Skenario G Blok 19 Tahun 2013

Seorang anak laki-laki, umur 10 tahun, mengeluh mata kanannya kabur sejak terkena bola bulutangkis 2 hari yang lalu. Mata tambah merah namun tidak keluar darah. Penderita mengeluh mata terasa nyeri dan mual muntah. Penderita dibawa ke mantri, diberi obat tetes Cendoxytrol dan obat makan, tapi keluhan tidak berkurang. Penderita lalu dibawa ibunya ke RS karena mata kanan semakin kabur.

Pemeriksaan Optalmologi : AVOD : 1/300, AVOS : 6/6 E TIOD : 35,50 mmHg, TIOS : 18,5 mmHg Palpebra : blefarospasme (+) Konjungtiva : subkonjungtiva bleeding (+) Kornea : edema Bilik mata depan terdapat darah/black ball eye (+) Irirs, pupil, lensa dan segemen posterior tidak dapat dinilai.

A. Klarifikasi Istilah a. Cendoxytrol : Obata tetes mata 5 ml, terdiri dari Dexametason, Neomisin

sulfat dan Polimixin Beta Silfat yang diindikasikan untuk pengobatan infeksi mata yang meradang. b. Blefarospasme : Tindakan memejamkan mata dengan kuat yang tidak disadari

yang dapat berlangsung selama bebearpa detik sampai beberapa jam. c. Subkonjungtiva bleeding : pendarahan di subkonjungtiva. d. Black ball eye e. AVOD f. AVOS g. TIOD h. TIOS : hifema atau darah dalam bilik mata depan. : (Acies Visus Occuli Dextra) tajam penglihatan mata kanan. : (Acies Visus Occuli Sinistra) tajam penglihatan mata kiri. : (Tekanan Intra Okuli Dextra). : (Tekanan Intra Okuli Sinistra).

B. Identifikasi Masalah 1. Seorang anak laki-laki, umur 10 tahun, mengeluh mata kanannya kabur sejak terkena bola bulutangkis 2 hari yang lalu.

2. Mata tambah merah namun tidak keluar darah. Penderita mengeluh mata terasa nyeri dan mual muntah. 3. Penderita dibawa ke mantri, diberi obat tetes Cendoxytrol dan obat makan, tapi keluhan tidak berkurang. 4. Pemeriksaan Optalmologi : AVOD : 1/300, AVOS : 6/6 E TIOD : 35,50 mmHg, TIOS : 18,5 mmHg Palpebra : blefarospasme (+) Konjungtiva : subkonjungtiva bleeding (+) Kornea : edema Bilik mata depan terdapat darah/black ball eye (+) Irirs, pupil, lensa dan segemen posterior tidak dapat dinilai.

C. Analisis Masalah 1. Seorang anak laki-laki, umur 10 tahun, mengeluh mata kanannya kabur sejak terkena bola bulutangkis 2 hari yang lalu. a. Bagaimana anatomi mata? Jawab : Bola mata berbentuk bulat dengan panjang maksimal 24 mm. Bola mata di bagian depan (kornea) mempunyai kelengkungan yang lebih tajam sehingga terdapat bentuk dengan 2 kelengkungan yang berbeda. Bola mata dibungkus oleh 3 lapisan jaringan, yaitu: - Sklera. Jaringan ikat yang kenyal dan memberikan bentuk pada mata, merupakan bagian terluar yang melindungi bola mata. Bagian terdepan sklera disebut kornea yang bersifat transparan yang memudahkan sinar masuk ke dalam bola mata. - Jaringan uvea (jaringan vaskuler). Jaringan sklera dan uvea dibatasi oleh ruang yan potensial yang mudah dimasuki darah bila terjadi perdarahan pada ruda paksa yang disebut perdarahan suprakhoroid. Jaringan uvea ini terdiri atas iris, badan siliar, dan khoroid. Pada iris didapatkan pupil, dan oleh 3 susunan otot dapat mengatur jumlah sinar masuk ke dalam bola mata. Otot dilatator dipersarafi oleh parasimpatis. Otot siliar yang terletak di badan siliar mengatur bentuk lensa untuk kebutuhan akomodasi. Badan siliar yang terletak di belakang

iris menghasilkan cairan bilik mata (akuor humor) yang dikeluarkan melalui trabekulum yang terletak pada pangkal iris yang dibatasi kornea dan sklera. - Retina. Terletak paling dalam dan mempunyai susunan sebanyak 10 lapisan yang merupakan membran neurosensoris yang akan merubah sinar menjadi rangsangan pada saraf optik dan diteruskan ke otak. Terdapat rongga yang potensial antara retina dan khoroid sehingga retina dapat terlepas dari khoroid yang disebut ablasi retina. Badan kaca mengisi rongga di dalam bola mata dan bersifat gelatin yang hanya menempel pada papil saraf optik, makula dan pars plana. Lensa terletak di belakang pupil yang dipegang di daerah akuatornya pada badan siliar melalui zonula zinn. Terdapat 6 otot penggerak bola mata, dan terdapat kelenjar lakrimal yang terletak di daerah temporal atas di dalam rongga orbita. Sistem sekresi air mata atau lakrimal terletak di daerah temporal bola mata. Sistem ekskresi dimulai pada punctum lakrimal, kanalikuli lakrimal, sakus lakrimal, duktus nasolakrimal, dan meatus inferior.

PALPEBRA Pada kelopak terdapat bagian-bagian : Kelenjar seperti : kelenjar sebasea, kelenjar Moll atau kelenjar keringat, kelenjar Zeis pada pangkal rambut, dan kelenjar Meibom pada tarsus. Otot seperti : M. orbikularis okuli yang berjalan melingkar di dalam kelopak atas dan bawah, dan terletak di bawah kulit kelopak. Pada dekat tepi margo palpebra terdapat otot orbikularis okuli yang disebut sebagai M. Rioland. M. orbikularis berfungsi menutup bola mata yang dipersarafi N. facial M. levator palpebra, yang berorigo
3

pada anulus foramen orbita dan berinsersi pada tarsus atas dengan sebagian menembus M. orbikularis okuli menuju kulit kelopak bagian tengah. Bagian kulit tempat insersi M. levator palpebra terlihat sebagai sulkus (lipatan) palpebra. Otot ini dipersarafi oleh N. III, yang berfungsi untuk mengangkat kelopak mata atau membuka mata. Septum orbita yang merupakan jaringan fibrosis berasal dari rima orbita merupakan pembatas isi orbita dengan kelopak depan. Tarsus ditahan oleh septum orbita yang melekat pada rima orbita pada seluruh lingkaran pembukaan rongga orbita. Tarsus (terdiri atas jaringan ikat yang merupakan jaringan penyokong kelopak dengan kelenjar Meibom (40 bush di kelopak atas dan 20 pada kelopak bawah). Pembuluh darah yang memperdarahinya adalah a. palpebra. Persarafan sensorik kelopak mata atas didapatkan dari ramus frontal N.V, sedang kelopak bawah oleh cabang ke II saraf ke V. Konjungtiva tarsal yang terletak di belakang kelopak hanya dapat dilihat dengan melakukan eversi kelopak. Konjungtiva tarsal melalui forniks menutup bulbus okuli. Konjungtiva merupakan membran mukosa yang mempunyai sel Goblet yang menghasilkan musin. KONJUNGTIVA Konjungtiva terdiri atas 3 bagian yaitu: - Konjungtiva tarsal yang menutupi tarsus, konjungtiva tarsal sukar digerakkan dari tarsus. - Konjungtiva bulbi yang menutupi sklera dan mudah digerakkan dari sklera dibawahnya. - Konjungtiva fornises atau forniks konjungtiva yang merupakan tempat peralihan konjungtiva tarsal dengan konjungtiva bulbi. Konjungtiva bulbi dan forniks berhubungan dengan sangat longgar dengan jaringan dibawahnya, sehingga bola mata mudah digerakkan. KORNEA Kornea adalah selaput bening mata yang dapat menembus cahaya, dan merupakan jaringan penutup bola mata sebelah depan yang terdiri dari :

1. Epitel, terdiri dari 5 lapis sel epitel tidak bertanduk yang saling tumpang tindih. 2. Membrane Bowman, merupakan kolagen yang tersusun tidak teratur seperti strorma. 3. Stroma, terdiri atas lamel yang merupakan susunan kolagen yang sejajar satu dengan yang lainnya. 4. Membrane descemet, merupakan membrane aseluler, bersifat sangat elastik. 5. Endotel, yang berasal dari mesotelium, berlapis satu, berbentuk heksagonal.

Kornea disarafi oleh banyak saraf sensoris terutama berasal dari saraf siliar longus dan saraf nasosiliar, saraf ke V saraf siliar longus berjalan suprakoroid, masuk ke dalam stroma kornea, menembus membrane bowman melepaskan selubung schwannya. Daya regenerasi saraf sesudah dipotong didaerah limbus terjadi dalam waktu 3 bulan. Trauma atau penyakit yang merusak endotel akan mengakibatkan sistem pompa endotel terganggu sehingga dekompensasi

endotel dan terjadi edema kornea. Kornea merupakan tempat pembiasan sinar terkuat, dimana 40 dioptri dari 50 dioptri pembiasan sinar masuk kornea dilakukan oleh kornea.

b. Bagaiamna fisiologi penglihatan? Jawab :

Sumber cahaya Masuk ke mata melalui kornea Melewati pupil yang lebanya diatu oleh iris Dibiaskan oleh lensa Terbentuknya bayangan di retina yang bersifat nyata, terbalik, diperkecil Sel-sel batang dan sel kerucut meneruskan sinyal cahaya melalui saraf optik Otak membalikkan lagi bayangan yang terlihat di retina Objek terlihat sesuai dengan aslinya

c. Apa etiologi dan mekanisme mata kanan kabur? Jawab : Trauma edema kornea mendisversikan cahaya yang menuju ke retina fokus di retina tidak terbentuk mata kanan kabur. Trauma hifema menghalangi cahaya yang masuk ke retina cahaya yang diterima oleh retina sedikit mata kanan kabur.

d. Bagaimana progresifitas pendarahan selama 2 hari? Jawab : Perdarahan dapat terjadi segera sesudah trauma yang disebut perdarahan primer. Perdarahan primer dapat sedikit atau banyak. Perdarahan sekunder biasanya timbul pada hari ke-5 setelah trauma. Perdarahan sekunder dapat juga terjadi pada hari kedua hingga hari ketujuh setelah trauma. Perdarahan biasanya lebih hebat daripada yang primer. Dikatakan perdarahan sekunder ini terjadi karena resorbsi dari bekuan darah terjadi terlalu cepat sehingga pembuluh darah tak mendapat waktu yang cukup untuk regenerasi kembali. Perdarahan sekunder dapat diakibatkan oleh meningkatnya tekanan intraokular dengan prognosis yang lebih buruk. Peningkatan tekanan intraokular (lebih dari 22 mmHg) dapat

mengakibatkan terjadinya atrofi pada nervus optikus. Pada anak-anak dan dewasa, peningkatan tekanan intraokular hingga 50 mmHg hanya dapat ditoleransi selama lima hari sebelum terjadinya kerusakan pada nervus. Pasien akan mengeluh nyeri pada mata disertai dengan epifora dan blefarospasme. Penglihatan pasien akan sangat menurun. Terdapat penumpukan darah yang terlihat dengan mata telanjang bila jumlahnya cukup banyak. Bila pasien duduk, hifema akan terlihat terkumpul di bagian bawah COA, dan hifema dapat memenuhi seluruh ruang COA. Otot sfingter pupil mengalami kelumpuhan, pupil tetap dilatasi (midriasis), dapat terjadi pewarnaan darah (blood staining) pada kornea, anisokor pupil. Akibat langsung terjadinya hifema adalah penurunan visus karena darah mengganggu media refraksi. Darah langsung dapat mengakibatkan yang mengisi kamera okuli tekanan intraokuler ini secara akibat

meningkat

bertambahnya isi kamera anterior oleh darah. Kenaikan tekanan intraokuler ini disebut glaukoma sekunder. Glaukoma sekunder juga dapat terjadi akibat massa darah yang menyumbat jaringan trabekulum yang berfungsi membuang humor
6

aqueous yang berada di kamera anterior. Selain itu akibat darah yang lama berada di kamera anterior akan mengakibatkan pewarnaan darah pada dinding kornea dan kerusakan jaringan kornea.

2.

Mata tambah merah namun tidak keluar darah. Penderita mengeluh mata terasa nyeri dan mual muntah. a. Apa etiologi dan mekanisme mata tampak merah dan tidak keluar darah? Jawab : Etiologi 1. Infeksi (bakteri, virus, jamur) 2. Alergi 3. Senyawa kimia yang mengiritasi mata 4. Irritans yang menyerang, seperti: asap, pemberih rumah tangga 5. Penyakit yang mendasari, seperti: conjunctivitis, rheumatoid arthritis, SLE 6. Subconjunctival bleeding Mekanisme Trauma pada mata menyebabkan robeknya pembuluh darah pada iris dan badan siliar. Akibatnya terjadi pengisian darah di bilik mata depan yang secara langsung meningkatkan tekanan intraokuler karena peningkatan volume cairan. Darah tidak keluar karena akumulasi darah dan aqueous humor pada bilik mata depan. Mata merah pada hifema dapat terjadi karena pelebaran pembuluh darah konjungtiva dan siliar.

b. Apa etiologi dan mekanisme mata terasa nyeri dan mual muntah? (sesuai kasus) Jawab : Mata terasa nyeri Nyeri berkaitan hampir pada semua trauma bola mata. Bisa terjadi karena iritasi dari benada asing, atau dari edema yang luas, rongga orbita beserta isinya (bola mata dan struktur didalamnya) merupakan struktur ekstrakranial yang sensitive terhadap rangsangan nyeri. Pada kasus ini, ada trauma tumpul bola mata, selanjutnya tekanan dari luar yang mengenai bola mata akan diteruskan kesegala arah dari bola mata, efek trauma tumpul adalah terjadinya hifema (perdarahan di segmen anterior bola mata), dan terjadi peningkatan tekanan intraorbita.
7

Peningkatan tekanan dalam bola mata ini menstimulasi stuktur-struktur yang sensitive dan menimbulkan sensasi nyeri pada bola mata. Mual dan muntah Mual dan muntah merupakan gejala abdominal pada glaucoma akut.

