Protocolo Cirugia Menor

Edicin Gobierno de Canarias Consejera de Sanidad Servicio Canario de la Salud Direccin General de Programas Asistenciales Realizacin e impresin: Daute
Diseo S.L. Depsito Legal: G.C. 197-2009 I.S.B.N.: 978-84-691-7181-3
PROTOCOLO DE CIRUGA MENOR EN ATENCIN PRIMARIA

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La Atencin Primaria de Salud (AP) es el mbito asistencial ms prximo al ciudadano y donde deben resolverse la mayor parte de los problemas de salud de la poblacin. El compromiso con la mejora continua de la calidad de nuestros servicios, hace necesaria la complementariedad entre los aspectos ms tcnicos de la atencin sanitaria con aquellos relacionados con su valoracin desde la perspectiva de los usuarios. La ciruga menor (CM) se configura como un servicio que, siendo tcnicamente asumible por la mayora de los profesionales sanitarios bajo condiciones correctas de adiestramiento y capacitacin, contribuye al desarrollo de las posibilidades de la AP caracterizndose por la continuidad y la accesibilidad, y con base en el trabajo de equipo. Este protocolo es fruto del trabajo conjunto de un grupo multidisciplinar de profesionales de diferentes islas y presenta una serie de tcnicas y procedimientos con fundamento en la evidencia cientfica actual y asumibles desde la AP, pretendiendo mejorar la atencin de los y las pacientes susceptibles de una intervencin en ciruga menor. Con la elaboracin de este protocolo, y sobre la base de experiencias previas, se pretende la homogeneizacin del servicio de ciruga menor en la AP de nuestra comunidad autnoma, poniendo a disposicin de todos los profesionales una herramienta de trabajo que permita normalizar esta actividad en los centros de salud, tanto en CM bsica como avanzada, disminuyendo la diferencia en la prctica asistencial y proporcionando un marco legal adecuado para profesionales y usuarios.
Mercedes Rolds Caballero CONSEJERA DE SANIDAD GOBIERNO DE CANARIAS

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01. INTRODUCCIN Y JUSTIFICACIN 02. GRUPO DE TRABAJO 03. OBJETIVO 04. DEFINICIN DEL SERVICIO DE CIRUGA MENOR
CIRUGA MENOR BSICA CIRUGA MENOR AVANZADA
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05. CRITERIOS DE INCLUSIN 06. CONTRAINDICACIONES 07. COMPLICACIONES DE LA CIRUGA MENOR 08. REQUISITOS PARA LA PUESTA EN MARCHA DEL PROTOCOLO
PROFESIONALES FORMACIN INFRAESTRUCTURA Y RECURSOS MATERIALES COORDINACIN ENTRE MBITOS ASISTENCIALES
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19 19 21 21
09. CIRCUITO ASISTENCIAL 10. LIMPIEZA, DESINFECCIN Y ESTERILIZACIN. ASEPSIA E HIGIENE EN CIRUGA MENOR 11. RECOGIDA Y ENTREGA DE MUESTRAS DE TEJIDOS 12. SISTEMAS DE REGISTRO Y EVALUACIN 13. ASPECTOS MDICO LEGALES 14. BIBLIOGRAFA ANEXOS I. INFRAESTRUCTURA Y RECURSOS MATERIALES II. HOJA DE VALORACIN QUIRRGICA III. CONSENTIMIENTO INFORMADO Y HOJA INFORMATIVA PARA EL PACIENTE ANTES DE LA INTERVENCIN IV. HOJA INFORMATIVA PARA EL PACIENTE DESPUS DE LA INTERVENCIN V. HOJA DE REVOCACIN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO VI. LIBRO DE REGISTRO VII. NORMAS TCNICAS MNIMAS GUA DE PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS
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PROTOCOLO DE CIRUGA MENOR EN ATENCIN PRIMARIA | 09
01 INTRODUCCIN Y JUSTIFICACIN
En pases del mbito anglosajn la prctica de la ciruga menor (CM) y otras tcnicas instrumentales de mayor sofisticacin resultan habituales entre los mdicos de AP. En este sentido, el desarrollo de las actividades de CM en los centros de salud (CS) contribuye a dotar a este nivel de atencin de una mayor capacidad resolutiva, y es una oportunidad de generar confianza y aumentar el prestigio que debe tener ante la poblacin para contribuir a mejorar el sistema sanitario desde el punto de vista de la eficiencia. Respecto a ello, las experiencias publicadas en Espaa en los ltimos aos avalan la viabilidad de la implantacin de la CM en AP. Desde el punto de vista asistencial se consiguen disminuir los tiempos de espera, se obtiene una elevada concordancia clnico-patolgica y se aumenta la satisfaccin, tanto de los usuarios como de los profesionales. En la vertiente econmica y de coordinacin entre mbitos asistenciales, estos servicios han demostrado ser coste-efectivos y disminuir las listas de espera de Ciruga general y Dermatologa. En nuestra comunidad autnoma la experiencia de las unidades de CM que funcionan actualmente est en consonancia con esta evidencia cientfica y, al margen de los recursos especficos existentes en las islas de Tenerife y de Gran Canaria, los profesionales de AP venan desempeando actividades de CM de manera heterognea, desinteresada y voluntaria con los medios disponibles habitualmente en los CS, sin que existiera en la comunidad autnoma ningn documento que estableciera un marco especfico de actuacin. El Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, de Ordenacin de Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud, cita, en su anexo I apartado e), la funcin para la AP de "administracin de tratamientos parenterales, curas y CM", lo cual capacita y obliga en cierto sentido al Servicio Canario de la Salud a implantar la actividad de CM entre las prestaciones que se ofrecen a la poblacin. En resumen, este protocolo se centra en cumplir uno de los principios bsicos de la AP: aumentar la accesibilidad en la oferta de servicios sanitarios a la poblacin sobre la base de la evidencia cientfica y con criterios de seguridad, efectividad y eficiencia.
Gloria Julia Nazco Casariego DIRECTORA GENERAL DE PROGRAMAS ASISTENCIALES CONSEJERA DE SANIDAD. GOBIERNO DE CANARIAS

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02 GRUPO DE TRABAJO DEL PROTOCOLO DE CIRUGA MENOR EN ATENCIN PRIMARIA

COORDINACIN Da. Rita Tristancho Ajamil, Jefa del Servicio de Atencin Primaria, Planificacin y Evaluacin de la D.G. de Programas Asistenciales. D. Jos Luis Alonso Bilbao, Jefe de Seccin del Servicio de Calidad y Sistemas de Informacin de la D.G. de Programas Asistenciales. GRUPO DE TRABAJO D. D. D. D. D. D. D. D. D. D. D. Luis Barreiro Quinteiro, Mdico de familia del Centro de Salud B Atlntico. Jos Carlos del Castillo Rguez., Tcnico D.G. de Programas Asistenciales. Santiago de la Huerga Moreno, Tcnico D.G. de Programas Asistenciales. Alfredo Gmez Arniz, Mdico de familia del Centro de Salud San Gregorio. Miguel ngel Hernndez Rguez., Tcnico D. G. de Programas Asistenciales. Alberto Marco Balbastre, Mdico de familia del SNU Los Cristianos. Alfonso Martn Gmez, Mdico de familia del Centro de Salud Vecindario. Cirilo M. Prez Garca, Enfermero del Centro de Salud Arico. Antonio Rico Revuelta, Mdico de familia del Centro de Salud Schamann. Fernando Rodrguez Prez, Cirujano CAE La Laguna - Geneto. Jos Manuel Toscano Pardo, Mdico de familia del C. Salud Puerto del Rosario.
REVISIN DE ESTILO Y FORMATO D. Alejandro Jos Guerra Prez, Tcnico D.G. de Programas Asistenciales. (Unidad Aulas de Salud). D. Antonio J. Montesdeoca Daz, Tcnico D.G. de Programas Asistenciales. (Unidad Aulas de Salud). Da. Natalia Wildpret Zugaza, Tcnica de la Gerencia de AP de Tenerife. FOTOGRAFA Da. ngeles Afonso Prez, rea Tcnica de Imagen Corporativa de la Gerencia de AP de Tenerife.
Agradecemos la colaboracin a todos los profesionales de atencin primaria y atencin especializada que han participado en la revisin de este documento y han remitido sus sugerencias y aportaciones.

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03 OBJETIVOS
A. OBJETIVO GENERAL
1 Facilitar la implantacin del servicio de ciruga menor en atencin primaria del Servicio Canario
de la Salud, mediante la normalizacin de procedimientos fundamentados en la evidencia cientfica.
B. OBJETIVOS ESPECFICOS
1 Creacin de unidades de ciruga menor avanzada en las
zonas bsicas de salud (ZBS) priorizadas.

