Iii BFKT

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE
REABILITARE=capacitatea psiho-somatica a organismului de a se readapta noii situatii de existenta. DEFICIENT=persoana diminuata fizic (senzorial si motor),psihic(intelectual,caracterial),social si profesional. INFIRM=deficient permanent. INVALID=deficient incapabil de a presta o munca remunerata.

MEDICINA CLASICA=stiinta care se ocupa de prevenirea bolilor si restabilirea sanatatii,studiul anatomiei si fiziologiei corpului omenesc,al cauzelor si mecanismelor de producere,al simptomelor,diagnosticului si tratarii bolilor. TRATAMENTUL=ingrijire medicala,de la sfaturi igienice pana la cele mai complexe actiuni cu caracter medical (radioterapie,interventii chirurgicale). RECUPERARE=actiune de reabilitare prin dieta,medicamente,interventii chirurgicale,mijloace fizice.

MIJLOACE FIZICE=balneo-climatologie,fiziotera pie,masaj,gimnastica medicala,terapie ocupationala,ergoterapie. RECOMANDAREA pentru folosirea mijloacelor fizice se face de specialistul internist,neuropsihiatru,reumatolog,cardiolog,pneumolog,ftiziolog,pediatru,ortoped,traumatolog,chirurg, balneolog.

TERAPIA PRIN MISCARE apartine medicinei si reabilitarii. CENTRU DE REABILITARE=centru care isi propune aplicarea programului de reabilitare medicala,de a obtine capacitate maxima morfo-functionala psiho-fizice in raport cu gravitatea deficientei. STRESSUL - dat de invaliditatea temporara sau definitiva,mijloacele de tratament,spitalizarea prelungita,contactul cu oamenii sanatosi- atrage tulburari de personalitate si de coordonare.

PAVLOV a demonstrat,ca un animal,care este imobilizat o perioada mare de timp,la inceput se zbate,apoi devine din ce in ce mai adinamic refuza alimentatia si moare =REFLEXUL DE LIBERTATE.La fel se intampla cu un pacient infirm. DEZECHILIBRATII PSIHIC au si tulburari biochimice electrolitice si ale metabolismului apei,ce antreneaza si probleme fizice de reabilitare.

CALITATEA SI RITMUL procesului de reabilitare depind de posibilitatile si dorinta de colaborare a deficientului. PLASTICITATEA SISTEMULUI NERVOS (capacitatea de a da o alta functie unui tesut transplantat ) pretinde o conlucrare a terapeutului cu bolnavul. REABILITAREA este un proces complex psihomotor( de remodelare psiho-sociala si kinetica) presi post-operatorie.

LOCOMOTIA=interactiune intre fortele interne ale corpului (impulsuri nervoase,parghii osteoarticulare,contractii musculare) si fortele externe ale mediului (gravitatie,presiune atmosferica,inertie,rezistente,fortele de reactie la sprijin,fortele de frecare). PERFECTIONAREA=realizarea miscarilor cu maxima eficienta folosind la minim fortele interne si la maxim fortele externe-ca o forma superioara de adaptare a organismului la mediu.

KINETOTERAPIA=MISCAREA este cea mai eficienta metoda de readaptare. TREBUIE sa evitam compartimentarea ingrijirii bolnavului (de exemplu,un accidentat este operat la chirurgie,pregatirea protezarii si-o face singur,proteza este confectionata la atelier,revine pentru retus la chirurg,reeducarea se face ambulator,fara prezenta specialistului,durata de invaliditate este stabilita de comisie independenta ).

REINCADRAREA pacientului se face cu pauze, cu tendinta de auto-izolare,cu complex de inferioritate si stari nevrotice. ETAPELE de readaptare nu trebuie sa fie intrerupte ci trebuie sa aiba coeziune terapeutica si o finalitate sociala. CA URMARE,apare procesul de degradare functionala,psihica si sociala.

FIECARE INDIVID NORMAL ESTE UN INVALID POTENTIAL. DECI SOCIETATEA TREBUIE SA ASIGURE SANSE EGALE DE VIETUIRE. Reabilitarea devine,dintr-o datorie medicala,o obligatie sociala. Mijloacele de actiune ale reabilitarii urmaresc obtinerea unor valori optimale pentru cei 4 parametri vitali ai individului:morfo-functionali, psihici,profesionali si sociali.

Cei patru parametri enuntati anterior trebuie dobinditi concomitent,intr-un plan comun de actiune,si nu seriat,asa cum se intampla in medicina conventionala. Recuperarea medicala urmareste doua obiective:-accelerarea proceselor de regenerare tisulara; -cicatrizarea functionala a leziunilor.

Accelerarea regenerarii tisulare se obtine prin mijloace: -farmaco-dinamice; -kinetoterapice,cu dozarea progresiva a reluarii functiilor; -psihoterapice.

Vindecarea functionala a leziunilor,include si prevenirea instalarii unor deficiente reziduale (cicatrici retractile,edeme cronice,calusuri vicioase).Mijloacele folosite in acest scop sunt: -imobilizare ortopedica sau chirurgicala; -interventii chirurgicale preventive,corectoare sau compensatorii; -kinetoterapie; -terapie ocupationala; -psihoterapie.

Laboratoarelor uzuale trebuie sa li se adauge laboratoare de investigatie a capacitatii functionale a deficientilor. Reabilitarea copiilor nu trebuie sa rupa din timpul de scolarizare (centrul de reabilitare are si o scoala). Recuperarea adultilor se poate face spre recastigarea calificarii profesionale anterioare sau spre schimbarea profilului de munca (prin ergoterapie).

Reabilitarea incepe cu examinarea completa a deficientului: -somatica; -functionala; -psihica; -psiho-tehnica; -a nivelului intelectual; -a conditiilor de viata.

Reabilitarea sociala implica readaptarea familiei la conditiile deficientului si a reeducarii sale,si a acestuia la familia sa,a readaptarii conditiilor (arhitectonice si functionale) de recreere si distractie.Nevoile financiare pentru acest scop sunt mari,greu suportabile pentru tarile sarace,unde mana de lucru sanatoasa este in exces. Ar fi o greseala sa se renunte la oamenii calificati decat sa fie reabilitati.

Sectia chirurgicala nu se poate rezuma la un profil strict chirurgical.Actul operator nu este suficient pentru a reabilita un individ. Sectia chirurgicala ar trebui sa cuprinda:ambulator,saloane de pacienti de presi post-operator,bloc operator,nucleu de reabilitare,punct de ortezare si protezare. Nucleul de reabilitare trebuie sa dispuna de sali de:gimnastica,masaj,fizioterapie,scripetoterapie,hidro-kinetoterapie si dusuri.

Aparatura minima necesara: -scari fixe,lada,cal cu manere,prajini,franghii, bare paralele reglabile in inaltime pentru recuperarea mersului,banchete de masaj,scripeti pentru exercitiile de rezistenta,saltele,cuptor de parafina,aparate de produs ultraviolete,diadinamice,ionizari,bazin de hidro-kinetoterapie cu bara longitudinala,mingi,scripeti,planse si plute.

Punctul de orteze si proteze cuprinde compartimente de bandajerie,cizmarie,ghipserie,montaj (cu cuptor pentru prelucrarea materialelor plastice) si depozit de materiale. Se pot confectiona:ghete ortopedice dupa mulaj,sustinatoare plantare dupa mulaj,aparate corectoare pentru deformitati ale degetelor mainii bandaje elastice,genunchiere,coliere,corsete,proteze provizorii de gamba,coapsa,cu sau fara articulatie s.a.

KINETOTERAPIA se aplica pana la vindecarea completa. Kinetoterapia deficientelor nechirurgicale(encefalopati,imobilizati in ap.ghipsat,apareiati ortopedic) Kinetoterapia preoperatorie (asuplizarea artculatiilor ce urmeaza a fi operate,troficizarea si tonifierea musculara,intretinerea calitatilor fizice)

Kinetoterapia postoperatorie locala si generala Scopurile kinetoterapiei: -ameliorarea capacitatii de miscare si a functiilor generale; -ameliorarea anatomiei si functiei segmentului; -prevenirea deprinderilor defectuoase postop.; -stimularea starii psihice.

Ameliorarea capacitatii generale a organismului se face prin gimnastica generala si respiratorie. Ameliorarea functionala segmentara se obtine prin aplicarea programelor de gimnastica selectiva,mers,prehensiune,ergoterapie. Orice pierdere somatica sau functionala a organismului,poate fi compensata.

Compensarea pierderii unui membru se face prin hiperfunctia celorlalte parti active. Copensarea pierderii unui organ visceral,duce la hipertrofierea perechii sale (rinichi,plaman). Conditia pentru compensare este ca sistemul nervos sa fie normal(plasticitatea sa),iar semnalizarea pierderii sa fie precoce.

Actul rezectiei implica si sacrificarea senzorilor extero- si proprio-ceptori.Stimularea precoce a ariei operate,permite recrearea stereotipiei dinamice. Compensarea este un proces in etape,de la simplu la complex,fara a pasi peste etape,continuu antrenat. Recuperarea postop.dureaza cateva saptamani apoi se mentine nivelul toata viata.

O boala intercurenta poate reduce sau anula nivelul de readaptare castigat,necesitand reinceperea reeducarii. Forme de aplicare a kinetoterapiei: -imitatii si jocuri; -gimnastica generala si respiratorie; -gimnastica selectiva; -reeducarea mersului,prehensiunii,hidroterapia, sport,dans,terapia ocupationala,ergoterapia.

Jocuri (la copii):lupta cu mustele,rostogolire, spalatul rufelor,prinde pisica de coada, cursa cu obstacole,calarie,culesul cartofilor, umflarea balonului,rostogolirea mingii medicinale,cantatul la fluier,rotari de trunchi, cucul,genuflexiuni,respiratie libera,transmiterea mingii pe deasupra capului,indoiri,rotari de trunchi.

Gimnastica generala si respiratorie: -respiratie libera (6 ori); -ducere alternativa a bratelor sus(4x4); -ducerea simultana a bratelor sus cu inspir si revenire cu expir (3x4,cu 10 sec. pauze); -inspir profund apoi expir cu flexia capului si gatului (4x1); -idem cu usoara flexie a trunchiului; -contractii izometrice ale cvadricepsului (3x10); -flexia alternativa a coapselor pe bazin (4x3);

-departarea si apropierea membrelor inf. (4x4); -ridicarea alternativa a membrelor inf.cu genunchii intinsi (3x3); -ridicare si coborare bazin (stand pe coate)(3x1); -miscari de glezna (rotari,flexii,extensii)(4x4); -sezand:flexia si extensia gambelor si a coapselor ducerea bratelor lateral cu arcuire si inspir,revenire cu expir (2x4),cu bratele lateral-indoirea trunchiului cu atingerea varfului picioarelor(4x8),miscarile umerilor(2x2 fiecare),departarea/apropierea membrelor inferioare(3x2),ridicari in picioare(4x1).

-in picioare:ridicarea bratelor prin lateral cu ridicare pe varfuri,cu inspir;revenire cu expir(3x1); -rotarea bratelor(3x8); -cu bratele sus:inclinari,aplecari,indoiri de trunchi cu arcuiri(4x8); -extensia trunchiului cu inclestarea mainilor la spate,cu inspir;revenire cu expir(2x4); -extensia capului,gatului si trunchiului,cu inspir; revenire cu expir(5x1).

Gimnastica medicala selectiva necesita cooperarea pacientului si sunt precedate de masaj sau fizioterapie;contine: -miscari imaginare mentin tonusul muscular; -contractii izometrice,mai ales imediat postop. (3 sec.da,3 nu;5min/ora); -posturile alternante(schimbarea alternativa a pozitiei,din ce in ce mai des-in prima zi postop. la 6 ore,apoi la 4,la 2 ore); -miscari active; -miscari pasive.
In articulatia cot,miscarile pasive se fac dupa inceperea celor active. In articulatia genunchiului,miscarile active si pasive se fac concomitent. In articulatiile degetelor,miscarile pasive preced pe cel active,mobilizand ligamentele. Miscarile pasive ale gleznei,impiedica instalarea flebotrombozelor(care,la randul lor,dau edeme, redori si hipotrofii musculare).Baciu a imaginat chiar un plan inclinat care este miscat de un motor pt.a face flexia/extensia piciorului).