Mekanismenya belum dipahami dengan jelas. Van den Berg menamai gejala ini dengan oculoemetic reflex. Reflex oculokardia adalah salah satu reflex dari nervus trigeminus. Stimulasi noxious dari nervus aferen trigeminus mengaktifkan nucleus paratrigeminus pada medulla dan menimbulkan stimulasi sekunder dari nervus vagus. Proyeksi aferen dari trigeminus orbital melalui ganglion menuju spinal trigeminal nucleus (STN). STN ini memanjang dari pons menuju ke medulla spinalis bagian cervical, dan terbagi menjadi 3 subnukelus (subnuclus orali, interpolaris, dan caudalis). Ada neuron sepesifik, nosiseptik, yang tidak merespon terhadap input tactile tetapi hanya pada stimulus noxious, terletak pada subnukleus caudalis (SNc), yang menindikasi adanya nyeri trigeminus. Ada reflex okuloabdominal langsung dipicu melalui saraf trigeminal dan selesai melalui lingkaran dalam inti saraf vagus.

3.

Penderita dibawa ke mantri, diberi obat tetes Cendoxytrol dan obat makan, tapi keluhan tidak berkurang. a. Apa indikasi, kontraindikasi, efek samping, interaksi obat, mekanisme kerja, dosis obat tetes Cendoxytrol? Jawab : Komposisi/ kandungan Tiap 1 ml Cendoxytrol Eye Drops mengandung Deksametason 0,1%, Neomisina 3,5 mg, dan Polimiksina 6000 IU. Farmakologi (kerja obat) Cendoxytrol adalah obat tetes mata yang mengandung kombinasi obat kortikosteroid (deksametason) dan antibiotik (neomisina dan polimiksina). Kortikosteroid mempunyai efek antiinflamasi atau menekan peradangan. Sedangkan neomisina dan polikmisina mempunyai efek antibakterial. Indikasi Infeksi mata yang disebabkan oleh bakteri yang peka terhadap neomisina dan polimiksina, blefaritis tidak bernanah, konjungtivitis tidak bernanah, skleritis, tukak kornea, dan keratitis.
8

Kontraindikasi Penderita yang hipersensitif atau alergi terhadap salah satu komponen obat. Penderita tuberkulosis mata, infeksi maya yang disebabkan jamur dan virus, cacar air, konjungtivitis atau blefaritis akut yang bernanah. Dosis dan aturan pakai 4-6 kali sehari sebanyak 1-2 tetes. Efek samping Reaksi hipersensitifitas atau alergi dapat terjadi meskipun jarang. Iritasi mata, rasa terbakar, tersengat, gatal, penurunan ketajaman penglihatan. Katarak subskapsulat posterior, dan glaukoma pada penggunaan jangka panjang dan terus menerus. Peringatan Penggunaan antibiotik yang tidak tepat dan dalam jangka panjang dapat meningkatkan pertumbuhan mikroorganisme resisten. Tidak boleh diberikan untuk iritasi mata yang dicetuskan oleh lensa kontak. Hati-hati pemberian pada ibu hamil dan menyusui. Tidak dianjurkan untuk penggunaan jangka panjang.

b. Mengapa keluhan tidak berkurang setelah diberi Cendoxytrol? Jawab : Berdasarkan fisiologis tubuh, pendarahan yang terjadi akan hilang dengan sendirinya. Namun, karena pemberian obat yang salah yaitu obat yang bisa menginduksi glaukoma, dan beberapa efek samping lain. Jadi, keluhan semakin bertambah dengan gejala klinis yang timbul yaitu peningkatan tekanan intraokuler, lapang pandang menurun, dan beberapa hasil pemeriksaan lain.

4.

Pemeriksaan Optalmologi : AVOD : 1/300, AVOS : 6/6 E TIOD : 35,50 mmHg, TIOS : 18,5 mmHg Palpebra : blefarospasme (+) Konjungtiva : subkonjungtiva bleeding (+) Kornea : edema Bilik mata depan terdapat darah/black ball eye (+) Irirs, pupil, lensa dan segemen posterior tidak dapat dinilai.

a. Bagaimana cara pemeriksaan Optalmologi AOD, AVOS, TIOD, TIOS? Jawab : - Pemeriksaan ketajaman penglihatan Cara memeriksa visus ada beberapa tahap : 1. Menggunakan chart membaca chart dari jarak yang ditentukan, biasanya 5 atau 6 meter. Digunakan jarak sepanjang itu karena pada jarak tersebut mata normal akan relaksasi dan tidak berakomodasi. Kartu yang digunakan ada beberapa macam : Snellen chart kartu bertuliskan beberapa huruf dengan ukuran yang berbeda untuk pasien yang bisa membaca. E-chart kartu yang bertuliskan huruf E semua, tapi arah kakinya berbeda-beda. Cincin Landolt kartu dengan tulisan berbentuk huruf c, tapi dengan arah cincin yang berbeda-beda. Cara memeriksa : a. Kartu diletakkan pada jarak 5 atau 6 meter dari pasien dengan posisi lebih tinggi atau sejajar dengan mata pasien. Bila jarak 5 meter, maka visus normal akan bernilai 5/5 artinya mata normal dapat melihat pada jarak 5 meter, pasien juga dapat melihat pada jarak 5 meter. Bila berjarak 6 meter, berarti visus normalnya 6/6. b. Pastikan cahaya harus hidup. c. Bila ingin memeriksa visus mata kanan, maka mata kirir harus ditutup dan pasien diminta membaca kartu. d. Cara menilai visus dari hasil membaca kartu : Bila pasien dapat membaca kartu pada baris dengan visus 5/5 atau 6/6, maka tidak usah membaca pada baris berikutnya visus normal. Bila pasien tidak bisa membaca pada baris tertentu di atas visus normal, cek pada 1 baris tersebut, - Bila cuma tidak bisa membaca 1 huruf, berarti visusnya terletak pada baris tersebut dengan false 1. - Bila tidak dapat membaca 2, berarti visusnya terletak pada baris tersebut dengan false 2.

10

- Bila tidak dapat membaca lebih dari setengah jumlah huruf yang ada, berarti visusnya berada di baris tepat diatas baris yang tidak dapat dibaca. - Bila tidak dapat membaca satu baris, berarti visusnya terdapat di baris atasnya. Bila terdapat penurunan visus, maka cek dengan menggunakan pinhole (alat untuk memfokuskan titik pada penglihatan pasien). - Bila visus tetap berkurang berarti bukan kelainan refraksi, - Bila visus menjadi lebih baik dari sebelumnya berarti ada kelainan refraksi. 2. Bila tidak bisa membaca kartu, maka dilakukan penghitungan jari. Penghitungan jari di mulai pada jarak tepat di depan kartu Snellen chart 5 atau 6 m. - Dapat menghitung jari pada jarak 6 meter visusnya 6/60. - Bila tidak dapat menghitung jari pada jarak 6 m, maka maju 1 meter dan lakukan penghitungan jari. Bila pasien dapat membaca, visusnya 5/60. - Begitu seterusnya, bila tidak dapat menghitung jari 5 meter, dimajukan jadi 4 m, 3 m, sampai 1 m di depan pasien. 3. Bila tidak bisa menghitung jari pada jarak tertentu, maka dilakukan pemeriksaan penglihatan dengan lambaian tangan. Lambaian tangan dilakukan tepat 1 meter di depan pasien. Dapat berupa lambaian ke kiri dan kanan, atau atas dan bawah. Bila passien dapat menyebutkan arah lambaian, berarti visusnya 1/300. 4. Bila tiak bisa melihat lambaian tangan, maka dilakukan penyinaran, dapat menggunakan pen light. Bila dapat melihat sinar, berarti visusnya 1/ . Tentukan arah proyeksi : - Bila pasien dapat menyebutkan darimana arah sinar yang datang, maka visusnya 1/ dengan proyeksi baik. Proyeksi sinar ini di cek dari 4 arah. Hal tersebut untuk mengetahui apakah angkapan retina masih bagus di 4 sisi tersebut; temporal, nasal, superior, inferior. - Bila pasien tak dapat menyebutkan dari mana arah datang sinar, berarti visusnya 1/ dengan proyeksi salah. 5. Bila tidak dapat melihat cahaya, maka dikatakan visusnya = 0.

11

- Pemeriksaan tekanan intraokuler Pemeriksaan tekanan intraokuler dengan menggunakan tonometri. Ada 3 macam tonometri : 1. Tonometri Digital Pengukuran berdasarkan perasaan kedua jari dan keahlian dokter. Cara pemeriksaan : penderita melihat ke bawah tanpa menutup matanya, kemudian kita letakkan kedua jari telunjuk di atasnya, dengan satu jari menekan sedangkan jari yang lain menahan secara bergantian. Tinggi rendahnya dicatat dengan: Tio : Tensi intraokuler = N (Normal) Tio : N +1 (agak tinggi) Tio : N -1 (agak rendah), dsb. 2. Tonometri Schiotz Alat ini dapat dibawa kemana-mana. Hasil pembacaaan bisa terlalu rendah, jika pada miopia. Cara pemeriksaan : penderita berbaring tanpa batal, matanya ditetesi pantokain 1-2% satu kali. Suruh penderita melihat lurus ke atas dan letakkan tonometer dipuncak kornea. Jarum tonometer akan bergerak diatas skala dan menumpuk pada satu angka diatas skala tersebut. Tonometer ini mencatat tahapan terhadap timbangan tertentu, yang menimbulkan tekanan pada kornea. Anak timbangannya yang dipakai 5,5 gr, 7,5 gr, 10gr, 15gr. Misalnya; angka geseran di skala 5, timbangan yang dipakai 5,5gr, maka Tio = 5/5,5, yang menurut tabel menunjukkan 17,3 mmHg. 3. Tonometri Aplanasi-Glodman Alat ini memerlukan slitlamp dan diakui standar internasional. Dengan alat ini kekakuan sklera dapat diabaikan, sehingga hasil pengukuran lebih cermat.

b. Bagaimana cara pemeriksaan Optalmologi palpebra, konjungtiva, kornea, bilik mata, iris, pupil, lensa dan segmen posterior? Jawab : Blefarospasme : kedipan kelopak mata yang keras dan hilang waktu tidur. Dapat dilihat berupa tindakan memejamkan mata dengan kuat yang tidak disadari,dapat berlangsung beberapa detik sampai beberapa jam. Subkonjungtiva bleeding
12

Bilik mata depan terdapat darah Berdasarkan tampilan klinisnya dibagi menjadi beberapa grade (Sheppard) : 1. Grade I 2. Grade II 3. Grade III 4. Grade IV : darah mengisi kurang dari sepertiga COA (58%) : darah mengisi sepertiga hingga setengah COA (20%) : darah mengisi hampir total COA (14%) : darah memenuhi seluruh COA (8%)

Edema kornea Menggunakan senter yang diarahkan ke kornea untuk menilai refleks cahaya pada permukaan kornea yang berbentuk bintik cahaya. Interpretasi : Cerah/mengkilat : kornea jernih dan jaringan parut (putih) Suram : erosi kornea,radang kornea atau edema kornea.

Uji Placido : untuk melihat kelengkungan kornea. Dipakai papan placido dengan gambaran lingkaran konsentris putih hitam yang menghadap ke sumber cahaya dan pasien berada di belakang cahaya. Melalui lubang kecil di tengah plasidoskop dapat dilihat gambaran bayangan plasido pada kornea. Interpretasi : Normalnya bayangan plasido pada kornea berupa lingkaran konsentris Lingkaran lonjong berarti adanya astigmatisme kornea Garis lingkaran tidak beraturan berarti astigmatisme irregular akibat adanya infiltrat ataupun parut kornea Gambaran kurang tegas mungkin akibat edema kornea

13

Iris Pemeriksaan menggunakan senter yang diarahkan ke mata. Interpetasi : Iris yang baik memiliki cekungan-cekungan radier (kripti). Untuk menilai kejernihan Bilik Mata Depan (BMD) perhatikan kripti iris. Kripti iris terlihat jelas : jernih Kripti iris tidak jelas : keruh Kedalaman BMD : sinari iris dari samping,lalu perhatikan luasnya permukaan iris yang mendapat penyinaran. Sebagian kecil permukaan iris yang mendapat sinar : BMD dangkal Seluruh/sebagian besar permukaan iris tersinari : BMD dalam

Pupil Perhatikan bentuk pupil yaitu bulat konsentris. Pupil yang tidak bulat/tidak teratur akibat perlengketan iris dengan lensa/kornea (sinekkia). Nilai besarnya pupil dalam mm : isokor (kedua pupil sama besar),anisokor (kedua pupil tidak sama besar). Refleks pupil : miosis (<2 mm) dan midriasis (>5 mm)

Lensa Sinari pupil dari depan. Perhatikan warna pupil. Shadow test. Ubah sinar dari samping (45) dan sinari iris. Interpretasi : a. Bila bayangan iris terlihat besar dan letaknya jauh terhadap pupil berarti lensa belum keruh seluruhnya katarak immatur b. Bila bayangan iris terlihat kecil dan dekat terhadap pupil berarti lensa sudah keruh seluruhnya katarak matur

Segmen posterior : menggunakan oftalmoskop untuk menilai gambaran vitreus,nervus optikus,retina,makula dan papil.

c. Apa interpretasi dan mekanisme abnormal dari hasil pemeriksaan Optalmologi? Jawab : a) AVOD Interpretasi : 1/300, AVOS : 6/6 E : visus mata kanan sangat buruk, normalnya orang dapat melihat lambaian tangan pada jarak 300 meter. Sedangkan pada pasien
14

ini, mata kanannya hanya dapat melihat lambaian tangan pada jarak 1 meter, tajam penglihatannya 1/300. Mekanisme : terjadi karena adanya hifema dengan kondisi darah yang hampir memenuhi seluruh segmen anterior bola mata. Normalnya hanya diisi oleh cairan aqueous humour yang jernih, sehingga cairan dapat diteruskan dan sampai ke retina hingga menimbulkan persepsi penglihatan. Namun, karena segmen anterior bola mata dipenuhi darah, terjadi gangguan hantaran cahaya untuk sampai ke retina, sehingga tajam penglihatan sangat menurun. Selain itu penurunan tajam penglihatan karena trauma juga bisa terjadi karena dislokasi lensa, lesi pada saraf optic, atau perdarahan retina. b) TIOD Interpretasi : 35,50 mmHg, TIOS : 18,5 mmHg : terjadi peningkatan TIO (tekanan intra ocular) pada mata kanan. TIO normal = 10-20 mmHg. Mekanisme : pada pasien ini terjadi trauma tumpul yang merobek pembuluh darah iris atau badan silier. Hal ini menyebabkan terjadinya perdarahan yang terakumulasi pada segmen anterior bola mata atau disebut hifema. Butir-butir / gumpalah darah ini dapat menyebabkan aliran cairan bilik mata terhambat, terjadi gangguan drainase cairan aqueous humour, dan terjadi peningkatan TIO. Kemungkinan yang lain adalah terjadi kontusi badan silier yang menyebabkan reses sudut bilik mata. Sehingga terjadi gangguan pengaliran cairan mata yang juga dapat menyebabkan

peningkatan TIO. c) Palpebra Interpretasi : blefarospasme (+) : abnormal. Normalnya bola mata berkedip sesuai dengan regulasinya. Mekanisme : blefarospasme adalah gangguan neuoraptologis. Pusat control gagal meregulasi berkedip terjadi pada bleparospasem ada defek sirkuit. Jalur motoric terdiri dari nucleus fasialis, nervus fasialis, dan orbicularis okuli, korrugator, dan otot-otot procerus. Otot wajah juga bisa terlibat.
15

d) Konjungtiva Interpretasi

: subkonjungtiva bleeding (+) : abnormal. Normalnya konjunctiva dan sclera jernih tidak terlihat ada perdarahan.

