Penggunaan kortikosteroid topikal pasca operasi rinosinusitis kronis dengan polip hidung : review sistematis dan meta - analisis

. Fandino M , Macdonald KI , Lee J , Witterick IJ . ABSTRAK LATAR BELAKANG : Kortikosteroid topikal intranasal ( INCSs ) digunakan untuk mengontrol gejala penyakit pada pasien dengan rinosinusitis kronis yang disertai dengan polip hidung ( CRSwNP ) . Bukti tentang penggunaan INCSs sebagai bagian dari perawatan pasca operasi masih terbatas . Penelitian ini dirancang untuk menilai efikasi dari INCSs dalam perawatan pasien pasca operasi yang menjalani bedah sinus endoskopi fungsional ( FESS ) selama 1 tahun pasca operasi . METODE : Dilakukan pencarian pada Cochrane Central Register of Controlled Trials (1995 -Mei 2012) , MEDLINE (Januari 1948 sampai Mei 2012) , EMBASE (Januari 1980 sampai Mei 2012) , dan daftar referensi dari artikel . digunakan pilihan pelaporan produk untuk pedoman Systematic Reviews dan Meta - Analisis ( PRISMA) . Uji coba terkontrol secara acak ( RCT ) dan studi kohort membandingkan INCSs dengan plasebo atau membandingkan berbagai jenis INCSs yang dimasukkan . HASIL : Sebelas studi menggunakan penelitan RCT ( n = 945 pasien ) dan satu studi kohort prospektif ( n = 32 pasien ) . Yang diukur dengan standar perbedaan rata-rata ( SMD ) INCSs memiliki efek yang menguntungkan pada skor gejala ( SMD , -1.35 , 95 % CI , -2.05 sampai -0.64 , p = 0,0002 ; 3 uji coba , 137 pasien ) dan skor polip ( SMD , 0,53 , 95 % CI , -0.91 sampai -0.14 , p = 0,007 , 5 uji coba; 223 pasien ) . Dibandingkan dengan plasebo , penggunaan INCSs dapat menurunkan kemungkinan kekambuhan polip ( rasio odds , 0,17 , 95 % CI , 0,06-0,51 , p = 0,002 , 2 percobaan , 74 pasien ) . Dua RCT ( n = 105 ) dan satu studi kohort ( n = 32 ) melaporkan tingkat hormon adrenokortikotropik pada pasca tindakan operasi, menunjukkan hasil dalam batas normal.

KESIMPULAN : INCS adalah terapi yang aman dalam proses pengelolaan pasca operasi terhadap pasien kronik rhinosinusitis dengan polip nasal . INCS menunjukkan perbaikan yang signifikan dalam skor polip , gejala pasien dan penurunan yang signifikan dalam kekambuhan polip pada tahun pertama pasca operasi .

PENDAHULUAN Rinosinusitis kronis dengan polip hidung ( CRSwNP ) dapat mengenai 0,5-4 % dari populasi dunia dan 20 % dari kasus tersebut adalah pasien rhinosinusitis kronik dengan polip nasal yang menunjukkan adanya beberapa gejala seperti ( hidung mampet / penuh , nyeri wajah / seperti tertekanan / kepenuhan , obstruksi hidung / penyumbatan , keluar cairang purulen dari hidung anterior / posterior, dan / atau hyposmia / anosmia ) , peradangan ( misalnya , lendir berubah warna , edema dari meatus tengah , atau daerah ethmoid ) gejala in dapat di lihat melalui hasil pemeriksaan endoskopi dan dapat ditemkan adanya polip di bagian tengah meatus ( dapat dilihat dengan endoskopi hidung atau computed tomography) Pengobatan topikal dengan kortikosteroid intranasal ( INCSs ) telah banyak digunakan untuk mengontrol gejala penyakit pada pasien kronikrhinosinusitis yang disertai polip nasal Dalam penelitian sistematyc review akhir-akhir ini menunjukkan bahwa penggunaan kostikosteroid topical pada pasien tersebut, memberikan hasil yang lebih baik dan meminimalkan adanya efek sistemik. Efektivitas kortikosteroid yang diberikan tergantung pada jenis , dosis , metode pemberian (yaitu semprot hidung , tetes , irigasi langsung dari sinus , kateter , dan alat penyemprot ) , dan lama pengobatan . INCSs dapat diklasifikasikan sebagai pengobatan modern ( mometasone , flutikason , dan ciclesonide ) dibanding dengan generasi pertama kortikosteroid ( budesonide , beclomethasone , betametason , triamcinolone dan deksametason ) . Dosis standar INCSs modern bervariasi antara 200-800 g , meskipun dosis yang lebih tinggi ( misalnya , 1200-2800 g ) telah digunakan dalam percobaan secara acak . Pedoman Praktek Klinis Kanada untuk Akut dan Kronis Rinosinusitis merekomendasikan penggunaan secara terus menerus pada terapi medis pasca operasi ( misalnya , antibiotik , kortikosteroid topikal atau oral , dan saline irigasi ) pada semua pasien untuk membantu mencapai hasil terbaik. Tujuan utama penelitian ini adalah untuk mengetahui pengaruh INCSs dibandingkan dengan plasebo , jenis lain dari steroid topikal , atau tanpa pengobatan pada pasien dewasa dengan CRSwNP yang telah menjalani bedah fungsional ( FESS ) dan polypectomy . Tujuan kedua adalah untuk mengevaluasi pasca operasi hidung untu tingkat kekambuhan polip dalam jangka pendek (1 tahun ) dan jangka panjang ( 1 tahun).