Miscarile active cu rezistenta se incep numai dupa ce s-a obtinut un tonus muscular suficient. Reeducarea mersului se face prin antrenarea unor lanturi cinematice complexe,macar pt.realizarea unor miscari compensatorii,daca nu poate fi reluat mersul normal. Etapele reeducarii mersului:ridicarea in ortostatism,mersul intre bare paralele,mersul cu carje axilare,cu carje canadiene,cu baston,mers fara sprijin,mers pe teren accidentat.

Reeducarea prehensiunii antreneaza membrul superior,centura scapulara si trunchiul. Mana este un tentacul al creieruluice executa miscari complexe,fine,de precizie si este si un organ senzorial.O treime din centrii motori ai scoartei cerebrale sunt pentru mana. Exercitiile pt.reeducarea mainii:abductia/adductiametacarpo-falangiana IIV,flexia/extensia degetelor pe marginea mesei,prinderea de obiecte,ex.cu aparatura.

Hidro-kinetoterapia,conform principiului Arhimede-care spune ca un corp scufundat in apa,pierde greutatea volumului de apa deslocuit-usureaza miscarile +/scripeti,macarale,plutitoare. Indicatii mari ale hidro-k.sunt pt.atitudini vicioase ale coloanei vertebrale,mers,incarcare progresiva prin scaderea nivelului apei.

Sportul curativ Competitia ambitioneaza fizic si psihic pe cei decazuti moral.Se organizeaza competitii pe categorii de deficienti si chiar olimpiade. Kinetoterapeutul nu este omul orchestra, bun si pentru reeducarea cardiacilor si a pulmonarilor,a reumaticilor,a neuropatilor si a traumatizatilor,a celor operati etc.

Kinetoterapeutul trebuie sa se specializeze anumitor programe specifice locului unde lucreaza. Organizarea programelor de kinetoterapie se face pe baza unor parametri: -generali; -locali.

PARAMETRI GENERALI: -tipul si specificul deficientei; -varsta pacientului; -capacitatea fizica generala; -profesiunea de reincadrare. Dupa masurarea capacitatii maximala prezente, se incepe programul cu 30-50% din capacitate. Programul poate varia intre 2 si 6 ore (la cei puternici-6,la mijocii-4,la cei slabi-2 ore zilnic).

Programul celor slabi contine 30 min. de gimnastica respiratorie,40-50 min. de gimnastica selectiva si 30 min.ergoterapie,zilnic. La bolnavii mijlocii si puternici,se adauga sedinte de sport si dans. PARAMETRII LOCALI pt.stabilirea programelor de Kinetoterapie:scopul reeducarii(partiale sau nu), caracteristici morfo-functionale ale segmentului afectat,perceptia bolnavului,tipul interv. chir.,
Scopul reeducarii-ridicarea precoce din pat, (clino-statismul determina staza venoasa generala in sistemul cav,edeme,tulburari trofice), mersul(in lipsa lui se simte acut acceleratia gravitationala in ortostatismul prelungit,mai ales in trenul inferior al corpului) ce activeaza circulatia de intoarcere.In clinostatism,presiunea venoasa scade de la 150 mm H2O la perila 5 in vena cava sup.(in respiratia profunda 225). In ortostatism ,presiunea periferica este 90 mm H2O si 22 in mers).

Scopuri secundare ale kinetoterapiei: -combaterea edemului (pozitie ridicata a membrului,contractii); -combaterea hipotrofiei musculare (prin contractii izometrice de lunga durata); -combaterea redorii articulare (prin imobilizari in pozitie functionala si apoi mobilizari precoce).

Program postoperator: -in primele 24 de ore,bolnavul este imobilizat la pat,nu se fac miscari; -dupa 24 de ore,se face gimnastica respiratorie, si generala,contractii izometrice,posturi alternante; -dupa 48 de ore,se incep miscari active si pasive.

Durata unei sedinte de kinetoterapie este de 40-45 min.: -10 min.-incalzirea; -20-25 min.-partea fundamentala; -10 min.-incheierea. Programele au caracter individual conform antecedentelor pacientului,a tipului de boala, de tratament,starii generale si locale,evolutiei si scopului urmarit.

Programele sunt presarat cu exercitii respiratorii ce antreneaza intreg corpul,expiratia facandu-se cu forta si zgomot (repaus activ). Un kinetoterapeut nu poate lucra cu mai mult de 10-12 bolnavi pe zi. Rezultatele se testeaza saptamanal:functional habitual( pe un traseu fix,contra cronometru), goniometric,ergometric,dinamometric).

PRINCIPII DE APLICARE A KINETOTERAPIEI: -Primum non nocere(in primul rand sa nu faci rau) prin colaborarea chirurg-kinetoterapeut; se dozeaza intensitatea tratamentului in functie de capacitatea si evolutia bolnavului,de intelegerea sa,de gradul de complianta la metoda.Aparitia durerii implica aflarea cauzei ei si micsorarea sau oprirea miscarii.

PRINCIPII DE APLICARE A KINETOTERAPIEI: -se incepe cat mai precoce pt.a preveni instalarea unor gesturi vicioase compensatorii; -se gradeaza efortul pacientului,fara depasirea nivelului functional actual,ce poate duce chiar la reintoarcerea din program; -se continua pana la recuperarea integrala, intreruperile duc la regres;

PRINCIPII DE APLICARE A KINETOTERAPIEI: -se individualizeaza tratamentul,in functie de statusul general si local,gradul de antrenament fizic,evolutie,intelect,varsta,boala,operatie,localizarea deficitului(oase,articulatii,parti moi,zone de forta,de elasticitate,de finete,tendoane, muschi).
METODE DE APLICARE A KINETOTERAPIEI: -exercitii cu scaderea rezistentei pt.musculatura prea slaba(in prima parte a tratamentului, prin ajutarea invingerii rezistentei greutatii membrului pana la reluarea miscarilor active): -miscari pasive(flexia/extensia cotului,a soldului,a genunchiului,a umarului)cu alt membru sau de catre kinetoterapeut;nu dezvolta forta musculara ci pt.mobilitate articulara);

-miscari combinate:pasive+active,pe masura ce se dezvolta forta(etapa este intermediara si obligatorie); -exercitii cu folosirea inertiei segmentului spre exercitii active complet; -exerctii cu coarda elastica,pt.usurarea sau ingreunarea rezistentei; -exercitii cu scripeti,greutati,parghii sau din pozitii favorabile,in apa,cu viteza etc.

-exercitii cu rezistenta-maresc progresiv lucrul mecanic,pana la solicitari maximale: -care folosesc gravitatia(poz.oblica, deplasarea centrului de gravitatie,tractiuni in brate,genuflexiuni), -opozitia unei forte externe(autorezistenta,in perechi,cu aparate,scripeti,mingi, corzi etc).

Exercitii statice-izometric-cresterea tensiunii fibrelor musculare ca urmare a excitatiei nervoase(exercitii concentrice-cand distanta dintre doua puncte ale muschiului se micsoreaza-pt. forta ;exercitii excentrice-invers,pt.mobilitate si suplete. In viata de toate zilele predomina contractiile dinamice,izotonice. Intr-o contractie izometrica maximala participa de patru ori mai multe fibre musculare fata de contractia izotonica .

Exercitiile izometrice blocheaza toracele si abdomenul in apnee si duc la staza circulatorie si chiar hiperpresiune in sistemul vascular,cu edem cerebral,scade aportul de substante energetice,stanjeneste procesele metabolice si de eliminarea toxinelor;de aceea se prefera exercitii izometrice (max.10)pe segmente mici, de 10 sec.cu pauza de 20 sec.,cu 1/2,3/4 sau maxim de potential al fortei.

Coloana vertebrala lombo-sacrata are 40 de grade din amplitudinea de 160 pt.flexie,30din 145 pt.extensie si 35 din 165 pt.inclinatie lat. a intregii coloane. Static,la un individ de 80 kg,asupra discului L5-S1 actioneaza o forta de 25 kg in decubit dorsal 70 in lateral si peste 100 in ortostatism.

In dinamica,in flexia coloanei la 90 de grade, asupra nucleului pulpos L5-S1,actioneaza forta de 158 kg(175 cu mainile intinse). Exercitii pt.refacerea coloanei vertebrale: -respiratie libera,respiratie cu miscari de brate, respiratie dirijata,miscari de cap/gat,contractii izometrice de cvadriceps,fesieri,abdominali, miscari ale gleznei,umeri,brate,antebrate,pumni.

In decubit ventral: -exercitii de respiratie libera,miscari de cap/gat (inclinari si rasuciri stanga si dreapta-2x4); -miscari din articulatia gleznei (flexii,extensii,circumductii); -contratii izometrice ale muschilor fesieri.

Culcat pe spate (decubit dorsal): -ridicare in sezand(cu centura lombostat),cu trunchiul aplecat inainte,cuprinzand genunchii in cocos de pusca,apoi trecere pe latura pe stanga si pe dreapta,pastrand pozitia ghemuit (2x4); -trecerea in sezand la marginea patului (cu ajutorul kineto-terapeutului)(2x4),revenire.
Sezand la marginea patului: -inclinarea capului la stanga si la drepta,circumductie,rasucirea capului la stanga si la dreapta; -ridicarea si coborarea umerilor,circumductia umerilor(2x4); -ducerea bratelor,prin lateral,in sus,cu inspir;revenire cu expir (2x4); -intinderea si indoirea genunchilor,alternativ si simultan; -ridicare pe varfuri (2x5); -ridicare in picioare (2x4),revenire; -rotarea bratelor cu coatele indoite (2x4)
Stand in picioare: -trecerea greutatii corpului de pe un picior pe celalalt cu genunchii usor indoiti (mers pe loc) (2x10); -inspir profund si trecerea in sezand cu expir(de 5 ori); -cu sprijinul mainilor pe spalier,la nivelul umerilor,ridicarea a cate unui picior pe a doua sipca (2x4); -semigenuflexiuni cu segmentul lobo-sacrat blocat (2x4); -mers cu pas mic,cu bratele pe langa corp,apoi cu mainile pe solduri,cu semigenuflexiuni la al 2-lea pas.

Culcat pe spate cu exercitii de respiratie abdominala +/-ingreuieri cu saculeti sau palma kinetoterapeutului in inspir si revenire cu expir abdominal (diafragmatic). Culcat pe spate cu ridicarea genunchilor alter nativ la piept,cu inspir la intinderea genunchilor +/-apucarea genunchilor cu mainile.

Culcat pe spate:ridicarea membrelor inf.la 90%,alternativ(2x4);bicicleta(5x8);incrucisarea bratelor la piept(2x4);ridicarea umerilor cu inspir si coborare cu expir(2x4);inclinarea trunchiului pe stg.si spre dr.(2x4); Sezand pe marginea patului:indoirea genunchilor la piept,alternativ(2x4),apoi simultan;inclinarea laterala usoara a trunchiului ;cu miinile pe solduri ,inclinari laterale,apoi ducerea bratelor in lateral;ducerea umerilor inainte si inapoi;rotarea umerilor;

Stand in picioare:ridicarea si coborarea umerilor,cu mainile pe solduri;ducerea umerilor inainte si inapoi;rotarea coatelor in ambele sensuri;indoirea genunchilor la piept,alternativ;departarea si apropierea bratelor;inclinari ale trunchiului,alternativ;aplecari ale trunchiului;rasuciri ale trunchiului;mers cu mainile pe solduri,cu ridicarea alternativa a genunchilor spre piept,apoi cu aplecari ale trunchiului, apoi cu genuflexiuni,apoi mers cu aplecarea trunchiului simultan cu aducerea genunchilor la piept; respiratii libere din mers.

In ultima parte de recuperare functionala progresiva,se fac miscari asemanatoare celor din viata de zi cu zi(si de la serviciu): -culcat pe spate:10 respiratii libere,apoi cu miscari ale bratelor;respiratie abdominala; inclinari ale capului inainte,spre dr.si stg.,contractii izometrice ale cvadricepsului;ducerea bratelor sus;indoirea genunchilor spre piept; ridicarea capului,gatului,trunchiului cu indoirea genunchilor spre piept;
-sezand:ducerea bratelor in lateral,cu inspir si revenire cu expir;ducerea bastonului in sus, prin inainte;aplecari ale trunchiului;indoirea genunchilor la piept,alternativ apoi simultan; ridicarea unei mingi medicinale de jos; -stand in picioare:inclinari ale trunchiului in fata si lateral cu mainile in solduri;ridicarea bratelor lateral;aplecari ale trunchiului;indoiri ale cate unui genunchi spre piept;indoirea trunchiului cu cea a genunchiului;coborarea mainilor din sipca in sipca la spalier si revenire;ridicari ale piciorului pe sipca a 4a si revenire;indoirea si intinderea genunchilor cu amplitudine mica;

-mers: cu mainile pe solduri;cu ridicari ale picioarelor intinse;cu ducerea picioarelor lateral; cu mainile pe solduri cu inclinari laterale la fiecare pas;exercitii libere de respiratie. Dupa reintegrarea socio-profesionala,pacientul continua un program minim de gimnastica, adopta anumite pozitii,evita diferite tipuri de miscari,poarta un lombostat si nu poarta toc.