Mekanisme

: trauma tumpul menyebabkan terjadinya perdarahan pada subkonjungtiva karena pecahnya pembuluh-pembuluh darah kecil.

e) Kornea Interpretasi Mekanisme

: edema : abnormal. Normalnya tidak edema. : trauma tumpul yang keras atau cepat mengenai mata dapat mengakibatkan edema kornea bahkan dapat terjadi rupture membrane descement. Edema menyebabkan penglihatan kabur. Edema kornea yang berat dapat mengakibatkan masukanya serbukan sel radang dan neovaskularisasi ke dalam jaringan stroma kornea.

f) Bilik mata depan terdapat darah/black ball eye (+) Interpretasi Mekanisme : abnormal : pada pasien ini terjadi trauma tumpul yang merobek pembuluh darah iris atau badan silier. Hal ini menyebabkan terjadinya perdarahan yang terakumulasi pada segmen anterior bola mata atau disebut hifema g) Iris, pupil, lensa dan segemen posterior tidak dapat dinilai Interpretasi Mekanisme : abnormal. Normalnya dapat dilihat dan dinilai. : karena segmen anterior dipenuhi darah / hifema, sehingga kekeruhan pada segmen anterior tersebut menyebabkan segemen posterior, pupil, iris, lensa tidak dapt dinilai.

4.

Bagaimana cara menegakkan diagnosis pada kasus ini? Jawab : 1. Anamnesis pasien 2. Pemeriksaan fisik Keadaan umum Keadaan vital 3. Pemeriksaan khusus

16

o Ketajaman penglihatan Pemeriksaan rutin, alat : Kartu Snellen. TP :6/6 belum tentu tak ada glaukoma. Bisa jadi karena kerusakan saraf mata dimulai dari tepi lapang pandangan dan lambat laun meluas ke tengah. Penglihatan sentral bisa bertahan lama, padahal penglihatan perifer sudah tidak ada. o Tonometri Untuk mengukur tekanan intraokuler tergantung dari banyaknya aqueous humour yang dihasilkan oleh badan siliaris dan pengaliran keluarnya melalui sudut bilik mata depan. Ada 3 macam : T. Schiotz, T. Aplanasi Goldman, T. Digital. o Funduskopi Untuk diagnosis dan evaluasi terapi. Pemeriksaan secara berkala. Yang harus diperhatikan adalah papil, yang mengalami perubahan penggaungan dan deegenrasi saraf optik. Bisa terlihat ekskavasi saraf optik. o Gonioskopi Untuk menilai lebar sempitnya sudut bilik mata depan. Alat : gonioskop. Dengan pemeriksaan ini bisa dibedakan glaukoma sudut tertutup dan glaukoma sudut terbuka, dapat dilihat juga apakah terdapat perlekatan iris bagian perifer ke depan. o Pemeriksaan lapang pandang Cara ini dapat membandingkan lapang pandang penderita dan lapang pandang pemeriksa, namun kampus pemeriksa harus normal. Dibedakan lapang pandang sentral dan perifer. Lapang pandang sentral, seluas 30 derajat, diperiksa dengan layar hitam Byerrum, pada jarak 1 mm menggunakan objek 1 mm putih atau pada jarak 2mm dengan objek 2 mm. Sedangkan lapang pandang perider, yang dapat diukur dengan perimeter atau kampimeter pada jarak 330 mm dengan menggunakan objek sebesar 3 mm (isopter 3/330). Skotoma : hilang seluruh lapang pandang. o Tonografi Untuk mengukur cairan bilik mata yang dikeluarkan mata melalui trabekula, dalam satu aturan waktu. o Tes provokasi

17

5.

Apa DD dan WD kasus ini? Jawab : Diagnosis Banding Diagnosis banding penglihatan turun setelah sebuah cedera mata adalah trauma retina, perdarahan badan kaca, trauma yang mengakibatkan kerusakan pada kiasam optik. Uveitis Nyeri Visus Kornea Pupil Refleks pupil T10 Moderate Mundur Biasanya jernih Miosis Lambat Normal Glaukoma akut Sangat Sangat mundur Keruh Midriasis negatif Tinggi

Diagnosis Kerja Seorang anak laki-laki, umur 10 tahun mengalami hifema dengan komplikasi

glaukoma sekunder sudut tertutup akut et causa perdarahan iris dan badan siliar karena trauma tumpul oculi dextra.

6.

Apa etiologi kasus ini? 1. Trauma tumpul pada mata 2. Tumor mata (retinoblastoma) 3. Prosedur pembedahan yang salah (trabekuloplasty dan iridectomy) 4. Penyakit sickle cell 5. Pertumbuhan abnormal pembuluh darah mata (contohnya juvenile

xanthogranuloma) 6. Neovaskularisasi irisNeovaskularisasi disebabkan oleh iskemi pada segmen posterior yang sering dikaitkan dengan penyakit neovaskular pada diabetes. Terjadi akibat proliferasi sel endotel pembuluh darah. Pembuluh darah yang baru ini mudah sekali untuk pecah. Etiologi Glukoma Sekunder : 1. Terjadi peningkatan tekanan intraokuler akibat tersumbatnya jalinan trabekula oleh: o Darah (hifema),setelah trauma tumpul
18

o Sel-sel radang (uveitis) o Pigmen dari iris (sindrom dispersi pigmen) o Deposisi bahan yang dihasilkan oleh epitel lensa,iris,dan badan siliar (glaukoma pseudoeksfoliatif) 2. Trauma tumpul pada mata yang merusak sudut mata (resesi sudut)

7.

Apa epidemiologi dan faktor risiko? Jawab : Amerika Serikat. Di Amerika Utara, kejadian hyphema adalah 17-20 kasus per 100.000 orang per tahun. Tingkat perdarahan ulang adalah 10-20%. Mortalitas / Morbiditas. Kebanyakan kasus hyphema disebabkan trauma tumpul. Kurang penyebab umum adalah penyakit sistemik dan operasi mata berikut. Hyphema spontan cukup langka. Morbiditas penyakit tergantung pada mendasari patologi, terkait penyakit, dan faktor risiko. Ras. Populasi Afrika Amerika memiliki risiko lebih tinggi untuk hemoglobinopati sel sabit. Kelompok ini lebih cenderung memiliki komplikasi hyphema, termasuk oklusi arteri retina sentral. Seks. Rasio laki-perempuan 3:1. Usia. Populasi muda yang paling terpengaruh. Sekitar 77% lebih muda dari 30 tahun. Puncak kejadian adalah pada orang berusia 10-20 tahun.

8.

Bagaiamna patofisiologi? Jawab : Trauma tumpul pada mata menimbulkan robekan iris atau corpus siliaris dan terjadilah pendarahan KOA (hifema), TIO meninggi cepat, dan visus penglihatan menurun.

9.

Apa manifestasi klinik kasus ini? Jawab : - Pasien akan mengeluh nyeri pada mata disertai dengan epifora (pengaliran air mata yang berlebihan ke pipi) dan blefarospasme (kelopak mata berkedip tidak terkendali) . - Penglihatan pasien kabur dan akan sangat menurun - Terdapat penumpukan darah yang terlihat dengan mata telanjang bila jumlahnya cukup banyak. Bila pasien duduk, hifema akan terlihat terkumpul di bagian bawah bilik mata depan, dan hifema dapat memenuhi seluruh ruang bilik mata depan.
19

- Terjadi peningkatan tekanan intraocular - Pada hifema karena trauma, jika ditemukan penurunan tajam penglihatan segera maka harus dipikirkan kerusakan seperti luksasi lensa (Putusnya penggantung lensa menyebabkan lensa masuk kedalam badan kaca atau vitreus), ablasio retina (kelainan retina dimana lapisan kerucut dan batang terpisah dari lapisan sel epitel pigmen), oedem macula (pembengkakan pada makula, daerah dekat pusat retina mata). - Selain itu akibat darah yang lama berada di kamera anterior akan mengakibatkan pewarnaan darah pada dinding kornea dan kerusakan jaringan kornea. - Kadang-kadang terlihat iridoplegia (kelumpuhan sphincter dari iris sehingga pupil menjadi lebar/ midriasis) dan iridodialisis (keadaan dimana iris terlepas dari pangkalnya sehingga bentuk pupil tidak bulat dan pada pangkal iris terdapat lubang). - Terdapat pula tanda dan gejala yang relative jarang: penglihatan ganda, edema palpebra, midriasis (dilatasi atau pelebaran pupil berlebihan), anisokor pupil (perbedaan diameter pupil kanan dan kiri) dan sukar melihat dekat.

10. Apa tatalaksana dan pencegahan pada kasus ini? Jawab : Tatalaksana - Atasi peningkatan TIO dengan cepat. - Berikan acetazolamide intravena 500mg. - Pilocarpine 2% topikal pada kedua mata. - Carteolo 1% satu kali sehari dengan dexamethasone 0,1% empat kali sehari pada mata yang sakit (mata kanan). - Anlgesik dan antiemetic bisa diberikan. - Bila tekanan intraokular sudah normal, bisa dilakukan laser iridotomi pada kedua mata. Atasi juga hifema. Hentikan perdarahan. Hindari timbulnya perdarahan sekunder. Bila ada glaucoma sekunder, tanda imbisis kornea atau hemosiderosis kornea dan tidak ada pengurangan dari tingginya hifema dnegna perawatan 3-5 hari non operasi, maka dipertimbangkan melakukan intervensi bedah. Untuk mencegah
20

atrofi papil saraf optic dilakukan pembedahan bila tekanan mata maksimal >50 mmHg selama 5 hari atau tekanan mata maksimal >35 mmHg selama 7 hari. Untuk mencegah imbibisi kornea dilakukan pembedahan bila tekanan bola mata rata-rata >25mmHg selama 6 hari atau ditemukan tanda-tanad imbibisi kornea. Tindakan operasi yang dilakukan adalah : a. Parasintesis mengeluarkan cairan / drah dari biliki depan bola mata melaluilubang kecil di limbus. Parasentese dilakukan bila TIO tidak turun dengan Diamox atau jika darah masih tetap terdapat dalam bilik depan bola mata pada hari 5-9. b. Melakukan irigasi dpean bola mata dengan larutan fisiologis. c. Dengan cara seperti melakukan ekstraksi katarak dengan membuka korneoskleralnya sebesar 120o.

Pencegahan Trauma kecelakaan pada mata dapat disegah dengan menggunakan peralatan pelindung mata seperti googles. Walaupun trauma akibat pembedahan jarang terjadi, pencegahan dengan menggunakan acetazolamid intravena dan manitol perlu dilakukan apabila terdapat peningkatan TIO atau pasien dengan anesthesia umum. Hal ini diharapkan bisa mencegah hifema intra dan post-operatif. Untuk menghindari kemungkinan perdarahan ulang, perlu diberikan pengobatan antifibrinolitik dan steroid sistemik pada kasus-kasus tertentu.

11. Apa komplikasi kasus ini? Jawab : Komplikasi Hifema Komplikasi yang paling sering ditemukan pada traumatik hifema adalah perdarahan sekunder, glaukoma sekunder dan hemosiderosis di samping komplikasi dari traumanya sendiri berupa dislokasi dari lensa, ablatio retina,katarak dan iridodialysis. Besarnya komplikasi juga sangat tergantung pada tingginya hifema. Berikut in komplikasi yang ada dari Hifema : a. Perdarahan sekunder. Perdarahan sekunder ini timbul karena iritasi pada iris akibat traumanya, atau merupakan lanjutan dari perdarahan primernya. b. Glaukoma sekunder. Timbulnya glaukoma sekunder pada hifema traumatik disebabkan oleh tersumbatnya trabecular meshwork oleh butir-butir/gumpalan
21

darah. Adanya darah dalam COA dapat menghambat aliran cairan bilik mata oleh karena unsur-unsur darah menutupi sudut COA dan trabekula sehingga terjadinya glaukoma. c. Hemosiderosis kornea. Pada penyembuhan darah pada hifema dikeluarkan dari COA dalam bentuk sel darah merah melalui sudut COA menuju kanal Schlemm sedangkan sisanya akan diabsorbsi melalui permukaan iris. Penyerapan pada iris dipercepat dengan adanya enzim fibrinolitik di daerah ini. Sebagian hifema dikeluarkan setelah terurai dalam bentuk hemosiderin. Bila terdapat penumpukan dari hemosiderin ini, dapat masuk ke dalam lapisan kornea, menyebabkan kornea menjadi bewarna kuning dan disebut hemosiderosis atau imbibisio kornea, yang hanya dapat ditolong dengan keratoplasti. d. Sinekia Posterior. Sinekia posterior bisa timbul pada pasien traumatik hifema. Komplikasi ini akibat dari iritis atau iridocyclitis. e. Atrofi optik. Atrofi optik disebabkan oleh peningkatan tekanan intra okular. f. Uveitis. Selain dari iris, darah pada hifema juga datang dari badan siliar yang mungkin juga masuk ke dalam badan kaca (corpus vitreum) sehingga pada funduskopi gambaran fundus tak tampak dan ketajaman penglihatan menurunnya lebih banyak. Perdarahan yang mengisi setengah COA dapat menyebabkan gangguan visus dan kenaikan tekanan intra okular sehingga mata terasa sakit oleh karena glaukoma. Jika hifemanya mengisi seluruh COA, rasa sakit bertambah karena tekanan intraokular lebih meninggi dan penglihatan lebih menurun lagi.

