Professional Documents
Culture Documents
Pengkajian 1. Biodata pasien : a. Nama b. Umur c. Jenis kelamin d. Agama e. !uku"bangsa %. Pendidikan g. Alamat h. No. register i. &anggal -)! j. &anggal pengkajian k. (iagnosa medis Penanggung Ja#ab : a. Nama b. Umur c. Jenis kelamin : &n. ! : .2 th : aki1 laki : An. V :7 th : aki laki : islam : ja#a"$ndonesia : &' : (!. Permanu )t *+ )# *, Pakis &aji -alang : 1.*,/10 : *+1*,1,*1. Jam : 1+.*. : *.1*,1,*1. Jam : */.** : &halasemia
!aat -)! : $bu klien mengatakan anakn4a terlihat pucat !aat pengkajian : $bu klien mengatakan anan4a pucat5 perut membesar
+. )i#a4at pen4akit sekarang $bu klien mengatakan kurang lebih 1 minggu 4ang lalu anakn4a pucat dan perutn4a membesar.Pasien sebelumn4a pernah di ra#at di )! Batu kurang lebih 1 minggu. Pasien datang dengan keluhan demam sampai .* derajat5 lalu di beri obat penurun panas tidak ada reaksi5 karena dengan kondisi tersebut maka ibu pasien minta pulang paksa. ra#at inap di ruang 7B pada tanggal ,71*11,*1.. .. )i#a4at pen4akit dahulu 'lien di diagnosa menderita talasemi sejak umur 7 bulan dan sejak itu klien )utin control tiap bulan 2. )i#a4at kesehatan keluarga $bu klien mengatakan dalam anggota keluargan4a 4ang sering terjadi gejala seperti pucat5 sering pusing adalah ibu klien 0. )i#a4at $munisasi 'eluarga klien mengatakan klien sudah mendapatkan imunisasi lengkap sampai campak 7. )i#a4at perkembangan Bahasa " komunikasi : pasien menggunakan bahasa $ndonesia dalam berbicara dan tidak mengalami ganguan dalam berbicara. alu langsung di ba#a ke $6( )!!A malang5 setelah obser7asi selama . jam5 lalu pasien di
8. )i#a4at psikososial Aspek psikologis : keluarga pasien mengatakan cemas dengan pen4akit 4ang di derita anakn4a5 berharap ingin cepat sembuh Aspek sosial : 3ubungan pasien dengan keluarga sangat dekat
/. Aspek spiritual : klien beragama islam dan ibu klien selalu berdoa untuk meminta kesembuhan anakn4a 1*. Pola kebiasaan sehari 9 hari a: Pola nutrisi !ebelum sakit : keluarga klien mengatakan bah#a anakn4a makan +1. ;"hari dengan komposisi nasi5 lauk pauk5 sa4ur5 klien suka makan snack dan minum <2 gelas dalam sehari. !aat sakit :ibu klien mengatakan saat saki na%su makan klien tetap. -akan 1 porsi di habiskan dan minum susu b: Pola eliminasi !ebelum sakit : keluarga klien mengatakan anakn4a BAB 11,;"hari dengan konsistensi lembek5#arna kuning5 bau khas %eses. BA' =.1 2;"hari5#arna kuning bau khas urine. !aat sakit : keluarga klien mengatakan BAB 1> per hari #arna kuning5 tidak ada lender dan darah. BA' = +1. ;"hari #arnan4a kuning jernih dan bau khas urin ?ammonia:.
!ebelum sakit : keluarga klien mengatakan anakn4a mandi ,;"hari dengan sabun5 keramas +;"seminggu5 gogok gigi ,;"hari !aat sakit : keluarga klien mengatakan saat sakit klien mandi ,;"hari tetapi han4a di seka5 klien tidak pernah keramas dan gosok gigi ,>"hari. d: Pola akti7itas5 latihan dan bermain !ebelum sakit : keluarga mengatakan sebelum sakit klien akti% bermain dengan teman seba4an4a !aat sakit : keluarga mengatakan klien tetap akti% bermain meskipun sakit e: Pola istirahat dan tidur !ebelum sakit : keluarga klien mengatakan anakn4a tidur 718 jam tiap malamn4a5 k#alitas tidur klien n4en4ak. !etelah sakit : klien mengatakan saat sakit pola tidurn4a tidak terganggu namun lebih ban4ak istirahat di bandingkan sebelum sakit.
11. Pemeriksan %isik a. 'eadaan umum '"u cukup 'esadaran compos mentis 6@!: .5250 b. &&V : N ! BB : 1**;"mnt : +7*@ : 12 kg )) : ,.;"mnt &B : // cm
'
: .7 cm
$nspeksi : bentuk kepala bulat5 #arna rambut hitam5 pen4ebaran rambut merata5 bentuk rambut halus lurus5 kulit kepala sedikit kotor.