Pacientul face toata viata un program de intretinere: -respiratii libere; -ridicari/coborari,proiectii inainte/inapoi de umeri; -flexia/extensia capului si gatului; -ridicarea bratelor cu inspir; -aplecarea si inclinarea trunchiului cu mainile pe solduri; -ridicarea genunchilor la piept; -mers cu mainile pe solduri,cu inclinari ale trunchiului si ridicari ale genunchilor la piept,mersul piticului;

-culcat pe spate:respiratii costale si abdominale; indoirea trunchiului si a genunchilor,a picioarelor; -bicicleta; -flexii ale coatelor cu mingea medicinala tinuta deasupra capului; -departarea si apropierea genunchilor cu rezistenta cu palmele; -ducerea mingii medicinale lateral;

-sezand:ducerea bratelor prin inainte cu inspir; -inclinarea trunchiului; -ridicarea mingii medicinale; -ridicare in picioare si revenire; -ridicarea genunchilor la piept; -inclinari ale trunchiului; -rasuciri ale trunchiului cu mainile pe sold

-stand in picioare:-ridicarea bratelor; -aplecari,inclinari,rasuciri ale trunchiului; -ghemuiri; -ridicarea piciorului pe scara; -semigenuflexiuni; -genuflexiuni; -ghemuiri cu mainile pe sol;

-mers:-cu exercitii libere de respiratie; -cu indoirea genunchilor; -mersul piticului; -cu mingea la piept; -cu fandare; -cu genuflexiuni la al 4 lea pas; -cu ridicarea mainilor la al 2 lea pas; -cu ridicarea bratelor timp de 5 pasi,cu inspir, revenire pe alti 5 pasi,cu expir.

Pozitionari: -culcat pe spate cu genunchii indoiti sau pe o parte cu un genunchi indoit; -este interzisa pozitia culcat pe burta; -sezand,picior peste picior,cu coloana usor flectata; -la condus masina,se trage scaunul spre bord, genunchii indoiti,coloana inainte,coatele indoite (interzis invers); -a se ridica de jos greutati mai mici de 5-10 kg,cu genunchii indoiti(se contraindica ridicarea valizei deasupra in tren); -se interzice extensia coloanei vertebrale; -durerea arata ca am procedat incorect.
Torticolisul
Este o deviatie a coloanei vertebrale,cu inclinarea capului pe o parte,cu usoara rotatie (barbia este intoarsa de partea opusa leziunii); Exista o asimetrie faciala,santul median al cefei este inclinat fata de linia verticala,linia biauriculara nu mai este orizontala; Linia orizontala a ochilor este mentinuta prin ridicarea umarului de partea leziunii,ce duce la deformari compensatorii ale coloanei (scolioza).
Torticolisul
Exercitii preoperatorii in torticolis,pt.asuplizare: -redresare activa a capului si gatului in fata oglinzii; -respiratii libere; -sezand pe scaun:-rotarea,flexia,inclinarea,extensia capului si gatului cu amplitudine progresiva; -ridicare,coborare,proiectie inainte/inapoi,rotarea umerilor; -ducerea bratelor inainte,in sus,in lateral a bratelor,rotiri de coate;
Exercitii preoperatorii in torticolis

-stand in picioare-rotiri mici cu bratele jos,diagonal jos,sus; -culcat pe burta-extensia trunchiului,capului si gatului prin impingere in palme,apoi cu mainile la ceafa; -stand pe genunchi-impingerea mingii cu capul; extensia capului si gatului cu rezistenta pe occiput;rularea capului pe sol cu sprijin pe sol;

-sezand-inclinarea capului si gatului spre partea opusa torticolisului,cu rezistenta; -elongatii manuale cap/gat cu priza pe occiput si sub barbie; -culcat pe burta pe banca,cu capul in afara ei: mentinerea capului in extensie,apoi cu rezistenta;flexia /extensia,inclinari,rasuciri ale capului si gatului;
-culcat pe partea torticolisului-inclinarea capului si gatului spre in sus; -extensii ale trunchiului,a capului si gatului, cu pasi mici,cu mainile prinse de spalier; -mers cu mingea sau un sac de nisip pe frunte. Postoperator,recuperarea in torticolis se face in 3 etape:respiratii si miscari ale membrelor in timpul cat bolnavul este imobilizat in minerva; inclinari laterale spre partea sanatoasa cand este scoasa jumatatea de minerva de aceasta parte; miscari simetrice ale capului dupa scoaterea completa a minervei.
Exercitii postoperatorii in torticolis

-in etapa I:-respiratii libere; -ducerea bratelor in lateral,in sus; -ridicarea genunchilor spre piept; -departarea/apropierea picioarelor; -bicicleta; -in etapa a II a:-rotarea bratelor; -ducerea bratelor prin lateral in sus; -ridicarea /proiectia umerilor; -incrucisarea bratelor; -rotarea bratelor; -masajul partilor eliberate din corset; -inclinarea si rasucirea capului si gatului spre partea eliberata din corset;
Exercitii postoperatorii in torticolis

-in etapa a III a:-sezand-masajul gatului; -cu mainile pe solduri,ridicarea/rotarea umerilor; -flexia/extensia inclinarea capului si gatului; -pe genunchi,cu sprijin pe palme, alunecarea palmelor inainte,apoi lateral ,simultan cu extensia capului si trunchiului; -culcat pe spate-extensia capului,cu apasarea crestetului pe plan; -culcat pe burta pe banca-mentinerea capului in extensie ; -culcat pe spate ,apoi pe o latura,pe banca-inclinarea si rotarea capului; -sezand,cu mainile la occiput-ducerea coatelor in spate,cu rezistenta; extensia capului cu o minge medicinala pe cap;flexia/extensia/rasucirea capului cu rezistenta manuala; -stand in picioare-ducerea bratelor in lateral/inainte,cu inspiratie; -mers -in echilibru pe banca,cu bratele lateral; -cu minge sus in maini,cu trunchiul in extensie; -cu redresare activa privind in oglinda.
RECUPERAREA membrului superior

Interventiile chirurgicale la membru superior impun imobilizare segmentara,bolnavul pastrandu-si independenta de deplasare.Deficientele sunt mai evidente in cazul operatiilor umarului, cand trebuie imobilizat si toracele.Apar atonia si atrofia musculara,precum si reducerea mobilitatii. Recuperarea dupa imobilizari la membrul superior,consta in: -rotari,balansari inainte/inapoi,simultan/alternativ, ducerea in sus a bratelor; -ducerea mainilor la umeri prin fata si prin lateral;
RECUPERAREA membrului superior

-genuflexiuni la spalier;
-deplasarea mainilor din sipca in sipca;

-culcat pe spate cu gantere in maini,ducerea bratelor in sus,simultan si alternativ; -stand cu coatele indoite la 90 de grade,cu hantela de 1 kg, flexii/extensii de cot,pronatii/supinatii; -mers pe genunchi si pe coate.
RECUPERAREA umarului si toracelui

in etapa de imobilizare a umarului si toracelui, se fac miscarile: -de respiratie; -sezand-rotiri de cap;inchiderea/deschiderea mainilor;rotarea bratului sanatos,ducerea lui sus;pronatie/supinatie; -genuflexiuni; -ridicarea mainii pe spalier,din treapta in treapta
RECUPERAREA cotului
Dupa imobilizari ale cotului,se fac exercitiile: -culcat pe spate,sezand sau stand in picioare: -respiratii,ducerea bratelor inainte,lateral,in sus,rotare,supinatie/pronatie; -ducerea mainii la frunte,nas,barbie,ceafa,solduri,spalarea pe fata; -flexii/extensii ale cotului; -inchiderea si deschiderea pumnului; apoi cu rezistente.
RECUPERAREA antebratului si pumnului

Miscarile de reeducare la nivelul antebratului, pumnului si mainii,dupa imobilizare,sunt: -sezand-indoirea si intinderea degetelor; -rotarea umerilor; -inclinarea/rotarea capului; -ducerea inainte si lateral,rotari de brate; -indoirea/intinderea cotului; -inchiderea/deschiderea,rotarea pumnilor; apoi cu rezistente.
RECUPERAREA mainii
Reeducarea prehensiunii: -globale cilindice(digito-palmara): -intre police si index,abductoare si adductoare; -de opozitie; -de agatare; -in ciocan,in care policele se afla pe axul obiectului , depinde de tipul afectiunii,este mai mult calitativa, incepe cu flexii/extensii,abductii/adductii ale articulatiilor metacarpo-falangiene,pt.asuplizarea ligamentelor colaterale ale acestor articulatii.
RECUPERAREA mainii
Preoperator: -sezand-inchiderea si deschiderea mainii,departarea si apropierea degetelor,rotarea pumnului, pronatia/supinatia cu rezistenta; -sezand cu antebratele pe o masa,cu mainile in afara-flexia/extensia,rotarea pumnului,apoi cu rezistente(hantele de 1 kg in maini,apoi manuala);mers pe palme si genunchi; -atarnand la spalier,coborare si ridicare din treapta in treapta.
Tehnici si manevre fundamentale in masaj

Regiunea spatelui (regiuni: dorsal, lombar, sacrat) 1. Efleurajul iniial - forma longitudinal - simultan (variante tras/mpins) - alternativ - forma transversal - simultan - alternativ - n romb pe regiunea lombar - pe grupe musculare (mn dup mn): marele dorsal, trapez inferior, trapez mijlociu 2. Presiuni - NU se execut pe regiunea lombar - simultane n ritmul respiraiei (la sfritul expirului), cu precdere la baza regiunii dorsale; - alunecate, pe coloan cu o palm n prelungirea coloanei, iar cealalt perpendicular pe ea;
3. frmntat - longitudinal cu o singura mn pe o parte - pe ambele pri - transversal - n cut - n contratimp (n val) - geluire - palpare rulata 4. friciune cu degetele, policele, podul palmei, rdcina minii (eminena tenara/hipotenara), marginea cubital, despictura minii, pumn, nodoziti 5. vibraii - alunecri vibrate n lungul regiunii - vibraii statice pe locul dureros 6. tapotament NU se execut pe regiunea lombar protejnd lojile renale - tocat cu marginea cubital - cu degetele semiflectate (nuiele) - bttorit cu palmele n ventuz (cu) - cu pumnul seminchis 7. efleurajul final 8. mobilizari analitice ale articulatiilor invecinate
Membre inferioare partea posterioara Zona protejat: fosa poplitee 1. efleurajul iniial - forma longitudinal - simultan - alternativ - forma transversal - simultan - alternativ - pe grupe musculare (mn dup mn) 2. presiuni compresiuni n brar 3. frmntat - longitudinal cu o mana pe lateral/medial - pe ambele pri - transversal - n cut - n contratimp (n val) - geluire - mngluire - cernut/rulat

4. friciune cu degetele/marginea cubitala - pe tendonul achilian - cu rdcina minii/marginea cubitala - gamba - cu degetele pe laturile genunchiului - cu pumnul/nodozitile/rdcina minii - coaps 5. vibraii - alunecri vibrate n lungul membrului inferior - vibraii statice pe locul dureros 6. tapotament percutat tendonul achilian - tocat cu marginea cubital - cu degetele semiflectate (nuiele) - bttorit cu palmele n ventuz (cu) - cu pumnul seminchis 7. efleurajul final 8. mobilizri analitice ale articulaiilor nvecinate
Tehnici si manevre fundamentale in masaj Membre inferioare partea anterioara

Zona protejat: triunghiul Scarpa Zona nelucrat: faa antero-mediala (intern) a gambelor=tibia 1. efleurajul iniial - forma longitudinal - simultan - alternativ - forma transversal - simultan - alternativ - pe grupe musculare (mn dup mn) 2. presiuni compresiuni n brar 3. frmntat - longitudinal cu o mn pe lateral (gambcoaps)/ medial (coaps) - pe ambele pri (doar coaps) - transversal - n cut - n contratimp (n val) (doar coapsa) - geluire - mngluire = cernut (doar coapsa)/rulat
4. friciune cu degetele/policele articulaia gleznei - cu rdcina minii/marginea cubitala gamba antero-lateral - cu degetele/policele genunchi - cu pumnul/nodozitile/rdcina mainii - coapsa 5. vibratii - alunecari vibrate in lungul membrului inferior - vibratii statice pe locul dureros 6. tapotament - tocat - cu marginea cubitala/cu degetele semiflectatenuiele - batatorit-cu palmele in ventuza/cu pumnul semiinchis(coapsa) 7. efleurajul final 8. mobilizari analitice ale articulatiilor invecinate

