ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRA

Vol. 63 Suplemento 1, 2000

CONVULSIN Y FIEBRE
Elizabeth Caizales
Unidad de Neuropediatra, Hospital Miguel Prez Carreo

Hablar de fiebre y convulsiones implica comentar que hay una serie de patologas que por su historia natural pueden manifestarse en un momento dado por convulsiones. stas estn dadas por encefalitis, meningoencefalitis, meningitis, ya sean virales, bacterianas o parasitarias, o una serie de enfermedades sistmicas en las cuales est claramente reconocida la produccin de una toxina que puede actuar a nivel del SNC manifestndose con convulsiones tales como la shigellosis y salmonellosis Dentro de las convulsiones en la edad peditrica las 2/3 parte de los nios que presentan convulsiones son de origen febril (1,2) y la frecuencia de convulsin febril est dada por la mayora de los autores entre un 2% a 5% (2,3). Se ve con ms frecuencia en los pases subdesarrollados donde los factores ambientales juegan un papel determinante tales como la desnutricin, el hacinamiento y la mayor predisposicin a procesos infecciosos. En cuanto a sexo discretamente ms elevada en varones que en hembras [1,4:1-1,2:1]. La convulsin febril ha sido definida como: una convulsin que aparece en nios entre los tres meses y 5 aos, asociada a fiebre pero sin evidencia de infeccin intracraneal o enfermedad aguda del SNC. Se excluyen nios que han tenido una convulsin afebril previamente. Esta definicin ha sido sometida a muchas crticas por lo impreciso de sus trminos. Ms recientemente se define convulsin febril como: una crisis convulsiva en un nio previamente sano en edades comprendidas entre los 6 meses y 5 aos, asociada a fiebre mayor de 38,5C rectal sin indicio de infeccin intracraneana o causa definida y sin historia previa de convulsin afebril (4,5). El concepto de convulsin febril simple y compleja

es importante de conocer porque nos va a ayudar a establecer pronstico y tratamiento, pero no implica diferencia en su naturaleza (1,2). Convulsin febril simple : caracterizada por crisis generalizadas, que pueden ser tnicas, clnicas o tnico-clnicas, que tienen una duracin corta, menor de 15 minutos y que no repite dentro de las primeras 24 horas. Sin postictal prolongado o focalizacin en el postictal (4). Convulsin febril compleja : se refiere a aquellas convulsiones que se manifiestan con un componente focal, que tienen una duracin prolongada de 15 minutos o ms, que repiten dentro de las primeras 24 horas y que est asociada a manifestaciones postictales dadas por un postictal muy prolongado o la presencia de focalizacin en el postictal lo que denominaramos parlisis de Todd (4). Dentro de estos criterios de convulsin febril simple y compleja, tambin es importante que sepamos que puede haber estatus convulsivo febril y se refiere a aquella convulsin que aparece con fiebre, con una duracin de 30 minutos o ms o varias crisis durante este mismo perodo de tiempo sin recuperacin del estado de consciencia. Tambin hay que hacer notar que la convulsin febril simple representa el 80% de las convulsiones febriles (2) o sea que es la forma de presentacin ms frecuente de la convulsin febril. Etiologa de la convulsin febril : Existe una imbricada interrelacin entre fiebre, edad susceptible y predisposicin gentica. Son estos tres factores los que determinan que un nio pueda tener una convulsin febril (1). La etiologa de la fiebre puede ser variada, las ms frecuentes son infecciones virales, del tracto