1 Impulsar la realizacin de actividades de ciruga menor
bsica en todas las zonas bsicas de salud (ZBS).

1 Potenciar la realizacin de actividades de docencia e
investigacin sobre ciruga menor en atencin primaria.

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04 DEFINICIN DEL SERVICIO DE CIRUGA MENOR
La unidad de CM se encuentra definida en el Real Decreto 1277/2003, de 10 de octubre, como el lugar donde, bajo la responsabilidad de un mdico, se realizan procedimientos teraputicos o diagnsticos de baja complejidad y mnimamente invasivos, con bajo riesgo de hemorragia, que se practican bajo anestesia local y que no requieren cuidados postoperatorios, en pacientes que no precisan ingreso. Este protocolo pretende ampliar el campo de actuacin a los EAP mediante las unidades de CM, lo que correspondera a una definicin ms global como la de Caballero y cols., en la que la CM comprende aquellos procedimientos quirrgicos sencillos y de corta duracin, realizados sobre los tejidos superficiales o estructuras fcilmente accesibles, bajo anestesia local y tras los que no se espera que existan complicaciones postquirrgicas importantes". Se definirn dos niveles de atencin que son los siguientes: A. CIRUGA MENOR BSICA
1 En este nivel los profesionales del EAP podrn realizar los procedimientos en los que a ella se
refiere este protocolo. El nmero de centros de salud que contar con este servicio vendr establecido de acuerdo con los criterios de accesibilidad y densidad de la poblacin del rea de salud. B. CIRUGA MENOR AVANZADA
1 Se realizarn tcnicas de mayor complejidad en unidades que adems tendrn carcter docente
e investigador y actuarn de referencia para un conjunto de ZBS. 1 Estas unidades de CM avanzada estarn ubicadas en CS determinados que sern designados siguiendo criterios de accesibilidad y por la capacidad de su infraestructura para permitir su instalacin.
UNIDAD DE CIRUGA MENOR

Ciruga Menor Bsica Profesionales del EAP Seguimiento del Protocolo Ciruga Menor Avanzada Tcnicas con mayor complejidad Carcter docente e investigador
Cuadro resumen. Qu es la Unidad de Ciruga Menor?
En el Centro de Salud
Asociada al conjunto ZBS

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05 CRITERIOS DE INCLUSIN
EDAD
1 Pacientes de 14 aos o ms
PROCEDIMIENTO
1 Ciruga Menor Bsica 1 Ciruga Menor Avanzada
Anestesia local Sutura Puncin - drenaje Extraccin de cuerpos extraos Escisin tangencial (afeitado y curetaje) Escisin fusiforme de lesiones supercficiales CM ungueal
De stas las que por seguridad no sean asumidas por la unidades de CM bsica Criociruga Electrociruga Escisin cilndrica (punch) Extirpacin de lesiones subcutneas
LESIONES
1 Ciruga Menor Bsica 1 Ciruga Menor Avanzada
Herida cutnea Absceso cutneo Dermatofibroma Quiste epidrmico Quiste mucoide Verruga Molluscum contagiosum Fibroma blando/pndulo Extirpacin de la ua Ua incarnata Panadizo
De stas las que por seguridad no sean asumidas por la unidades de CM bsica Nevus melanoctico Queratosis actnica Queratosis seborreica Lipoma Otros procedimientos especficos de ciruga menor
OTROS
1 Cumplimentacin de la hoja de valoracin quirrgica (anexo II) y del consentimiento informado
(anexo III).

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06 CONTRAINDICACIONES
En este captulo se reflejan las circunstancias que contraindican de forma absoluta o relativa la prctica de la CM en AP. No obstante, en la descripcin de los procedimientos se especifican las contraindicaciones concretas para cada uno de ellos. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
1 Lesin sospechosa de malignidad 1 Lesiones puramente estticas 1 Antecedentes personales Alergia a los anestsicos (aunque sea dudosa)
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
1 Localizacin
ngulo mandibular (nervio facial y glndula partida) Sien (rama frontal del nervio facial) Zona retroauricular (nervio auricular mayor) Canto interno del ojo (saco y conducto lacrimal) Tringulo posterior cara lateral del cuello ( nervio espinal accesorio)
Cara y cuello Fosa supraclavicular (pleura) Axila (plexo y vasos braquiale) Ingle (nervio y vasos femorales) Epitrclea (nervio cubital) Cara antero-externa de la rodilla (nervio citico-poplteo externo) Cara palmar de la mueca (nervio mediano y cubital y arterias radial y cubital) Caras laterales de los dedos (nervios digitales)
1 Antecedentes personales
Tratamiento con anticoagulantes orales o heparina. El tratamiento con antiagregantes plaquetarios que no puedan retirarse con antelacin a la intervencin Cardiopata isqumica grave Vaculopata perifrica grave Diabetes mellitus mal controlada Insuficiencia respiratoria, renal o heptica grave Coagulopata Dficit inmunitario (no entraran en esta categora los seropositivos para el VIH si no han desarrollado SIDA) Portador de marcapasos o desfibrilador (si va a utilizarse bistur elctrico) Antecedentes de cicatrizacin hipertrfica o queloides Alteraciones que cursan con atrofia cutnea o que interfieren con una normal cicatrizacin (senilidad extrema, dao solar crnico, esclerodermia, hipoproteinemia, hipercortisolismo, porfirias...) Pacientes poco colaboradores (intoxicados, agitados...) Pacientes especialmente lbiles o con antecedentes de lipotimias frecuentes

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07 COMPLICACIONES DE LA CIRUGA MENOR
COMPLICACIONES DE LA CIRUGA MENOR A. Intraoperatorias B. Postoperatorias

Hemorragia Hematoma o seroma Infecciones Dehiscencia de suturas Granuloma de sutura Dermatitis de contacto Necrosis Cicatriz hipertrfica y queloide Hiperpigmentacin de la piel
Anestesia y vasoconstrictores
Locales
Dolor Lesin neural Dao tisular Esquema general
Procedimiento quirrgico
Hemorragias
Sistmicas
Toxicidad por sobredosis Reacciones alrgicas y anafilcticas Reaccin psicgena
A. COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS 1. Relacionadas con la anestesia y vasoconstrictores 1.1. Locales

1 Dolor
Causa: esta complicacin se produce en la mayora de las ocasiones por no esperar el tiempo suficiente para que acte el anestsico local utilizado o por una incorrecta seleccin y administracin del mismo. Prevencin: la forma de evitarlo es realizar correctamente la tcnica de infiltracin de la anestesia y esperar los tiempos de actuacin del anestsico (ver seccin de anestesia en pgina 50). 1 Lesin neural Con la anestesia puede producirse una lesin temporal y reversible tras pasar el efecto del anestsico aplicado. Causa: si se infiltra el anestsico directamente sobre la raz nerviosa, puede producirse una lesin en la ella que, dependiendo de su intensidad, puede ser reversible o no. Prevencin: para evitar esta complicacin debe realizarse correctamente la tcnica de infiltracin de la anestesia (ver seccin de anestesia en Anexo VIII) y retirar la aguja si al iniciar o durante la infiltracin el paciente refiere un dolor lancinante o parestesias. 1 Dao tisular Causa: puede producirse irritacin tisular por el pH de los anestsicos, ms bajo que el de la piel -especialmente si se aplica un anestsico con vasoconstrictor-, lo cual causa dolor. Si aplicamos

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un vasoconstrictor en cantidad excesiva o en lugares inadecuados podemos provocar una necrosis tisular. Prevencin: debe realizarse correctamente la tcnica de infiltracin de la anestesia (ver seccin de anestesia en pgina 50) realizando una inyeccin lenta y en tejido subcutneo, respetando las dosis y las indicaciones del anestsico y el vasoconstrictor. Debe inyectarse el menor volumen posible. 1.1. Sistmicas
1 Toxicidad por sobredosis
Causa: se ocasiona por el paso de una cantidad excesiva del anestsico al torrente sanguneo, que puede ser debido a una administracin directa en un vaso sanguneo por mala tcnica o bien a que se superen las dosis mximas recomendadas para cada anestsico. Los sntomas derivan de las acciones de los anestsicos en el SNC (acfenos, sabor metlico, parestesias, nuseas, vmitos, vrtigo, inquietud, alucinaciones, fasciculaciones, temblor, convulsiones y sntomas severos como apnea y coma) o en el sistema cardiovascular (hipotensin -primer signo de toxicidad-, arritmias, colapso circulatorio y parada cardiorrespiratoria en asistolia). Prevencin: para evitar esta complicacin debe realizarse correctamente la tcnica de infiltracin de la anestesia (ver seccin de anestesia en pgina 50) comprobando durante la infiltracin que no lo hacemos en un vaso sanguneo. Tratamiento: en sobredosificaciones leves a moderadas, administrar diazepam 1-2 mg IV diluido en suero salino y oxgeno. En casos graves, oxigenoterapia, intubacin si es preciso, fluidoterapia IV, diazepam (0,1 mg/kg. de peso) en dosis incrementales IV lento o tiopental 100-150 mg en caso de convulsiones, y traslado urgente a un centro hospitalario. 1 Reacciones alrgicas y anafilcticas Causa: son reacciones poco frecuentes con los anestsicos utilizados habitualmente. Sus sntomas son los tpicos de las reacciones alrgicas (prurito, eritema, tos, disnea, etc.) que en casos ms graves puede llegar a edema de glotis, broncoespasmo severo, hipotensin y shock. Prevencin: debe investigarse SIEMPRE el antecedente de reacciones alrgicas conocidas a anestsicos locales previamente a la realizacin de ciruga menor. Tratamiento: si la reaccin es de carcter leve, administrar adrenalina SC a dosis de 0,3-0,5 mg/20 minutos. Si es de carcter grave: oxgeno, adrenalina 0,5 IV diluida y traslado a centro hospitalario. 1 Reaccin psicgena Causa: es una reaccin vasovagal y la complicacin ms frecuente. Se da generalmente en adultos jvenes con antecedentes de episodios similares previos desencadenados por dolor, ambiente caluroso, espacios cerrados, etc. Prevencin: es conveniente valorar frecuentemente el estado del paciente manteniendo siempre contacto verbal. No conviene hacer narraciones detalladas del procedimiento quirrgico ante pacientes susceptibles de presentar esta complicacin. Tratamiento: generalmente slo es necesario colocar al paciente en posicin de Trendelenburg, tranquilizndole y evitando que se levante bruscamente de la camilla. En ocasiones puede ser necesario administrar suero salino IV y atropina IV.