Membre superioare - antebrat-brat-umar Zona protejata: fata interna a cotului si axila 1. efleurajul initial - forma longitudinala(in bratara)simultan - alternativ - forma transversala - simultan - alternativ - pe grupe musculare (mana dupa mana) 2. presiuni compresiuni in bratara 3. framantat - longitudinal cu o mana pe lateral/medial - pe ambele parti - transversal - in cuta - in contratimp(in val) numai pe brat - geluire - mangaluire = cernut(doar pe brat)/rulat

4. frictiune cu degetele/policele articulatia pumnului - cu radacina mainii/degete - antebrat - cu degetele cot - cu radacina mainii/degete - brat - cu marginea cubitala/radacina mainii - deltoid 5. vibratii - alunecari vibrate in lungul membrului superior - vibratii statice pe locul dureros 6. tapotament - tocat cu marginea cubitala - cu degetele semiflectate(nuiele) - batatorit - cu pumnul semiinchis - cu palmele in ventuza(caus) - brat 7. efleurajul final 8. mobilizari analitice ale articulatiilor invecinate

Torace partea anterioara (regiunile: sterno-pectorala, mamara/precordiala, costala inferioara) Zona protejata: regiunea mamara F/areola mamara B si aria precordiala 1. efleurajul initial - forma longitudinala - simultan - alternativ - forma transversala - simultan - alternativ - pe grupe musculare (mana dupa mana)-pe dintati si pe marginea superioara a pectoralului 2. presiuni alunecate pe regiunile costala inferioara si sterno-pectorala (nu sunt obligatorii) 3. framantat - transversal - in cuta/in contratimp(daca este cazul=tesut adipos bogat reprezentat)

4. frictiune cu degetele liniar in spatiile intercostale inferioare - cu degetele /marginea cubitala pe marginea superioara a pectoralului - radacina mainii umar la limita intre pectoral si deltoid 5. vibratii - alunecari vibrate in lungul toracelui - vibratii statice pe locul dureros 6. tapotament - batatorit cu palmele in ventuza(caus) pe regiunea costala inferioara numai la barbati - tocat cu marginea cubitala/cu degetele semiflectate pe marginea superioara a pectoralului 7. efleurajul final 8. mobilizari analitice ale articulatiilor invecinate

Masajul peretelui abdominal Zona sensibila fara suport osos intre rebordurile costale si pubis hipocondrul drept epigastru hipocondru stang flanc drept regiune ombilicala flanc stang regiune inghinala dreapta hipogastru regiune inghinala stanga 1. efleurajul initial in sensul de evacuare al colonului(sensul acelor de ceasornic) cu o mana/cu ambele maini 2. presiuni alunecate, cu o mana in sensul de evacuare al colonului 3. framantat - transversal - in cuta/in contratimp(daca este cazul=tesut adipos bogat reprezentat) - in cuta intre marginile cubitale ale palmelor - serpuit, cu degetele

4. ciupiri usoare cu degetele in sensul de evacuare al colonului 5. frictiune - cu toate elementele componente ale palmei, urmand un traseu spiralat in sensul de evacuare al colonului 6. vibratii - alunecari vibrate in sensul de evacuare al colonului - vibratii statice pe locul dureros 7. tapotament percutat/tangential in sensul de evacuare al colonului 8. efleurajul final

Masajul mainii Se lucreaza cu o mana, cealalta sustine mana pacientului A. Fata palmara 1. efleurajul initial sens ascendent de la degete spre palma 2. framantat sub forma de ciupire cu degetele pe eminenta tenara si hipotenara 3. frictiune cu marginea cubitala pe degete - cu radacina mainii si cu osul pisiform in palma 4. vibratii - alunecari vibrate 5. tapotament - tocat - cu degetele semiflectatenuiele 7. efleurajul final

B. Fata dorsala 1. efleurajul initial sens ascendent de la degete spre palma 2. presiuni cu degetele in spatiile intermetacarpiene 3. framantat sub forma scuturat al degetelor si al spatiilor intermetacarpiene 4. frictiune cu marginea cubitala pe degete - liniar cu degetele in spatiile intermetecarpiene 5. vibratii - alunecari vibrate 6. efleurajul final Masajul mainii se incheie cu mobilizari analitice ale articulatiilor invecinate.

Masajul articulatiei pumnului/cotului/gleznei/genunchiului Efleuraj longitudinal, transversal, in jurul capetelor osoase/maleolelor Frictiuni - transversal pe directia formatiunilor ligamentoase de la acest nivel Vibratii Efleuraj

Masajul piciorului 1. efleurajul initial forma longitudinala - de la degete spre calcai simultan o mana pe fata dorsala si alta pe cea plantara - forma transversala simultan/alternativ pe fata dorsala 2. framantat sub forma de ciupire cu degetele pe fata plantara - sub forma de scuturat al degetelor si al spatiilor intermetatarsiene 3. frictiune cu pumnul/nodozitatile/radacina mainii pe fata plantara - liniar cu degetele in spatiile intermetatarsiene 4. vibratii - alunecari vibrate pe ambele fete 5. tapotament - tocat - cu degetele semiflectate(nuiele) 7. efleurajul final Masajul piciorului se incheie cu mobilizari analitice ale articulatiilor invecinate.
Masajul capului 1. efleuraj cu degetele rasfirate de la linia mediana spre frunte, lateral spre urechi, spre occiput 2. geluire dupa aceleasi directii ca mai sus 3. frictiuni executate temeinic pe toata suprafata pielii paroase a capului 4. vibratii cu degetele rasfirate dupa aceleasi directii 5. percutat capicaturi de ploaie 6. efleuraj final 7. mobilizari analitice ale articulatiilor invecinate
Beneficiile terapiei prin masaj

Cunoasterea efectelor fiziologice ale masajului face posibila o mai buna intelegere a beneficiilor asupra sanatatii si starii de bine a corpului. Ceea ce se produce in timpul unui masaj sub miinile terapeutului are o importanta profunda pentru cei interesati de sanatate, de armonia propriului corp. Masajul poate ajuta in orice sport sau forma de exercitiu. Ajutind reducerea oboselii fiziologice si recuperarea dupa extenuarea antrenamentului sau jocului, masajul faciliteaza un antrenament calitativ superior, favorizind astfel o mai buna performanta si inlaturind pericolele de accidente. Popoarele antice mediteraneene cunoasteau aceste lucruri. Dupa imbaiere si exercitii, ei includeau si un masaj corporal complet. Anticii au inteles ca educatia implica dezvoltarea mintii si corpului in egala masura.
Interesul publicului modern de conditia fizica, sanatatea holistica, starea de bine si potentialul uman reprezinta o incercare de a readuce la viata o filozofie onorata vreme indelungata. Pentru cei mai multi oameni care pornesc un program de antrenament, adeseori spiritul vrea, dar trupul nu. Cind ei incep exercitiile fizice regulate aproape fiecare parte a corpului se schimba. Foarte interesant pentru maseuri este modul in care vasele de singe devin mai complexe pentru a face fata cerintelor marite de oxigen ale corpului, pentru a furniza mai multi nutrienti, pentru a permite o eliminare mai buna. Aceasta cere timp. In timp ce muschii se formeaza, ei nu reusesc sa obtina suficient oxigen si nutrienti.

Din pacate, multe programe de exercitii privesc durerile si suferintele ca un pret inevitabil. Acest lucru pur si simplu nu este adevarat, deoarece masajul poate fi folosit intocmai precum era folosit si de greci si romani: pentru a mari rezistenta, a controla oboseala si a se simti mai bine, ca parte integranta dintr-un program de sanatate. Masajul actioneaza pentru a dispersa efectele secundare ale actiunii muschilor, efecte ce irita muschii si terminatiile nervoase. Acizii lactic si carbonic se acumuleaza in muschi la scurt timp dupa inceperea unui program de exercitii. Acesti acizi sint deseuri ce determina durerea si crampele ocazionale. Ei se formeaza cind glicogenul din ficat si muschi este ars pentru a produce energia din timpul exercitiului.
In cele din urma, acizii trebuie sa fie reconvertiti in glicogen si restocati sau eliminati prin limfa si sistemul circulator. Durerile si oboseala persista pina ce procesul acesta de reconvertire sau excretie este incheiat. Masajul poate ajuta eliminarea iritatiei cauzate de aceste deseuri, marind astfel rata refacerii musculare. Cind masajul a fost inlocuit de odihna s-a inregistrat o refacere musculara de la 20-75 la % pina la 100 la % De exemplu, acesta este motivul pentru care boxeurii sint masati si nu odihniti intre runde. Articulatiile au un rol extrem de important in exercitii, pentru ca ele sint activate de muschi pentru a genera miscare.

Toate articulatiile au o structura complexa si, nefiind folosite, intepenesc. O senzatie de amorteala, de lentoare in articulatii descurajeaza exercitiile. Un maseur contracareaza aceasta prin folosirea loviturilor de masaj si miscarilor pasive, pentru a elibera tensiunea musculara si tesutul conector din jurul incheiturilor. De asemenea, masajul ajuta refacerea in cazurile de traumatisme ale tesuturilor moi, precum intinderile si entorsele. Acest lucru este posibil intrucit cresterea si repararea tesutului sint accelerate printr-o circulatie eficienta in zonele afectate si stimularea adecvata a tesuturilor in curs de vindecare. Multe leziuni ale tesuturilor moi nu sint intr-atit de serioase incit sa determine o vizita la medic, dar totusi pot cauza disconfort si disabilitate.

Masajul terapeutic poate ajuta la grabirea si imbunatatirea refacerii si reducerea disconfortului. In acest mod, masajul ajuta, fiind asemenea unei punti intre neglijenta obisnuita ce rezulta in leziuni usoare si o interventie medicala majora. O constientizare marita a nevoii de sanatate aduce cu sine si o constientizare a nutritiei. Dieta cea mai atent planificata este partial ineficienta daca vasele de singe nu sint dezvoltate si deschise astfel incit nutritia sa poata ajunge la celule. Masajul poate ajuta si acest proces prin imbunatatirea circulatiei. Relatia dintre stres si boala este un punct de interes pentru toti cei preocupati de mentinerea sanatatii. Stresul determina eliberarea de hormoni ce creeaza vasoconstrictie si diminuarea circulatiei.
Afectata de stres, inima lucreaza mai din greu, respiratia devine mai rapida si superficiala, iar digestia se incetineste. Aproape toate procesele corporale degenereaza. Studiile prihosomatice arata modul in care factorii de stres pot cauza migrene, hipertensiune, depresie, unele ulcere peptice etc. Cercetatorii au estimat ca 80 la suta din boli sint legate de stres. Teparia calmanta si relaxanta prin masaj poate ajuta contracarind toate aceste efecte. Masajul are un efect psihologic clar. Intrucit masajul trezeste simtul tactil, simtul primar al corpului, el aduce oamenii aici si acum si ii indeparteaza de tensiunea generata de preocuparea constanta a mintii cuprobleme. De asemenea, detensionarea musculara poate conduce la eliberarea de emotii reprimate. Durerile de cap, insomnia, tulburarile digetive inclusiv constipatia, artrita, astmul, sinuzita, precum si dureri minore sint citeva din problemele care se amelioreaza in urma terapiei prin masaj.
Efectele fiziologice ale masajului pentru sanatate si conditie fizica Efectul terapeutic al masajului este definit de Hipocrat, parintele medicinei, printr-o afirmatie foarte concisa: vis medicatrix naturae, adica forta vitala, fortele naturale de recuperare ale organismului. Terapia prin masaj promoveaza sanatatea sustinind propriile procese ale organismului. Terapia prin masaj actioneaza benefic asupra corpului in intregime. Masajul imbunatateste circulatia singelui si limfei. Pentru ca intregul corp sa fie sanatos, toate celulele sale trebuie sa fie sanatoase. Celulele individuale ale corpului depind de o alimentare din abundenta cu singe si cu limfa, deoarece aceste fluide aduc nutrienti si oxigen si indeparteaza deseurile si toxinele. Astfel, este usor de inteles importanta bunei circulatii pentru sanatate si efectul benefic al masajului pentru intreg corpul.