12. Apa prognosis pada pasien? Jawab : Prognosis vitam : Bonam

Prognosis fungsionam : Dubia ad malam. Karena pada glaucoma tidak terjadi perbaikan terhadap saraf yang sudah rusak, yang dapat dilakukan adalah mempertahankan fungsi

saraf/penglihatan yang masih baik.

13. Apa KDU pada kasus ini? Uli & devin Jawab : Hifema : 3A Galukoma Sekunder Akut : 3A

22

D. Hipotesis Seorang anak laki-laki, 10 tahun, mengalami trauma tumpul pada mata kanan yang menyebabkan hifema, subkonjungtiva bleeding, glaukoma sekunder

E. Kerangka Konsep Seorang anak laki-laki, 5 tahun Trauma tumpul

Kompresi bola mata

Subkonjungtiva Bleeding

Perdarahan uvea

Darah di COA

Black ball eye

Mengganggu media refraksi

Hambatan aliran Aqueous humour Peningkatan Tekanan Intraokuler

Visus menurun

Nyeri Mual muntah

Glaukoma sekunder

F. Sintesis 1. Anatomi mata Mata adalah organ penglihatan yang mendeteksi cahaya. Yang dilakukan mata yang paling sederhana tak lain hanya mengetahui apakah lingkungan sekitarnya adalah terang atau gelap. Mata yang lebih kompleks dipergunakan untuk memberikan pengertian visual. Bagian Luar Mata : 1. Alis mata Terdapat di atas mata Fungsi : Mencegah masuknya keringat ke mata
23

2. Kelopak Mata Fungsi : menutup bola mata. Kelopak mata akan menutup bila; cahaya terlalu terang dan ada benda atau kotoran yang masuk ke mata. Gerakan kelopak bola mata termasuk gerak refleks. Fungsi kelopak mata ketika berkedip; membasahi mata, menggiring kotoran keluar mata, mengistirahatkan retina dari cahaya yang masuk ke mata terus menerus. 3. Kelenjar air mata o Terdapat pada bagian atas kelopak mata. o Selalu menghasilakan air mata o Fungsi air mata; memebasahi kornea, melindungi mata dari kuman, menjaga mata dan bagian dalamkelopak mata agar tetap sehat dan lembut. 4. Bulu mata Seperti tirai mata Fungsi bulu mata; mengurangi cahaya yang masuk ke mata, mencegah debu dan kototan agar tidak masuk ke mata.

Bagian dalam mata : Bagian-bagian pada organ mata bekerjasama mengantarkan cahaya dari sumbernya menuju ke otak untuk dapat dicerna oleh sistem saraf manusia. Bagian-bagian tersebut adalah: 1. Kornea - Merupakan bagian terluar dari bola mata yang menerima cahaya dari sumber cahaya. - Jaringan bening, avaskular, membentuk 1/6 bagian depan bola mata, diameter 11 mme. - Merupakan kelanjutan sklera. Pertemuan kornea sclera : limbus. - Pemberian nutrisi : melalui humor akuos & air mata. - Susunan : 5 lapisan terdiri dari epitel, membrane Bowman, stroma, membrana Descemet, & endotelium. Keratoplasti : - Pencangkokan kornea

24

- Tujuannya adalah mengganti kornea yg rusak - Prognosisnya tergantung penyebab penyakit. Ada 2 macam keratoplasti: a. Keratoplasti lameler b. Keratoplasti ketebalan penuh 2. Sklera Sklera merupakan jaringan ikat dengan serat yang kuat; berwarna putih buram (tidak tembus cahaya), kecuali di bagian depan bersifat transparan, disebut kornea. 3. Konjungtiva

Adalah membrana mukosa (selaput lendir) yang melapisi kelopak & melipat ke bola mata untuk melapisi bagian depan bola mata sampai limbus.

Konjungtiva ada 2, yaitu konjungtiva palpebra (melapisi kelopak) & konjungtiva bulbi (menutupi bagian depan bola mata).

Fungsi konjungtiva: proteksi pd sklera & memberi pelumasan pd bola mata. Mengandung banyak pembuluh darah

4.

Pupil dan Iris

- Iris: membrana sirkuler yg berwarna, terletak di belakang kornea, tepat di depan lensa. Pd bagian pusatnya terdapat lubang yg disebut pupil. Iris membagi ruangan yg berisi humor akuos antara kornea & lensa mjd 2, yaitu kamera anterior & kamera posterior. Iris terdiri dr jaringan halus yg mengandung sel-sel pigmen, otot polos, pembuluh darah & saraf. Warna iris tergantung pd susunan pigmen iris. Otot pd iris adalah otot polos yg tersusun sirkuler & radier. Otot sirkuler bila kontraksi akan mengecilkan pupil, dirangsang oleh cahaya shg melindungi retina thd cahaya yg sangat kuat. Otot radier dari tepi pupil, bila kontraksi menyebabkan dilatasi pupil. Bila cahaya lemah, otot radier akan kontraksi, shg pupil dilatasi utk memasukkan cahaya lebih banyak. Fungsi iris: mengatur jml cahaya yg masuk mata. Pengendalian oleh saraf otonom. 5. Badan Siliaris o Menghubungkan koroid dg iris.
25

o Tersusun dlm lipatan-lipatan yg berjalan radier ke dalam, meyusun prosesus siliaris yg mengelilingi tepi lensa. Prosesus ini banyak mengandung pembuluh darah & saraf. o Menghasilkan akuos humour.

6.

Koroid
Adalah

membran berwarna coklat, yg melapisi permukaan dalam sklera. pembuluh darah & sel-sel pigmen yg memberi warna gelap.

Mengandung banyak Fungsi:

memberi nutrisi ke retina & badan kaca, & mencegah refleksi internal

cahaya. 7. Badan Kaca dan Aqueous humour

Tekanan

mata dipengaruhi tekanan badan kaca pd posterior mata & humor akuos

yg mengisi kamera anterior (bilik depan).

Normal: Humor

volume badan kaca tetap. akuos bertanggung jawab mengatur tekanan intraokuler. Perubahan

kecepatan masuknya humor akuos ke dalam mata dr prosesus siliaris atau kecepatan keluarnya humor akuos dr sudut filtrasi mempengaruhi tekanan intraokuler. a. Badan Kaca : o Mrp jaringan albuminosa setengah cair yg bening, yg mengisi ruang antara lensa & retina. o Mengisi 4/5 bagian belakang bola mata & mempertahankan bentuk bola mata & mempertahankan retina utk mengadakan aposisi dg koroid o Badan kaca tdk mengandung pembuluh darah mendapat nutrisi dr jaringan sekitarnya. o Kekeruhan badan kaca dpt disebabkan oleh krn sisa-sisa pembuluh darah yg ada dalam bola mata selama perkembangan janin. b. Aqueous humour : Adalah cairan yg diproduksi scr terus - menerus oleh kapiler venosa dlm prosesus siliar.

26

 Humor akuos berjalan dr kamera posterior melewati pupil ke kamera anterior, meninggalkan mata mll trabekula menujukanalis Schlemm (suatu sinus yg berjalan melingkar, di perbatasan kornea & sklera) melewati sekeliling mata, kmd melewati vasa-vasa kecil menuju vena di permukaan mata. 8. Lensa mata Lensa mata menerima cahaya dari pupil dan meneruskannya pada retina. Fungsi lensa mata adalah mengatur fokus cahaya, sehingga cahaya jatuh tepat pada bintik kuning retina. Untuk melihat objek yang jauh (cahaya datang dari jauh), lensa mata akan menipis. Sedangkan untuk melihat objek yang dekat (cahaya datang dari dekat), lensa mata akan menebal.

Letak: di depan badan kaca & di belakang iris. Mrp bangunan lunak, bening, & bikonveks (cembung), yg dilapisi oleh kapsul tipis yg homogen.

Titik pusat permukan anterior & posterior disebut polus anterior & polus posterior, garis yg melewati kedua polus disebut sumbu (aksis).

Lensa dibungkus suatu kapsul, yg mrp membran bening yg menutup lensa dg erat & tebal pd permukaan anterior.

Fungsi kapsul: mengubah bentuk lensa & melindungi dr badan kaca & humor akuos, & berperan pd proses akomodasi.

Lensa dipertahankan pd posisinya krn dr depan ditekan oleh humor akuos & dr belakang di tekan oleh humor vitreus (badan kaca) & zonula (ligamentum suspensorium) yg mrp membran tipis yg menutupi permukaan badan siliar, prosesus siliaris, & lensa.

Sifat fisik lensa sesuai usia. Pd fetus:lensa hampir sferis & agak lunak. Pd dws, permukaan anterior kurang cembung dibandingkan permukaan posterior & lebih keras. Pd umur 40-45 tahun, lensa bertambah besar & pipih, warna kekuningan, & lebih keras.

9.

Retina atau Selaput Jala Retina adalah bagian mata yang paling peka terhadap cahaya, khususnya bagian retina yang disebut bintik kuning. Setelah retina, cahaya diteruskan ke saraf optik.

Membran lunak, rapuh, tipis. Tebal dari 0,4 mm dekat masuknya saraf optikus smpai 0,1 mm pd orra serata.
27

Warna merah ungu krn adanya rodopsin. Mpy bintik kuning (makula lutea). Elemen peka cahaya mengandung sel-sel batang & kerucut. Sel batang utk

yg berjalan sepanjang serabut saraf sensoris menuju pusat penglihatan di otak.

Sel kerucut: utk penglihatan cahaya terang & utk penglihatan warna. Letak di pusat retina.

10. Saraf optik Saraf yang memasuki sel tali dan kerucut dalam retina, untuk menuju ke otak. Saraf optikus menghubungkan retina dengan cara membelah jalurnya. Sebagian serat saraf menyilang ke sisi yang berlawanan pada kiasma optikus (suatu daerah yang berada tepat di bawah otak bagian depan). Kemudian sebelum sampai ke otak bagian belakang, berkas saraf tersebut akan bergabung kembali.

Bagian Bola Mata : Bola mata terbenam dalam corpus adiposum orbitae, namun terpisah darinya oleh selubung fascia bola mata. Bola mata terdiri atas tiga lapisan dari luar ke dalam, yaitu :

1. Tunica Fibrosa Tunica fibrosa terdiri atas bagian posterior yang opaque atau sklera dan bagian anterior yang transparan atau kornea. Sklera merupakan jaringan ikat padat fibrosa dan tampak putih. Daerah ini relatif lemah dan dapat menonjol ke dalam bola mata oleh perbesaran cavum subarachnoidea yang mengelilingi nervus opticus. Jika tekanan intraokular meningkat, lamina fibrosa akan menonjol ke luar yang menyebabkan discus menjadi cekung bila dilihat melalui oftalmoskop. Sklera juga ditembus oleh n. ciliaris dan pembuluh balik yang terkait yaitu vv.vorticosae. Sklera langsung tersambung dengan kornea di depannya pada batas
28

limbus. Kornea yang transparan, mempunyai fungsi utama merefraksikan cahaya yang masuk ke mata. Tersusun atas lapisan-lapisan berikut ini dari luar ke dalam sama dengan: (1) epitel kornea (epithelium anterius) yang bersambung dengan epitel konjungtiva. (2) substansia propria, terdiri atas jaringan ikat transparan. (3) lamina limitans posterior dan (4) endothel (epithelium posterius) yang berhubungan dengan aqueous humour. 2. Lamina Vasculosa Dari belakang ke depan disusun oleh sama dengan : (1) choroidea (terdiri atas lapis luar berpigmen dan lapis dalam yang sangat vaskular) (2) corpus ciliare (ke belakang bersambung dengan choroidea dan ke anterior terletak di belakang tepi perifer iris) terdiri atas corona ciliaris, procesus ciliaris dan musculus ciliaris (3) iris (adalah diafragma berpigmen yang tipis dan kontraktil dengan lubang di pusatnya yaitu pupil) iris membagi ruang diantara lensa dan kornea menjadi camera anterior dan posterior, serat-serat otot iris bersifat involunter dan terdiri atas serat-serat sirkuler dan radier. 3. Tunicca Sensoria Retina terdiri atas pars pigmentosa luar dan pars nervosa di dalamnya. Permukaan luarnya melekat pada choroidea dan permukaan dalamnya berkontak dengan corpus vitreum. Tiga perempat posterior retina merupakan organ reseptornya. Ujung anterior membentuk cincin berombak, yaitu ora serrata, di tempat inilah jaringan syaraf berakhir. Bagian anterior retina bersifat non-reseptif dan hanya terdiri atas sel-sel pigmen dengan lapisan epitel silindris di bawahnya. Bagian anterior retina ini menutupi procesus ciliaris dan bagian belakang iris. Di pusat bagian posterior retina terdapat daerah lonjong kekuningan, macula lutea, merupakan daerah retina untuk penglihatan paling jelas. Bagian tengahnya berlekuk disebut fovea sentralis.

Otot Penggerak Bola Mata : Otot ini menggerakkan mata dengan fungsi ganda dan untuk pergerakan mata tergantung pada letak serta sumbu penglihatan ketika otot beraksi. Otot penggerak bola mata terdiri dari : Musculus oblik inferior yang memiliki aksi primer eksotorsi dalam abduksi, dan memiliki aksi sekunder elevasi dalam adduksi, abduksi dalam elevasi.