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2. Relacionadas con el procedimiento quirrgico: hemorragia
Causa: las causas ms frecuentes son la realizacin de una hemostasia defectuosa, la administracin de tratamientos anticoagulantes o antiagregantes y los problemas de coagulacin. Prevencin: debemos valorar adecuadamente los antecedentes personales de los pacientes y los frmacos que se est administrando, realizar una adecuada tcnica hemostsica (ligando o electrocoagulando los vasos que no dejen de sangrar tras 1-2 minutos de compresin) y realizar una sutura por planos, evitando la creacin de espacios muertos.
B. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS En general, si se ha realizado correctamente la tcnica y se aplican las medidas de prevencin, estas complicaciones suelen ser mnimas. 1. Hemorragia
Prevencin: ejecutar adecuadamente las tcnicas de hemostasia durante la ciruga. Evitar el consumo de cido acetilsaliclico 15 das antes y despus de la ciruga. Tratamiento: compresin de la herida seguida de vendaje compresivo. Aplicacin local y repetida de fro en sesiones de 15 minutos.
2. Hematoma o seroma
Prevencin: realizar una correcta hemostasia. No dejar espacios muertos: suturar por planos y aplicar un vendaje compresivo tras la ciruga. Tratamiento: si son pequeos, suelen reabsorberse por s solos. En el caso de hematomas o seromas mayores, se puede evacuar a travs de la incisin o retirando alguno de los puntos de sutura.
3. Infecciones
Prevencin: cuidar la tcnica quirrgica, haciendo el mnimo dao tisular y observando estrictamente la asepsia. Realizar correctamente los cuidados postoperatorios de la herida. Tratamiento: se realizar una limpieza y desinfeccin diaria, retirando los puntos necesarios y permitiendo un cierre por segunda intencin. Tratamiento con antibiticos orales. En caso de no respuesta, valorar la realizacin de cultivos del material purulento.
4. Dehiscencia de suturas
Prevencin: cuidar la tcnica quirrgica, utilizando el material adecuado y suturando por planos. Deben hacerse suturas sin tensin en los bordes, bien con puntos subcutneos o colchoneros, bien realizando una diseccin subcutnea de los bordes. Tratamiento: debe hacerse un cierre por segunda intencin.

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5. Granuloma de sutura
Prevencin: debe realizarse correctamente la tcnica de sutura, reduciendo la cantidad de material extrao, suturando con material lo ms fino posible, dejando pocos nudos y cabos cortos.
6. Necrosis
Prevencin: cuidar la tcnica quirrgica, realizando un adecuado tratamiento de los bordes, evitando pinzamientos, punciones o traumatismos. Debe evitarse la excesiva tensin en la herida tras la sutura.
7. Cicatriz hipertrfica Son cicatrices mayores de lo habitual, de superficie protuberante, rojizas y en ocasiones hipersensibles, pero que se mantienen dentro de los lmites originales de la herida. Prevencin: cuidar la tcnica quirrgica, utilizando el material correcto. Puede ser til la realizacin de sutura intradrmica. Los pacientes con antecedentes similares deberan ser remitidos al cirujano plstico para las siguientes intervenciones. Puede ser til la aplicacin de parches de silicona. Tratamiento: en general no suele responder bien a tratamiento. Puede ser til la aplicacin de parches de silicona o la infiltracin intralesional de corticoides. Debe ser valorado por el cirujano plstico. 8. Queloide Son tumores de fibras colgenas que se disponen formando remolinos y ndulos en el seno de la cicatriz, pero que desbordan los lmites de la herida, tanto en volumen como en superficie en forma de digitaciones que parten de su periferia hacia reas circundantes. Prevencin: cuidar la tcnica quirrgica utilizando el material correcto. Puede ser til la realizacin de sutura intradrmica. Los pacientes con antecedentes similares deberan ser remitidos al cirujano plstico para las siguientes intervenciones. Puede ser til la aplicacin de parches de silicona. Tratamiento: en general no suelen responder bien a tratamiento. Puede ser til la aplicacin de parches de silicona o la infiltracin intralesional de corticoides. Debe ser valorado por el cirujano plstico. 9. Hiperpigmentacin de la piel
Prevencin: proteger del sol las cicatrices fotoexpuestas, al menos durante 6 meses. Tratamiento: despigmentacin qumica.

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08 REQUISITOS PARA LA PUESTA EN MARCHA DEL PROTOCOLO

Para que este servicio pueda implantarse ser necesario contar con profesionales debidamente formados y con la infraestructura y recursos materiales precisos a fin de garantizar las condiciones tcnicas y de seguridad necesarias. A. PROFESIONALES 1. Ciruga menor bsica
1 En cada ZBS se examinar la posibilidad de llevar a cabo estas actividades, bien individualmente
entre los profesionales del EAP, bien por medio de lderes quirrgicos que asuman la actividad de toda la ZBS. 1 La carga de trabajo deber ajustarse para que la prctica de la CM no suponga un incremento de la presin asistencial. Existen varias frmulas, como revisar el volumen de los cupos asignados u organizar la actividad en las jornadas de sbado. Tambin se facilitar la asistencia a actividades formativas en CM. La aplicacin de estas medidas deber adaptarse a las circunstancias concretas de cada profesional y CS. 1 Las actividades de despistaje, diagnstico y tratamiento sern llevadas a cabo por los profesionales mdicos y de enfermera de los EAP en las consultas a demanda y concertadas correspondientes, siendo el mdico el responsable de la decisin diagnstico-teraputica. 1 Se procurar garantizar la continuidad de los profesionales que integren las unidades para conseguir una optimizacin de la actividad quirrgica. 2. Ciruga menor avanzada El equipo mnimo estar integrado por un cirujano o mdico de familia que ser el responsable de la unidad de CM avanzada, un enfermero y un auxiliar de enfermera. Todos dispondrn de dedicacin exclusiva a la unidad, debiendo garantizarse la adecuada formacin de estos profesionales. B. FORMACIN 1. Ciruga menor bsica El Servicio Canario de la Salud debe garantizar la formacin de los profesionales que vayan a practicar la ciruga menor. Para ello debe realizarse un curso-taller de actualizacin con contenido terico y prctico, de una duracin mnima de 10 y 20 horas respectivamente, con material audiovisual formativo donde se recojan los aspectos ms crticos de las tcnicas quirrgicas. La fase terica del curso abarcar los siguientes temas:
1 Introduccin. Objetivos. Situacin actual y propuesta. Presentacin del protocolo.