De asemenea, s-a constatat ca masajul: - determina modificari in structura singelui. Imbogatindu-l cu oxigen cu 10-15 la suta mai mult. - poate ajuta detensionarea muschilor contractati si ii poate stimula pe cei slabiti, flasci. Acest echilibru muscular poate ajuta postura si promova eficienta in miscari. Masajul nu mareste in mod direct forta musculara, insa poate grabi recuperarea dupa oboseala ce survine in urma exercitiilor. In acest fel, este posibil sa se realizeze mai multe exercitii si antrenament, ceea ce in timp fortifica muschii si imbunatateste conditia fizica. De asemenea, masajul intinde usor muschii si tesuturile, sustinind mentinerea elasticitatii lor.
- mareste secretiile si excretiile corpului. S-a demonstrat ca masajul mareste producerea sucurilor gastrice, salivei si urinei. De asemenea, are loc o excretie marita de nitrogen, fosfor anorganic si clorura de sodium (sare), ceea ce mareste rata metabolica (utilizarea materialului absorbit de catre celulele corpului). - echilibreaza sistemul nervos calmindu-l sau stimulindu-l, in functie de ce efect are nevoie individul in acel moment. -li imbunatateste starea pielii. Masajul actioneaza in mod direct asupra functiei glandelor sebacee (uleioase) si glandelor sudoripare, care mentin pielea lubrefiata, curata si racoroasa. O piele dura, lipsita de elasticitate, poate deveni moale si supla. -li influenteaza organele interne. Prin stimularea directa sau indirecta a nervilor ce alimenteaza organele interne, vasele de singe ale acestor organe se dilata si permit o alimentare marita cu singe.
Ce este masajul? Masajul este un procedeu de actiune mecanica a terapeutului asupra tesuturilor corpului pacientului cu ajutorul miinilor sau unor aparate speciale. Scopul masajului I. PROFILACTIC - reprezinta o metoda eficienta pentru prevenirea bolilor, prelungirea vietii si incetinirea proceselor de imbatrinire. Se aplica: 1. intregului corp 2. anumitor parti ale corpului, incluzind masajul facial (cosmetic) II. TERAPEUTIC - reprezinta o metoda de tratament al diferitelor afectiuni. Tipuri de masaj 1. clasic 2. reflexogen 3. neuromuscular 4. shiatsu 5. acupresura 6. polar 7. sportiv 8. sexual 9. Chi Nei Tsang etc
Perceperea durerii
Se realizeaz iniial la nivelul talamusului. Durerea talamic: -Este neprecis, -Prelungit i intens, -nsoit de o alert general a organismului, -Cu agitaie i manifestri vegetative tahicardie, midriaz. La nivelul scoarei cerebrale are loc perceperea contient a durerii: -Cu localizarea agresiunii, -Discernerea naturii acesteia, -Cu nelegerea atitudinii difereniate necesare pentru a se apra sau a scpa de factorul nociv. Totodat elementul algic determin i o participare afectiv particular.
Pragurile durerii Comport dou aspecte eseniale i distincte perceperea i reacia la durere: -Perceperea: este un fenomen neurologic. -Reacia la durere este un ansamblu de fenomene: somatice, vegetative i psihice. Fiecare din aceste aspecte are un prag propriu. a. Pragul perceperii durerii: reprezint cea mai slab intensitate a unui stimul care este recunoscut ca durere. n condiii similare, acest prag este constant la aceeai persoan. El poate fi modificat prin zgomot puternic, strngerea unui obiect n mn sau a maxilarelor, diferite senzaii presiune, nclzire.
b. Pragul reaciei la durere: reprezint intensitatea senzaiei dureroase care declaneaz: 1. fenomene somatice: contracia unor muchi facial, pleoape. 2. fenomene vegetative: modificri vasomotorii de puls, tensiune, de respiraie, transpiraie, hiperglicemie. 3. fenomene psihice: anxietate, tensiune psihic, agitaie, diminuarea ateniei, a puterii de concentrare, a voinei. Acest prag are valori care se ntind pe o scar larg, la diferite persoane. Este nalt la persoanele cu temperament flegmatic, i sczut la nevrotici.
Cauzele durerii 1. Presiune excesiv sau traciune exercitat asupra terminaiilor nervoase - contracturi musculare, - vasoconstricie, - vasodilataie, - distensii ale organelor cavitare, - tumori. 2. Traumatisme: prin loviri, tieturi, nepturi etc. 3. Iritarea terminaiilor nervoase prin substane chimice exogene sau endogene. Exemplu: n inflamaii modificare de pH, concentraiei electroliilor. 4. Hipoxie -anoxie: cu diminuarea oxigenului i substanelor nutritive i acumularea de metabolii iritani, datorit ischemiei prin vasoconstricie prelungit, tromboza, embolie. 5. Temperaturi extreme.
Importana durerii. Durerea reprezint un sistem de alarm important n protecia organismului. Declaneaz reacii de aprare n vederea ndeprtrii agentului nociv. Ofer informaii utile pentru stabilirea diagnosticului. Durerea acut determin: - Creterea frecvenei cardiace, - Crete debitul cardiac, - Crete tensiunea arterial, - Midriaz, - Transpiraii, - Hiperventilaie, - Pe plan psihic agitaie.
Durerea cronic determin: - Tulburri ale somnului, - Apetitului, - Constipaie, - Scderea toleranei pentru durere, - Pe plan psihic: comportament modificat fa de boal, tulburri psihomotorii, depresie. Durerile prelungite pot duce: - La atrofii musculare, - Tulburri articulare sau nervoase, - La agravarea evoluiei unor boli.
Metode kinetice folosite in procesul de recuperare METODA KABAT ,,Flosirea unor stimului proprioceptivi variai, care se adaug la eforturile voluntare ale bolnavului, are ca urmare facilitarea funciei i o contracie muscular mai puternic dect cea care poate fi provocat numai prin efort voluntar. Facilitarea maxim se obine prin exerciiu intens, cu maximul de efort i rezisten. Autorul subliniaz c micarea pasiv nu realizeaz nimic n mod direct n ceea ce privete ameliorarea funciei muchilor paralizai, ntruct nici-un fel de activitate voluntar nu este provocat n grupurile motorii.
Mijloace terapeutice procedeele de facilitare folosite n procesul de reeducare sunt: 1. Rezistena maxim - se opune micrii active a pacientului pn la anularea ei, oblignd muchiul respectiv s se contracte izometric. 2. ntinderea (Elongarea muchiului) Autorul consider c un muchi paralizat poate deveni activ prin ntinderea lui, ac i se aplic o rezisten 3. Schemele globale ale micrii Kabat constat c schemele de micare global pe diagonal i pe spiral sunt de obicei mai eficace, n ceea ce privete facilitarea, dect schemele de micare pe linie dreapt. Schemele de exerciii globale prezint avantajul c implic n micare un numr mare de grupe musculare, tratamentul adresndu-se mai multor muchi interesai, obinndu-se astfel rezultate mai rapide.
4. Alternarea antagonitilor reprezint o tehnic de mbuntire a metodei Kabat, care aparine asistentei sale, Brisker: ,,Tehnica alternrii antagonitilor constituie o surs puternic de facilitare. Ea se bazeaz pe legea de inducie succesiv a lui Sherrington: el a constatat c la vertebrate, imediat dup provocarea reflexului de flexie, excitabilitatea reflexului de extensie este mult mrit. Aceleai fenomene se observ i n micarea voluntar. Aceast tehnic const n a excita contracia unui muchi i a facilita contracia lui, prin contractarea n efort a antagonistului su.
EXERCIII PENTRU TRUNCHI Exerciiile pentru trunchi respect aceleai principii specifice metodei, ele se fac sub rezisten maxim, pe diagonale i asociate cu micri de rotaie. - Pacientul n decubit dorsal cu minile deasupra capului, braele sau trunchiul ndeplinesc o micare de flexie n partea opus, ca n activitatea de spart lemne. - Decubit lateral, kinetoterapeutul aezat la spatele pacientului, cu o mn pe frunte i alta pe genunchi, se opune flexiei totale a trunchiului (ghemuirii).
- Pacientul n eznd, kinetoterapeutul n faa lui, se opune cu ambele mini aezate pe umeri, aplecrii nainte a trunchiului. Micarea aceasta se execut i cu rotaia trunchiului. Mna dreapt a kinetoterapeutului se opune n acest caz proieciei anterioare a umrului stng n timp ce mna stng oprete umrul drept s fie tras napoi. Micarea pentru trunchi se execut din poziiile decubit dorsal, decubit lateral, eznd.
Programul Williams pt.centura musculara a trunchiului

Exercitiul 1:din decubit dorsal,cu genunchii indoiti,se face flexia trunchiului pe coapse la 90 grade,fara indreptarea genunchilor; Exercitiul 2:pt.dezvoltarea muschilor gluteali,bolnavul proiecteaza bazinul in sus fara a ridica coloana; Exercitiul 3:intinderea pasiva a erectorilor epinali prin flexia fortata a coapselor pe abdomen,cu genunchii indoiti,cu mainile pe genunchi,genunchii pot ajunge la axile; Exercitiul4:flexia trunchiului dela 90 de grade spre in fata,in sezand,tinzand cu mainile spre picioare;
Programul Williams
Exercitiul 5:relaxarea tensorului fasciei lata prin fandari alternative ale membrelor inferioare,cu flexia genunchiului de sprijin,plecand din pozitia ghemuit; Exercitiul 6 :flexia genunchilor la maxim,pornind din stand in picioare,cu mainile pana spre sol intre picioare. (vezi si diapozitivul urmator)
Exercitiiile Armstrong pt.dezvoltarea centurii trunchiului

Exercitiul 1:din decubit dorsal,cu bratele deasupra capului,se ridica picioarele cu genunchii intinsi,la 30 cm de sol si le mentine 2-3 secunde (progresiv,se pot pune greutati pe picioare-pana la 5 kg) si se revine lent; Exercitiul 2:din decubit ventral,se face hiperextensie brusca a capului,coloanei si membrele inferioare,ca si cum am vrea sa atingem capul cu calcaiele,corpul ramanand pe abdomen (se sta asa 6 secunde) si se revine lent.
Exercitii pentru tratarea piciorului plat (previn instalarea herniei de disc)

Masaj al talpii (10 minute); Gimnastica,dimineata,cu geamul deschis,cu picioarele goale,pentru supinatie si flexia metatarsienelor (10-15 minute): -exercitiul 1-din stand in picioare,ridicare pe marginea externa a plantelor,cu flexia degetelor si a antepicioarelor,cu inspir cu bratele lateral,revenire cu expir; -exercitiul 2-tot asa,cu ridicare pe partea anterioara a marginii ext.a plantei;
Exercitii pt.picior plat

-exercitiul 3-stand in picioare la marginea bancii,pe calcaie,flexii de genunchi cu bratele inainte,cu flexia degetelor si ale antepicioarelor; -exercitiul 4-mers alternativ de 5-10 pasi pe varfuri cu calcaiele in afara si apoi pe calcaie,cu flexii la al treilea pas ale trunchiului spre lateral cu tendinta de a atinge cu mana pamantul,cu genunchii intinsi; -exercitiul 5-intr-un picior,se rasuceste trunchiul si piciorul pe latura externa a sa (de 2-3 ori,fiecare);

-exercitiul 6-din decubit dorsal,flexia trunchiului spre genunchi,cu piciorul sprijinit pe marginea laterala,cu antepicioarele flectate; -exercitiul 7-mers 2-3 min.pe varfuri,calcaie,marginea externa,mersul omizii(se tarasc plantele picioarelor,castigand spatiu prin flexia degetelor apoi prin avansarea calcaielor)(se parcurg 20-30 cm);

-exercitiul 8-se fac diverse jocuri: -sezand,se prind cu degetele picioarelor obiecte (creioane) si se arunca departe; -se prinde o minge intre picioare si se arunca departe (din sezut); -din stand in picioare,se prind obiecte (creioane) cu degetele de la picioare si se pun pe un scaun; -mototolirea unui cearsaf cu degetele picioarelor (apoi si cu punerea unei greutati pe cearsaf);

