Neuropsicologa Forense

Lic. Jos Garca Jimnez Psiclogo Forense Perito Consultor Instituto de Medicina Legal y ciencias Forenses
UNFV, Lima, 25 de Mayo 2012

LA EVALUACIN NEUROPSICOLGICA Orgenes Presupuestos Tericos Gall. Representantes: Benedet, Benton.. Existencia de relaciones entre el cerebro (SNC) y las funciones psicolgicas bsicas (atencin, percepcin...) las superiores (razonamiento, memoria, resolucin de problemas, lenguaje, imgenes mentales..) y aspectos emocionales, de personalidad... Relaciones entre funcionamiento cerebral y conducta. Funciones psicolgicas bsicas y superiores. Estructuras y procesos cognitivos. Funcionamiento cerebral. Estudiar las relaciones funcionales entre conducta y cerebro sustentndose en lo neurofisiolgico y desde un punto de vista psicomtrico y objetivo. Describir, identificar y establecer relaciones entre la organizacin cerebral y las actividades cognitivas, afn de explicar la conducta y predecirla. Tcnicas neurolgicas importadas de la medicina: TAC, RMN, EEG, PE... Clsicos test o bateras neuropsicolgicas: Luria-Christensen, Test de copia de una figura compleja de Rey, Test de Barcelona... Tcnicas neuropsicolgicas vinculadas al estudio de los procesos perceptivos de la informacin: Escucha dictica, visin taquistoscpica... Tcnicas psicolgicas centradas en el anlisis de los procesos cognitivos, memorsticos, atencionales, perceptivos... Clnico. Educativo. Investigacin bsica. Neuropsicolgico Forense.

Variables

Objetivos

Tcnicas

mbitos aplicacin

NEUROPSICOLOGIA FORENSE

Lic. Jos Garca Jimnez

Objetivos de la Evaluacin

Objetivos de la Evaluacin NPS:

Determinar

la actividad cognoscitiva del paciente (status cognoscitivo actual) Analizar los sntomas y signos presentes e identificar los sndromes fundamentales subyacentes. Proponer procedimientos teraputicos y de rehabilitacin. Proveer informacin adicional para efectuar un diagnostico diferencial entre condiciones aparentemente similares. Proponer posibles trastornos subyacentes en la disfuncin cognoscitiva existente.
ALFREDO ARDILLA Y MNICA ROSSELLI

 Cerebro en desarrollo ( proceso de adquisicin

de conocimientos y habilidades). Lesin cerebral, se reorganiza, es ms eficiente y con menor prdida neuronal cuando la injuria ha tenido lugar en etapas ms precoces del desarrollo.

Etapas de la Evaluacin NPS

1.Conformacin de la historia clnica

y vinculo

2. 3.

con el paciente. Aplicacin y calificacin de la pruebas NPS. Anlisis de los resultados, elaboracin del informe y devolucin de los resultados al paciente o medico que solicito la evaluacin.

EVALUACIN NEUROPSICOLOGICA FORENSE

Proceso de conocimiento del sujeto y de la etiologa de los dficit:

motivo de consulta antecedentes familiares historia vital desarrollo pre mrbido caractersticas del sntoma impacto de las disfunciones en la persona interconsulta y exmenes complementarios

EVALUCIN NEUROPSICOLOGICA

DIAGNOSTICO INTERDISCIPLINARIO Psiquiatra Psicologa

Neurologa

Psicopedagogia

BATERIA NEUROPSICOLOGICA
INTELIGENCIA ATENCION Y CONCENTRACION MEMORIA FUNCIONES EJECUTIVAS LENGUAJE FUNCIONES VISOESPACIALES FUNCIONES SENSORIOMOTORAS PRAXIAS Y GNOSIAS

Se aplica en 5 / 7 sesiones (o 4 horas) ANAMNESIS: herramienta clave para observar el desempeo del paciente en una situacin menos formal, la velocidad de respuesta, habilidades discursivas, procesos de pensamiento, fallos atencionales o mnsicos y grado de colaboracin. Se indaga acerca del motivo de consulta, motivacin del paciente, variables demogrficas, descripcin detallada de la enfermedad, tratamientos recibidos.