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Concepto de CM. Aspectos mdico legales. Criterios de inclusin y contraindicaciones. Recursos materiales e infraestructura. Limpieza, desinfeccin, esterilizacin y conservacin del material. Asepsia e higiene quirrgicas. Tcnicas de anestesia. Procedimientos quirrgicos elementales: incisin de la piel, diseccin de tejidos, hemostasia, cierre tisular y vendaje de la herida. Cuidados postoperatorios y retirada de la sutura. Manejo de las muestras de tejidos. Complicaciones postquirrgicas: sangrado, hematoma, infeccin, dehiscencia de la sutura, reapertura de la herida, cicatriz hipertrfica, queloide y pigmentacin anmala. Todos los procedimientos incluidos en este protocolo. Sistemas de registro y evaluacin.
La fase prctica ser impartida y supervisada por un cirujano o lder quirrgico y su contenido se adecuar a los procedimientos que vayan a realizarse en cada CS. 2. Ciruga menor avanzada El Servicio Canario de la Salud establecer en los servicios de referencia un sistema de formacin terico-prctica para aquellos facultativos no cirujanos que vayan a desempear las actividades propias de una unidad de ciruga menor avanzada. Los profesionales y unidades de ciruga menor avanzada que tengan carcter docente en la especialidad de Medicina de Familia y Comunitaria debern ser acreditados por la correspondiente unidad docente de esta especialidad.
CIRUGA MENOR EN ATENCIN PRIMARIA
Ciruga Menor Bsica PROFESIONALES

Individual: lderes quirrgicos Ajuste de carga de trabajo Continuidad Curso - Taller con elementos tericos / prcticos sobre las tcnicas a desarrollar Con la Unidad de Ciruga Menor Avanzada de referencias (consultora)
Ciruga Menor Avanzada

Equipo: cirujano / mdico de familia + enfermera + auxiliar de enfermera Dedicacin exclusiva Formacin terico / prctica a facultativos no cirujanos: acreditacin Con los Servicios de Ciruga General y Dermatolgica de referencia
FORMACIN
COORDINACIN
Cuadro resumen de los requisitos para la puesta en marcha del protocolo
C. INFRAESTRUCTURA Y RECURSOS MATERIALES En el Anexo I se enuncia la dotacin necesaria, tanto para la CM bsica como para las unidades de CM avanzada. D. COORDINACIN ENTRE MBITOS ASISTENCIALES Las unidades de CM avanzada estarn coordinadas con los servicios de Ciruga general y de Dermatologa de referencia (mediante un cirujano y/o dermatlogo consultor, consulta de referencia u otro medio que se estime adecuado). Los servicios de CM bsica se coordinarn con la unidad de CM avanzada de referencia que actuar como consultora.

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09 CIRCUITO ASISTENCIAL
1. ANTES DE LA INTERVENCIN Los pacientes subsidiarios de CM sern captados en las consultas de AP, donde se valorar la indicacin de su intervencin. Previo a la realizacin del procedimiento o a la derivacin del paciente, se deber:
1 Cumplimentar la informacin prequirrgica de la hoja de valoracin quirrgica (Anexo II). 1 Informar y entregar al paciente el consentimiento informado, junto con la hoja informativa para
el paciente, antes de la intervencin (Anexo III).

En el caso de que se considere oportuno por las caractersticas del proceso, los pacientes podrn ser derivados:
1 Desde la UAF a la CM bsica, a CM avanzada o a atencin especializada. 1 Desde CM bsica, a CM avanzada o a atencin especializada. 1 Desde CM avanzada a atencin especializada y a las exploraciones complementarias que se con-
sideren necesarias. 2. EL DA DE LA INTERVENCIN Es requisito imprescindible que el paciente aporte el consentimiento informado debidamente firmado para ser intervenido. Una vez intervenido el paciente:
1 Se cumplimentar la informacin postquirrgica de la hoja de valoracin quirrgica (Anexo II). 1 Se har entrega de la hoja informativa para el paciente despus de la intervencin (Anexo IV).
En caso de haber sido intervenido en la unidad de CM bsica o avanzada, el paciente ser remitido con la informacin anteriormente referida a su UAF de referencia para el seguimiento posterior.
Anatoma patolgica: si es preciso, la solicitud de anlisis anatomopatolgico se realizar cumplimentando la hoja que utilice el hospital que recibir las muestras. El informe del laboratorio de Anatoma patolgica se enviar al profesional que lo solicit, quien remitir una copia del informe al mdico de familia del paciente.
3. SEGUIMIENTO DESPUS DE LA INTERVENCIN Todo el seguimiento se realizar en el centro de salud, excepto el de aquellos pacientes para quienes se considere necesaria una nueva visita de control en la unidad de CM avanzada o en atencin especializada, tras la que el paciente continuar el seguimiento con su UAF de referencia.

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4. REVOCACIN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO En cualquier momento antes de la intervencin, el paciente podr cambiar de opinin y no querer someterse al procedimiento. En este caso deber ser cumplimentado el modelo que se adjunta en el Anexo V.
CIRCUITO ASISTENCIAL
ANTES DE LA INTERVENCIN
captacin
Consulta demanda / Programa
Hoja de valoracin quirrgica (anexo II) Inf. prequirrgica
Informacin al paciente antes de la intervencin (anexo III)
Consentimiento informado (anexo III)
cita programada
DURANTE LA INTERVENCIN
intervencin quirrgica
Informacin al paciente despus de la intervencin (anexo IV)
Hoja de valoracin quirrgica (anexo II) Inf. postquirrgica
Informe de anatoma patolgica
DESPUS DE LA INTERVENCIN
Centro de Salud seguimiento DUE / mdico

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10 LIMPIEZA, DESINFECCIN Y ESTERILIZACIN. ASEPSIA E HIGIENE EN CIRUGA MENOR
CICLO DEL INSTRUMENTAL USO
LIMPIEZA
ESTERILIZACIN
DESINFECCIN
Ciclo del instrumental
A. LIMPIEZA, DESINFECCIN Y ESTIRILIZACIN DEL INSTRUMENTAL 1. Limpieza Su objetivo es conseguir la eliminacin de restos orgnicos del instrumental.
1 Material necesario
- Delantal de plstico - Guantes resistentes o doble guante - Gafas o pantallas protectoras - Cepillo de cerdas no metlicas - Detergente enzimtico - Bateas o recipientes adecuados para preparar la solucin detergente - Papel secante 1 Procedimiento - Sumergir el material en la solucin detergente inmediatamente despus de haberlo utilizado -separndolo por piezas y abriendo el que sea articulable- durante el tiempo que recomiende el fabricante. - Cepillar minuciosamente el instrumental asegurndose de no dejar restos orgnicos. - Enjuagar enrgicamente con un chorro de agua a presin para arrastrar los restos orgnicos y eliminar la solucin detergente. - Secar cuidadosamente y depositar en un lugar seco y libre de polvo a la espera de la desinfeccin y la esterilizacin.

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2. Desinfeccin Su objetivo es conseguir la eliminacin de la mayora de los microorganismos patgenos a excepcin de algunas esporas bacterianas. Aunque la desinfeccin puede conseguirse tambin con el calor, en este protocolo nos referiremos nicamente a la desinfeccin qumica de alto nivel por efectos prcticos y por ser la ms extendida en nuestro medio.
- Delantal de plstico - Guantes resistentes o doble guante - Gafas o pantallas protectoras - Detergente de alto nivel (glutaraldehdo fenolato al 2%) - Bateas o recipientes con agua para diluir el desinfectante - Papel secante 1 Procedimiento - Preparar la disolucin desinfectante a la concentracin deseada siguiendo estrictamente las instrucciones recomendadas por el fabricante. - Una vez limpio el material, sumergirlo completamente en la solucin desinfectante durante el tiempo recomendado por el fabricante. - Enjuagar enrgicamente con un chorro de agua a presin para eliminar la solucin desinfectante. - Secar minuciosamente el material, ya que debajo de una sola gota de agua pueden quedar grmenes que afecten a la esterilizacin. Si no se va a esterilizar, se guardar en un lugar seco y protegido del polvo. 3. Esterilizacin Su objetivo es la eliminacin total de microorganismos viables, incluyendo sus formas esporuladas. En AP se puede utilizar la esterilizacin con calor seco, con vapor a presin y la esterilizacin qumica. En este protocolo nos referiremos a la esterilizacin con vapor a presin por ser el mtodo ms extendido, seguro, y que ofrece mayores prestaciones. Adems, este tipo de esterilizacin permite esterilizar el material en bolsas de diferentes tamaos y capacidades con lo que podremos organizar su uso de una forma ms racional evitando daarlo innecesariamente.
- Aparato de esterilizacin - Bolsas 1 Procedimiento - Comprobar que el material ha sido lavado, desinfectado y secado. - Colocar el material en bolsas y marcar la fecha. - Seleccionar el programa adecuado en el esterilizador y comprobar el nivel de agua y el papel de registro. - Cargar el esterilizador sin sobrepasar el 75-85% de su capacidad. Para que el vapor llegue a toda la superficie del material, ste no debe juntarse ni entrar en contacto con las paredes del aparato.