-exercitiul 9-saritul la coarda,pe varfuri,2-3 min; -exercitiul 10-din stand in picioare,ridicarea pe varfuri,cu inspir cu bratele lateral, apoi rasucurea calcaielor spre exterior cu coborarea bratelor cu expir,ridicare iar pe varfuri cu inspir si ridicarea bratelor si revenire - Exercitiul 11-din ortostatism,cu calcaiele apropiate si varfurile departate,pe varfuri si pe partea laterala a plantelor-flexia lenta a degetelor si antepicioarelor.(vezi diapozitivele urmatoare)
DIAGONALELE KABAT DE FLEXIE I EXTENSIE PENTRU MEMBRELE INFERIOARE - Diagonala I Micarea de jos n sus. Pacientul este n decubit dorsal, cu membrul inferior extins, n abducie, cu uoar rotaie intern a oldului, piciorul se afl extins n pronaie. Konetoterapeutul st de partea membrului inferior respectiv mna omoloag cuprinde piciorul peste faa sa dorsal, astfel nct cele patru degete se aeaz peste marginea intern a piciorului, cealalt mn se aeaz pe fata intern a coapsei. Exerciiul se execut cu genunchiul n extensie i are loc gradat: extensia degetelor piciorului, flexia dorsal a piciorului i supinaia sa, adducia, flexia i rotaia extern a coapsei. ntreg ansamblul de micri se execut sub rezisten. Micarea de sus n jos. Din poziia de la sfritul micrii de jos n sus se fac: flexia degetelor, extensia piciorului, extensia, abducia i rotaia intern a coapsei.
- Diagonala a II-a Pacientul este n decubit dorsal, cu membrul inferior addus, dincolo de linia median, uor rotat n afar, piciorul n extensie i supinaie, degetele flectate. Kinetoterapeutul st pe partea membrului inferior respectiv. Mna omoloag cuprinde piciorul peste faa sa dorsal, astfel nct cele patru degete se aeaz peste marginea intern a piciorului, cealalt mn se aeaz pe faa extern a coapsei. Micarea: se efectueaz extensia degetelor, flexia dorsal i pronaia piciorului, flexia coapsei cu abducie i rotaia intern a piciorului. Micarea are loc n amplitudinea sa maxim. Variante pentru micrile genunchiului se pot realiza n ambele diagonale.
- La sfritul micrii de sus n josa diagonalei, se continu extensia oldului cu flexia genunchiului (n afara mesei de tratament). n micarea invers se execut mai nti extensia genunchiului, apoi flexia coapsei cu rotaia intern din momentul n care se ridic de la planul mesei. - Se execut flexia genunchiului din partea final a celei de a II-a diagonale. - Din prima diagonal, flexia coapsei este asociat cu flexa genunchiului, astfel nct se atinge cu clciul (piciorul n flexie) genunchiul opus. n micarea contrbatarie se ncepe cu extensia genunchiului i se continu cu extensia coapsei.
METODA BOBATH Metoda Bobath se adreseaz tratamentului aaziselor ,,paralizii spastice. Mijloacele terapeutice se bazeaz pe dou principii: - Inhibiia sau suprimarea activitii tonice reflexe, cu rezultatul reduceri i reglrii tonusului muscular. - Facilitarea integrrii reaciilor superioare de ridicare i echilibru n secvena dezvoltrii lor adecvate, urmat de un progres n activitile elementare. Este esenial ca n tmpul tratamentului s dm pacientului ct mai multe senzaii posibile asupra tonusului, posturii i micrii. Trebuie s-l ajutm cu minile noastre s experimenteze senzaia mai multor posturi i micri normale diferite. Poziiile reflex-inhibitori sunt total sau parial opuse posturii iniiale anormale a pacientului.
Aezarea pacientului ntr-o poziie reflexinhibitorie nu reduce spasticitatea. La nceput pacientul rezist i sasticitatea poate fi mai mare dect nainte. Ajustarea pacientului la noua sa poziie, este cea care d rezultatul dorit. Odat cu descreterea spasticitii prin meninerea poziiei reflex-inhibitorii, rezistena cedeaz. Kinetoterapeutul poate s reduc n acest moment asistena sa pasiv. La sfrit va fi posibil s ia minile de pe pacient, lsndu-l s-i controleze singur noua poziie. n acest mod pacientul i ctig treptat controlul asupra posturii sale spastice i nva s ias din aceast postur.
Poziiile reflex-inhibitorii sun variabile n funcie de pacient, de forma spasticitii lui i de vrst. La fiecare pacient va trebui cutat calea adecva de inhibiie, poziia cea mai avantajoas pentru libertatea micrilor. Pentru mai autentic nelegere, oferim un citat de Bobath: ,,Secretul tratamentului const n alegerea cu grij i gradarea poziiilor reflex-inhibitorii, avnd n vedere c pacientul va trebui s le adopte singur, fr dificultate. Perioada iniial de ezisten este urmat de o perioad de linite i ajustare.
METODA KENNY Concepia lui Eleonor Kenny se caracterizeaz prin: - Spasmul muscular - Disocierea neuro-muscular ce apare n anragonistul muchiului n spasm, care este considerat paralizat. Prin nefuncionare, aces muchi paralizat ,,se terge din contiina pacientului devine ,,nstrinat sau divorat de centrul su cortical motor. - Incoordonarea - Paralizia muscular Mijloace terapetice se pune un accent deosebit pe confortul bolnavilor: aezare, imoblizare, temperatur ambiant, zgomot, socotind c cele mai mici abateri de la aceste prescripii, sunt condiii care agraveaz spasmul muscular.
Relaxarea pacientului este foarte important n tmpul procesului de stimulare. Procesul de reeducare neuromotorie ncepe de ndat ce spasmul muscular a cedat mult din intensitate. n concluzie, metoda vine cu trei noiuni de folos practic: - Participarea scoarei cerebrale n efectuarea micrii. - Necesitatea mpiedicrii procesului de incoordonare. - Lungimea de contracie util a muchilor.
Recuperarea dupa operatiile pe membrele inferioare se face in conditiile imobilizarii prelungi,a necesitatii reluarii mersului fara sprijin pe membrul operat (cu carje axilare,apoi canadiene, cadru de mers,bastoane). Asimetria in mers duce la asimetria bazinului, a coloanei vertebrale,cu lombalgii,sciatalgii greu de recuperat. Exercitiile se fac in pozitie culcat pe spate sau pe o latura,in sezut sau stand pe piciorul sanatos. Se doreste mentinerea la membrul afectat a fortei si mobilitatii,precum si pregatirea reintegrarii sale in ansamblul miscarilor obisnuite (mers).
Carjele axilare se confectioneaza astfel incat presiunea sa fie uniforma in axile si pe maini (altfel se pot compresa nervii axilari). Pregatirea mersului se face prin exersarea ridicarii din culcat in sezut,si apoi in picioare (atentie la lipotimiile de schimbare brusca a pozitiei). Mersul in carje axilare se poate face in 2,3 sau 4 timpi.Urmeaza o perioada de tranzitie cu carje canadiene. Ultima etapa este de folosire a bastonului(in mana opusa leziunii,altfel trunchiul se inclina de partea bolnava)(bastonul are inaltimea de la pamant pana la mana,cu cotul usor flexat).
Sporturile complementare pentru reeducare a membrului inf. sunt inotul si ciclismul (se scapa de greutatea corpului).Se incepe cu bicicleta fixa,folosind mai multa forta la piciorul sanatos. Persoanele in varsta,cu tulburari de echilibru, pot folosi un cadru cu 4 puncte de sprijin,cu sprijin pe maini.Cadrul da obisnuinta,si bolnavii renunta cu greu la el.
Miscari pentru sold,preoperator: -culcat pe spate:rotarea membrelor inf.,ridicarea cu genunchiul intins sau cu el la piept; -culcat pe o parte:rotare,ridicare a membrului inferior; -culcat inainte:apropierea mainilor de picioare, mers pe palme; -stand pe scara,departarea de scara,cu fata si cu spatele,genuflexiuni.
Mers :normal,lateral,inapoi; Stand departat:exercitii de respiratii cu miscari de brate,inclinarea trunchiului lateral,aplecari, rasuciri; Culcat pe spate:ridicarea genunchiului spre piept cu rezistenta manuala sau cu minge medicinala; Culcat inainte:ridicarea piciorului intins inapoi cu rezistenta,ridicarea picioarelor inapoi cu o minge medicinala intre genunchi,forfecarea picioarelor intinse. Pe genunchi si palme:ridicarea piciorului bolnav intins inapoi. Culcat pe spate pe lada de gimnastica:ridicarea piciorului intins la verticala,coborarea piciorului lateral. Genuflexiuni la scara fixa.
Stand cu latura sanatoasa la scara fixa,cu bratul intins lateral,ridicarea piciorului intins lateral,impingand o minge medicinala;descrierea unui cerc,cu genunchiul intins,cu o minge medicinala legata de picior. Stand cu spatele la scara scara fixa,cu bratele intinse,apucat inapoi,bicicleta cu o greutate legata de picior. Pedalare pe bicicleta ergonomica.
Miscari pentru sold,postoperator: -gimnastica respiratorie cu exercitii de brate, tractiuni la trapez,mobilizarea gleznelor,ridicarea genunchiului spre piept,ridicarea bazinului din atarnat,contractii izometrice ale cvadricepsului,ridicarea piciorului intins la verticala, bicicleta,contractia izometrica la cvadricepsul operat,ale muschiului fesier,ducerea piciorului lateral cu ajutor,ridicand in sezut cu ajutor,apoi in picioare(la 2 sapt.),rotatie interne si externa a gleznei,ridicarea genunchiului spre piept -sezand pe marginea patului-intinderea si indoirea genunchilor;mers cu carje.
Culcat pe spate:ridicarea trunchiului pe palme , ridicarea picioarelor intinse cu o minge de 1 kg, ridicarea genunchilor spre piept cu mingea intre glezne.
Program preoperator pentru genunchi: -mers si alergare(si cu genunchii la piept); -culcat pe spate-ducerea genunchiului spre piept si revenire fara a atinge cu calcaiul solul; -ridicarea piciorului intins(si cu rezistenta); -culcat inainte cu ridicarea piciorului intins; -sezand-indreptarea genunchilor cu rezistenta manuala; -exercitii izometrice; -cu fata spre scara fixa-genuflexiuni,sarituri pe loc cu ambele picioare,cu coarda,pe un picior.
Program pentru genunchi postoperator: -repaus la pat pe atela ghipsata, -contractii izometrice ale cvadricepsului membrului sanatos(5 min/ora) si ale membrului operat(2 min/repaus1 min), -miscarile gleznei si piciorului, -ridicarea genunchiului spre piept, -din culcat inainte-ridicarea piciorului operat pe verticala, -forfecarea picioarelor, -sezand flexia/extensia genunchilor, -rotari ale membrului intins, -bicicleta, -ridicari de trunchi cu piciorul sub scara, -ridicari pe varfuri, -genuflexiuni, -mers, -mers cu genunchilor spre piept.
Recuperarea gambei operate: -repaus la pat pe atela Braun; -culcat pe spate-gimnastica respiratorie cu brate ridicarea genunchiului spre piept,ridicarea piciorului intins la verticala,bicicleta,rotarea piciorului,contractii izometrice ale cvadricepsului,ducerea piciorului lateral; -mers cu doua carje fara sprijin pe piciorul operat; -cizma ghipsata; -la marginea patului-flexia/extensia genunchiului; -cizma ghipsata de mers; -scoaterea ghipsului; -flexia/extensia degetelor ,a gleznei,rotarea piciorului operat; -ridicari pe varf,calcaie,joc de glezne,genuflexiuni, urcari/coborari pe scara fixa,mers pe varfuri/pe calcaie /pe marginea laterala /interna a piciorului/pe palme si varfuri, pedalare pe bicicleta ergonomica.
Recuperarea gleznei operate: -repaus pe atela Braun cu atela ghipsata; -cizma ghipsata; -exercitii ale piciorului sanatos (ridicare,lateral, rotari,bicicleta) si bolnav (izometrie cvadriceps,genunchi la piept,lateral,bicicleta,flexia/ extensia genunchiului din culcat pe burta; -scoaterea ghipsului; -mers cu carje cu sprijin progresiv, -ridicari pe varfuri la scara,apoi cu trecerea greutatii corpului pe calcaie,joc de glezne,genuflexiuni; -mers cu baston, -flexia/extensia-degetelor,labei,gleznei,rotari ale piciorului, rularea talpii,rularea unui prosop sub picior cu degetele, genuflexiuni,mers pe calcaie,varfuri,pe margini,joc de glezne, mers fandat,mers pe teren accidentat,pedalare pe bicicleta ergonomica.
Recuperarea piciorului operat: -imobilizare in aparat ghipsat, -genunchiul la piept, -piciorul la verticala, -picioarele lateral,departat, -bicicleta, -flexia/extensia genunchilor, -ridicare in stand pe piciorul sanatos, -mers cu carje fara sprijin, -cizma ghipsata de mers, -mers cu carje cu sprijin progresiv, -mers cu baston, -genunchii la piept, -bicicleta, -scoaterea ghipsului, -flexia/extensia degetelor,bicicleta,genunchi la piept, ridicarea degetelor de pe sol,a calcaiului,rularea talpii,rularea talpii pe minge medicinala,ridicari pe varfuri,calcaie,pe marginile piciorului,pedalare pe bicicleta ergonomica.
Recuperarea dupa amputatii: -amputatia ramane ultima resursa terapeutica; -indicatii de amputatie de membre:boli vasculare(30% cu diabet),degeraturi,neoplazii,traumatisme, infectii(gangrena gazoasa),deficiente congenitale (focomelia),diformitati (date de infectii,arsuri,boli neurologice-ulcere); -bolnavul trebuie sa dea acordul informat; -se prefera nivelul standard de amputatie(functional) pentru a fi protezat(ex:pt.antebrat-la 20 cm de olecran,pt.brat la 20 cm de acromion,pt.coapsa la 25-30 cm de trohanter,pt.gamba la 14 cm de genunchi); -la diabetici si la degete se amputeaza economic;
-suturi fara tensiuni,bine vascularizate-poate fi folosita si sutura secundara,mioplastia subcutanata a bontului osos,osteoplastia cu periost,sectiunea nervilor mai sus de bont; -protezare imediata a bontului cu atele ghipsate(ce pot reduce timpul de asteptare pana la protezarea definitiva la 3 luni),pernute gonflabile,proteze de aluminiu cu pernute gonflabile; -repaus pe burta intermitent dupa amputatia de coapsa pt.a evita contractura coapsei in flexie; -in infectii se lasa bontul de amputatie deschis;
-se poate face retus de bont; -protezele pot fi din metal,lemn,modulare,reajustabile,cu genunchi liber,hidraulice,cu glezne, cu grade de libertate,cu articulatii de umar,cot, pronatie,prehensie,cosmetice,miscate dinauntru sau extern,cu sisteme de blocare,mioelectrice,cu mana artificiala cu silicon,cu carlig, pedriatice.
Ortezele: -previn miscarile nedorite; -corecteaza diformitatile; -redistribuie fortele; -sustin din greutatea corpului; -asista miscarile; -ajuta muschii slabi
Recuperarea in arteriopatiile obliterante (AO):