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respiratorio superior, gastrointestinal o infecciones del tracto urinario. La convulsin febril es ms frecuente el primer da de la fiebre y en las primeras horas, en ello coinciden todos los autores (1-4,9). Hasta ahora no hay ningn estudio concluyente con relacin a s es ms importante en el ascenso de la fiebre o en el momento del descenso febril. Cuando la convulsin febril aparece con fiebre baja (temperatura de 38C), estos nios son los que tienen ms probabilidades de que repita en las primeras 24 horas la convulsin febril (1). Edad. La convulsin febril es un proceso edad dependiente, la vemos con ms frecuencia entre los 18 y 22 meses (1-4), es muy rara por debajo de los 6 meses en quienes la primera causa que debemos descartar es una infeccin intracraneal y el diagnstico de convulsin febril debe ser de exclusin despus que comprobemos que no hay una meningitis. Ocasionalmente se pueden ver convulsiones febriles en nios por encima de los 5 aos. Gentica. Est claramente establecida la predisposicin gentica de la convulsin febril. El modelo de transmisin gentica ha variado a lo largo de tiempo, la mayora de los autores avalan una frecuencia de transmisin menor del 25%, lo que apoya un patrn autosmico recesivo; otros autores hablan de patrn dominante con expresibilidad variable y en el momento actual el patrn ms aceptado es el polignico. Cuando tenemos un nio con convulsin febril existe un 10% de posibilidades de que otro hermano la presente, pero cuando es el padre ms un hijo esa posibilidad aumenta a un 50% (1-3). Pronstico . En el momento actual el consenso es que la convulsin febril es un evento benigno y las secuelas son el resultado del origen del proceso febril, o de anormalidades previas y raramente consecuencia de la convulsin como tal (5). Estudios poblacionales a largo plazo han descartado la posibilidad de RM, dficits motores o fallas en el progreso escolar (2,3,5,9), la muerte se ha encontrado en reportes de status convulsin febril en pases en vas de desarrollo. Slo el 3% de los nios con convulsin febril desarrollan epilepsia, a diferencia del 0,5% de los nios sin convulsin febril (1,2). El NCPP identifica tres factores para el desarrollo de epilepsia: antecedentes de epilepsia en familiares de 1 grado, convulsin febril compleja y anormalidades neurolgicas previas a la convulsin febril (2,3,4). El nmero de recurrencias de la convulsin febril no

influye en la aparicin de convulsin afebril, cuando aparece la epilepsia la mayora son del tipo generalizado y el tratamiento profilctico no modifica su aparicin (1-4). La rata de recurrencia despus de una convulsin febril oscila entre 30-37% (1), la mitad de los nios experimenta nuevas recurrencias, 1/2 de estas ocurren en los 6 meses siguientes al episodio inicial y las partes al ao (1). Los factores de riesgo ms reconocidos para recurrencia son: - Nios menores de 15 meses. - Antecedentes de convulsin febril o convulsin afebril en familiares de primer grado. - Nios sometidos a mltiples procesos infecciosos (guarderas). - Nios que convulsionan con fiebre baja. - Convulsin febril compleja inicial. Evaluacin . En el estudio de un nio con convulsin febril debemos hacer nfasis en una historia clnica completa con especial atencin a la presencia de problemas pre, peri o posnatal, antecedentes familiares de epilepsia y convulsin febril, que nos oriente a la presencia de un dao neurolgico previo a la aparicin de la convulsin. Otros estudios estn dados por el electroencefalograma, donde est claramente establecido por todos los estudios poblacionales que no tiene ninguna implicacin en cuanto al manejo agudo de la convulsin febril, y no establece pronstico (1-5), 30%-40% de los nios con convulsin febril puede presentar alteraciones inespecficas con elentecimiento de su ritmo posterior (1), hay una alta correlacin con patrones de tipo epileptgeno porque hay una alta correlacin gentica entre las epilepsias rolndicas benignas de la infancia, y las crisis de ausencia, entonces no hay realmente una indicacin del electroencefalograma en el manejo agudo de la convulsin febril; se utiliza en casos muy especficos cuando se necesita completar la evaluacin (5). Los estudios por imagen tienen una indicacin formal en status convulsivos febriles y donde hay un componente focal muy determinante en los cuales tenemos que descartar una lesin de ocupacin de espacio como diagnstico diferencial. Los exmenes de laboratorio van a estar dirigidos a determinar la etiologa del proceso infeccioso y en algunos casos se puede realizar la glicemia, electrlitos, calcio y fsforo, para descartar otros factores puedan que estar determinando el proceso convulsivo.