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- Una vez finalizado el proceso, verificarlo comprobando que ha sido correcto y registrar segn el sistema establecido en cada unidad. - Almacenar en un lugar seco, seguro, y conocido por todo el equipo quirrgico. Es aconsejable que en la unidad exista un responsable que se encargue de garantizar el adecuado tratamiento y conservacin del material, de controlar sus entradas y salidas y de tener aprovisionado el quirfano del material fungible necesario. B. LIMPIEZA Y DESINFECCIN DE LA SALA DE INTERVENCIN La sala de intervencin debe ser considerada como un rea especial en cuanto a la metodologa de limpieza y de desinfeccin, por lo que debern seguirse las siguientes recomendaciones:
1 Se har siempre en hmedo. 1 Se realizar diariamente y siempre que se realice una intervencin de riesgo (por ejemplo, abs1 1 1 1
cesos). Se utilizar el sistema de doble cubo tanto en las superficies como en el mobiliario. El material de limpieza, excepto los cubos, ser exclusivo para esta dependencia. Los residuos biolgicos se tratarn siguiendo las instrucciones que dicte la normativa en vigor sobre su recogida y transporte. Se utilizarn productos desinfectantes y detergentes homologados y se seguirn las instrucciones de uso que recomiende el fabricante.
Despus de una ciruga, el mobiliario que se encuentra en la sala de intervencin debe considerarse como de alto riesgo, de forma que los procedimientos de limpieza y desinfeccin que aplicaremos rutinariamente sern los establecidos para un rea asistencial especial. La superficie del mobiliario, mesas, camilla, armarios, aparatos, vitrinas, etc., se limpiarn primero con un estropajo empapado en detergente. Despus se pasar una bayeta hmeda para eliminar la suciedad con los restos del detergente y, por ltimo, se pasar otra bayeta humedecida con una solucin desinfectante para superficies de alto nivel (glutaraldehdo fenolato al 2%). Se dejar secar al aire. En caso de que se produjeran manchas de sangre o vmitos, se recogern inmediatamente con papel absorbente, vertiendo luego desinfectante sin diluir (glutaraldehdo fenolato al 2%) -que se dejar actuar unos 10 minutos- en la superficie afectada. Despus se limpiar con una bayeta hmeda y se dejar secar al aire. La mejor desinfeccin es la que no es necesaria, por lo que cuantas menos superficies toquemos durante el proceso quirrgico menos superficies contaminaremos. C. ASEPSIA E HIGIENE EN CIRUGA MENOR 1. Higiene y proteccin del cirujano y ayudante
1 Inmunizaciones
El personal sanitario que vaya a participar en la CM debe estar correctamente vacunado contra el ttanos y el virus de la hepatitis B (VHB).

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1 Vestimenta
Es imprescindible el uso de una bata no estril y de guantes estriles para protegerse de fluidos orgnicos y soluciones desinfectantes (doble guante en el caso de portadores conocidos del VHB o del VIH). Es recomendable, aunque no imprescindible, el uso de mascarilla con pantalla protectora y de gorro.
1 Lavado de manos
Se utilizar la llamada rutina de Ayliffe (figura 1) que consiste en frotar todas las superficies de ambas manos con una solucin jabonosa antisptica (povidona yodada o clorhexidina) al menos tres veces durante dos minutos. No es necesario el cepillado quirrgico convencional hasta el antebrazo. El secado se realizar con compresas estriles.
1 Colocacin de guantes
Tcnica para el lavado de manos Figura 1
El primer guante debe colocarse traccionando con la mano desnuda la superficie del puo evertido, que quedar en contacto con la piel hasta el final (figura 2a). Para colocar el segundo guante debe introducirse la mano ya enguantada en el puo evertido del segundo guante para despus traccionar y deslizarlo hasta el final (figura 2b). Por ltimo, se terminar de ajustar el primer guante con ayuda del segundo (figura 2c).
b c
Tcnica para la colocacin de guantes Figura 2
2. Higiene del campo quirrgico

1 Rasurado y preparacin de la piel
Se rasurar lo imprescindible para la intervencin con una maquinilla desechable o una tijera de Mayo, siendo especialmente cuidadosos en el caso de que la zona a intervenir sea el cuero cabelludo. Tras el afeitado, se pincelar la piel con una torunda de gasas estriles embebida en povidona yodada al 10%. Se realizarn movimientos en espiral del centro a la periferia hasta colorear un rea de piel mayor que el orificio de pao fenestrado que se utilice.

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1 Aislamiento del campo quirrgico
Se realizar mediante la colocacin de paos fenestrados estriles que se depositarn sobre la zona a intervenir directamente desde su envoltorio para evitar la contaminacin.
1 Presentacin del instrumental
Sobre la mesa auxiliar con ruedas se colocar un pao estril. El instrumental que vaya a utilizarse se depositar sobre l directamente desde sus envases para evitar su contaminacin. 3. Manejo de los desechos Deben utilizarse contenedores adecuados tanto para los restos quirrgicos biocontaminados (gasas, hilos de sutura, guantes) como para el material cortante y punzante (agujas, jeringuillas, hojas de bistur, punchs, ampollas)
ASEPSIA E HIGIENE EN CIRUGA MENOR

Inmunizaciones: vacunacin ttanos y hepatitis B. Vestimenta: Imprescindible bata no estril / guantes estriles. Recomendable mascarilla / gorro. Lavado de manos: rutina de Ayliffe. Colocacin de guantes. Rasurado y preparacin de la piel. Aislamiento del campo quirrgico: paos fenestrados estriles. Presentacin del instrumental: de envase a pao estril.
CIRUJANO Y AYUDANTE
CAMPO QUIRRGICO
MANEJO DE DESECHOS
Contenedores adecuados: restos quirrgicos / material cortante y punzante. Cuadro resumen

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11 RECOGIDA Y ENTREGA DE MUESTRAS DE TEJIDOS
A. HOJA DE PETICIN Es imprescindible utilizar los formularios del servicio de Anatoma patolgica correspondiente y cumplimentar de forma legible los siguientes aspectos: 1. Datos de identificacin Nombre y apellidos del paciente, CIP, edad, sexo y telfono de contacto, adems de aquella informacin especfica que solicite cada servicio de Anatoma patolgica en particular. 2. Datos del mdico Nombre y apellidos del solicitante (quien realiza la biopsia y a quien se remitir el informe), servicio o centro al que pertenece, telfono y horario de contacto (por si se necesitara informacin adicional o comentar el caso). El mdico que realiza la biopsia firmar la hoja de peticin. 3. Datos de la muestra Fecha de obtencin, material remitido, localizacin de la lesin, antecedentes de extirpacin de lesiones similares, diagnstico clnico de sospecha y toda aquella informacin que se considere relevante para el caso. B. OBTENCIN DE LA MUESTRA 1. Lquido fijador Una vez obtenida la muestra, se introducir en un frasco con formol tamponado al 10%, en una proporcin de aproximadamente unas diez veces el tamao de la muestra. Se cerrar el frasco hermticamente y se conservar a temperatura ambiente (una vez sumergida en formol, la muestra no debe almacenarse en nevera). No puede utilizarse alcohol ni suero fisiolgico. 2. Frascos Deben ser de plstico y con cierre hermtico, preferentemente de rosca. Habitualmente se utilizan frascos de recogida de muestras de orina para las muestras pequeas y botes de plstico de boca ancha con cierre de rosca para muestras de mayor tamao. 3. Identificacin del frasco Se realizar con etiqueta adhesiva y/o rotulador, registrando el nombre y apellidos del paciente. Sern devueltos los frascos no identificados o aquellos en los que no coincida la identificacin con la de la hoja de peticin. Es muy importante que tanto la cumplimentacin de la hoja de peticin como la identificacin del frasco se realicen delante del paciente, para evitar el intercambio accidental de muestras. Este error es muy grave y, en ocasiones, irresoluble.

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12 SISTEMAS DE REGISTRO Y EVALUACIN
A. DOCUMENTOS Las actividades de CM deben ir acompaadas de un adecuado sistema de registro que permita recoger los datos imprescindibles que garanticen la cobertura legal necesaria, la informacin sobre la actividad y su evaluacin. Esta informacin se utilizar con fines clnicos, docentes y de investigacin. El servicio de ciruga menor se encuentra incluido en la cartera de servicios de AP con el cdigo: Q000. El sistema de registro, cuyo soporte podr ser el papel u otro informtico, se basar sobre los siguientes documentos: la historia clnica, el libro de registro (Anexo VI), la hoja de valoracin quirrgica (Anexo II), el consentimiento informado (Anexo III) y diferentes hojas informativas. 1. Historia clnica Es el documento que establece la legislacin para registrar todos los datos sanitarios de los pacientes y al que tienen derecho por ley. 2. Libro de registro (anexo VI) Es un documento donde se deben asentar de una forma simple y clara aquellos datos que se consideren necesarios para ser consultados con los fines anteriormente mencionados. En el Anexo VI se establece el modelo de libro de registro con los datos mnimos que debe recoger. Independientemente de cmo se organice la actividad en el EAP, slo existir un libro de registro para todo el centro de salud, que se debe mantener en el rea que se designe para realizar la actividad y al que se le asignar un custodio. 3. Hoja de valoracin quirrgica (anexo II) La primera parte de este documento tiene como fin el minimizar la posibilidad de que ocurran accidentes evitables. Utilizado sistemticamente ayuda a detectar pacientes con riesgo quirrgico as como la presencia de contraindicaciones absolutas o relativas. La segunda mitad de este documento recoge los profesionales que han intervenido en el proceso, el procedimiento empleado, las complicaciones surgidas durante y despus de la intervencin y la solicitud de estudio anatomopatolgico. 4. Consentimiento informado (anexo III cara anterior) Es un documento, imprescindible desde el punto de vista legal, que garantiza que el paciente recibe la informacin necesaria sobre la intervencin que se le va a realizar y que autoriza al profesional sanitario a practicrsela. Una vez cumplimentado debe ser archivado en la historia clnica del paciente.