,. 3idung
$nspeksi : Posisi septum nasal simetris5 #arna kulit hidung sama dengan #arna kulit sekitar5 perna%asan cuping hidung ?1: polip ?1:
+. &elinga $nspeksi : bentuk telinga simetris antara kanan dan kiri5 -AA sedikit serumen tidak ada tanda1tanda in%lamsi Palpasi : N4eri tekan ?1: benjolan ?1:
.. -ata dan #ajah $nspeksi : Bola mata simetris5 pupil isokor5 konjingti7a anemis5 sclera tidak ikterus dan %ungsi penglihatan baik5 #ajah pucat Palpasi : tidak ada n4eri tekan5 tidaka ada benjolan
2. -ulut5 lidah5 gigi5 tonsil5 laring5 pharing $nspeksi : mukosa bibir kering5 tidak ada stomatitis5 gigi lengkap5 #arna gigi putih5 ada caries gigi5 tonsil5 laring dan pharing tidak ada masalah.
Palpasi : tidak ada n4eri tekan5 tidak ada masa5 tidak ada pembesara kel. &4roid5 na%as tidak bau keton.
0.
eher dan tenggorokan $nspeksi : #arna kulit sama denga sekitar5 tidak ada lesi5 bentuk leher sedang5 posisi trakhea simetris berada di tengah5 kelenjar tiroid tidak terlihat Palpasi : tidak ada massa dan n4eri tekan5 tidak ada pembesaran 7. jugularis
7. Pemeriksaan dada"thorak Pemeriksaan paru : $nspeksi : #arna kulit sama dengan sekitar5 bentuk dada normal chest5 tidak ada lesi5 irama perna%asan regular5 tidak sesak na%as5 tidak terdapat penggunaan otot1otot bantu perna%asan. Palpasi : tidak ada n4eri tekan dan crepitasi5 tidak terjadi penurunan %okal %remitus Perkusi : terdengar sonor pada lapang paru Auskultasi : tidak terdengar suara tambahan ?ronchi5rhales5 dan #heBing: Pemeriksaan jantung : $nspeksi : ictus cordis tidak tampak pada ics 2 mid cla7ikula sinistra Palpasi : ictus cordis teraba pada ics 2 mid cla7ikula sinistra
Perkusi : 'anan atas $@! , lineasterna destra5 ba#ah $@! . lineasterna sinistra
Auskultasi : terdengar suara jantung tunggal 1 dan ,5 tidak ada suara tambahan ? gallop5 mur1mur :.
8. Pa4udara $nspeksi: pa4udara de>tra dan sinistra simetris5 #arna kulit pa4udara sama dengan kulit sekitar tidak ada lesi Palpasi: tidak ada n4eri tekan dan tidak ada benjolan
/. Abdomen $nspeksi : #arna kulit sama5 tidak ada lesi5 tidak tampak pembuluh darah 7ena5 bentuk perut buncit Auskultasi : bising usus terdengar 1*;"mnt Palpasi : terdapat n4eri tekan Perkusi : tedengar suara timpani pada . kuadran
11. Akstrimitas $nspeksi : pergerakan sendi bebas5 tidak mengalami kelainan bentuk tulang5 terpasang plug pada lengan kiri dan tidak ada tanda tanda in%lamsi
Palpasi : tidak ada massa5 tidak ada n4eri tekan . tidak mengalami edema pada semua ekstrimitas. kekuatan otot tangan ka"ki :2"2. 'aki ka"ki: 2"2
1,. $ntegument $nspeksi : #arna sama dengan sekitar5 tidak ada lesi dan jaringan parut. Palpasi : tidak ada massa5 turgor kulit C , detik
1+. Pemeriksaan Neurologi 1, Ner7us kranial klien normal tidak mengalami masalah. 6@! .5250 1,. Pemeriksaan penunjang aboratorium tanggal ,71*11,*1. 3B Aritrosit eukosit : 250 mg"dl : ,5,8 : 05/7 : 1057* : 7+5,*
:.5*D :,5*D
1+. Penatalaksanaan 1. $n%us @1:, 2** cc " ,. jam 7 tpm ,. &rans%usi P)@ +** cc 1> +. Po Vit B @ 1> 1 tab Vit @ 1> 1** mg Vit A 1> 1** unit Asam %olat 1>1 mg Paracetamol s4rup +>1", cth .. (iet Nasi &'&P +>1"hari !usu +> ,** cc
1.. 3arapan klien 'eluarga dan klien berharap klien cepat sembuh dan dapat sekolah lagi. 12. 6enogram