29

 Musculus oblik superior memiliki aksi primer intorsi dan adduksi, dan aksi sekunder berupa depresi dalam aduksi, dan abduksi dalam depresi. Musculus rektus inferior memiliki aksi primer berupa gerakan depresi pada abduksi dan memiliki aksi sekunder berupa gerakan ekstorsi dan aduksi dalam depresi. Musculus rectus lateral memiliki aksi gerakan abduksi. Musculus rectus medius memiliki aksi gerakan aduksi. Musculus rectus superior memiliki aksi primer yaitu elevasi dalam abduksi dan aksi sekunder berupa intorsi dalam aduksi serta aduksi dalam elevasi. Beberapa otot bekerjasama menggerakkan mata. Setiap otot dirangsang oleh saraf cranial tertentu.

Sistem Limpatika Mata Terdiri atas:

Pleksus Superfisial Pleksus Profunda

Vaskularisasi Mata Ada 2 sistem vaskularisasi bola mata: Sistem arteri siliar, terdiri dari: A siliaris anterior (9), A siliarisposterior brevis (7), A siliaris posterior longus (4) Sistem arteri sentralis retina (12)

Inervasi Mata
Trigeminal Nerve Ophthalmic Nerve Nasociliary Nerve Long Ciliary Nerve Maxillary Nerve Infraorbital Nerve Lacrimal Nerve Frontal Nerve

30
Mandibular Nerve

2. Fisiologi penglihatan Mata adalah organ fotosensitif yang sangat berkembang dan rumit, yang memungkinkan analisis cermat dari bentuk, intensitas cahaya, dan warna yang dipantulkan objek. Mata terletak dalam struktur bertulang yang protektif di tengkorak, yaitu rongga orbita. Setiap mata terdiri atas sebuah bola mata fibrosa yang kuat untuk mempertahankan bentuknya, suatu sistem lensa untuk memfokuskan bayangan, selapis sel fotosensitif, dan suatu sistem sel dan saraf yang berfungsi mengumpulkan, memproses, dan meneruskan informasi visual ke otak (Junqueira, 2007). Mata, organ yang mengandung reseptor penglihatan, menyediakan visi, dengan bantuan dari organ aksesori. Organ aksesori ini mengandung kelopak mata dan apparatus lakrimal, yang mana melindungi mata dan seperangkat otot ekstrinsik untuk menggerakkan mata. Lapisan pelindung luar bola mata yaitu sklera, dimodifikasi di bagian anterior untuk membentuk kornea yang tembus pandang, dan akan dilalui berkas sinar yang akan masuk ke mata. Di bagian dalam sklera terdapat koroid, lapisan yang mengandung banyak pembuluh darah yang memberi makan struktur-struktur dalam bola mata. Kornea berbentuk kubah jendela dan tranparan yang menutupi bagian depan dari mata. Itu sangat kuat membelokkan permukaan, menyediakan 2/3 kekuatan focus mata. Permukaan kornea tampak berkilau karena tidak ada aliran darah dalam kornea. Kornea sangat sensitif terdapat banyak ujung saraf dalam kornea dibandingkan dimanapun selain di badan. Kornea orang dewasa tebalnya hanya millimeter dan terdiri ataslima lapisan : epithelium, selaput bowman, stroma, selaput descement dan endothelium. Epithelium adalah lapisan sel yang melindungi permukaan kornea. Hanya sekitar 5-6 lapisan sel tebal dan terjadi regenerasi dengan cepat ketika kornea mengalami cedera. Selaput bowman berada dibawah epithelium karena lapisan ini sangat liat dan susah untuk melakukan penetrasi, selaput bowman melindungi kornea dari cedera. Stroma merupakan lapisan paling tebal dan berada dibawah selaput bowman. Terdiri dari sedikit serat kolagen yang mengalir paralel satu sama lain. Bentuk khusus ini dari serat kolagen memberikan kornea kejelasan. Selaput descement berada diantara stroma dan endothelium hanya berada dibawah descement dan hanya satu lapisan sel yang tebal. Lapisan ini memompa air dari kornea dan menjaganya tetap bersih. Jika terjadi kerusakan atau penyakit, sel ini tidak akan melakukan regenerasi.

31

Lensa kristalina adalah suatu struktur tembus pandang yang difiksasi ligamentum sirkular lensa (zonula zinii). Zonula melekat dibagian anterior koroid yang menebal yang disebut korpus siliaris. Korpus siliaris mengandung serat-serat otot melingkar dan longitudinal yang melekat dekat dengan batas korneosklera. Di depan lensa terdapat iris yang berpigmen dan tidak tembus pandang, yaitu bagian mata yang berwarna. Iris mengandung serat-serat otot sirkular yang menciutkan dan serat-serat radial yang melebarkan pupil. Perubahan garis tengah pupil dapat mengakibatkan perubahan sampai lima kali lipat dari jumlah cahaya yang mencapai retina. Ruang antara lensa dan retina sebagian besar terisi oleh zat gelatinosa jernih yang disebut korpus vitreous. Aqueous humor, suatu cairan jernih yang memberi makan kornea dan lensa, dihasilkan dikorpus siliaris melalui proses difusi dan transport aktif dari plasma. Cairan ini mengalir melalui pupil untuk mengisi kamera okuli anterior (ruang anterior mata). Dalam keadaan normal, cairan ini diserap kembali melalui jaringan trabekula masuk ke dalam kanalis Schlemm, suatu saluran antara iris dan kornea. Lapangan penglihatan, ketika kedua mata menatap sebuah objek, gambar difokuskan bersersesuaian dengan bagian tiap retina. Lapangan kiri penglihatan , di sini adalah biru, difokuskan pada sebelah kanan tiap retina; tetapi pesan yang berupa gambar difokuskan pada bagian yang berbeda dari tiap retina relatif ke hidung. Lapangan penglihatan sebelah kiri difokuskan pada retina kiri pada sisi yang paling dekat dengan hidung bagian nasal, tetapi difokuskan pada retina kanan pada sisi terjauh dari hidung bagian temporal. Mengagabungkan lapangan penglihatan kedalam penuh dengan arti yang melibatkan proses pindah silang pada optik chiasma. Serabut optik dari bagian nasal dari pindah silang tiap retina dan mengikuti serabut dari bagian tiap retina pada sisi berlawanan. Gabungan serabut dari bidang optik. Begitu bidang optik kiri mengandung impuls gambar dari lapangan penglihatan kanan dan bidang optik kanan mengandung ini dari lapangan penglihatan. Sinaps pada kiri/kanan thalamus, serabut dilanjutkan sebagai radiasi optik ke akhir dari korteks kanan dan kiri lobus occipitalis. Lokasi luka pada bagian penglihatan menentukan hasil cacat penglihatan. Sebagai contoh, destruksi saraf penglihatan menghasilkan kebutaan pada kedua mata. Kehilangan seluruh radiasi optik kanan, contohnya bisa terjadi pada stroke, penglihatan terhalang dari lapangan penglihatan kiri dan vice versa.

32

Pergerakan mata, enam otot berdempet ke sklera mengendalikan pergerakan mata dalam orbit. Enam otot ini diatur oleh saraf kranial III (okulomotor), IV (trochlear) dan VI (abducens). Otot 1. Rektus superior 2. Rektus inferior 3. Rektus medialis 4. Rektus lateralis 5. Oblique superior 6. Oblique inferior Menghasilkan gerakan Ke atas Ke bawah Ke dalam arah hidung Jauh dari hidung Ke bawah dan masuk Ke atas dan keluar Saraf kranial Okulomotor (III) Okulomotor (III) Okulomotor (III) Abducens (VI) Trochlear (IV) Okulomotor (III)

Gangguan pergerakan mata dapat mnyebabkan gambar gagal difokuskan pada bagian bersesuaian dari retina, ini menghasilkan penglihatan ganda (diplopia). Atau sama dalam kasus paralysis satu mata tidak dapat menetapkan semua object, dihasilkan dalam monocular, dari pada binocular, penglihatan. Ketika cahaya bersinar pada satu mata, kedua pupil berkontriksi , konstriksi ini adalah refleks cahaya pupil. optik atau saraf kranial II terdiri dari 80% visual dan serabut pupil afferent. Cahaya impuls ke dalam mata menyebabkan retina menyebarkan impuls ke saraf optik, bidang optik, otak tengah, dan korteks visual dari lobus occipitalis. Ini adalah otot afferent dari refleks cahaya. Di otak tengah, serabut pupil menyebarkan dan disebarkan dengan serabut silang ke depan nucleus Edinger whestpaldari okulomotor, atau saraf kranial III. Beberapa serabut tinggal pada sisi yang sama. Saraf kranial ketiga adalah otot efferent, yang mana berangkat melalui badan ciliary ke otot sphincts dari iris yang menyebabkannya berkontraksi. Efek langsungnya adalah konstriksi dari pupil mata bagian atas yang mana cahaya bersinar. Refleks dekat terjadi ketika pelaku melihat jarak dekat. Ada tiga bagian dari refleks dekat yakni akomodasi, menyebarkan, dan konstriksi pupil. akomodasi didefenisikan sebagai fokus dekat dari mata yang mana diakibatkan oleh peningkatan kekuatan lensa oleh kontraksi dari otot ciliary, di inerfasi oleh saraf kranial III. Reseptor, setiap sel batang dan kerucut dibagi menjadi segmen luar, segmen dalam yang mengandung inti-inti reseptor dan daerah sinaps. Segmen luar adalah modifikasi silia dan merupakan tumpukan teratur sakulus atau lempeng dari membrane. Sakulus dan membrane ini mengandung senyawa-senyawa peka cahaya yang bereaksi terhadap cahaya dan mampu membangkitkan potensial aksi di jaras penglihatan . segmen luar sel

33

batang selalu diperbaharui oleh pembentukan lempeng-lempeng baru ditepbagian dalam segmen dsan proses fagositosis lempeng tua serta dari ujung luar oleh sel-sel eptel berpigmen. Fotoreseptor terdiri atas dua jenis sel, yaitu koni (kerucut) dan basillli (batang). Sel basilli yang lebih banyak, berfungsi untuk melihat dalam cahaya remang-remang, tidak untuk melihat warna. Koni berfungsi untuk melihat cahaya terang dan warna. Lateral terhadap bintik buta terdapat daerah lonjong disebut macula lutea, demgam cekungan kecil dipusatnya yang disebut fovea sentralis. Fovea sentralis hanya mengandung koni; macula mengandung kebanyakan koni, yang makin berkurang kea rah perifer. Retina perifer hanya mengandung basilli. Agar melihat jelas, berkas cahaya harus jatuh tepat pada fovea sentralis, yang besarnya hanya seujubg jarum pentul. Semua bangunan transparan yang harus dilalui berkas cahaya untuk mencapai retina disebut media refraksi, yaitu kornea, lensa dan korpus vitreous. Mata normal akan membiaskan cahaya yang memasuki mata sedemikian rupa sehingga bayangannya tepat jatuh tepat di retina, di fovea sentralis. Mekanisme pembentukan bayangan Mata mengubah energi dalam spekturm yang dapat dilihat menjadi potensial aksi di nervus optikus. Panjang gelombang cahaya yang dapat dilihat berkisar dari 397 nm sampai 723 nm. Bayangan benda di sekitar difokuskan di retina. Berkas cahaya yang mencapai retina akan mencetuskan potensial didalam sel kerucut dan batang. Impuls yang timbul di retina dihantarkan ke korteks serebrum, untuk dapat menimbulkan kesan penglihatan. Daya akomodasi , bila m. siliaris dalam keadaan istirahat, berkas sinar paralel yang jatuh dimata yang optiknya normal (emetropia) akan difokuskan ke retina. Selama relaksasi ini dipertahankan, maka berkas sinar dari benda yang kurang dari 6 m akan difokuskan di belakang retina dan akibatnya benda tersebut akan nampak kabur. proses meningkatnya kelengkungan lensa disebut akomodasi. Pada keadaan istirahat, ketegangan lensa dipertahankan oleh tarikan ligamentum lensa. Karena bahan lensa mudah dibentuk dan kelenturan kapsul lensa cukup tinggi, lensa dapat ditarik menjadi gepeng. Bila pandangan diarahkan ke benda yang dekat, otot siliaris akan berkontraksi. Hal ini mengurangi jarak antara tepi-tepi korpus siliaris dan melemaskan ligamentum lensa, sehingga lensa membentuk mengerut membentuk benda yang lebih cembung. Pada orang berusia muda bentuk ini dapat meningkatkan daya bias mata hingga 12 dioptri.
34

Selain akomodasi, terjadi konvergensi sumbu penglihatan dan konstriksi pupil bila seseorang melihat benda yang dekat. Respon 3 bagian ini : akomodasi, konvergensi, sumbu penglihatan, dan kontriksi pupil disebut respon melihat dekat.

Proses Visual Mata Proses visual dimulai saat cahaya memasuki mata, terfokus pada retina dan menghasilkan sebuah bayangan yang kecil dan terbalik. Ketika dilatasi maksimal, pupil dapat dilalui cahaya sebanyak lima kali lebih banyak dibandingkan ketika sedang konstriksi maksimal. Diameter pupil ini sendiri diatur oleh dua elemen kontraktil pada iris yaitu papillary constrictor yang terdiri dari otot-otot sirkuler dan papillary dilator yang terdiri dari sel-sel epitelial kontraktil yang telah termodifikasi. Sel-sel tersebut dikenal juga sebagai myoepithelial cells (Saladin, 2006). Jika sistem saraf simpatis teraktivasi, sel-sel ini berkontraksi dan melebarkan pupil sehingga lebih banyak cahaya dapat memasuki mata. Kontraksi dan dilatasi pupil terjadi pada kondisi dimana intensitas cahaya berubah dan ketika kita memindahkan arah pandangan kita ke benda atau objek yang dekat atau jauh. Pada tahap selanjutnya, setelah cahaya memasuki mata, pembentukan bayangan pada retina bergantung pada kemampuan refraksi mata (Saladin, 2006). Beberapa media refraksi mata yaitu kornea (n=1.38), aqueous humour (n=1.33), dan lensa (n=1.40). Kornea merefraksi cahaya lebih banyak dibandingkan lensa. Lensa hanya berfungsi untuk menajamkan bayangan yang ditangkap saat mata terfokus pada benda yang dekat dan jauh. Setelah cahaya mengalami refraksi, melewati pupil dan mencapai retina, tahap terakhir dalam proses visual adalah perubahan energi cahaya menjadi aksi potensial yang dapat diteruskan ke korteks serebri. Proses perubahan ini terjadi pada retina (Saladin, 2006). Setelah aksi potensial dibentuk pada lapisan sensori retina, sinyal yang terbentuk akan diteruskan ke nervus optikus, optic chiasm, optic tract, lateral geniculate dari thalamus, superior colliculi, dan korteks serebri (Seeley, 2006). Gambaran jaras penglihatan yang telah dijelaskan sebelumnya dapat dilihat pada gambar berikut:

35

Gambar Jaras Penglihatan (Khurana, 2007) Tajam Penglihatan Tajam penglihatan merupakan padanan dari bahasa inggris "Visual Acuity" yang didefinisikan sebagai buruk atau jelasnya penglihatan yang bergantung pada tingkat kejelasan upaya pemfokusan di retina. Ketajaman penglihatan merupakan kemampuan sistem penglihatan untuk membedakan berbagai bentuk (Anderson, 2007). Penglihatan yang optimal hanya dapat dicapai bila terdapat suatu jalur saraf visual yang utuh, struktur mata yang sehat serta kemampuan focus mata yang tepat (Riordan-Eva, 2009). Tajam penglihatan dapat dibagi lagi menjadi recognition acuity dan resolution acuity. Recognition acuity adalah tajam penglihatan yang berhubungan dengan detail dari huruf terkecil, angka ataupun bentuk lainnya yang dapat dikenali. Resolution acuity adalah kemampuan mata untuk mengenali dua titik ataupun benda yang mempunyai jarak sebagai dua objek yang terpisah (Leat, 2009).