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5. Hoja informativa para el paciente antes de la intervencin (anexo III cara posterior) Es un documento que recoge todo aquello que el paciente debe saber antes de someterse a la intervencin quirrgica. 6. Hoja informativa para el paciente despus de la intervencin (anexo IV) Es un documento que informa al paciente sobre los cuidados postquirrgicos y las posibles complicaciones de la intervencin. B. INDICADORES 1. Indicadores generales
1 Tiempo medio de demora para realizar la intervencin en cada EAP 1 Nmero de intervenciones anuales realizadas/unidad de CM avanzada
2. Indicadores de cobertura
1 1 1 1 1
N N N N N
EAP en que se realiza CM bsica x 100/n EAP del rea de salud EAP con unidades de CM avanzada de referencia x 100/n EAP del rea de salud de mdicos que realizan CM x 100/n de mdicos del rea de enfermeras que realizan CM x 100/n de enfermeras del rea de habitantes con acceso al servicio de CM/n de habitantes del rea
3. Indicadores de proceso
1 N de intervenciones con consentimiento informado correctamente cumplimentado x 100/n total
de intervenciones realizadas por el EAP 1 N de intervenciones con solicitud a Anatoma patolgica x 100/n total de intervenciones realizadas por el EAP 5. Indicadores de resultado
1 N de complicaciones postquirrgicas observadas x 100/n total de intervenciones realizadas por 1 1 1 1 1
la unidad CM N de complicaciones hemorrgicas postquirrgicas observadas x 100/N total de intervenciones realizadas por la unidad CM N de infecciones postquirrgicas observadas x 100/n total de intervenciones realizadas por la unidad CM N de dehiscencias de suturas observadas x 100/n total de intervenciones realizadas por la unidad CM N de cicatrices hipertrficas x 100/n total de intervenciones realizadas por la unidad CM N de queloides x 100/n total de intervenciones realizada por la unidad CM

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1 N de diagnsticos clnicos concordantes con la anatoma patolgica x 100/N total de diagnsti-
cos clnicos realizados por el EAP 1 Encuesta de satisfaccin a los usuarios con periodicidad regular. C. NORMAS TCNICAS MNIMAS (ANEXO VII) Toda persona incluida en el servicio deber: NTM 1. Tener un diagnstico clnico. La lesin a intervenir debe estar en correspondencia con los medios disponibles y la formacin de los profesionales. NTM 2. Realizar una correcta anamnesis sobre antecedentes personales (valorar especialmente si existe antecedentes de diabetes, coronariopatas, vasculopata perifrica, dficit inmunitario, cicatrizaciones hipertrficas o queloides) y alergias a medicamentos o anestsicos locales. NTM 3. Hacer constar la identificacin del profesional responsable de la intervencin y del ayudante. NTM 4. Poseer un consentimiento informado firmado por el paciente o responsable legal. Haber informado de los riesgos que conlleva la intervencin y sus posibles complicaciones. NTM 5. Tener realizada una exploracin fsica previa a la intervencin que incluya toma de tensin arterial, auscultacin cardiopulmonar y palpacin de los pulsos perifricos. Excepcin 1: existencia de estos datos en la historia clnica durante el ltimo ao. Excepcin 2: la palpacin de pulsos perifricos si no se van a intervenir las extremidades. NTM 6. Haber realizado comentarios sobre la evolucin de la intervencin en las visitas de seguimiento. Poseer un diagnstico anatomopatolgico de los tejidos extirpados. Haber cumplimentado la fecha de intervencin. Excepcin 1: no se precisaron visitas de seguimiento. Excepcin 2: no se precis toma de muestra anatomopatolgica. D. CODIFICACIN DE LOS DIAGNSTICOS Y DE LOS PROCEDIMIENTOS Se realizar la codificacin de los procedimientos realizados mediante las clasificaciones internacionales CIAP y CIE 9-MC.

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13 ASPECTOS MDICO-LEGALES
La adecuada informacin a los pacientes y su autonoma para decidir son la base fundamental sobre la que debe sustentarse cualquier actividad sanitaria. A continuacin se enumeran los aspectos mdicolegales que se consideran ms relevantes. A. PRCTICA DE LA CM EN AP La prctica de la CM en el mbito de la AP viene recogida, como ya se ha mencionado en otros apartados de este protocolo, en los reales decretos 63/1995 de 20 de enero y 1277/2003 de 10 de octubre. Del mismo modo, en el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacin, se recoge en el Anexo II (cartera de servicios comunes de atencin primaria) la CM que incluye la realizacin de procedimientos teraputicos o diagnsticos de baja complejidad y mnimamente invasivos, con bajo riesgo de hemorragia, que se practican bajo anestesia local y que no requieren cuidados postoperatorios, en pacientes que no precisan ingreso, conforme a los protocolos establecidos y la organizacin propia de cada servicio de salud. B. COMPETENCIA PROFESIONAL En Espaa la licenciatura en Medicina y Ciruga legitima al mdico para la prctica de la CM. Adems, el programa de formacin en la especialidad de Medicina de Familia y Comunitaria incluye formacin especfica en esta materia. No obstante, reconociendo que a efectos prcticos pueden existir deficiencias de capacitacin, en este protocolo se recogen y priorizan los aspectos formativos de los profesionales de AP previos al inicio de las actividades en CM. De esta forma se garantiza la actualizacin de conocimientos tericos y habilidades prcticas para el ejercicio de dichas actividades. En cuanto a los profesionales de enfermera, La Orden Ministerial de 26 de noviembre de 1945 que establece los Estatutos de las Profesiones Auxiliares Sanitarias, en su artculo 7 seala: El ttulo de practicante habilita para realizar con la indicacin o vigilancia las siguientes funciones: 1 Para el ejercicio de las operaciones comprendidas bajo el nombre de Ciruga Menor. El 4 de diciembre de 1953 se publica el decreto que unifica las tres profesiones sanitarias (practicante, matrona y enfermera) en el ttulo de Ayudante Tcnico Sanitario, y el Real Decreto 2319/1960 de 17 de noviembre del Ministerio de la Gobernacin, de los Ayudantes Tcnicos Sanitarios, Practicantes, Matronas y Enfermeras, en su artculo 3 indica que los practicantes y los ATS tendrn las mismas funciones a todos los efectos profesionales, sin prdida de ninguno de los que especficamente se fijaron. A falta de una normativa ms especfica y actualizada, es preciso acatar la legislacin vigente y las sentencias emitidas que han creado jurisprudencia y que dicen que, al ser considerada una actividad delegada, debe hacerse bajo la direccin o indicacin de un mdico. En la actualidad, la mayora de los enfermeros de AP realizan CM: el 98,5% segn E. Oltra Rodrguez y L. Mendiolagoitia, y el 77% segn Gmez Sez, J. et al. Existen experiencias en el Servicio Andaluz de Salud de la realizacin de programas de CM exclusivamente por enfermeros.

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Podemos sealar tres aspectos bsicos en la intervencin de enfermera en CM: 1. Papel principal en gran parte de la ciruga menor a demanda o de urgencias mediante la realizacin de suturas de heridas, drenajes, punciones, curas de lceras cutneas y heridas postquirrgicas, etc. Si bien se entiende que estas prcticas tradicionalmente asistidas por profesionales de enfermera deberan ser precedidas por una labor de diagnstico, indicacin quirrgica y obtencin de consentimiento como actos mdicos indelegables, la mayora de estos procedimientos son la aplicacin tcnica de tratamientos de muy bajo riesgo, en los que la tradicin organizativa de los servicios sanitarios, los resultados disponibles tras aos de experiencia y la capacitacin profesional incuestionable de la mayora de los profesionales enfermeros, les permiten una prctica autnoma segura y efectiva por delegacin del facultativo responsable en muchos de estos procesos. Hay que sealar que la Ley 44/2003, de Ordenacin de las Prestaciones Sanitarias, indica en su artculo 9.4 que dentro de un equipo de profesionales, ser posible la delegacin de actuaciones, siempre y cuando estn previamente establecidas dentro del equipo las condiciones conforme a las cuales dicha delegacin o distribucin de actuacin pueda producirse. Condicin necesaria para la delegacin o distribucin del trabajo es la capacidad de realizarlo por parte de quien recibe la delegacin, capacidad que deber ser objetivable, siempre que fuera posible, con la oportuna acreditacin. Estas prcticas, por tanto, slo deberan limitarse en caso de duda en la capacitacin tcnica real en el enfermero o de disparidad de criterio profesional entre mdico y enfermera, en cuyo caso debe primar la responsabilidad jerrquica del facultativo. 2. Identificacin oportunista (despistaje) en las consultas de enfermera de lesiones susceptibles de ser derivadas a consulta mdica para su valoracin quirrgica correspondiente. 3. Colaborador tcnico del cirujano o mdico de familia, en la ayudanta y soporte de la CM programada. Aunque el papel del enfermero en la prctica de CM programada puede abarcar muchos aspectos, la definicin concreta de sus funciones y responsabilidades, as como la adecuada coordinacin con la actuacin mdica, deben ser expresamente consensuadas entre ambos estamentos para evitar la descoordinacin y los problemas de relacin. En relacin con lo expuesto, conviene resear que la legitimidad real para la prctica de la CM viene dada por los conocimientos que se poseen, por la buena prctica mdico-quirrgica y por la prudencia (principio de primum non nocere). Como norma general, ante cualquier duda tanto diagnstica como de resultados quirrgicos, debemos abstenernos y derivar el caso. C. CONSENTIMIENTO INFORMADO Constituye la condicin esencial para la realizacin de cualquier procedimiento, primando la autonoma y derecho a decidir por parte del paciente o tutor/a. Deben recogerse datos relativos a: 1. 2. 3. 4. Identidad del paciente o tutor en su caso Explicacin breve y sencilla (comprensible) del objetivo y de la forma de llevar a cabo el procedimiento Informacin sobre los riesgos tpicos y los infrecuentes pero potencialmente graves Declaracin del paciente o tutor en la que expresa su consentimiento y satisfaccin con la informacin recibida