SELECCIN DE LAS PRUEBAS: determinar qu tests son apropiados para la evaluacin, de acuerdo con el motivo de derivacin, datos de la anamnesis y presencia o no de dficits sensoriales o motores. BATERIA VS TESTS ADMINISTRACIN DE LAS PRUEBAS: una vez seleccionadas las pruebas se inicia la etapa de administracin. Se debe planificar las sesiones teniendo en cuenta las caractersticas del paciente. No es conveniente comenzar por los tests ms exigentes o aquellos vinculados a la dificultad. Seguir las instrucciones de cada prueba (manual).

PUNTUACIN E INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS: el desempeo del paciente es objetivado en una puntuacin. EVALUACION CUANTI Y CUALITATIVA DE LOS TESTS Observar que exista consistencia en el desempeo del paciente en varias pruebas de un mismo dominio. Un nico test aislado no es suficiente para llevar a una conclusin de disfuncin. Las distintas funciones evaluadas se transfieren a un perfil. Conversin de los puntajes a puntajes estndar (puntaje z). Integrarlos con los datos obtenidos de la observacin y de informes (familia, mdico).

Pruebas NPS

Seleccin

Marco terico Edad y condicin neurolgica

Procedimientos clnicos Dx NP
PSICOMTRICO CLNICO

NIVEL COGNOSCITIVO GENERAL

Determinar la capacidad intelectual general = compromiso global de la funcin cognoscitiva o trastorno neuropsicolgico especifico.

WISC III, WIPSI WAIS NEUROPSI CUMANIN MINIMENTAL (DEMENCIA)

WISC III

CI V: 76 CI E: 72 CI EC: 72 CV: 68 OP: 57 AD: 81

VP: 58

LIMTROFE

CI 130y + muy superior 120-129 superior 110-119 media alta 90- 109 promedio 80- 89 media baja 70- 79 limtrofe 69- menos intelectual// deficiente

MOTRICIDAD
Alteraciones en la fuerza y en la velocidad de los movimientos.

Evaluacin de la fuerza y destreza manual. Prueba de oscilacin dactilar. Secuencias de movimientos alternantes.

ATENCIN
Esencial para el adecuado funcionamiento cognoscitivo. ( circuito alterado, depresion , ansiedad, trast psiquiatricos, probl. emocionales, retraso mental, demencia)

Pruebas de cancelacin de letras y nmeros (D2) Retencin de dgitos (WISCIII) Control mental Digitos- simbolos (Claves)

MEMORIA

Evaluar la capacidad de registro de la informacin, el almacenamiento y la habilidad para recobrar (libre, reconocimiento).

Dgitos Cubos de corsi Pruebas de aprendizaje verbal de california Auditivo verbal de Rey Figura compleja de Rey

LENGUAJE
Determinar los niveles de expresin y comprensin oral y escrita se encuentra dentro de los limites esperables para la edad y capacidad del paciente.

Fluidez verbal Prueba de Boston (afasias) Prueba de denominacin

SOMATOSENSORIAL
Conocer la integridad de la percepcin, tctil (reconocimiento de informacin simple).

Localizacin de puntos Discriminacin de dos puntos Reconocimiento de los dedos Reconocimiento de objetos

HABILIDADES VISUALES, VISOESPACIALES Y CONSTRUCCIONALES

Determina una capacidad en el anlisis de la informacin visual (reconocimiento, posicin y localizacin) capacidad construccional y perceptual.
Diseo con cubos y rompecabezas Dibujo espontaneo Dibujo de reloj Figura compleja de Rey Prueba de reconocimiento de caras

FUNCIONES EJECUTIVAS
Serie de funciones cognoscitivas: implica atencin, concentracin, selectividad de estmulos, capacidad de abstraccin, planeacin, flexibilidad conceptual y autocontrol. (lbulo frontal).