METODE Digunakan metode penelitian dengan pedoman Systematic Reviews dan Meta-Analisis (PRISMA). Jenis pneelitian pada jurnal ini adalah uji coba terkontrol secara acak (RCT) dan percobaan prospektif kohort komparatif. Penelitian meneliti penggunaan steroid pra - atau pasca operasi dan membandingkan jenis lain dari obat ( misalnya antileukotriene dan antihistamin ) . Penelitian melaporkan penggunaan stent , paket hidung , steroid topical, dan metode pemberian ke dalam sinus seperti kanulasi langsung , atau irigasi pascaoperasi . Durasi pengobatan INCS adalah 3 minggu . Pasien dengan polip antrochoanal , polip ganas , cystic fibrosis ,atau tardive ciliary primer. Jenis Peserta Pasien dewasa ( berusia 18 tahun ) , semua jenis kelamin , dengan CRSwNP ( menurut pedoman praktek Canadian) yang mengalami FESS dan telah dilakukan penilaian melalui pemeriksaan endoskopi dalam 1 tahun ( minimal 3 bulan ) setelah operasi yang termasuk dalam penelitian ini . Jenis Intervensi INCSs pada periode pasca operasi segera digunakan . variabel yang dianggap sebagai bagian dari intervensi yang menarik : Durasi Pengobatan, Pasien diobati dengan INCSs sekali sehari selama minimal 6-8 minggu terus menerus . Jenis steroid . Kortikosteroid modern seperti furoate mometasone , flutikason propionat , dan fluticasone furoate serta generasi pertama kortikosteroid termasuk budesonide , ciclesonide , flunisolide , triamcilonone , dan betametason digunakan . Dosis . Dosis standar diklasifikasikan sebagai 200-800 g / hari dan dosis maksimal diklasifikasikan sebagai 800 g / hari . Metode Pengobatan topikal . Metode penggunaan hanya hidung seperti tetes , semprotan , nebulizer , atau irigasi dimasukkan . Metode pengguaan langsung ke dalam sinus seperti kanulasi langsung dan pascaoperasi irigasi dikeluarkan karena indikasi yang berbeda , durasi pengobatan , dan dosis kortikosteroid . Perbandingan . Kelompok pembanding adalah plasebo , jenis lain dari INCSs , atau tanpa pengobatan TINDAKAN HASIL