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5. Declaracin del profesional que informa (mdico/enfermera). En principio, el mdico debe informar sobre la intervencin y el enfermero sobre aquellos aspectos de su competencia. (Ley 41/2002, Art. 4) El mdico responsable del paciente le garantiza el cumplimiento de su derecho a la informacin. Los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial o le apliquen una tcnica o un procedimiento concreto tambin sern responsables de informarle.
El facultativo proporcionar al paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, la informacin bsica siguiente:
1 Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervencin origina con seguridad. 1 Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente. 1 Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado
de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervencin. 1 Las contraindicaciones."
(Art. 10)
La firma del consentimiento se realizar preferentemente en presencia de un testigo. Debe quedar registrada una copia del mismo en la historia de salud del paciente. En caso de atencin urgente, (Ley 41/2002, Art. 8 y 9) la regla general es que es suficiente con que el consentimiento se preste verbalmente. Solo ser necesario que conste por escrito en los siguientes casos: intervencin quirrgica, procedimientos diagnsticos y teraputicos invasores y, en general, ante la aplicacin de procedimientos que supongan riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusin negativa sobre la salud del paciente. Se podrn llevar a cabo las intervenciones clnicas indispensables para la salud del paciente sin la necesidad de contar con su consentimiento, cuando existe riesgo inmediato grave para su integridad fsica y no es posible conseguir su autorizacin. En este caso deber consultarse, si las circunstancias lo permiten, a sus familiares o a las a personas a l vinculadas de hecho. Si la situacin no es urgente, no ser suficiente con informar a sus familiares o a las personas a l vinculadas de hecho, sino que siempre deber recabarse su consentimiento. En la cara anterior del Anexo III se recoge el modelo de consentimiento informado que deber utilizarse en las unidades de CM bsicas y avanzadas. D. SEGURIDAD LABORAL Aunque las medidas de proteccin son generales para todos los profesionales sanitarios, aquellos que integren las unidades de CM las debern tener especialmente en cuenta por su propia seguridad. Estas medidas son: 1. Pauta correcta de vacunacin para el ttanos y para el VHB. 2. Conocimiento, y aplicacin en su caso, del protocolo existente en el rea de salud ante una inoculacin accidental. E. DOCENCIA La realizacin de intervenciones quirrgicas por parte de mdicos en periodo de formacin MIR se realizar bajo la estricta supervisin de un facultativo responsable acreditado por la unidad docente correspondiente.

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14 BIBLIOGRAFA
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ANEXOS
I. INFRAESTRUCTURA Y RECURSOS MATERIALES II. HOJA DE VALORACIN QUIRRGICA III. CONSENTIMIENTO INFORMADO Y HOJA INFORMATIVA PARA EL PACIENTE ANTES DE LA INTERVENCIN IV. HOJA INFORMATIVA PARA EL PACIENTE DESPUS DE LA INTERVENCIN V. HOJA DE REVOCACIN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO VI. LIBRO DE REGISTRO VII. NORMAS TCNICAS MNIMAS
41 43 44 46 47 48 49
ANEXOS
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ANEXO I Infraestructura y recursos materiales
A. CIRUGA MENOR BSICA Infraestructura y mobiliario

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Sala adecuada para CM Mesa de despacho Silla de despacho 2 sillas confidente Papelera Telfono Lavabo con agua corriente, dispensador de jabn y toallero de papel Vitrina con llave para material Camilla Escabel de camilla Banqueta con ruedas de altura articulable Foco de luz dirigible Lmpara lupa de pie Biombo Mesa auxiliar (cigeal) con ruedas Contenedores para material desechable y para productos biolgicos Esterilizador (opcional el del propio CS) Material de RCP accesible
Material fungible
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Mascarillas con pantalla protectora y gorros Guantes estriles Cepillos para lavado de manos Paos de campo no fenestrados y fenestrados Bisturs desechables Suturas no reabsorbibles y reabsorbibles Puntos de aproximacin Jeringas y agujas Drenajes (varios tipos) Apsitos de tipo tulgrasum o linitul Gasas y compresas estriles Vendas Esparadrapos Tiritas

42 |
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Bateas Anestsicos locales Suero fisiolgico Povidona yodada Rasuradoras Botes estriles para recogida de muestras de tejidos Formol al 10% Delantales de plstico Gafas o pantallas protectoras Detergente enzimtico Detergente de alto nivel Cepillo de cerdas no metlicas Varillas de nitrato de plata
Cajas de instrumental quirrgico

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Tijera de Mayo curva de punta recta de 14 cm Tijera de Meztembaum curva de punta roma de 14 cm Porta-agujas de 14 cm Pinza de diseccin con diente de 12 cm Pinza de diseccin fina sin diente de 13 cm Pinza de diseccin de Adson con diente de 12 cm 2 pinzas de mosquito curvas sin dientes de 12,5 cm Cucharilla para moluscum contagiosum 2 Separadores de doble uso de Senn-Mueller o de Kilner Pinza de Pean
B. UNIDAD DE CIRUGA MENOR AVANZADA Adems de lo expuesto para la Unidad de CM Bsica:

1 1 1 1 1 1 1 1 1
Sala con suelo conductivo y panel de aislamiento Lavabo con llave quirrgica Camilla articulada regulable en altura y basculante Foco articulable de luz fra Bistur elctrico con accesorios Aparato para criociruga/criterapia con nitrgeno lquido Carro de RCP con desfibrilador y pulsioxmetro Esterilizador Punchs
ANEXOS
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ANEXO II Hoja de valoracin quirrgica
GERENCIA DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad de CM Bsica Avanzada
HOJA DE VALORACIN QUIRRGICA CENTRO DE SALUD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .FECHA . . . . . . . . . . . . . . . . MDICO/A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ENFERMERO/A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PACIENTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DOMICILIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .TELFONO . . . . . . . . . . . . . . . . CLAVE H SALUD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .NMERO S.S. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ANTECEDENTES PERSONALES
Alergia a los anestsicos (aunque sea dudosa) Tratamiento con frmacos que alteren la coagulacin Cardiopata isqumica grave Vasculopata perifrica grave Diabetes mellitus mal controlada Insuficiencia respiratoria, renal o heptica graves Coagulopata Dficit inmunitario Portador de marcapasos o desfibrilador Antecedentes de cicatrizacin hipertrfica o queloides
NO
DIAGNSTICO CLNICO: . . . . . . . . . . . . . . LOCALIZACIN: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
EXPLORACIN FSICA Tensin arterial Auscultacin cardiopulmonar Pulsos perifricos
NORMAL
PATOLGICA
EQUIPO DE INTERVENCIN: P-1. (NOMBRE Y CATEGORA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P-2. (NOMBRE Y CATEGORA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FECHA DE INTERVENCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .HORA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PROCEDIMIENTO APLICADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . COMPLICACIONES DURANTE EL ACTO: NO S ....................................... ENTREGA DE MUESTRA PARA ANATOMA PATOLGICA: NO S ......................... 1 REVISIN (FECHA Y COMENTARIO) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........................................................................................ 2 REVISIN (FECHA Y COMENTARIO) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........................................................................................ COMPLICACIONES POSTQUIRRGICAS HEMORRAGIA / HEMATOMA INFECCIN DEHISCENCIA DE SUTURA CICATRIZ HIPERTRFICA QUELOIDE S NO
Fdo. Equipo de ciruga menor.................................................................................................................

