BIODATA MAHASISWA PESERTA KKN UNIVERSITAS DIPONEGORO KECAMATAN GEMAWANG KABUPATEN TEMANGGUNG DESA Nama Mahasiswa Fakultas Prodi

Agama Tempat tanggal lahir #umlah saudara kandung Anak ke% &tatus marital 'olongan darah Nomor HP Alamat di semarang No telp Pen.akit Khusus (bat : Kemiriombo : Mukh. Hasnan Ainun Najib : Teknik : Teknik Kimia : Islam : Kebumen !" #uli !$$" :" :" :% :( : )*!*)"+"!$$, : #alan 'ondang -arat ! Nomor !A Kelurahan -ulusan Tembalang Kota &emarang :% :% :%

Foto

/atatan alergi 0 sejenisn.a : % Dalam keadaan darurat, an! muda" d#"u$un!# % Nama No telp HP No telp rumah Ident#ta& Oran! tua% Nama -apak 1 2ali Alamat -apak 1 2ali No. Telp Nama Ibu 1 2ali Alamat Ibu 1 2ali No. Telp : &utarno : 3esa Podoluhur 4T )5 42 )" Ke6amatan Klirong Kebumen : )*!*)"*!)))" : &iti #uwari.ah : 3esa Podoluhur 4T )5 42 )" Ke6amatan Klirong Kebumen :% : &utarno : )*!*"*!)))" :%