Prueba de clasificacin de tarjetas de Wisconsin Prueba de colores y palabras de Stroop Pirmide de Mxico Analogas Solucin de problemas de aritmtica Traikin making

INFORME NEUROPSICOLGICO PERICIAL

Como sealan Muoz, Gancedo, Cid y Ruano (1997), las caractersticas fundamentales que debe cumplir un informe neuropsicolgico pericial son la neutralidad y el ser inteligible y comprensible para las personas ajenas al campo de la neuropsicologa como son los jueces, abogados, etc. Si bien es cierto que los informes periciales tendrn un formato diferente en funcin del objetivo de su realizacin (valoracin secuelas por accidente de trfico, determinacin del grado de incapacidad para los asuntos legales, etc.), podemos decir que, en general, deben realizar una descripcin precisa segn: (Fernndez-Guinea (2001) establece unos puntos que debe contener especficamente el informe pericial neuropsicolgico: Funcionamiento premrbido del sujeto antes del dao cerebral. Historia clnica. Especificacin de la lesin cerebral. Evolucin del individuo. Alteraciones cognitivas, emocionales y psicosociales producidas por el dao cerebral, determinando la gravedad de los dficit.

Sealar la relacin causal entre la lesin y los cambios producidos.

Determinacin de la incapacidad o dependencia del sujeto para realizar las actividades diarias bsicas e instrumentales, as como afectacin en su vida familiar, social y laboral. Naturaleza de las secuelas (estables, pueden mejorar, pueden agravarse). Posibilidad de intervencin neuropsicolgica. Establecer un pronstico. Este informe se puede constituir en prueba pericial y facilitar la labor del juez en la determinacin de las secuelas y la consecuente indemnizacin o compensacin, en el caso que sea necesario.

PRINCIPALES CAMPOS DE APLICACIN

Los neuropsiclogos participan en los juicios

proporcionando datos neurocognitivos e inferencias sobre las relaciones cerebro-conducta en casos que implican litigio civil (por ejemplo, pleitos por lesiones personales, quejas de compensacin de los trabajadores, determinacin de la discapacidad), o con menos frecuencia, problemas criminales (por ejemplo, competencia para ser procesado, responsabilidad criminal, capacidad disminuida o establecimiento de atenuantes) (Giuliano, Barth, Hawk y Ryan, 1997). Asimismo en tema como determinacin de la capacidad laboral en la Superintendencia de Banca y Seguros el comit mdico de AFP Interdiccin, Determinacin de dao psicolgico, cerebral post conmocional. Simulacin.

Comunicacin oral de la pericial neuropsicolgica

La presentacin oral de los resultados obtenidos en la evaluacin
es el ltimo paso de la actuacin del neuropsiclogo forense. No es de extraar, pues, que todo lo que se vaya a exponer dependa del trabajo previo realizado. Un informe bien escrito y fundamentado no tendr problemas en el juicio y no ser objeto de controversia, pero un informe pobre e inconsistente es una invitacin para un interrogatorio hostil y duro que intentar sacar a relucir las debilidades de la pericial (McKinlay, 1992).

En palabras de Deutsch y Parker (1985, citado por McKinlay, 1992)

el experto debe ser un educador, en la medida en que ensea al Tribunal informacin de su rea de especializacin que ser til en el veredicto del caso bajo consideracin. Por ello, resulta imprescindible comunicarse de forma clara y que los legos en la materia puedan entenderle.