Nama pasien : An. ! No. )eg No $ : -asalah N4eri akut berhubungan dengan pembesaran organ Atiologi 3emokromatosis Pembesaran hati dan limpa
'elompok data (s: 'lien mengatakan pasien mengalami sakit pada perutn4a (o : 1 k"u cukup
1 1 1 1 1 1 $$ (s : 1
'esadaran composmentis N4eri tekan 6rimace !kala n4eri + Eajah pucat &&V N: 1**>"mnt5 )r :,.>"mnt5 !:+7 )esti in%eksi berhubungan dengan penurunan kadar 3b 'elainan 3B 6angguan jumlah rantai 6lobin -utasi (NA pada gen produksi rantai C Aritrosit )usak &erbentuk antigen baru menghancurkan eritrosit normal -ekanisme auto imunterganggu )esti in%eksi asites N4eri
(o : 1 k"u cukup 1 Aritrosit : ,5,8 1 eukosit : 05/7 1 3b 250 1 'onjungti7a anemis 1 -embrane mukosa pucat 1 &&V: N : 1**;"mnt ! : +7*@ )) : ,.;"mnt
$$$
3emolisi Pemecahan 3b bebas menjadi proto%irin dan globin meningkat 3b dalam darah menurun G, dalam darah kurang adekuat
3ipoksia jaringan
6angguan Per%usi jaringan
$V
(s : Pasien mengatakan takut akan keadaan kesehatann4a (o : 1 1 1 1 k"u cukup kesadaran compos mentis keluarga &&V: pasien menan4akan kondisi anakn4a N : 1**;"mnt ! : +7*@ )) : ,.;"mnt
Ansietas"cemas
6angguan !truktural pembentukan 3b hemolisis kadar 3b dalam darah menurun terjadi in%eksi muncul tanda1tanda in%eksi Anak harus di 3ospitalisasi @emas
(AH&A) -A!A A3
&gl muncul
(>. 'epera#atan
&gl teratasi
&&(
,71*11,*1. 1. Perubahan per%usi jaringan b"d berkurangn4a komponen seluler ,. N4eri akut b"d pembesaran organ +. Ansietas"cemas b"d kurangn4a in%ormasi .. )esiko in%eksi b"d penurunan kadar 3b
Nama pasien : An. $ No. )eg &gl ,71*11 ,*1. (> $ : &ujuan !etelah dilakukan tindakan kep. 1;,. Jam n4eri berkurang sampai ,71*11 ,*1. $$ hilang !etelah dilakukan tindakan kep. 1;,. jam resiko in%eksi tidak terjadi 1 k"u cukup 1 &t7 Normal 1 &idak ada tanda1 tanda in%eksi 1. &ingkatkan cuci tangan 4ang baik oleh pemberi pera#atan pasien ,. Gbser7asi &t7 +. 'aji semua s4stem ?missal:kulit5 perna%asan 1 1 1 1 'riteria 3asil 6rimace tdk ada &idak terdapat n4eri tekan Eajah tidak pucat !kala n4eri * $nter7ensi 1. Gbser7asi tt7 klien ,. Gbser7asi reaksoi non 7erbal +. Ajarkan relaksasi .. 'olaborasi dengan ti medis dalam pemberian terapi tehnik distraksi rasional 1. -engetahui kondisi pasien ,. -engetahui keluhan pasien +. -engurangi rasa n4eri .. -em%asilitasi penggunaan obt secara aman dan sesuai
terhadap tanda"gejala in%eksi secara kontinu: .. 'aji dengan tanda1 tanda gejala reaksi pirogenik seperti: demam5 mual muntah dan sakit kepala 2. Periksa tempat dilakukann4a prosedur in%asi% terhadap tanda $$$ !etelah dilakukan tindakan kepera#atan 1>,. jam masalah per%usi jaringan teratasi 1 Pasien tidak anemis 1 3b dalam batas normal ?115.11251: 1 &&V dalam batas normal N: 8*11**>"menit !: +0521+752 )): 121,* >"menit 1 @)&C,detik 1 'onjungti7a tidak anemis 1 -ukosa bibir lembab tanda radang 1. Gbser7asi keadaaan umun klien5 @)&5 'onjungti7a pucat"tidak Untuk mengetahui kondisi pasien ,. Gbser7asi &&V klien dan mukosa bibir +. Gbser7asi keluhan keluhan klien .. 'olaborasi dengan tim medis untuk pemberian &ran%usi darah ?P)@: !ebagai acuan untuk melakukan tindakan selanjutn4a Untuk membantu meningkatkan secara men4eluruh !ebagai salah satu indicator untuk mengukur status pasien