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La puncin lumbar es importante para establecer diagnstico diferencial con meningitis, se debe realizar ante la sospecha clnica de meningitis y sobre todo en nios menores de 6 meses, la Academia Americana de Pediatra la recomienda en todos los nios por debajo del ao que presentan una primoconvulsin febril por lo inespecfico de los signos menngeos en esta edad y por encima de los 18 meses de acuerdo a criterio clnico (5). Se debe recordar que el resultado de una primera puncin lumbar normal no descarta la posibilidad de una meningitis y es el seguimiento clnico lo que nos dar la pauta para repetir o no la puncin lumbar. Tratamiento La mayora de las convulsiones febriles son cortas y autolimitadas, pero cuando un nio llega convulsionando a la emergencia el tratamiento debe ser igual de agresivo que con las convulsiones afebriles (ABC de resucitacion cardio-respiratorio) uso de benzodiacepinas intravenoso o rectal y si es necesario la asociacin de DFH iv. El tratamiento profilctico sigue siendo controversial y est bsicamente dirigido a prevenir la recurrencia o acortar la duracin de la convulsin porque est demostrado que no modifica la aparicin de la epilepsia (4,5,9). Las opciones teraputicas estn dadas: - profilaxis diaria prolongada con fenobarbital o valproato. - Profilaxis intermitente al momento de la fiebre con diacepan u otra benzodiacepina va rectal u oral, antipirtico profilctico. - Benzodiacepinas va rectal slo en casos de crisis. El uso de profilaxis diaria sigue siendo controversial y est justificada slo en casos altamente seleccionados dados los efectos colaterales del fenobarbital y valproato (8,9,11,13). Profilaxis intermitente con diacepan: El tratamiento ha sido utilizado por 20 aos en Europa y Japn, sin reporte de efectos colaterales graves, sin embargo existen datos conflictivos sobre su efectividad, el estudio de Rosman y col. (14) mostr que la profilaxis intermitente con diacepan es efectiva en nios con alta recurrencia e inefectiva en los de baja recurrencia. La dosis recomendada es de 0,5 mg/kg/da dividida cada 12 horas x 4 dosis, va oral o rectal (4). Los efectos colaterales ms frecuentes son somnolencia, ataxia y excitacin paradjica (8,9).

El tratamiento antipirtico no reduce la recurrencia (15,16) pero es til en la sensacin de bienestar del nio. Ms recientemente se habla del uso de diazepan rectal slo en el momento de la crisis convulsiva, lo cual implica un adecuado proceso de educacin a la familia, el diacepan por va rectal tiene rpida absorcin (2-4 min.), otros medicamentos sugeridos son el lorazepan rectal y midazolan nasal, sin embargo no hay estudios concluyentes en nios. Existe consenso en el uso de tratamiento profilctico en las convulsiones febriles simples recurrentes, primoconvulsin febril compleja o recurrente, la mezcla de convulsin febril simple- compleja y status convulsivo febril.
REFERENCIAS 1. Aicardi J. Febrile convulsions. In: Aicardi J, editores. Epillepsy in children. 2nd ed. New York: Raven Press, 1994:253-75. 2. Nelson KB, Ellemberg JH. Febrile seizures. New York: Raven Press; 1981. 3. Annegers JF, Hauser WA, Shirts SB, Kurland LT. Factors pronostic of unprovoked seizures after febrile convulsions. N Engl J Med 1987;316:493-8. 4. Knudsen FU. Febrile seizures: Treatment and prognosis. Epilepsia 2000;41:2-8. 5. Consensus Development Panel. Febrile Seizures: Longterm managment of children with Fever-Associated Seizures. Pediatrics 1980;66:1009-12 6. Annegers JF, Hauser WA, Anderson UE, Kurland LT. The risk of seizure disorders among relatives of patients with child hood on set epilepsy. Neurology 1982;30:683689. 7. Bergat, Shinnar S, Hauser WA, Alemany M. A Prospective study of recurrent febrile seizures. N Engl J Med 1992;327:1122-27 8. Knudsen FU. Recurrence risk after first febrile seizure and effect for short term diazepan prophylaxis. Dis Child 1985;60:1045-9. 9. Knudsen FU, Paerregaard A, Andersen R, Andersen J. Long term outcome of prophylaxis for child convulsions. Arch Dis Child 1996;74:13-8. 10. Berg AT, Shinnar S, Hauser WA, Leventhal JM. Predictors of recurrent febrile seizures: A meta-analytic review. J Pediatr 1990;116:329-37. 11. Provisional Committee on Quality Improvement, Subcommitte on Febrile Seizures. Practic Parameter: The neurodiagnostic evaluation of the child with a first simple febrile seizure. Pediatrics 1996;97:769-75. 12. Offringa M,Bossuy PMM, Lubsen J, Ellenberg Jh, Nelson K, Knudsen F,Annegers JF, El-Radhi ASM. Risk factors for seizure recurrence in children with febrile seizures: A pooled analysis of indidual patient data from

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