Hasil primer 1 . Temuan obyektif yang digunakan skala endoskopi pasca operasi di 1 tahun pasca operasi . Skor Endoskopi mengklasifikasikan ukuran polip hidung adalah sistem penilaian yang paling sering dilaporkan ( Grade 0 tidak ada polip , Grade 1 Ringan , Grade 2 Moderat , dan Grade 3 berat ) . kemudian divalidasi dengan skoring endoskopi sinus perioperatif dan skor Lund Mackay jika memungkinkan. 2 . Temuan subyektif menggunakan Hasil Uji Sino Nasal, dinilai dari skala kondisi hidung , telinga , dan gejala pada wajah , kondisi saat tidur , dan fungsi psikologis . gejala rhinologic atau gejala pada hidung termasuk gejala bersin-bersin , hidung meler , hidung tersumbat , batuk , postnasal discharge , nasal discharge tebal, dan hilangnya bau atau rasa. Hasil sekunder 1 . kekambuhan polip ( waktu untuk kambuh dan tingkat kekambuhan ) seperti yang dilaporkan pada hasil endoskopi . 2 . Keamanan INCS , dengan pengukuran hormon adrenokortikotropik ( ACTH ) tingkat dan pelaporan efek samping .

METODE MENCARI IDENTIFIKASI STUDI Penilaian kualitas studi termasuk dilakukan oleh dua reviewer independen . The Cochrane adalah alat untuk penilaian bias RCT. Ada beberapa risiko bias, yaitu meliputi minimal enam domain bias : bias seleksi , bias kinerja , bias deteksi , bias gesekan , pelaporan bias, dan bias lainnya . Nilai khusus diberikan kepada peserta yang blind dan peneliti karena pada dasarnya hasil primer beresiko untuk bias hasil.

Untuk penilaian kualitas kami menggunakan alat yang dikembangkan oleh Cochrane dengan kolaborasi antar group . Daftar kriteria dan panduan operasional digunakan untuk menilai kualitas studi masingmasing . kategori-kategori berikut ini digunakan untuk menilai studi sesuai dengan berapa kali " ya" dijawab : 1-3 kualitas sangat rendah, 4-6 kualitas rendah , 7-9 kualitas sedang , dan 10-11 kualitas tinggi . Untuk menilai studi kohort , digunakan skala Newcastle - Ottawa adalah Studi dengan hasil 7-9 poin dianggap sebagai kualitas tinggi , 5-6 poin dianggap kualitas sedang, 3-4 poin dianggap sebagai kualitas rendah , dan 1-2 bintang dianggap sebagai kualitas yang sangat rendah . Evaluasi pada pasien dengan gejala yang didapatkan pada hasil Endoskopi divalidasi dan yang tidak divalidasi dianggap sebagai variabel kontinu . Mean dan standar deviasi ( SD ) untuk setiap skala yang tercatat dalam studi masing-masing . Efek pengobatan secara keseluruhan diukur dengan standar rata-rata perbedaan ( SMD ) . Kekambuhan penyakit tercatat sebagai proporsi ( odds ratio [ OR ] ; 95% interval kepercayaan [CI ] ) atau sebagai waktu untuk acara ( rasio hazard [ HR ] ; 95 % CI ). hilang data Para penulis yang sesuai dihubungi untuk mendapatkan nilai-nilai yang kurang seperti p value , SD , CI 95 % , dan standard error (untuk perhitungan SD dalam kasus-kasus tertentu ) . Jika penulis tidak menanggapi , studi ini dikeluarkan dari meta - analisis . Penilaian Heterogenitas Mengingat kemungkinan variabilitas antara studi , kita antisipasi dalam hasil pengukuran dan pelaporan di seluruh studi . Sebuah model efek acak digunakan untuk menggabungkan hasil seluruh penelitian . Heterogenitas dievaluasi dengan 2 test dan nilai p dari 0,1 dianggap signifikan . Penilaian Pelaporan Bias Studi combinable per hasil ukuran , sulit untuk menilai bias pelaporan . Pelaporan Bias bahasa dihindari dengan memasukkan artikel yang dipublikasikan dalam bahasa apapun .