sesuai kebutuhan Pemeriksaan lan ( 1ulang 1. Bina hubungan saling perca4a ,. Jelaskan tentang pen4akit5 prognosa dan pengobatan +. Ja#ab pertan4aan keluarga dengan bahasa 4ang mudah dimengerti .. Jelaskan setiap prosedur kepera#atan 2. ibatkan keluarga dalam pera#atan klien
adaIpeningkatan 3B
$V
1 Pasien tidak cemas lagi 1 Pasien sudah tidak bertan4a lagi sudah terlihat lebih rilek" tenang
komunikasi
(engan penjelasan 4ang lengkap dan mudah dimengerti membuat klien dan keluarga klien tidak cemas (engan melibatkan keluarga dalam tindakan langsung kepera#atan dapat secara meningkatkan
@A@A&AN 'APA)AEA&AN
Nama pasien : An. ! No. )eg &gl muncul ,71*11 ,*1. : Jam (> $5,5+5 . &indakan kepera#atan -enganjurkan ibu membantu akti%itas sehari1hari klien Anjurkan klien untuk istirahat -engobser7asi &&V klien &ingkatkan cuci tnagan sebelum memberikan tindakan pera#atan Pantau masukan cairan 'olaborasi tim medis dalam pemberian cairan 'olaborasi pemberian trans%use darah P)@ Ja#ab pertn4aan keluarga dengan bahasa 4ang mudah dan men4enagkan -enganjurkan ibu membantu akti%itas sehari1hari klien Anjurkan klien untuk istirahat -engobser7asi &&V klien &ingkatkan cuci tnagan sebelum memberikan tindakan pera#atan Pantau masukan cairan 'olaborasi ab ( ibatkan keluarga dalam pera#atan klien Gbser7asi makanan 4ang dihabiskan -enganjurkan ibu membantu akti%itas sehari1hari klien Anjurkan klien untuk istirahat -engobser7asi &&V klien &ingkatkan cuci tnagan sebelum memberikan tindakan pera#atan Berikan makanan porsi sedikit tapi sering
@A&A&AN PA)'A-BAN6AN
Nama pasien : An. ! No. )eg : &6 ,81*11,*1. !: G: k"u cukup 1 1 1 1 1 'esadaran composmentis N4eri tekan ada !kala n4eri 1 Eajah pucat &&V N:/,>"mnt5 )):,.>"mnt5!:+ 058 A: -&! inter7ensi P: anjutkan inter7ensi 15,5+ (s : 1 (o : 1k"u cukup 1 Aritrosit : ,5,8 1 eukosit 05/7 1 &&V: N : /,;"mnt ! : +058*@ : +7*@ (s : 1 (o : 1k"u cukup 1 Aritrosit : ,58, 1 eukosit 115,* 1 &&V: N : /0;"mnt ! : +05,*@ A : masalah teratasi sebagian 1 1 1 &6 ,/1*11,*1. !: G: k"u cukup 1 'esadran composmentis 6rimace 1 N4eri tekan 1 &&V N:/0>"mnt5)):,.>5!: +05, A: -&! P: Pertahankan inter7ensi
(> &6 ,71*11,*1. $ !: G: k"u cukup 1 'esadaran composmentis 1 6rimace 1 N4eri tekan ada 1 !kala n4eri + 1 Eajah pucat 1 &&V N:1**>"mnt5)):,.>" -nt5 !:+7 A: -asalah belum teratasi P: $$ lanjutkan 15,5+5. (s : 1 (o : 1k"u cukup 1 Aritrosit : ,5,8 1 eukosit 05/7 1 3B 25 0 1 &&V: N : 1**;"mnt !
$$$
!: G: k"u cukup Aritrosit ,5,8 eukosit 05/7 3B 250 Anemis @)& C , detik A: -asalah belum teratasi P: lanjutkan inter7ensi
!:
klien
mengatakan !:
klien
mengatakan
badann4a lemas G: k"u cukup Aritrosit ,5,8 eukosit 05/7 3B 250 &rans%use P)@ 1 labu Anemis @)& C , detik A: -&!
badann4a lemas G: k"u cukup Aritrosit ,5,8 eukosit 05/7 3B 250 Anemis @)& C , detik A: -&! P: lanjutkan inter7ensi !: G: k"u cukup5 kesadaran @-5 'lien terlihat ceria5 dapat Beradaptasi A: -&! P: lanjutkan inter7ensi
$V
P: lanjutkan inter7ensi !:kelg mengatakn cemas !: dengan keadaan anakn4a G: 1 k"u cukup 1 G:k"u cukup5 kesadaran @-5 klien tidak takut5 ' (apat beradaptasi5 klien e &idak menangis s A:-&! a P: lanjutkan inter7ensi d a r a n @ 1 E a
j a h t e r l i h a t &akut5 klien -enangis5 keluarga -enan4akan A: masalah belum teratasi P:lanjutkan inter7ensi