Estado de CaliforniaAgencia de Servicios Humanos y de Salud

Departamento de Servicios de Salud Divisin de Nutricin Suplementaria de WIC

CUESTIONARIO DE NUTRICIN PARA MUJERES EMBARAZADAS

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Favor de circular o escribir sus respuestas a las siguientes preguntas: 1. 2. Cundo es su siguiente cita con el doctor? Cules inquietudes tiene su doctor acerca de su embarazo? Aumento de peso Prdida de peso Lo que come Alta azcar en la sangre Alta presin de la sangre Bajo hierro en la sangre Ninguno Otro Vitaminas prenatales Otras vitaminas/minerales Hierbas Cules de estos productos toma? Pastillas con hierro Laxantes Medicamentos sin prescripcin mdica (Tylenol, Aspirina, etc.) Ninguno Otros medicamentos Remedios caseros (apunte) Nusea Vmito Acidez Estreimiento Cules de estas condiciones tiene? Hinchazn Ninguna Otras (apunte) Cmo se siente acerca de su aumento de peso? No suficiente Est bien Demasiado Cuntas veces al da come? Comidas Bocadillos Cuntas veces a la semana come comidas rpidas o de restaurante? Nunca 1 a 2 veces 3 a 4 veces 5 o ms veces No S Si s, explique Est en alguna dieta especial? Hay algunos alimentos que limita, evita o no come? No S Si s, apunte Qu es lo que come y toma en la mayora de los das? Agua Caf T Soda regular Soda de dieta Gatorade Jugo Kool Aid Alcohol Cerveza Vino Frutas Verduras Leche (Descremada / Baja en grasa / Entera) Queso Yogurt Requesn Pudn / Flan Carne Pollo Pavo Pescado Hotdogs Frijoles/Lentejas Crema de cacahuate Huevos Nueces Pan Cereales Tortillas Arroz Pasta Bolillos Galletas saladas Pan Dulce Dulces Galletas Pasteles Donas Helados Tostaditas Papas fritas Otros (apunte) Cules cosas, adems de alimentos, se le apetecen? Tierra Barro Hielo Almidn Colillas Pintura descascarada Ninguna Otras (apunte) Cmo se siente ahora acerca de sus hbitos de comer? Muy bien Bien OK Mal

3.

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

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13. Ha amamantado alguna vez? S No Si s, por cunto tiempo? 14. Qu tan segura est que dar pecho a su beb? (Circule uno) (no estoy segura) 1 . . . . . . . . . 2 . . . . . . . . . 3 . . . . . . . . .4 . . . . . . . . . 5 (estoy muy segura) S No Estoy planeando empezar 15. Est trabajando actualmente, o asiste a una escuela? Cules palabras describen su estado de nimo de su embarazo? Muy contenta Est bien Cansada Deprimida Triste Tensa Enojada Otra 17. Cules actividades fsicas hace en la mayora de los das? Caminar Correr Andar en bicicleta Bailar Deportes Nadar Clase de ejercicio / gimnasio Cultivar un jardn Ninguna Otra (apunte) S No 18. Alguna vez se ha quedado sin dinero o sin estampillas de comida para comprar alimentos? 19. Qu preguntas tiene hoy sobre la nutricin y la salud? 16.

For Staff Use Only (Para el uso del empleado de WIC) Date: Participant WIC ID#: WIC Staff Name: Height: Weight:

DHS (SPAN) (09/05)

WIC es un programa de igualdad de oportunidades

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