3. Trauma (pada mata) catri, devin & uli Definisi Trauma mata adalah tindakan sengaja maupun tidak disengaja yang menimbulkan perlukaan mata. Trauma mata merupakan kasus gawat darurat mata. Perlukaan yang ditimbulkan dapat ringan sampai berat atau menimbulkan kebutaan bahkan kehilangan mata.Trauma asam merupakan salah satu jenis trauma kimia mata dan termasuk kegawatdaruratan mata yang disebabkan zat kimia basa dengan pH>7 Trauma mata dibagi menjadi beberapa macam yaitu : a. Fisik atau Mekanik Trauma Tumpul. Trauma Tajam. Trauma Peluru.
36

b. Khemis Trauma Khemis basa. Cuka, bahan asam-asam dilaboratorium, gas airmata. c. Fisis Trauma termal. Trauma bahan radioaktif. Epidemologi Trauma okular, terutama yang berat dan mengakibatkan penurunan penglihatan bahkan kehilangan penglihatan. Trauma okular adalah penyebab kebutaan yang cukup signifikan, terutama pada golongan sosioekonomi rendah dan di negaranegara berkembang. Kejadian trauma okular dialami oleh pria 3 sampai 5 kali lebih banyak daripada wanita. Dari data WHO tahun 1998 trauma okular berakibat kebutaan unilateral sebanyak 19 juta orang, 2,3 juta mengalami penurunan visus bilateral, dan 1,6 juta mengalami kebutaan bilateral akibat cedera mata. Menurut United States Eye Injury Registry (USEIR), frekuensi di Amerika Serikat mencapai 16 % dan meningkat di lokasi kerja dibandingkan dengan di rumah. Lebih banyak pada laki-laki (93 %) dengan umur rata-rata 31 tahun. Etiologi Gejala yang ditimbulkan tergantung jenis trauma serta berat dan ringannya trauma : Trauma tumpul dapat menimbulkan perlukaan ringan yaitu penurunan penglihatan sementara sampai berat, yaitu perdarahan didalam bola mata, terlepasnya selaput jala (retina) atau sampai terputusnya saraf penglihatan sehingga menimbulkan kebutaan menetap. Patofisiologi Trauma tumpul yang mengenai mata dapat menyebabkan robekan pada pembuluh darah iris, akar iris dan badan silier sehingga mengakibatkan perdarahan dalam bilik mata depan. Iris bagian perifer merupakan bagian paling lemah. Suatu trauma yang mengenai mata akan menimbulkan kekuatan hidraulis yang dapat menyebabkan hifema dan iridodialisis, serta merobek lapisan otot spingter sehingga pupil menjadi ovoid dan non reaktif. Tenaga yang timbul dari suatu trauma diperkirakan akan terus
37

ke dalam isi bola mata melalui sumbu anterior posterior sehingga menyebabkan kompresi ke posterior serta menegangkan bola mata ke lateral sesuai dengan garis ekuator. Hifema yang terjadi dalam beberapa hari akan berhenti, oleh karena adanya proses homeostatis. Darah dalam bilik mata depan akan diserap sehingga akan menjadi jernih kembali. Trauma pada mata dapat mengenai organ mata dari yang terdepan sampai yang terdalam. Trauma tembus bola mata bisa mengenai : a. Palpebra b. Saluran Lakrimalis c. Congjungtiva d. Sklera e. Kornea f. Lensa g. Iris h. Pupil i. Retina Manifestasi Klinik Adapun manifestasi klinisnya pada klasifikasi trauma adalah sebagai berikut: o Trauma Tumpul a. Rongga Orbita : suatu rongga yang terdiri dari bola mata dan 7 ruas tulang yang membentuk dinding orbita (lakrimal, ethmoid, sfenoid, frontal, maksila, platinum dan zigomatikus. Jika pada trauma mengenai rongga orbita maka akan terjadi fraktur orbita, kebutaan (jika mengenai saraf), perdarahan didalam rongga orbita, gangguan gerakan bola mata. b. Palpebra : Kelopak atau palpebra mempunyai fungsi melindungi bola mata, sertamengeluarkan sekresi kelenjarnya yang membentuk film air mata di depan komea. Palpebra merupakan alat menutup mata yang berguna untuk melindungi bola mata terhadap trauma, trauma sinar dan pengeringan bola mata. Kelopak mempunyai lapis kulit yang tipis pada bagian depan sedang di bagian belakang ditutupi selaput lendir tarsus yang disebut konjungtiva tarsal. Gangguan penutupan kelopak(lagoftalmos) akan mengakibatkan keringnya permukaan mata sehingga terjadi keratitis. Jika pada palpebra terjadi trauma tumpul maka akan terjadi hematom, edema palpebra yang dapat menyebabkan
38

kelopak mata tidak dapat membuka dengan sempurna (ptosis), kelumpuhan kelopak mata (lagoftalmos/tidak dapat menutup secara sempurna). c. Konjungtiva : Konjungtiva merupakan membran yang menutupi sklera dan kelopak bagian belakang. Konjungtiva mengandung kelenjar musin yang dihasilkan oleh sel Goblet. Musin bersifat membasahi bola mata terutama kornea. Edema, robekan pembuluh darah konjungtiva (perdarahan

subkonjungtiva) adalah tanda dan gejala yang dapat terjadi jika konjungtiva terkena trauma. d. Kornea : Kornea (Latin cornum = seperti tanduk) adalah selaput bening mata, bagian selaput mata yang tembus cahaya, merupakan lapis jaringan yang menutup bola mata sebelah depan dan terdiri dari beberapa lapisan. Dipersarafi oleh banyak saraf. Edema kornea, penglihatan kabur, kornea keruh, erosi/abrasi, laserasi kornea tanpa disertai tembusnya kornea dengan keluhan nyeri yang sangat, mata berair, fotofobi adalah tanda dan gejala yang dapat muncul akibat trauma pada kornea. e. Iris atau badan silier : merupakan bagian dari uvea. Pendarahan uvea dibedakan antara bagian anterior yang diperdarahi oleh 2 buah arteri siliar posterior longus yang masuk menembus sklera di temporal dan nasal dekat tempat masuk saraf optik dan 7 buah arteri siliar anterior, yang terdapat 2 pada setiap otot superior, medial inferior, satu pada otot rektus lateral. Arteri siliar anterior dan posterior ini ber gabung menjadi satu membentuk arteri sirkularis mayor pada badan siliar. Uvae posterior mendapat perdarahan dari 15 20 buah arteri siliar posterior brevis yang menembus sklera di sekitar tempat masuk saraf optik. Hifema (perdarahan bilik mata depan), iridodialisis (iris terlepas dari insersinya) merupakan tanda patologik jika trauma mengenai iris. f. Lensa : Lensa merupakan badan yang bening. Secara fisiologik lensa mempunyai sifat tertentu, yaitu : Kenyal atau lentur karena memegang peranan terpenting dalam akomodasi untuk menjadi cembung, jernih atau transparan karena diperlukan sebagai media penglihatan, terletak di tempatnya. Secara patologik jika lensa terkena trauma akan terjadi subluksasi lensa mata (perpindahan tempat). g. Korpus vitreus : perdarahan korpus vitreus. h. Retina : Retina adalah suatu membran yang tipis dan bening, terdiri atas penyebaran daripada serabut-serabut saraf optik. Letaknya antara badan kaca
39

dan koroid.Letaknya antara badan kaca dan koroid.1,2 Bagian anterior berakhir pada ora serata. Dibagian retina yang letaknya sesuai dengan sumbu penglihatan terdapat makula lutea (bintik kuning) kira-kira ber diameter 1 2 mm yang berperan penting untuk tajam penglihatan. Ditengah makula lutea terdapat bercak mengkilat yang merupakan reflek fovea. Secara patologik jika retina terkena trauma akan terjadi edema makula retina, ablasio retina, fotopsia, lapang pandang terganggu dan penurunan tekanan bola mata. i. Nervus optikus : N.II terlepas atau putus (avulsio) sehingga menimbulkan kebutaan Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Fisik : dimulai dengan pengukuran dan pencatatan ketajaman penglihatan. b. Slit lamp : untuk melihat kedalaman cedera di segmen anterior bola mata. c. Tes fluoresin : digunakan untuk mewarnai kornea, sehingga cedera kelihatan jelas. d. Tonometri : untuk mengetahui tekakan bola mata. nilai normal tekanan bola mata (normal 12-25 mmHg). e. Pemeriksaan fundus yang di dilatasikan dengan oftalmoskop indirek : untuk mengetahui adanya benda asing intraokuler. f. Tes Seidel : untuk mengetahui adanya cairan yang keluar dari mata. Tes ini dilakukan dengan cara memberi anastesi pada mata yaang akan diperiksa, kemudian diuji pada strip fluorescein steril. Penguji menggunakan slit lamp dengan filter kobalt biru, sehingga akan terlihat perubahan warna strip akibat perubahan pH bila ada pengeluaran cairan mata. g. Pemeriksaan ct-scan dan USG B-scan : digunakan untuk mengetahui posisi benda asing. h. Electroretinography (ERG) : untuk mengetahui ada tidaknya degenerasi pada retina. i. Kartu snellen: pemeriksaan penglihatan dan penglihatan sentral mungkin mengalami penurunan akibat dari kerusakan kornea, vitreous atau kerusakan pada sistem suplai untuk retina. j. Kalau perlu pemeriksaan tonometri Schiotz, perimetri, gonioskopi, dan tonografi, maupun funduskopi.
40

k. Pemeriksaan dengan menggunakan optalmoskop: mengkaji struktur internal dari okuler, papiledema, retina hemoragi. l. Pemeriksaan Radiologi : Pemeriksaan radiology pada trauma mata sangat membantu dalam menegakkan diagnosa, terutama bila ada benda asing .Pemeriksaan ultra sonographi untuk menentukan letaknya, dengan pemeriksaan ini dapat diketahui benda tersebut pada bilik mata depan, lensa,

retina.pemeriksaan radiologi pada trauma mata sangat membantu dalam menegakkan diagnosa, terutama bila ada benda asing. m. Kertas Lakmus : pada pemeriksaan ini sangat membantu dalam menegakkan diagnosa trauma asam atau basa. n. Pemeriksaan Laboratorium, seperti : SDP, leukosit, kultur, kemungkinan adanya infeksi sekunder. Terapi Trauma tumpul a. Tirah baring sempurna dalam posisi fowler untuk menimbulkan gravitasi guna membantu keluarnya hifema dari mata. b. Berikan kompres es. c. Pemnatauan tajam penglihatan. d. Batasi pergerakan mata selama 3-5 hari untuk menurunkan kemungkinan perdarahan ulang. e. Batasi membaca dan melihat TV. f. Pantau ketaatan pembatasan aktivitas, imobilisasi sempurna. g. Berikan stimulasi sensori bentuk lain seperti musik, perbincangan. h. Berikan diet lunak dan semua keperluan klien dibantu. i. Tetes mata siklopegik seperti atropin untuk mengistirahatkan mata. j. Mata dilindungi dengan kasa jika terdapat luka. k. Laporkan peningkatan nyeri mata secara mendadak, ini mungkin indikasi perdarahan ulang. Persiapan parasentesis (pengeluaran hifema). o Indikasi Parasentesis a. Hifema penuh (sampai pupil) dan berwarna hitam. b. Hifema yang tidak bisa sembuh/berkurang dengan perawatan konvensional selama 5 hari.
41

c. Hifema dengan peningkatan TIO (glaukoma sekunder) yang tidak dapat diatasi/diturunkan dengan obat-obatan glaukoma. d. Terlihat tanda-tanda imbibisi kornea.

4. Hifema Hifema merupakan keadaan dimana terdapat darah di dalam bilik mata depan, yaitu daerah di antara kornea dan iris, yang dapat terjadi akibat trauma tumpul yang merobek pembuluh darah iris atau badan siliar dan bercampur dengan humor aqueus (cairan mata) yang jernih. Darah yang terkumpul di bilik mata depan biasanya terlihat dengan mata telanjang. Walaupun darah yang terdapat di bilik mata depan sedikit, tetap dapat menurunkan penglihatan. Hifema atau darah di dalam bilik mata depan dapat terjadi akibat trauma tumpul yang merobek pembuluh darah iris atau badan siliar. Bila pasien duduk hifema akan terlihat terkumpul dibawah bilik mata depan dan hifema dapat memenuhi seluruh ruang bilik mata depan. Penglihatan pasien akan sangat menurun. Kadang-kadang terlihat iridoplegia dan iridodialisis. Pasien akan mengeluh sakit disertai dengan epifora dan blefarospasme. Gaya-gaya kontusif sering merobek pembuluh darah di iris dan merusak sudut bilik mata depan. Darah di dalam aqueous dapat membentuk suatu lapisan yang dapat terlihat (hifema). Glaukoma akut terjadi bila anyaman trabecular tersumbat oleh fibrin dan sel atau bila pembentukan bekuan darah menimbulkan bokade pupil. o Klasifikasi Berdasarkan penyebabnya hifema dibagi menjadi : 1. Hifema traumatika adalah perdarahan pada bilik mata depan yang disebabkan pecahnya pembuluh darah iris dan badan silier akibat trauma pada segmen anterior bola mata. 2. Hifema akibat tindakan medis (misalnya kesalahan prosedur operasi mata). 3. Hifema akibat inflamasi yang parah pada iris dan badan silier, sehingga pembuluh darah pecah. 4. Hifema akibat kelainan sel darah atau pembuluh darah (contohnya juvenile xanthogranuloma). 5. Hifema akibat neoplasma (contohnya retinoblastoma).