Sintesis Data Data yang dikumpulkan disintesis dan dianalisis dengan Manajer Ulasan ( RevMan ) Versi 5.1 . Kopenhagen ( The Nordic Cochrane Center,The Cochrane Collaboration , 2011) . Meta analisis dengan menggunakan terus menerus metode data seperti SMD dipertimbangkan untuk endoskopi keseluruhan skor dan gejala pasien digunakan untuk meringkas hasil seluruh penelitian . Perhitungan yang tepat dari SMD ( 95 % CI ) dan OR ( 95 %CI ) dilakukan untuk masing-masing kelompok pembanding yang dianggap sesuai . penelitian ini menganalisis proporsi pasien yang kambuh dalam 1 tahun setelah operasi pada kelompok pengobatan aktif dibandingkan dengan plasebo . Analisis Subkelompok dan Investigasi Keheterogenan Sebuah analisis subkelompok dilakukan untuk mengevaluasi efektivitas perawatan dengan mengelompokkan pasien berdasarkan jenis kortikosteroid : steroid yang modern dibandingkan kortikosteroid generasi pertama , dengan pemberian dosis tinggi ( 800 g / hari ) versus dosis rendah ( 200 g / hari ) dari INCSs. Analisis sensitivitas Analisis sensitivitas dilakukan untuk menilai hasil . Hasil dihitung terlebih dahulu menggunakan semua studi. HASIL Strategi pencarian diidentifikasi 753 abstrak yang unik ( 488 EMBASE , 222 MEDLINE , dan 43 pusat database Cochrane ) . Sebanyak 110 judul dan abstrak ditinjau oleh dua penguji independen . sebuah tambahan 10 judul ditemukan dengan melakukan pencarian manual dari daftar referensi dari artikel yang dipilih . Studi termasuk Tiga belas studi yang melibatkan 977 pasien dilibatkan dalam penelitian ini . 945 pasien adalah menggunakan RCT dan 32 pasien dengan metode Kohort . 15 termasuk intervensi dengan placebo. Dalam uji coba INCS generasi pertama tidak di temukan efek menguntungkan dari penggunaan INCS, yang tercermin pada skor gejala yg muncul.

Satu studi kohort ditemukan membandingkan dosis yang berbeda dan jenis dari INCSs ( kualitas rendah ) dibandingkan triamcinolone acetonide 220 mg semprot dua kali sehari dengan 40 mg triamsinolon - dikompres di meatus media menunjukkan perubahan setiap 2 bulan. Standar - Dosis vs Dosis Tinggi INCS . Dua penelitian membandingkan penggunaan dosis standar INCS dengan dosis jauh lebih tinggi dari senyawa yang sama menemukan perbedaan yang signifikan secara statistic, tingkat kekambuhan lebih tinggi dari 44 % pada dosis standar triamsinolon acetonide semprot di 220 g setiap hari ( p : 0,05 ), dibandingkan semprot budesonide pada 64 g dibandingkan budesonide irigasi di 1000 mG dibandingkan saline irigasi ( kelompok kontrol ) . Mereka menemukan bahwa pada tidak ada statistik atau klinis yang signifikan META - ANALISIS Untuk menggabungkan skala yang berbeda dengan konstruksi yang sama di seluruh studi ( endoskopi dan gejala skor ) , diputuskan untuk menggunakan SMD . Metode ini mengasumsikan bahwa perbedaan antara studi SD mencerminkan perbedaan skala pengukuran dan tidak perbedaan nyata dalam variabilitas antara peserta . Efek intervensi keseluruhan dilaporkan dalam unit SD bukan dalam satuan salah satu skala pengukuran . semua dari hasil yang dilaporkan pada 6-12 bulan pasca operasi. Total A tujuh artikel yang dimasukkan dalam meta - analisis . Endoskopi Score - polip Ukuran Dari delapan studi yang membandingkan INCSs dengan plasebo atau kelompok control ( saline irigasi ) pada nilai endoskopi , hasil lima uji coba ( n : 223 ) 5,20,23-25 yang cocok untuk menggabungkan dalam meta - analisis . Hasil kelompok steroid topikal . Gabungan The SMD adalah 0,53 ( 95 % CI , 0,91 sampai 0,14 ; P 0,007 ) . I2 adalah 31 % , menunjukkan heterogenitas yang rendah ( 2 4.37 ; derajat kebebasan ( df ) 3 ; p 0,22 ; Dari 10 studi yang membandingkan INCSs dengan plasebo atau kelompok kontrol ( saline irigasi ) pada gejala skor , hanya 3 percobaan ( n : 137 ) yang dapat dikombinasikan untuk data analisis . Gabungan SMD dari skor gejala menunjukkan manfaat yang signifikan dari INCSs ( 1,35 ; 95 % CI , 2,05 sampai 0,64 ; P 0,0002 ) . I2 adalah 69 % , menunjukkan heterogenitas sedang ( 2 6.46 ; df 2 ; p 0,04 ) . Demikian pula, tingkat heterogenitas dapat dijelaskan karena penggunaan alat yang tidak di validasi untuk menilai gejala yang berbeda dari skor skala.