Comunicacin oral de la pericial neuropsicolgica

El testimonio experto requiere de diversas habilidades que el
psiclogo no siempre desarrolla y, por ello, es necesario que los psiclogos estn preparados para actuar como expertos en los tribunales. Debe hacer frente a lo que McKinlay (1992) denomina trucos del oficio, que pueden ser empleados para poner a prueba al experto en el interrogatorio. Seala el autor, por ejemplo, que ante la pregunta Podr el paciente volver al trabajo? se puede contestar: S, siempre y cuando reciba un programa de rehabilitacin que ser largo e intensivo, pero una de las partes puede cortar la respuesta y quedarse slo con el S. En cambio, si la respuesta del neuropsiclogo es Siempre que reciba un programa de rehabilitacin que ser intensivo y largo, s podr volver al trabajo, no hay posibilidades de cortar la respuesta.

Por ltimo, destacar una serie de actitudes, roles y comportamientos que apuntan Diges y Alonso-Quecuty (1993) para la actuacin eficaz de un psiclogo experto ante un tribunal: 1) El experto debe restringir su testimonio a reas en las que su pericia sea clara. 2) Debe poseer alguna experiencia sobre los procedimientos de los tribunales. 3) Debe consultar ampliamente con los abogados antes del juicio, aunque nunca antes de formarse una opinin profesional. 4) Debe conocer temas legales especficos. 5) Ha de mantener registros profesionales expertos. 6) Debe presentar un informe y testimonio precisos, teniendo claro que su nica misin es dar su opinin en funcin de la informacin que conoce y ha analizado. 7) Tiene que anticipar las tcticas del interrogatorio del contrario y reaccionar a ellas sin emocin. 8) Ha de ayudar al abogado a preparar la evidencia de refutacin.

9) El experto no debe dejar que le acusen de haber cobrado por dar testimonio. Ha cobrado por el tiempo empleado y los conocimientos que tiene, no por su opinin.
10) Debe seguir los resultados del tribunal de cara a perfeccionar la calidad de intervenciones futuras

Simulacin en neuropsicologa Forense Lic. Jos Garca Jimnez

Muoz Cspedes, JM *,** y Pal Lapedriza, N**

Segn el DSM IV TR Simulacin

Debemos sospechar de la posibilidad de simulacin cuando: (a) estamos en un contexto medico-legal, (b) hay discrepancia entre el estrs o la alteracin y los datos objetivos de la exploracin, (c) no hay cooperacin durante la evaluacin diagnstica y se incumple el rgimen de tratamiento y (d) hay un trastorno antisocial de la personalidad. Asimismo, se debe realizar el diagnstico diferencial con el trastorno facticio, en el que no hay incentivo externo, y con el trastorno de conversin y otros trastornos somatomorfos, en los que no existe incentivo externo ni produccin intencionada de sntomas.

Simulacin Segn el DSM-IV-TR

Lezak y cols. (2004) proponen una serie de criterios ms especficos que los recogidos por el DSM-IV-TR y que pueden indicarnos la presencia de sntomas simulados: 1) Presencia de importantes incentivos externos. 2) Evidencia de los tests neuropsicolgicos: a. Tendencia de respuesta negativa b. Tendencia de respuesta probable en un test vlido. c. Discrepancia entre los datos del test y los patrones de funcionamiento cerebral. d. Discrepancia entre los datos y el comportamiento observado. e. Discrepancia entre los datos e informes fiables. f. Discrepancia entre los datos y el historial clnico

Simulacin Segn el DSM-IV-TR

3) Evidencia de la informacin del paciente:
a. Discrepancia entre la historia autoinformada del paciente y la historia documentada. b. Discrepancia entre los sntomas autoinformados y los patrones de funcionamiento cerebral. c. Discrepancia entre los sntomas autoinformados y el comportamiento observado. d. Discrepancia entre los sntomas autoinformados y los informes de informadores cercanos. e. Evidencia de disfuncin psicolgica exagerada o inventada.

4) Comportamientos de los apartados 2) y 3) que no han sido completamente considerados por el psiquiatra o el neurlogo.