42

Berdasarkan waktu terjadinya, hifema dibagi atas 2 yaitu: 1. Hifema primer, timbul segera setelah trauma hingga hari ke 2. 2. Hifema sekunder, timbul pada hari ke 2-5 setelah terjadi trauma.

Berdasarkan tampilan klinisnya dibagi menjadi beberapa grade (Sheppard) : 1. Grade I : darah mengisi kurang dari sepertiga COA (58%) 2. Grade II : darah mengisi sepertiga hingga setengah COA (20%) 3. Grade III : darah mengisi hampir total COA (14%) 4. Grade IV : darah memenuhi seluruh COA (8%) o Etiologi Hifema biasanya disebabkan oleh trauma tumpul pada mata seperti terkena bola, batu, peluru senapan angin, dan lain-lain. Selain itu, hifema juga dapat terjadi karena kesalahan prosedur operasi mata. Keadaan lain yang dapat menyebabkan hifema namun jarang terjadi adalah adanya tumor mata (contohnya retinoblastoma), dan kelainan pembuluh darah (contohnya juvenile xanthogranuloma). Hifema yang terjadi karena trauma tumpul pada mata dapat diakibatkan oleh kerusakan jaringan bagian dalam bola mata, misalnya terjadi robekanrobekan jaringan iris, korpus siliaris dan koroid. Jaringan tersebut mengandung banyak pembuluh darah, sehingga akan menimbulkan perdarahan. Pendarahan yang timbul dapat berasal dari kumpulan arteri utama dan cabang dari badan ciliar, arteri koroid, vena badan siliar, pembuluh darah iris pada sisi pupil. Perdarahan di dalam bola mata yang berada di kamera anterior akan tampak dari luar. Timbunan darah ini karena gaya berat akan berada di bagian terendah. o Patofisiologi Trauma tumpul menyebabkan kompresi bola mata, disertai peregangan limbus, dan perubahan posisi dari iris atau lensa. Hal ini dapat meningkatkan tekanan intraokuler secara akut dan berhubungan dengan kerusakan jaringan pada sudut mata. Perdarahan biasanya terjadi karena adanya robekan pembuluh darah, antara lain arteri-arteri utama dan cabang-cabang dari badan siliar, arteri koroidalis, dan venavena badan siliar. Mekanisme Perdarahan akibat Trauma Tumpul Mata Inflamasi yang parah pada iris, sel darah yang abnormal dan kanker mungkin juga bisa menyebabkan perdarahan pada COA. Trauma tumpul dapat merobek pembuluh
43

darah iris atau badan siliar. Gaya-gaya kontusif akan merobek pembuluh darah iris dan merusak sudut COA. Tetapi dapat juga terjadi secara spontan atau pada patologi vaskuler okuler. Darah ini dapat bergerak dalam ruang COA, mengotori permukaan dalam kornea. Perdarahan pada bilik mata depan mengakibatkan teraktivasinya mekanisme hemostasis dan fibrinolisis. Peningkatan tekanan intraokular, spasme pembuluh darah, dan pembentukan fibrin merupakan mekanisme pembekuan darah yang akan menghentikan perdarahan. Bekuan darah ini dapat meluas dari bilik mata depan ke bilik mata belakang. Bekuan darah ini biasanya berlangsung hingga 4-7 hari. Setelah itu, fibrinolisis akan terjadi. Setelah terjadi bekuan darah pada bilik mata depan, maka plasminogen akan diubah menjadi plasmin oleh aktivator kaskade koagulasi. Plasmin akan memecah fibrin, sehingga bekuan darah yang sudah terjadi mengalami disolusi. Produk hasil degradasi bekuan darah, bersama dengan sel darah merah dan debris peradangan, keluar dari bilik mata depan menuju jalinan trabekular dan aliran uveaskleral. Perdarahan dapat terjadi segera sesudah trauma yang disebut perdarahan primer. Perdarahan primer dapat sedikit dapat pula banyak. Perdarahan sekunder biasanya timbul pada hari ke 5 setelah trauma. Perdarahannya biasanya lebih hebat daripada yang primer. Oleh karena itu seseorang dengan hifema harusdirawat sedikitnya 5 hari. Dikatakan perdarahan sekunder ini terjadi karena resorpsi daribekuan darah terjadi terlalu cepat sehingga pembuluh darah tak mendapat waktu yang cukup untuk regenerasi kembali. Penyembuhan darah pada hifema dikeluarkan dari COA dalam bentuk seldarah merah melalui sudut COA menuju kanal schlem sedangkan sisanya akandiabsorbsi melalui permukaan iris. Penyerapan pada iris dipercepat dengan adanya enzim fibrinolitik di daerah ini.Sebagian hifema dikeluarkan setelah terurai dalam bentuk hemosiderin. Bila terdapat penumpukan dari hemosiderin ini, dapat masuk ke dalam lapisan kornea, menyebabkan kornea menjadi bewarna kuning dan disebut hemosiderosis atau imbibisi kornea, yang hanya dapat ditolong dengan keratoplasti. Imbibisio kornea dapat dipercepat terjadinya oleh hifema yang penuh disertai glaukoma. Adanya darah pada bilik mata depan memiliki beberapa temuan klinis yang berhubungan. Resesi sudut mata dapat ditemukan setelah trauma tumpul mata. Hal ini menunjukkan terpisahnya serat longitudinal dan sirkular dari otot siliar. Resesi sudut mata dapat terjadi pada 85 % pasien hifema dan berkaitan dengan timbulnya
44

glaukoma sekunder di kemudian hari. Iritis traumatik, dengan sel-sel radang pada bilik mata depan, dapat ditemukan pada pasien hifema. Pada keadaan ini, terjadi perubahan pigmen iris walaupun darah sudah dikeluarkan. Perubahan pada kornea dapat dijumpai mulai dari abrasi endotel kornea hingga ruptur limbus. Kelainan pupil seperti miosis dan midriasis dapat ditemukan pada 10 % kasus. Tanda lain yang dapat ditemukan adalah siklodialisis, iridodialisis, robekan pupil, subluksasi lensa, dan ruptur zonula zinn. Kelainan pada segmen posterior dapat meliputi perdarahan vitreus, jejas retina (edema, perdarahan, dan robekan), dan ruptur koroid. Atrofi papil dapat terjadi akibat peninggian tekanan intraokular. o Penegakan Diagnosis Adanya riwayat trauma, terutama mengenai matanya dapat memastikan adanya hifema. Pada gambaran klinik ditemukan adanya perdarahan pada COA (dapat diperiksa dengan flashlight), kadang-kadang ditemukan gangguan visus. Ditemukan adanya tanda-tanda iritasi dari conjunctiva dan pericorneal, fotofobia (tidak tahan terhadap sinar), penglihatan ganda, blefarospasme, edema palpebra, midriasis, dan sukar melihat dekat, kemungkinan disertai gangguan umum yaitu letargic, disorientasi atau somnolen. Hifema pada 1/3 bilik mata depan Hifema pada bilik mata depan Pasien akan mengeluh nyeri pada mata disertai dengan mata yang berair. Penglihatan pasien akan sangat menurun. Terdapat penumpukan darah yang terlihat dengan mata telanjang bila jumlahnya cukup banyak. Bila pasien duduk, hifema akan terlihat terkumpul di bagian bawah COA, dan hifema dapat memenuhi seluruh ruang COA. Otot sfingter pupil mengalami kelumpuhan, pupil tetap dilatasi (midriasis), dapat terjadi pewarnaan darah (blood staining) pada kornea, anisokor pupil. Akibat langsung terjadinya hifema adalah penurunan visus karena darah mengganggu media refraksi. Darah yang mengisi kamera okuli ini secara langsung dapat mengakibatkan tekanan intraokuler meningkat akibat bertambahnya isi kamera anterior oleh darah. Kenaikan tekanan intraokuler ini disebut glaukoma sekunder. Glaukoma sekunder juga dapat terjadi akibat massa darah yang menyumbat jaringan trabekulum yang berfungsi membuang humor aqueous yang berada di kamera anterior. Selain itu akibat darah yang lama berada di kamera anterior akan

45

mengakibatkan pewarnaan darah pada dinding kornea dan kerusakan jaringan kornea. o Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan ketajaman penglihatan: menggunakan kartu mata Snellen; visus dapat menurun akibat kerusakan kornea, aqueous humor, iris dan retina. b. Lapangan pandang: penurunan dapat disebabkan oleh patologi vaskuler okuler, glaukoma. c. Pengukuran tonografi: mengkaji tekanan intra okuler. d. Slit Lamp Biomicroscopy: untuk menentukan kedalaman COA dan iridocorneal contact, aqueous flare, dan synechia posterior. e. Pemeriksaan oftalmoskopi: mengkaji struktur internal okuler. f. Tes provokatif: digunakan untuk menentukan adanya glaukoma bila TIO normal atau meningkat ringan. o Penatalaksanaan Biasanya hifema akan hilang sempurna. Bila perjalanan penyakit tidak berjalan demikian maka sebaiknya penderita dirujuk. Walaupun perawatan penderita hifema traumatik ini masih banyak diperdebatkan, namun pada dasarnya adalah. 1. Menghentikan perdarahan. 2. Menghindarkan timbulnya perdarahan sekunder. 3. Mengeliminasi darah dari bilik depan bola mata dengan mempercepat absorbsi. 4. Mengontrol glaukoma sekunder dan menghindari komplikasi yang lain. 5. Berusaha mengobati kelainan yang menyertainya. Berdasarkan hal tersebut di atas, maka cara pengobatan penderita dengan traumatik hifema pada prinsipnya dibagi dalam 2 golongan besar yaitu perawatan dengan cara konservatif/tanpa operasi, dan perawatan yang disertai dengan tindakan operasi. o Perawatan Konservatif/Tanpa Operasi 1. Tirah baring (bed rest total) Penderita ditidurkan dalam keadaan terlentang dengan posisi kepala diangkat (diberi alas bantal) dengan elevasi kepala 30 - 45o (posisi semi fowler). Hal ini akan mengurangi tekanan darah pada pembuluh darah iris serta memudahkan kita mengevaluasi jumlah perdarahannya. Ada banyak pendapat dari banyak ahli
46

mengenai tirah baring sempurna ini sebagai tindakan pertama yang harus dikerjakan bila menemui kasus traumatik hifema. Bahkan beberapa penelitian menunjukkan bahwa dengan tirah baring kesempurnaan absorbsi dari hifema dipercepat dan sangat mengurangi timbulnya komplikasi perdarahan sekunder. Istirahat total ini harus dipertahankan minimal 5 hari mengingat kemungkinan perdarahan sekunder. Hal ini sering sukar dilakukan, terlebih-lebih pada anakanak, sehingga kalau perlu harus diikat tangan dan kakinya ke tempat tidur dan pengawasan dilakukan dengan sabar. 2. Bebat mata Mengenai pemakaian bebat mata, masih belum ada persesuaian pendapat di antara para ahli. Penggunaan bebat mata pada mata yang terkena trauma yaitu untuk mengurangi pergerakan bola mata yang sakit. 3. Pemakaian obat-obatan Pemberian obat-obatan pada penderita dengan traumatik hifema tidaklah mutlak, tapi cukup berguna untuk menghentikan perdarahan, mempercepat absorbsinya dan menekan komplikasi yang timbul. Untuk maksud di atas digunakan obatobatan seperti - Koagulansia Golongan obat koagulansia ini dapat diberikan secara oral maupun parenteral, berguna untuk menekan/menghentikan perdarahan, Misalnya : Anaroxil, Adona AC, Coagulen, Transamin, vit K dan vit C. Pada hifema yang baru dan terisi darah segar diberi obat anti fibrinolitik (di pasaran obat ini dikenal sebagai transamine/ transamic acid) sehingga bekuan darah tidak terlalu cepat diserap dan pembuluh darah diberi kesempatan untuk memperbaiki diri dahulu sampai sembuh. Dengan demikian diharapkan terjadinya perdarahan sekunder dapat dihindarkan. Pemberiannya 4 kali 250 mg dan hanya kira-kira 5 hari jangan melewati satu minggu oleh karena dapat timbulkan gangguan transportasi cairan COA dan terjadinya glaukoma juga imbibisio kornea. Selama pemberiannya jangan lupa pengukuran tekanan intra okular. - Midriatika Miotika Masih banyak perdebatan mengenai penggunaan obat-obat golongan midriatika atau miotika, karena masing-masing obat mempunyai keuntungan dan kerugian sendiri-sendiri. Miotika memang akan mempercepat absorbsi, tapi meningkatkan kongesti dan midriatika akan mengistirahatkan perdarahan.
47

