No.

Lokasi Tgl/Bln/Tahun Surveyor

FORMULIR ISIAN SURVE ASAL TU!UAN "ER!ALANAN

#$iisi res%on&en &engan &i&a'%ingi oleh surveyor( Beri )an&a * %a&a +a,a-an yang &i%ilih

Karakteristik Umum Responden

.. /. "en&i&ikan Terakhir S$ "eker+aaan an&a "NS/TNI I-u Ru'ah Tangga 0. 4. 7. !enis kela'in Laki3laki Usia an&a 5.6 5799.999 /.999.99.30.999.999 :. ;en&araan %ri-a&i yang an&a %unya Mo-il Se%e&a Mo)or Se%e&a Karakteristik Perjalanan <. >. 6. Maksu& %er+alanan yang ru)in an&a lakukan Bisnis/Beker+a Maksu& %er+alanan an&a saa) ini Bisnis/Beker+a $ari 'anakah an&a -erangka) Na'a !alan ?222222222222 ;elurahan ?222222222222 ;e@a'a)an ?22222222222... .9. ;e 'anakah )u+uan %er+alanan an&a Na'a !alan ?222222222222 ;elurahan ?222222222222 ;e@a'a)an ?22222222222... ... Bera%a kali &ala' se'inggu an&a 'elakukan %er+alanan Tia% hari 7A 4A 0A /A .A Ti&ak )en)u 1ak)u )e'%uh le-ih singka) Lainnya 473:9 'eni) ./. Se-u)kan alasan an&a &ala' 'e'ilih angku)an u'u' yang an&a gunakan Biaya %er+alanan 'urah 1ak)u )unggu singka) 5.7 'eni) :.3<7 'eni) ;e'u&ahan akses "elayanan yang &i-erikan #a'anBnya'an( .:309 'eni) <:369 'eni) 0.347 'eni) 869 'eni) Non Bisnis #Rekreasi=&ll( Sekolah/;uliah Lainnya... Non Bisnis #Rekreasi=&ll( Sekolah/;uliah Lainnya... Ti&ak a&a .6377 877 799.99.3..999.999 0.999.99.37.999.999 ..999.99.3/.999.999 87.999.999 !u'lah ra)a3ra)a seluruh %en&a%a)an an&a /-ulan 1ani)a S,as)a "ela+ar/'ahasis,a 1iras,as)a Ti&ak -eker+a "ensiunan Lainnya22.. SM" SMU $i%lo'a Sar+ana S//S0

.0. 1ak)u yang an&a -u)uhkan un)uk 'elakukan %er+alanan

No. Lokasi Tgl/Bln/Tahun Surveyor

.4. ;en&araan yang an&a gunakan un)uk 'ene'%uh +arak )erse-u) !alan kaki $ian)ar .7. !ika &ia&akan +alur Bike,ay= a%akah an&a 'au 'eggunakan -ike ,ay yang a&aC a &i-ayar )ia% se,a Ti&ak &i-ayar -ulanan /-erlangganan .:. !ika a&a %os %enye,aan se%e&a= -agai'ana sis)e' %enye,aan yag an&a inginkanC Be@ak/$okar Se%e&a Se%e&a Mo)or Mikrole)