Simulacin Segn el DSM-IV-TR

Entre los trastornos que con ms frecuencia se simulan o exageran se encuentran los cognitivos, los conductuales, los problemas sensoriales y las alteraciones en la personalidad. Dentro de los trastornos cognitivos, la simulacin de problemas de memoria es la ms usual, pues se cree que es muy fcil fingir amnesia. Esta manera de pensar puede ser explicada por la creencia generalizada de que es ms fcil fingir un dficit en el funcionamiento cognitivo que crear un sntoma positivo; es decir, el sujeto no tiene que crear alteraciones no existentes, como por ejemplo una afasia, sino que simplemente deja de hacer algo que ya sabe hacer, como es recordar (Garca-Domingo y cols., 2004).

Simulacin Segn el DSM-IV-TR

Entre los tests especficos para detectar simulacin estn los tests con efecto suelo como el Test de los 15 tems de Rey, el Test de cuenta de puntos, el Test de memoria de dgitos de Hiscock y Hiscock y el Test de reconocimiento de dgitos de Portland. Tambin se ha empleado la batera Halstead-Retain y las comparaciones test-retest en la escala de inteligencia de Weschler.

Para una revisin ms exhaustiva de estas y otras pruebas ver Garca- Domingo y cols. (2004), Lezak y cols. (2004) y Muoz-Cspedes y Pal-Lapedriza (2001).

Tabla 1.

Indicadores de falta de consistencia interna en la ejecucin de pruebas neuropsicolgicas

Discrepancia en los resultados de pruebas que exploran los mismos procesos y habilidades y no pueden ser explicadas por diferencias en la atencin, motivacin, dificultad de la tarea o propiedades psicomtricas de las pruebas. Muy bajo rendimiento en pruebas neuropsicolgicas que la mayor parte de las personas con lesiones cerebrales moderadas o severas realizan bien Patrn de ejecucin malo-bueno-malo en evaluaciones seriadas. Baja fiabilidad test-retest en sesiones separadas. Presencia de respuestas ilgicas o absurdas (por ejemplo, mejor recuerdo de los tems difciles que de los fciles). Puntuaciones bajas en pruebas motoras y sensoriales que no se corresponden con un patrn anatmico de lesin. Puntuaciones en las pruebas de atencin/concentracin muy inferiores a las de memoria general. Memoria de reconocimiento exageradamente alterada, incluso peor que en las pruebas de evocacin o recuerdo libre. Reducido efecto de posicin serial * en las pruebas de evocacin libre de material aprendido. Ningn efecto de las claves en las tareas de recuerdo demorado. Rendimiento final por debajo del esperado por azar. * Efecto de posicin serial: se refiere a la tendencia a recordar los primeros y los ltimos elementos de una serie (por ej. lista de palabras) con mayor precisin que los elementos intermedios.

PRINCIPALES TIPOS DE DEMANDAS EN NEUROPSICOLOGA FORENSE

-Lesin o dao personal. Accidentes de trfico cuya consecuencia es un T.C.E. (peatn, pasajero, conductor). Cadas o peleas. -Indemnizacin laboral. Cliente que sufre un T.C.E. en su actividad laboral (construccin, minera, industria...) Exposicin crnica a agentes qumicos neurotxicos. -Determinacin de incapacidad para el trabajo. Incapacidad para trabajar debida a algn tipo de dao cerebral sobrevenido. Demencia presenil. -Responsabilidad. Exposicin a sustancias txicas. Equipamiento que no cumple las condiciones reglamentarias (casco de proteccin, cinturn de seguridad, etc.) -Yatrogenia/malpraxis. Dao cerebral en el momento del parto.Uso inadecuado del protocolo de anestesia. Problemas durante la ciruga que ocasionen un dao cerebral (O.R.L. atraviesa el techo del etmoides, Cirugia extracorporea, etc.) -Competencia civil. Tutela de ingresos por indemnizacin Establecimiento del testamento Venta de bienes por debajo del precio de mercado. -Delincuencia/psicopatologa. Psicopatologa (transitoria/estable) en el momento del delito. Estado mental en el momento del juicio.