Pemberian midriatika dianjurkan bila didapatkan komplikasi iridiocyclitis. Akhirnya beberapa penelitian membuktikan bahwa pemberian midriatika dan miotika bersama-sama dengan interval 30 menit sebanyak dua kali sehari akan mengurangi perdarahan sekunder dibanding pemakaian salah satu obat saja. - Ocular Hypotensive Drug Semua para ahli menganjurkan pemberian acetazolamide (Diamox) secara oral sebanyak 3x sehari bilamana ditemukan adanya kenaikan tekanan intraokuler. Bahkan Gombos dan Yasuna menganjurkan juga pemakaian intravena urea, manitol dan gliserin untuk menurunkan tekanan intraokuler, walaupun ditegaskan bahwa cara ini tidak rutin. Pada hifema yang penuh dengan kenaikan tekanan intra okular, berilah diamox, glyserin, nilai selama 24 jam. Bila tekanan intra okular tetap tinggi atau turun, tetapi tetap diatas normal, lakukan parasentesa yaitu pengeluaran drah melalui sayatan di kornea Bila tekanan intra okular turun sampai normal, diamox terus diberikan dan dievaluasi setiap hari. Bila tetap normal tekanan intra okularnya dan darahnya masih ada sampai hari ke 5-9 lakukan juga parasentesa. - Antibiotika dan Kortikosteroid Pemberian hidrokortison 0,5% secara topikal akan mengurangi komplikasi iritis dan perdarahan sekunder dibanding dengan antibiotika. - Perawatan Operasi Perawatan cara ini akan dikerjakan bilamana ditemukan glaukoma sekunder, tanda imbibisi kornea atau hemosiderosis cornea. Dan tidak ada pengurangan dari tingginya hifema dengan perawatan non-operasi selama 3 5 hari. Untuk mencegah atrofi papil saraf optik dilakukan pembedahan bila tekanan bola mata maksimal > 50 mmHg selama 5 hari atau tekanan bola mata maksimal > 35 mmHg selama 7 hari. Untuk mencegah imbibisi kornea dilakukan pembedahan bila tekanan bola mata rata-rata > 25 mmHg selama 6 hari atau bila ditemukan tanda-tanda imbibisi kornea. Tindakan operatif dilakukan untuk mencegah terjadinya sinekia anterior perifer bila hifema total bertahan selama 5 hari atau hifema difus bertahan selama 9 hari. Intervensi bedah biasanya diindikasikan pada atau setelah 4 hari. Dari keseluruhan indikasinya adalah sebagai berikut : a. Empat hari setelah onset hifema total. b. Microscopic corneal bloodstaining (setiap waktu).
48

c. Total dengan dengan Tekanan Intra Okular 50 mmHg atau lebih selama 4hari (untuk mencegah atrofi optic). d. Hifema total atau hifema yang mengisi lebih dari COA selama 6 hari dengan tekanan 25 mmHg (untuk mencegah corneal bloodstaining) . e. Hifema mengisi lebih dari COA yang menetap lebih dari 8-9 hari (untuk mencegah peripheral anterior synechiae) f. Pada pasien dengan sickle cell disease dengan hifema berapapun ukurannya dengan tekanan Intra ocular lebih dari 35 mmHg lebih dari 24 jam. Jika Tekanan Inta Ocular menetap tinggi 50 mmHg atau lebih selama 4 hari, pembedahan tidak boleh ditunda. Suatu studi mencatat atrofi optic pada 50 persen pasien dengan total hifema ketika pembedahan terlambat. Corneal bloodstaining terjadi pada 43% pasien. Pasien dengan sickle cell hemoglobinopathi diperlukan operasi jika tekanan intra ocular tidak terkontrol dalam 24 jam. o Tindakan operasi yang dikerjakan adalah : 1. Parasentesis Parasentesis merupakan tindakan pembedahan dengan mengeluarkan cairan/darah dari bilik depan bola mata dengan teknik sebagai berikut :dibuat insisi kornea 2 mm dari limbus ke arah kornea yang sejajar dengan permukaan iris. Biasanya bila dilakukan penekanan pada bibir luka makakoagulum dari bilik mata depan akan keluar. Bila darah tidak keluar seluruhnya maka bilik mata depan dibilas dengan garam fisiologis. Biasanya luka insisi kornea pada parasentesis tidak perlu dijahit. Parasentese dilakukan bila TIO tidak turun dengan diamox atau jika darah masih tetap terdapat dalam COA pada hari 5-9. 2. Melakukan irigasi di bilik depan bola mata dengan larutan fisiologik. 3. Dengan cara seperti melakukan ekstraksi katarak dengan membuka

korneoscleranya sebesar 1200

5. Glaukoma Sekunder Definisi Glaukoma adalah sekelompok penyakit yang memiliki karakteristik berupa kerusakan saraf/ optic neuropathy dan berkurangnya/ terjadi penyempitan luas lapangan pandang serta biasanya disertai adanya peningkatan tekanan intraokuli (Salmon, 2009).
49

Etiologi dan Faktor Resiko Glaukoma terjadi akibat adanya ketidakseimbangan antara proses produksi dan ekskresi/ aliran keluar aqueous humor. Beberapa faktor resiko yang dapat memicu terjadinya glaukoma adalah tekanan darah yang tinggi, diabetes melitus, miopia, ras kulit hitam, pertambahan usia dan pascabedah (Simmons et al, 2007- 2008).

Klasifikasi Berdasarkan mekanisme peningkatan tekanan intraokuli, glaukoma dapat

diklasifikasikan menjadi glaukoma sudut terbuka dan glaukoma sudut tertutup. Glaukoma sudut terbuka merupakan gangguan aliran keluar aqueous humor akibat kelainan sistem drainase sudut bilik mata depan. Sedangkan glaukoma sudut tertutup adalah gangguan akses aqueous humor ke sistem drainase (Salmon, 2009). Glaukoma sudut terbuka terdiri dari kelainan pada membran pratrabekular (seperti glaukoma neovaskular dan sindrom Irido Corneal Endothelial), kelainan trabekular (seperti glaukoma sudut terbuka primer, kongenital, pigmentasi dan akibat steroid) dan kelainan pascatrabekular karena peningkatan tekanan episklera. Sedangkan glaukoma sudut tertutup terdiri dari glaukoma sudut tertutup primer, sinekia, intumesensi lensa, oklusi vena retina sentralis, hifiema, dan iris bomb (Salmon, 2009).

Patogenesis dan Patofisiologi Glaukoma Sudut Terbuka Glaukoma yang sering ditemukan adalah glaukoma sudut terbuka. Glaukoma sudut terbuka terjadi karena pembendungan terhadap aliran keluar aqueous humor, sehingga menyebabkan penimbunan. Hal ini dapat memicu proses degenerasi trabecular meshwork, termasuk pengendapan materi ekstrasel di dalam anyaman dan di bawah lapisan endotel kanalis Schlemm (Salmon, 2009). Mekanisme kerusakan neuron pada glaukoma sudut terbuka dan hubungannya dengan tingginya tekanan intraokular masih belum begitu jelas. Teori utama memperkirakan bahwa adanya perubahan-perubahan elemen penunjang struktural akibat tingginya tekanan intraokular di saraf optikus, setinggi dengan lamina kribrosa atau pembuluh darah di ujung saraf optikus (Friedman dan Kaiser, 2007). Teori lainnya memperkirakan terjadi iskemia pada mikrovaskular diskus optikus (Kanski, 2007). Kelainan kromosom 1q-GLC1A
50

(mengekspresikan myocilin) juga menjadi faktor predisposisi (Kwon et al, 2009). Glaukoma Sudut Tertutup Glaukoma sudut tertutup terjadi apabila terbentuk sumbatan sudut kamera anterior oleh iris perifer. Hal ini menyumbat aliran aqueous humor dan tekanan intraokular meningkat dengan cepat, menimbulkan nyeri hebat, kemerahan, dan penglihatan yang kabur. Serangan akut sering dipresipitasi oleh dilatasi pupil, yang terjadi spontan di malam hari, saat pencahayaan kurang (Salmon, 2009). 1. Glaukoma Sudut Tertututp Akut Pada glaukoma sudut tertutup akut terjadi peningkatan tekanan bola mata dengan tiba-tiba akibat penutupan pengaliran keluar aqueous humor secara mendadak. Ini menyebabkan rasa sakit hebat, mata merah, kornea keruh dan edematus, penglihatan kabur disertai halo (pelangi disekitar lampu). Glaukoma sudut tertutup akut merupakan suatu keadaan darurat (Salmon, 2009). 2. Glaukoma Sudut Tertutup Kronik Pada glaukoma tertutup kronis, iris berangsur-angsur menutupi jalan keluar tanpa gejala yang nyata, akibat terbentuknya jaringan parut antara iris dan jalur keluar aqueous humor. Glaukoma sudut tertutup biasanya bersifat herediter dan lebih sering pada hipermetropia. Pada pemeriksaan didapatkan bilik mata depan dangkal dan pada gonioskopi terlihat iris menempel pada tepi kornea (Salmon, 2009). Glaukoma Sekunder Glaukoma sekunder merupakan glaukoma yang timbul akibat adanya penyakit mata yang mendahuluinya. Beberapa jenis glaukoma sekunder antara lain glaukoma pigmentasi, pseudoeksfoliasi, dislokasi lensa, intumesensi lensa fakolitik, uveitis, melanoma traktus uvealis, neovaskular, steroid, trauma dan peningkatan tekanan episklera (Salmon, 2009).

Diagnosis 1. Pemeriksaan Tonometri. Pemeriksaan tekanan intraokuli dapat dilakukan dengan menggunakan tonometri. Yang sering dipergunakan adalah tonometri aplanasi Goldmann, yang dilekatkan ke slitlamp dan mengukur gaya yang diperlukan untuk meratakan daerah kornea tertentu. Rentang tekanan intraokuli yang normal adalah 10-21 mmHg. Namun, pada

51

usia yang lebih tua tekanan intraokulinya lebih tinggi sehingga batas atasnya adalah 24 mmHg. Pada glaukoma sudut terbuka primer, 32-50% individu yang terkena akan menunjukkan tekanan intraokular yang normal saat pertama kali diperiksa, sehingga diperlukan pula pemeriksaan diskus optikus glaukomatosa ataupun pemeriksaan lapangan pandang (Salmon, 2009). 2. Pemeriksaan Gonioskopi. Pada pemeriksaan gonioskopi, dapat dilihat struktur sudut bilik mata depan. Lebar sudut bilik mata depan dapat diperkirakan dengan pencahayaan oblik bilik mata depan. Apabila keseluruhan trabecular meshwork, scleral spur dan prosesus siliaris dapat terlihat, sudut dinyatakan terbuka. Apabila hanya Schwalbes line atau sebagian kecil dari trabecular meshwork yang dapat terlihat, dinyatakan sudut sempit. Apabila Schwalbes line tidak terlihat, sudut dinyatakan tertutup (Salmon, 2009). 3. Penilaian Diskus Optikus. Diskus optikus normal memiliki cekungan di bagian tengahnya (depresi sentral). Atrofi optikus akibat glaukoma menimbulkan kelainan-kelainan diskus khas yang terutama ditandai oleh pembesaran cawan diskus optikus dan pemucatan diskus di daerah cawan. Selain itu, dapat pula disertai pembesaran konsentrik cawan optik atau pencekungan (cupping) superior dan inferior dan disertai pembentukan takik (notching) fokal di tepi diskus optikus. Kedalaman cawan optik juga meningkat karena lamina kribrosa tergeser ke belakang dan terjadi pergeseran pembuluh darah di retina ke arah hidung. Hasil akhirnya adalah cekungan bean-pot, yang tidak memperlihatkan jaringan saraf di bagian tepinya (Salmon, 2009). Pada penilaian glaukoma, rasio cawan-diskus adalah cara yang berguna untuk mencatat ukuran diskus optikus. Apabila terdapat kehilangan lapangan pandang atau peningkatan tekanan intraokuli, rasio cawan-diskus lebih dari 0,5 atau terdapat asimetri yang bermakna antara kedua mata sangat diindikasikan adanya atrofi glaukomatosa (Salmon, 2009).

52

Gambar 2.3 Pencekungan Glaukomatosa yang Khas (Hollowed out). Sumber: Riordan-Eva dalam Salmon, 2009. 4. Pemeriksaan Lapangan Pandang Perubahan paling dini adalah semakin nyatanya bintik buta. Perluasan akan berlanjut ke lapangan pandang Bjerrum (15 derajat dari fiksasi) membentuk skotoma Bjerrum, kemudian skotoma arkuata. Skotoma arkuata ganda di atas dan di bawah meridian horizontal, sering disertai oleh nasal step (Roenne) karena perbedaan ukuran kedua defek arkuata tersebut. Pengecilan lapangan pandang cenderung berawal di perifer nasal sebagai konstriksi isopter. Selanjutnya, mungkin terdapat hubungan ke defek arkuata, menimbulkan breakthrough perifer. Lapangan pandang perifer temporal dan 5-10 derajat sentral baru terpengaruh pada stadium lanjut penyakit. Pada stadium akhir, ketajaman penglihatan sentral mungkin normal tetapi hanya 5 derajat lapangan pandang (Salmon, 2009).Alat-alat yang dapat digunakan untuk melakukan pemeriksaan lapangan pandang pada glaukoma adalah automated perimeter (misalnya Humphrey, Octopus, atau Henson), perimeter Goldmann, Friedmann field analyzer, dan layar tangent (Salmon, 2009).

Gambar 2.4 Kelainan Lapangan Pandang pada Glaukoma. Sumber: Harrington dalam Salmon, 2009.
53

Terapi Terapi Medis Dalam terapi medis, pasien glaukoma akan diberikan obat-obatan yang diharapkan mampu mengurangi tekanan intraokuli yang meninggi. Pada galukoma tekanannormal, meskipun tidak terjadi peninggian tekanan intraokuli,pemberian obat-obatan ini juga memberikan efek yang baik (Salmon, 2009). Obat-obatan yang diberikan bekerja dengan cara supresi pembentukan aqueous humor (seperti beta-adrenergic blocker, apraclonidine, brimonidine, acetazolamide, dichlorphenamide dan dorzolamide hydrochloride), meningkatkan aliran keluar (bimatoprost, latanoprost, pilocarpine dan epinefrin), menurunkan volume vitreus (agen hiperosmotik) serta miotik, midriatik dan sikloplegik (Salmon, 2009). Terapi Bedah dan Laser Terapi bedah dan laser merupakan terapi yang paling efektif dalam menurunkan tekanan intraokuli. Pada glaukoma sudut tertutup, tindakan iridoplasti, iridektomi, iridotomi perifer merupakan cara yang efektif mengatasi blokade pupil. Sedangkan pada glaukoma sudut terbuka, pengguaan laser (trabekuloplasti) merupakan cara yang efektif untuk memudahkan aliran keluar aqueous humor (Salmon, 2009). Trabekulotomi adalah prosedur yang paling sering digunakan untuk memintas saluran-saluran drainase normal sehingga terbentuk akses langsung aqueous humor dari bilik mata depan ke jaringan subkonjungtiva dan orbita (Salmon, 2009).

G. Kesimpulan Seorang anak laki-laki, 5 tahun mengalami hifema dengan komplikasi glaukoma sekunder akut et causa trauma tumpul.

54