-AO este o boala generala; -se urmareste cresterea circulatiei sanguine periferice,impiedicarea continuarii obstructiei, dezvoltarea de colaterale,ameliorarea dezechilibrului dintre necesitatile de oxigen si aport; -datorita durerii,bolnavul se misca mai putin; -repausul la pat si abstinenta de la fumat amelioreaza; -trebuie sa alterneze perioadele de repaus cu cele de exercitii fizice(8 ore repaus de somn noaptea, 2 ore la pranz);
-plimbarile-alterneaza cu repaus,se fac pe teren plat,pana a apare durerea ischemica(claudicatia intermitenta),nu in frig,ploaie sau caldura mare, cu durata progresiva,dupa repausul de la pranz; -antrenamentul vascular-pt.imbunatatirea circulatiei capilare,posturi,pedalare,mers,ridicari pe varfuri,ridicarea/coborarea membrelor (gimnastica vasculara); -repaus 10-12 ore pe pat cu capul mai sus cu 20-30 cm sau pe pat oscilant cu diferenta de 60 gr. -masaj arterial cu manseta pneumatica asincron cu pulsul bolnavului(20-30 min,de 3 ori/sapt,3 luni); -vasotreon-membrul cu AO este supus la sub-si supra-presiuni,intr-un cilindru,15 min/zi,15 zile;

-mentinerea constanta a temperaturii camerei la 28 gr.(temp.>32 duc la ischemie); -incaltamintea trebuie sa fie larga,moale,cu talpa groasa,elastica,iarna cu blana,ce impiedica transpiratia piciorului; -piciorul se spala cu apa calduta,cu sapun neutru,fara alcooluri; -nu se poarta jartiere; -unghiile se taie drept ,dupa baie calduta; -se trateaza micozele ungheale(bai cu permangat 1/10 000,de 2-3 ori/zi);

-balneo-fizioterapie pregatitoare a gimnasticii vasculare; -masaj-superficial spre extremitati,se incepe in zonele reflexogene lombare,in caz de gangrena se face de la leziune spre zonele sanatoase; -oxigenoterapie-efectul dureaza 60 min prin injectii intraarteriale (40-50 ml in 15 min,de 3 ori/sapt);hiperbara(in camere cu oxigen la 3 atmosfere,15 min de 3 ori/zi);

hidroterapia-cu apa calda care anuleaza spasmul arterial sau aplicata pe abdomen si membrul sanatos incalzeste membrul bolnav;bai segmentare ascendente cu cresterea progresiva a temperaturii (cu un grad pe min de la 36 pana la 41 grade cand se tine 15 min); -impachetari cu parafina sau namol in zonele lom bare sau chiar pe membre;
-electroterapie-de inalta frecventa,galvanica, faradic,de frecventa joasa cu impulsuri; -undele scurte se aplica pe zonele lombare(duc la incalzirea in profunzime ce dureaza 3 zile),nu se aplica in tromboflebite; -galvanic imbunatateste troficitatea tesuturilor prin modificarea mediului ionic, introducind chiar ioni in organism(iontoforeza cu KI,histamina,heparina; -curentii de impuls cu frecventa joasa duc la virarea mediului intern din acid in neutru,avand actiune analgetica,irigatia de repaus creste cu 50%-se aplica pe ganglionul stelat, para vertebral si longitudinal;

-infrarosiile si ultravioletele se aplica la plagile sterile,pt.cicatrizare,in tendinite nevrite,hipodermite,vasospasme; -ultrasunetele produc vasodilatatie cutanata si profunda la doze mici(cele mari dau vasoconstrictie);nu se dau in inflamatii;

-balneoterapia in AO actioneaza termic,mecanic si chimic(prin CO2, iod,sulf); -apele carbogazoase-bai locale si gen.-Buzias,Borsec,Vatra Dornei,Tusnad,Covasna o data pe an; -apele sulfuroase au efect in arteriopatiile diabetice,reumatism,boli renale,gastrointestinale-Herculane,Calimanesti,Olanesti,Pucioasa-sunt contraindicate in gangrene; -apele iodate nu se aplica in gangrene,in boli tiroidiene-Olanesti,Bazna,Govora; -CO 2 actioneaza ca un masaj fin,este calmant, creste hiperemia locala cutanata,fara cea musculara.
SEMIOLOGIE
Flexia activa a genunchiului=135 grade (pasiva 150). -hipermobilitate in:poliomielita,paralizii,posttraumatic; -hipomobilitate in:redori(partiala) sau ankiloze (totala); -ruptura anterioara de menisc=flexia se face pe 15-120 grade; -ruptura post.de menisc=flexia este intre 0-120;
SEMIOLOGIE genunchi
-flexia activa nu depinde numai de articulatii(ca la flexia pasiva) ci si de muschi; -forta de contractie depinde de numarul fibrelor musculare (de sectiunea transversala-1 cm patrat dezvolta o forta de 5 kg-ex.:tricepsul sural are 82 cm patrat si forta de 420 kg); -sectiunea muschiului nu este uniforma; -forta depinde si de lungimea muschiului; -inaltimea la care se poate ridica o greutate este proportionala cu lungimea muschiului;
SEMIOLOGIE muschi
-muschii se pot contracta sub lungimea de repaus (abdominali,trapez,deltoid,biceps,fesier) sau la lungimea de repaus (extensorii capului, pielosul,pectoralul mare,dorsalul,muschii santurilor vertebrale,adductorii coapsei); -sunt muschi cu o singura origine si o singura insertie (ex.brahial anterior); -cu origini separate si insertii diferite (ex.sternocleido-mastoidian); -cu origine dubla si insertie dubla (ex.cvadriceps); -muschi stabilizatori ai miscarii (ex.dorsalul,tensorul fasciei lata);
SEMIOLOGIE miscare
-miscarea se face in lant,in secventa,in mecanism reflex:de ex.aplecarea capului se face prin aplecarea barbiei de muschiul pielos apoi de aplecare capului de muschiul sternocleido-mastoidian;cand ne asezam pe scaun muschii spatelui indoaie corpul inainte,muschii intercostali blocheaza toracele,muschii abdominali trag toracele spre bazin,psoasul flecteaza coapsa; -tulburarile sistemului nervos afecteaza contractia, ca si oboseala sau obisnuinta;
SEMIOLOGIE
-goniometria si dinamometria pot aduce date privind capacitatea functionala a muschiului;
SEMIOLOGIE
Electrodiagnostic: -zero-lipsa contractilitatii-degenerescenta totala; -unu-degenerescenta partiala; -doi-degenerescenta partiala cu contractilitate slaba; -trei-patru-degenerescenta partiala cu contractilitate favorabila; -cinci-muschi normal.
SEMIOLOGIE
Electromiografia-pune in evidenta biocurentilor generati de muschi (pune in evidenta si starea neuronului motor din cornul anterior al maduvei). Examenul clinic este cel mai important dg. Scara Pol le Coeur: -zero-fara forta; -unu-forta decelabila dar inutila functiei; -doi-forta utila dar ineficienta; -trei-forta suficienta pt.o functie uzuala; -patru-forta normala care se epuizeaza usor; -cinci-forta normala.
SEMIOLOGIE
Scara Fundatiei Nationale pt.Paralizie Infantila: -zero-fara contractie; -unu-contractie modesta fara executarea miscarii; -doi-miscare posibila numai prin eliminarea gravitatiei; -trei-miscare posibila contra gravitatiei,fara opunere de rezistenta; -patru-miscara posibila contra gravitatiei plus o rezistenta medie; -cinci-miscare posibila contra gravitatiei plus o rezistenta puternica.
Scara mixta clinico-electrica Iordanescu-Baciu:
SEMIOLOGIE
Pozitia bipeda este rezultatul unui ansamblu de reflexe proprioceptive,ale urechii interne si vazului,care,impreuna,instiinteaza tot timpul creierul de pozitia corpului. Inchiderea ochilor poate accentua deficitul de echilibru a urechii interne(semnul Romberg). Reflexele miotatice (greutatii corpului i se opune forta activa a muschilor si cea pasiva a ligamentelor) sunt indispensabile realizarii pozitiei bipede.
Ortostatismul Cand contractilitatea muschilor este deficitara, este ajutata de cea pasiva a ligamentelor(in poliomielita).Genunchiul sta in hiperextensie prin prin punerea in tensiune a ligamentelor post.si prin inextensibilitatea capsulei.Cand muschii membrului inf.si soldului sunt deficitari,pentru mentinerea pozitiei verticale,centrul de greutate trece post.de sold si anterior de genunchi(normal invers).Tricepsul sural impiedica flectarea gleznei sub greutatea corpului. Muschii abdominali si ai spatelui sunt si ei absolut necesari pentru mentinerea ortostatismului.
SEMIOLOGIE
SEMIOLOGIE
SEMIOLOGIE
In pozitia normala ortostatica,firul de plumb trece prin protuberanta occipitala externa-proeminenta cervicalei 7-santul interfesier,iar din profil prin tragus-mijlocul fetei externe a trohanterului. Se noteaza cu creionul dermatograf reperele osoase(apofize spinoase,trohanter,spinele iliace etc). In traumatisme apar edeme,echimoze;in cervicartroze si coaste cervicaleapar pernele supraclaviculare.
Congenitale si ereditare
Traumatice
Infectioase
Reumatice
Endocrine
Carentiale
Distrofice
Scolioza poate fi compensata sau decompensata (firul de plumb nu mai trece prin pliul interfesier),poate fi cu o curbura mica sau mare,sau chiar cu mai multe curburi,benigne (reductibile) sau nu (nu se reduce cu apasare). La suspendarea cu capastru Glisson,dupa Friedland,scolioza poate fi de gradul: -unu-reductibila la atarnare; -doi-fixata,care se poate corecta; -trei-fixata osos.(Putem face noi intinderea coloanei bolnavului prin tractiuni sau flexii,in lipsa capastrului.)
SEMIOLOGIE scolioza
Scolioza simptomatica din hernia de disc se instaleaza brusc,dupa efort de ridicare,este unica,necompensata,ireductibila,este antalgica,incercand sa indeparteze radacina comprimata si inflamata de protruzia discala. Scolioza din hernia de disc poate fi directa sau incrucisata,in functie de pozitia nucleului pulpos (intern sau extern de radacina nervului spinal).
LORDOZA
Este de obicei lombara,dar poate fi cervicala sau generala(miopatii); Poate fi doar o atitudine lordotica,de compensare in ortostatism,care dispare in clinostatism (vezi la femeile care poarta tocuri inalte); Lordozele din dezechilibrul dinamic (rahitism,obezitate,sarcina,tumori abdominale) se datoreaza unui compromis intre extensorii si flexorii trunchiului; Poate fi si o disparitie a lordozei lombare fiziologice(spatele drept Malmros in hernia de disc).
Compensatie statica
Neurologice
Dezechilibru dinamic
osoase (fixe)
SEMIOLOGIE
Ceafa este rigida in fracturi ale coloanei cervicale,in morbul Pott (tuberculoza osoasa a coloanei vertebrale); Gatul este scurtat in fracturile-luxatie cervicale (semnul Fauquel); Capul este infundat in umeri in lipsa unor vertebre; In nevralgia cervico-brahiala din artroze sau hernii de disc,membrul superior are atitudine caracteristica-umar ridicat,bratul in abductie,antebratul flectat sprijinit de mana sanatoasa si capul inclinat spre partea dureroasa;
SEMIOLOGIE
In fractura vertebrei C 7,antebratul este flectat,bratul in abductie iar adductia este imposibila (semnul Jolly); In spondilita ankilopoietica,coloana vertebrala nu mai are curburi (semnul Strumpel); Privit de sus,linia biacromiala trebuie sa se suprapuna peste cea bitrohanteriana; Coastele cervicale,calusurile vicioase pot da compresiuni vasculo-nervoase in defileul toracic superior,aparand edeme,paloare sau cianoza la membrul superior;
Semiologie
In plegii,pielea este umeda,palida si cianotica,apar atrofii musculare; Deviatiile coloanei vertebrale se pot observa prin fotografieri in spatele unui cadru cu fire metalice paralele si echidistante (tehnica Ludu) in diferite pozitii si la timpuri diferite (reperele osoase sunt marcate cu creion dermatograf); Reperele osoase sunt:apofizele spinoase vertebrale,varful si spinele omoplatilor,spinele iliace,crestele iliace si unghiurile costale;
Spinoasele C 7,D 10,11 sunt mai proieminente primele patru lombare se palpeaza bine; Linia prin varfurile omoplatului trece prin varful spinoasei D 9; In morbul Pott,vertebrele sunt mai proieminente in dreptul leziunii (semnul treptelor de scara Menard); In spina bifida,se poate intra cu degetul intr-o depresiune in loc de apofiza spinoasa; Semnul sonetei-in sciatica-hernie discala-durere paravertebrala la apasare,cu iradiere pe traseul radacinii nervoase;
SEMIOLOGIE
Punctele Valleix dureroase la palpare, in sciatica: -paraspinos; -lombar; -sacroiliac; -fesier; -trohanterian; -la mijlocul crestei iliace; -la treimea sup. si inf.a coapsei; -rotulian(pe fata post.-ext.a genunchiului); -peronial (marginea post a capului peroneului); -maleolar extern; -ahilean; -calcanean; -medio-plantar.
SEMIOLOGIE
SEMIOLOGIE
Semnul Borelini-durere la apasarea pe artera iliaca (pozitiva la 80% din herniile discale); Manevra Meaghi-durere la compresiunea laterolaterala a toracelui,in spondilita ankilopoietica(inflamatii ale articulatiilor costovertebrale); Manevra Menard-se palpeaza cu palma in sus sub apofizele vertebrelor bolnavului asezat in pat-la locul bolii,vertebra este dureroasa si imobila (semnul Huc);
SEMIOLOGIE
In poliomielita,musculatura paravertebrala este atona; Abcesele reci(tbc) se palpeaza paravertebral anterior-cervical sup.,inf.,fosele iliace,inghinal,coapsa intern; Abolirea reflexelor cutanate indica intreruperea arcului reflex cortico medular(sectiunea maduvei spinarii,polio,mielite,polinevrite); Reflexul achilean poate fi abolit in hernia discala L5-S1;
SEMIOLOGIE coloana vertebrala normala