Timgkat kekambuhan Dari enam studi yang membandingkan INCSs dengan plasebo atau control kelompok ( irigasi saline ) , dua studi kualitas sedang sampai tinggi kelompok INCS generasi pertama ( n : 74 ) memiliki data yang dikombinasikan pada tingkat kekambuhan polip. ANALISIS SENSITIVITAS Setelah di lakukan proses pemilihan satu persatu terhadap pemilihan penelitian, dan mengeluarkan beberapa penelitian yang berkualitas rendah, maka tidak ada lagi perubahan yang signifikan dalam efek keseluruhan INCSs pada skor polip . Keseluruhan SMD untuk skor endoskopik menunjukkan efek terapi yang signifikan. PEMBAHASAN Dalam penelitian ini ditemukan hanya tiga artikel yang memungkinkan untuk dilakukan analisis yang dikumpulkan dan menunjukkan bahwa penggunaan INCSs setelah FESS selama 1 tahun tidak terjadi kekambuhan yang terlihat dari pertumbuhan massa dan gejala. Sesangkan ada banyak artikel yang menunjukkan hasil ang signifikan terhadap terapi, tetapi tidak di di analisis karena Nilai SMD sulit untuk menafsirkan, karena skala yang digunakan untuk menilai perubahan polip endoskopi yang berbeda .. Pasien dengan CRSwNP yang terus menggunakan INCS selama 1 tahun setelah dilakukan operasi sinus odds 0,17 lebih rendah dibandingkan dengan plasebo ( diperlakukan pasien 83 % lebih kecil kemungkinannya untuk memiliki polip kekambuhan ) .Dengan kata lain, kemungkinan kambuh pada pasien yang menerima plasebo adalah 5.88 kali lebih tinggi dibandingkan pada pasien yang diobati dengan INCSs . Penelitian membandingkan dosis rendah dibandingkan dosis tinggi INCS yang mendukung penggunaan dosis yang lebih tinggi untuk mengurangi tingkat kekambuhan polip . namun bukti ini masih terbatas. Penelitian melaporkan tingkat ACTH menunjukkan bahwa pengobatan INCS tidak berpengaruh pada hipotalamus-hipofisis adrenal axis , sehingga membenarkan terapi ini aman . Selain itu, tidak ada yang perubahan signifikan pada tekanan dan tekanan darah perubahan intraokular yang dilaporkan . efek samping lokal seperti epistaksis ringan dan kekeringan juga dijelaskan .

Pengelolaan polip hidung sering membutuhkan perawatan medis jangka panjang untuk mengontrol gejala hidung.

Worksheet Critical Appraisal

Judul : The use of postoperative topical corticosteroids in chronic rhinosinusitis with nasal polyps: A systematic review and meta-analysis Publikasi oleh : Pubmed

Validitas Apakah ini merupakan penelitian Ya ini yang diambil dari penelitian[ V ] penelitian dengan metode acak? Semua literatur yang dicari merupakan Randomised Controlled Trials

Tidak [ ]

Apakah ini memiliki bagian Ya metodologi yang menyatakan: [ V ] Menemukan dan mengikutsertakan semua penelitian yang relevan? Tidak Bagaimana penilaian validitas dari setiap [ ] masalah?

Ya, semua literatur yang ditemukan yang memenuhi kriteria inklusi dimasukkan. Dari beberapa penilitian yang telah di himpun terdapat beberapa penelitian yang daya validitasnya lemah karena adanya beberapa faktor heterogenitas, namun jurnal yang validitas tinggi pada penelitian ini juga banyak ditemukan.

Apakah hasil yang dikemukakan Ya (ditemukan ) tersebut konsisten [V ] antar studi?

Tidak [ ]

Ya, pada penelitian ini disebutkan kesimpulan dari beberapa penelitian metode RCT yang telah dihimpun oleh beberapa peneliti untuk ditarik sebuah kesimpulan penelitian. Dalam penarikan kesimpulan tersebut disebutkan bahwa penggunaan steroid topical, memberikan efek yang signifikan terhadap pasien kronik rhinosinusitis yang disertai polip nasal post operasi FESS.

