dengan steroid topikal yang poten, sedangkan pimecrolimus setara dengan steroid topikal ringan. Imunomodulator ini diijinkan untuk digunakan pada anak di atas 2 tahun, dan berguna sebagai agen steroid-sparing di tempattempat seperti wajah dan lipatan, dan bagi pasien yang memerlukan aplikasi steroid poten yang sering untuk mengontrol eksim mereka. Efek samping paling umum dari imunomodulator adalah rasa menyengat sementara atau sensasi terbakar di lokasi aplikasi. Immunomodulator topikal telah menunjukkan profil keamanan yang baik, tapi terdapat risiko teoritis untuk peningkatan risiko kanker kulit, sehingga disarankan untuk meminimalkan paparan sinar matahari yang kuat saat menggunakan obat ini. Suatu rejimen pemeliharaan dari tacrolimus pada dua hari

berturut-turut per minggu dapat digunakan, dan studi terbaru telah mencoba untuk menilai apakah tacrolimus dua kali seminggu atau steroid topikal lebih efektif untuk mencegah flare.

Garmen Dan Perban Pasta Garmen katun dan sutra untuk eksim sekarang tersedia untuk anak-anak dan orang dewasa. Bahan ini berguna dalam kasus sedang sampai berat, karena dapat dengan nyaman dipakai pada malam hari atau di balik pakaian pada siang hari, dan cenderung mengurangi goresan dan membantu penyerapan emolien. Lapisan ganda dapat digunakan sebagai pembungkus emolien dibandingkan pembungkus basah. Perban pasta dapat berguna dalam menutup daerah kronis yang terekskoriasi seperti lengan dan kaki.

Antihistamin Dan Antibiotik Oral Antihistamin sedatif pada malam hari dapat berguna untuk membantu memutus siklus gatal-garuk, namun tidak boleh digunakan dalam jangka panjang. Infeksi sekunder oleh Staphylococcus aureus umum terjadi, dan dapat diobati dengan pengobatan singkat flukloksasilin oral. S. aureus nasal dapat diberantas dengan salep hidung, yang dapat mencegah infeksi berulang.

Pilihan Pengobatan Dalam Perawatan Sekunder Fototerapi dengan sinar ultraviolet B gelombang pendek dapat membantu dalam meningkatkan AE dan menjaga perbaikan, tapi mengandung risiko potensial di masa depan untuk terjadinya kanker kulit. Fototerapi tidak cocok untuk anakanak, dan perlunya untuk menjalani perawatan tiga kali per minggu dapat mengganggu jadwal sekolah bagi anak-anak. Agen imunosupresif oral digunakan untuk kasus AE yang parah dan nonresponsif. Siklosporin oral dan azathioprine keduanya adalah pengobatan sistemik

yang efektif. Siklosporin memiliki onset lebih cepat, tetapi perbaikan berkelanjutan cenderung terlihat selama minimal 3 bulan setelah penghentian azathioprine. Diperlukan monitoring secara hati-hati pada kedua agen tersebut, dan efek samping dapat terjadi (misalnya rasa mual yang bergantung dosis pada azathioprine dan nefrotoksisitas pada siklosporin, tapi untungnya hal ini jarang terjadi pada anak-anak).

Kapan merujuk Pasien harus dirujuk ke dokter spesialis bila terdapat kondisi sebagai berikut: Ketidakpastian diagnostik. Kepatuhan yang buruk atau penggunaan steroid topikal yang kurang atau berlebihan. Keprihatinan orangtua. Kebutuhan untuk demonstrasi/ edukasi perawatan. Kegagalan pengobatan dengan rejimen terapi topikal yang telah sesuai. Perlu menggunakan steroid topikal poten setiap hari atau setiap hari lainnya. Keterlibatan area yang sulit untuk diobati, misalnya wajah. Sering mengalami infeksi. Kurang tidur atau menggaruk berlebihan. Gangguan psikologis atau ditandai efek merusak dari penyakit pada anak atau keluarga

Pertanyaan yang sering diajukan Apakah anak saya harus menjalani tes alergi untuk mengetahi apa mereka alergi terhadap sesuatu? Saya telah beralih ke susu kedelai, apakah saya harus mengurangi hal lain dari diet mereka ?

Terdapat suatu kesalahpahaman umum bahwa eksim disebabkan oleh alergi, terutama terhadap makanan. Pencegahan AE oleh ASI eksklusif dan menghindari makanan padat sampai usia 6 bulan telah dianjurkan, namun bukti tersebut tidak konklusif. Panduan terbaik untuk relevansi alergen makanan telah jelas dan sejalan dengan riwayat eksaserbasi eksim orangtua setelah konsumsi produk makanan tertentu. Jika alergi makanan dicurigai, rujukan untuk perawatan sekunder dibutuhkan untuk penyelidikan lebih lanjut dan untuk memastikan diet yang sehat bagi anak. Jika susu sapi tidak diberikan, maka produk hydrosylated [misalnya Nutramigen (Mead Johnson, Uxbridge, Middlesex, Inggris) atau Neocate(SHS internasional Ltd, Liverpool, Inggris) harus menggantikannya daripada memilih susu kedelai atau susu kambing. Eksim benar-benar dapat hilang dengan pengobatan Anda, tapi akan kembali lagi ketika saya berhenti menggunakannya. Apa yang harus saya lakukan? Hal ini dapat terjadi karena berbagai alasan. Kadang-kadang orang tua menghentikan semua perawatan termasuk emolien setelah eksim dibersihkan. Jelaskan bahwa aplikasi emolien dua kali sehari adalah pengobatan pemeliharaan, dan mencegah flare di masa yang akan datang. Tanyakan tentang pemicu yang datang bersamaan seperti infeksi saluran pernapasan atas atau munculnya gigi susu. Jika eksim dengan tingkat sedang sampai berat, maka perawatan rutin dengan steroid topikal moderat hingga poten mungkin diperlukan dalam 3-5 hari flare atau di akhir pekan untuk mempertahankan kontrol. Saya tidak ingin menggunakan steroid pada kulit anak saya, apakah saya dapat menggunakan sediaan herbal ini? Sebuah diskusi lengkap tentang steroid topikal dan efek sampingnya dapat mengurangi kekhawatiran orangtua. Beberapa krim herbal telah diketahui mengandung steroid topikal poten yang belum terungkap. Produk alami lainnya mungkin berisi beberapa ekstrak tumbuhan, yang dapat menyebabkan alergi kontak di masa depan.

Tabel 1. Pertanyaan yang berguna untuk ditanyakan pada orangtua Kapan dan dimana eksim pertama kali muncul? Apakah terdapat riwayat keluarga menderita eksim, asma atau hay fever? Apakah anak anda menggaruk-garuk ketika dia tidak berpakaian? Bagaimana dia tidur? Apakah dia sering terbangun pada malam hari dan menggaruk? Apakah flare pada kulit anak anda bersamaan dengan munculnya gigi susu, meriang dan batuk? Apakah anda kontak dengan hewan peliharaan membuat kulit anda mengalami flare? Apakah eksim pada anak anda bertambah berat saat musim panas atau saat dia berada di dekat pohon atau rerumputan? Apakah ada makanan tertentu yang memicu flare pada eksim anak anda? Bagaimana dengan kontak langsung dengan makanan seperti stroberi atau tomat saat bersinggungan langsung dengan kulit? Apakah kulit anak anda pernah tampak berair, berkrusta dan terlihat terinfeksi? Berapa lama kemasan besar emolien (500 g) dapat bertahan?