segmentul cervical toracal lombar general flexia 70% 50% 40% 160% extensia 60% 55% 30% 145% inclinarea 30% 100% 35% 165% rotatia 75% 40% 5% 120%
SEMIOLOGIE
Semnul Radulescu-disparitia hiperextensiei pasive vertebrale cand se ridica corpul in atarnat de picioare (datorita durerii,coloana vertebrale nu se lordozeaza); Semnul Soto-Hall-durere la flexia coloanei,bolnavul stand in decubit dorsal; Semnul Neri-flexia genunchiului la flexia coloanei bolnavului in sezut (datorita durerii); Manevra Kernig-flexia genunchiului la flexia capului si trunchiului pe bazinul bolnavului in decubit dorsal (datorita durerii date de elongatia sacului dural si a radacinilor nervilor rahidieni;
SEMIOLOGIE
Semnul Lasegue-durerea coloanei la flexia membrului inferior (cu genunchiul intins )pe coapsa; Semnul Sicard-durerea coloanei la dorsiflexia piciorului pe gamba; Manevra Bechterew-durerea coloanei la ridicarea de pe planul patului a membrului inferior sanatos (in herniile discale mediane); Manevra Bonet-durerea coloanei la tripla flexie exagerata picior-gamba-coapsa-bazin-abdomen;
SEMIOLOGIE
Semnul Anghelescu-este imposibila pozitionarea pe cap si calcaie; Semnul Amoss-bolnavul cu afectiune vertebrala ,cand se ridica din pat,se sprijina cu palmele inapoia sezutului; Semnul Dejerine-semnul stranutului-durere la stranut,tuse,prin cresterea presiunii lichidului cefalo-rahidian si deci cresterea presiunii sacului dural;
SEMIOLOGIE
Semnul Demianoff-bolnavul cu lumbago nu poate ridica membrele inferioare intinse cu mai mult de 10 grade de planul patului; Semnul Allajouanine-Thourel-bolnavul nu poate merge pe calcaie in hernia discala L4-L5 prin paralizia muschilor extensori piciorului; Semnul Chiray-Roger-bolnavul cu hernie discala L5-S1 nu poate sta pe varfuri;
Regula celor trei planuri-J.Piollet:liniile prin:spina iliaca ant-sup.,spina iliaca post.sup. si ombilic- sunt echidistante;linia prin spinele iliace ant.si post.de aceeasi parte face cu orizontal un unghi de 12grade:
SEMIOLOGIE bazin
Semnul Roux-regiunea trohanteriana este aplatizata prin fractura cavitatii cotiloide si infundarea trohanterului; Semnul Destot-echimoze perineale in fracturile cavitatii cotiloide; Semnul Ingelbrans-aparenta scurtare a membrului inferior in sacro-coxalgie; In spondilolistezis,lordoza este foarte accentuata si regiunile fesiere sunt aplatizate;
SEMIOLOGIE bazin
Hipertonia musculaturii paravertebrale sacroiliace apare in tuberculoza sacro-iliaca ; Hipotonia musculaturii fesiere apare in afectiunile traumatice,inflamatorii,tumorale sau paralizii ale centurii pelvine; Repere osoase la bazin:spinele iliace ant.si post.,crestele iliace,spinoasa L5,coccis(varful pliului interfesier),trohanterii,tuberozitatile ischiatice si simfiza pubiana;
Paralelogramul NeugebauerRibemont este format din orizontala care uneste punctele cele mai inalte ale crestei iliace cu orizontala prin varfurile marilor trohantere
SEMIOLOGIE bazin
Rombul lui Michaelis este delimitat de apofiza spinoasa L5-varful sacrului spinele iliace posterosuperioare;este f.evident la femei;la barbati este sub forma unui riunghi cu varful in sus;normal,cele doua triunghiuri,drept si stang,din care este format rombul Michaelis,ar trebui sa fie egale;diagonalele rombului sunt in jur de 10 cm; In scolioza, triunghiul din romb dinspre convexitate este mai mic; In lordoza,unghiul superior din romb devine obtuz prin coborarea varfului L5;
SEMIOLOGIE bazin
Semnul Hertz-durere la articulatia sacro-iliaca prin extensia coapsei pe bazin; Semnul Nachles-durerea la articulatia sacroiliaca apare la tractiunea coapsei in jos cu bolnavul in decubit ventral cu coapsa atarnand; Semnul Erichsen-durere in articulatiile sacroiliace la comprimarea latero-laterala a bazinului;
SEMIOLOGIE-bazin
Fluctuenta-la palpare se pot simti pungi cu lichid (abcese calde sau reci),putand apare si cresterea temperaturii cutanate locale (se ia cu dosul mainii); Se pot decela si formatiuni tumorale,se pot face si tuseul rectal si vaginal pentru a palpa tumori,abcese sau fracturi ale oaselor si articulatiilor bazinului; Semnul Gosselin-in fracturile de bazin,abductia membrului inferior este dureroasa;
SEMIOLOGIE-bazin
Semnul Nove-Rendu-in sacralizare,este imposibila flexia genunchilor peste 90 grade,la bolnavul in decubit lateral; Semnul Larrey-durere in artic.sacro-iliaca la apasarea bolnavului pe umar (pozitionat in sezut) in sacro-coxalgie sau ridicarea bolnavului de pe scaun si lasarea lui la loc brusca; Semnul Campbell-la flexia coloanei,bazinul ramane fix datorita durerii in sacro-coxalgie;
SEMIOLOGIE-bazin
Mersul in sacro-coxalgie este pe varful piciorului bolnav,cu flexie usoara a gambei si coapsei (ca artic.sa fie cat mai putin mobilizata); Semnul Mennel-dureri de sacro-coxalgie la rasucirea trunchiului; Manevra Duvernay-in sacro-coxalgie,bolnavul stand pe membrul sanatos,nu poate face flexia coapsei bolnave decat daca se sprijina cu mana de ceva din jur;
SEMIOLOGIE-sold
In luxatia congenitala de sold sunt semnele: -Ombredanne-o scandura asezata pe genunchii flectati,se inclina spre partea bolnava; -Peter-Bade-plicile de pe fata interna a coapsei bolnave sunt mai sus decat pe partea bolnava; -Lance-fanta vulvara este indreptata spre partea bolnava; Afectiunile soldului creaza fenomene compensatorii ale celorlalte segmente,deaceea pozitia de examinare este foarte importanta;
SEMIOLOGIE-sold
Flexia coapsei poate fi semnul unei psoite; Flexia+abductia+rotatia externa a coapsei poate fi intalnita in artrita de sold; Scurtarea coapsei se gaseste in luxatia de sold; In afectiunile coapsei apare atrofia musculaturii fesiere si a coapsei,aparand evident marele trohanter; In artritele acute apare contractura reflexa a adductorilor;
SEMIOLOGIE-sold
Tumefactia apare in tumori,infiltrarea tesuturilor moi,abcese,higrome(bursite); In abcese acute,pielea este rosie si calda, in abcesele reci,pielea este intinsa si alba,iar in tumori pielea are o culoare galbena,cu reteaua venoasa este bine dezvoltata; Fistulele se datoreaza unui proces inflamator sau micoza;
SEMIOLOGIE-sold
Luxatiile de sold: -iliaca=adductie+rotatie int.+scurtare a coapsei; -obturatorie=abductie+flexie+rotatie ext.; -pubiana=extensie+abductie+rot.ext.; -ischiatica=flexie+adductie+rot.int. In fracturile superioare ale femurului: -medio-cervicale=rotatie ext. usoara; -cervico-trohanteriene=rotatie ext.maremarginea ext.a labei picorului sta pe planul patului.
SEMIOLOGIE-sold
Plagile din zonele patrulaterului Delorme si a triunghiului Langenbeck pot fi intraarticulare. Patrulaterul Delorme este format din linia intertrohanteriana ant.unita prin 2 linii cu 1/3 mijl.a arcadei femurale. Triunghiul Langenbeck este format dintr-o linie spino-ischiatica,o linie spino-trohanteriana tangenta la marele trohanter si o linie paralela cu ischionul.

Iii BFKT

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Iii BFKT

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE

RECUPERAREA IN BOLI CHIRURGICALE