Dilihat dari skor kekambuhan yang tidak terjadi dalam satu tahun post operasi dan minimnya gejala sisa Apakah pengarang menanyakan Ya suatu pertanyaan yang terfokus? [ V ] Ya, dalam penelitian di sebutkan apakah penggunaaan INCSs efektif dalam perawatan pasien pasca operasi yang menjalani bedah sinus endoskopi fungsional ( FESS ) selama 1 tahun pasca operasi ?

Tidak [ ]

Apakah kriteria yang dipakai untuk Ya memilih makalah layak? [ V ]

Semua literatur aau referensi yang digunakan terdapat penjelasan yang jelas tentang: Deskripsi perlakuan terhadap sampel penilitian Metode penelitian yang baku berupa RCT dan Kohort Outcome dari setiap pasien pada setiap penelitian

Tidak [ ]

Apakah validitas dari penelitian Ya dikaji (ditelaah)? [ V ]

Ya, karena pada penelitian tersebut merupakan penelitian dengan desain Meta Analisis sehingga validitas setiap penelitian yang dikumpulkan ditelaah validitasnya.

Tidak [ ] Ya, karena ada 2 orang reviewer independen yang menilai penelitian ini, dan di gunakan beberapa indikator bias, agar dapat meminimalkan hasil bias pada penelitian ini.

Apakah penilaian dari makalah Ya menjamin tidak adanya random [ V ] error dan systematic error?

Tidak [ Importance Apakah makalah MA yang valid ini penting? (dilihat dari hasil ]

perhitungan nilai NNT)

Applicable Apakah pasien yang kita miliki sangat berbeda dengan pasien dalam penelitian ? Ya [ ] Tidak ada perbedaan antara pasien yang ada di penelitian dengan pasien yang kita miliki

Tidak [ V ] Apakah mungkin kita lakukan perlakuan (terapi) tersebut dalam konteks kita (our setting)? Ya [ V ] Ya, Mungkin, karena terapi dalam penelitian ini memang efektif untuk digunakan dalam aplikasi dalam praktek di kehidupan sehari-hari.

Tidak [ Apakah manfaat dan kerugian yang mungkin dapat diperoleh pasien kita, bila terapi ini diterapkan? Ya [ V ] ] Terapi yang ada dalam penelitian efektif digunakan karena menunjukkan hasil yang signifikan terhadap hasil dari pemberian terapi pada pasien rhinosinusitis kronik dengan polip nasal. Namun terapi ini butuh kepatuhan pasien yang cukup tinggi dan butuh pemantauan yang kadang butuh waktu yang agak lama. Sudah

Tidak [ ]

Apakah sudah memahami harapan dan pilihan pasien ?

Ya [ V ]

Tidak [ ]

JOURNAL READING

The use of postoperative topical corticosteroids in chronic rhinosinusitis with nasal polyps: A systematic review and meta-analysis
Marcela Fandino C, M.D., M.Sc., Kristian I. Macdonald, M.D., F.R.C.S.C., John Lee, M.D., F.R.C.S.C., and Ian J. Witterick, M.D., F.R.C.S.C.

Disusun Untuk Memenuhi Syarat Kepaniteraan Stase Ilmu Penyakit THT RSUD Dr. Soedono Madiun

Dipresentasikan oleh: Niufti Ayu Dewi Mahila (09711007)

Pembimbing Slamet Suwondo, dr. Sp.THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOEDONO MADIUN 2014

JOURNAL READING

The use of postoperative topical corticosteroids in chronic rhinosinusitis with nasal polyps: A systematic review and meta-analysis
Marcela Fandino C, M.D., M.Sc., Kristian I. Macdonald, M.D., F.R.C.S.C., John Lee, M.D., F.R.C.S.C., and Ian J. Witterick, M.D., F.R.C.S.C.
.

Dipresentasikan Untuk Memenuhi Syarat Kepaniteraan Stase Ilmu Penyakit THT RSUD Dr. Soedono Madiun

Oleh: Niufti Ayu Dewi Mahila (09711007)

Telah dipresentasikan tanggal : . Februari 2014

Dokter Pembimbing

DM RS Dr. Soedono Madiun

Slamet Suwondo, dr. Sp.THT-KL

Niufti Ayu Dewi Mahila