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ANEXO III Consentimiento Informado
HOJA INFORMATIVA PARA EL PACIENTE ANTES DE LA INTERVENCIN

GERENCIA DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad de Ciruga Menor
CONSENTIMIENTO INFORMADO Centro de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nombre y apellidos del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lesin para la que se solicita consentimiento: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Procedimiento a realizar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PAClENTE / REPRESENTANTE LEGAL Por favor, lea atentamente este documento, despus de leer la hoja informativa adjunta (en el reverso de esta hoja). Si tiene alguna duda o quiere ms informacin, puede preguntarle al mdico o enfermera ahora. Por favor, compruebe que toda la informacin de este documento es correcta y, si es as y est conforme, firme en el lugar indicado. Soy el PACIENTE / REPRESENTANTE LEGAL (marque con un crculo lo que proceda). Estoy de acuerdo en que se me ha explicado correctamente por el mdico abajo firmante el tipo de intervencin as como la anestesia que se va a utilizar. He entendido que cualquier procedimiento aadido al descrito slo se realizar si es por mi bien, si es necesario, si est justificado por causas mdicas y previa autorizacin verbal por mi parte. Autorizo la toma de fotografas/vdeo de la zona a intervenir con fines clnicos o docentes, garantizando adecuadamente mi anonimato, as como la presencia de alumnos con fines docentes.
AUTORIZO: Fecha: / / DNI:..................................................Firma .....................................................
MDICO: He explicado el tipo de intervencin y las complicaciones ms frecuentemente posibles, con palabras y trminos comprensibles para el paciente y/o su familiar o tutor. Considero que el paciente ha sido adecuadamente informado y ha aceptado. Nombre del mdico: ......................................................................................................... Fecha: / / Firma ............................................................................................
LA ENTREGA DE ESTE DOCUMENTO FIRMADO, ES IMPRESCINDIBLE PARA QUE SE LE REALICE LA INTERVENCIN
ANEXOS
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HOJA INFORMATIVA ANTES DE LA INTERVENCIN Las tcnicas de ciruga menor son pequeas intervenciones que se realizan sobre la piel con anestesia local y tras las que no son esperables complicaciones importantes. Estos procedimientos duran entre 10 y 30 minutos y al finalizar podr regresar a su casa. Puede acudir despus de haber comido o bebido algo. Si lo prefiere, puede acompaarle un familiar o un amigo, aunque ste, en general, no podr entrar en la sala de intervencin. Los tipos de intervencin que se practican ms habitualmente son: Escisiones: se extirpa la lesin con una porcin de piel sana alrededor reparndose posteriormente con una sutura de puntos. Biopsias: se toma un fragmento de la lesin para su anlisis reparndose posteriormente con una sutura de puntos. El fragmento extirpado se enva al laboratorio para su estudio y confirmacin diagnstica. Electrocoagulacin: la lesin se destruye mediante un bistur elctrico no precisndose sutura posteriormente. Si es su caso, su mdico o enfermero le informar sobre otros tipos de intervencin. PROCEDIMIENTO AL QUE SE VA A SOMETER Firma del consentimiento informado: despus de leer esta hoja informativa y de realizar las preguntas que desee, debe firmar la hoja de consentimiento informado autorizando la intervencin propuesta. Preparacin: se tumbar en la camilla con la zona del cuerpo a tratar descubierta y se le aplicar en la lesin y a su alrededor un antisptico coloreado (povidona yodada), cubrindola despus con un pao estril. Anestesia local: se le administrar un anestsico local inyectado con una aguja fina alrededor de la lesin tras lo cual no notar ningn dolor. En caso de percibir molestias, avise al profesional que le intervenga y se le administrar ms anestesia. Ciruga: la intervencin ser realizada por un mdico, un enfermero, o por ambos, segn sea su complejidad. Si durante la tcnica se extirpa una lesin, sta se enviar al laboratorio para su anlisis histolgico. El resultado se lo podr dar su mdico o enfermero al cabo de unos 15-30 das. Sutura: tras la intervencin, y si fuera necesario, la zona de piel afectada se reparar con puntos de sutura. Estos puntos, salvo si son reabsorbibles, se le retirarn al cabo de unos das tal y como se le indicar. Vendaje: se le colocar un vendaje y se le darn instrucciones sobre su cuidado y de cundo debe ser revisado por su mdico o enfermero. Si es su caso, su mdico o enfermero le informar sobre otros procedimientos. PROBLEMAS QUE PUEDEN OCURRIR Aunque en la mayora de los casos se obtiene la curacin rpida de la zona intervenida, en alguna ocasin pueden ocurrir problemas menores que usted debe conocer: Inflamacin: un pequeo enrojecimiento de los bordes de la herida es normal y carece de importancia. Desaparece en pocos das. Infeccin: ocasionalmente la inflamacin alrededor de la herida aumenta, acompaada de dolor y, a veces, pus en la herida o en los puntos de sutura. Si esto ocurre, deber acudir a su mdico o enfermero por si precisara retirar la sutura o tomar un antibitico. Hemorragia: en estas pequeas intervenciones el sangrado es mnimo, pero puede producirse eventualmente despus de haber suturado la herida. Casi siempre cede comprimiendo la zona durante unos minutos. Si no lo consigue, deber acudir a su mdico o enfermero por si necesitara algn tratamiento complementario. Dehiscencia de la sutura: la herida se puede abrir, pero casi siempre se debe a una retirada demasiado precoz de los puntos o a un exceso de actividad en la zona tras la intervencin. Su mdico o enfermero le aconsejar reposo e incluso le inmovilizar la zona intervenida si existiera riesgo especial. Cicatriz evidente: algunas personas tienen una forma anormal de cicatrizar las heridas produciendo cicatrices de gran tamao. Si le ha ocurrido con anterioridad, existen ms posibilidades de que vuelva a pasar. Sncopes: determinadas personas pueden sufrir episodios de mareo momentneo durante o despus de la intervencin. Suelen ser de origen emocional y ocurren sobre todo en personas fcilmente impresionables. Si ha sufrido algo parecido previamente, comntelo a su mdico o enfermero. Problemas con la anestesia: las alergias son extremadamente raras con los anestsicos utilizados actualmente. Si junto a la anestesia se utiliza adrenalina (disminuye el sangrado de la zona) algunos pacientes muy sensibles pueden percibir nerviosismo o palpitaciones. Si ha sufrido algo parecido previamente comntelo a su mdico o enfermero. PREGUNTE A SU MDICO O ENFERMERO/A CUALQUIER OTRA DUDA O CONSULTA QUE DESEE.

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ANEXO IV Hoja informativa para el paciente despus de la intervencin

GERENCIA DE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad de Ciruga Menor
HOJA INFORMATIVA PARA EL PACIENTE DESPUS DE LA INTERVENCIN
Se le ha realizado una intervencin quirrgica menor y se le ha suturado con puntos para acelerar el proceso de cicatrizacin. Con el fin de evitar complicaciones y que el proceso de recuperacin sea lo ms rpido y eficaz posible, le sugerimos que lea las siguientes recomendaciones:
Dolor: si despus de pasar el efecto de la anestesia tuviera molestias puede tomar
........................................................................................... cada .................... horas.

Cuidados del vendaje/apsito: el vendaje, salvo recomendacin especfica en otro sentido, debe
retirarse al da siguiente de la intervencin, aplicndose a continuacin sobre la herida, y siempre que no sea alrgico al yodo, povidona yodada. Siga las instrucciones que le den sobre los cuidados posteriores y, aunque la mayora de las heridas no precisan estar tapadas pasados unos das, conviene seguir aplicando povidona yodada dos veces al da y mantener la zona limpia. Baos: deber evitar mojar la herida durante el primer da. Despus podr lavarse utilizando agua y jabn normal secando suavemente la zona y aplicando posteriormente povidona yodada. La herida puede mojarse pero no debe mantenerse hmeda. Si el vendaje se moja, debe quitarse, secar la herida, aplicar povidona yodada y volver a tapar con gasa o dejar al aire, dependiendo de lo que le hayan recomendado. Exposicin al sol: las heridas en proceso de cicatrizacin se oscurecen y se pigmentan si les da el sol. Debe evitar la exposicin al sol de la zona operada hasta pasados 4-6 meses. En zonas expuestas habitualmente (cara, cuello, brazos) conviene utilizar cremas protectoras con un factor de proteccin alto durante este tiempo. Retirada de puntos: debe acudir al centro de salud para la retirada de los puntos de sutura a los .........das. Una vez que se los hayan retirado, si le colocan unas tiras adhesivas, las debe mantener puestas unos 5-7 das, para ayudar a una correcta cicatrizacin. Si le hubieran dado puntos internos, debe saber que stos no se retiran, ya que se absorben espontneamente. Posibles complicaciones:
Reapertura de la herida. Se produce por exceso de tensin de la cicatriz. Cuantos menos movi-
mientos o esfuerzos realice en la zona de la herida, mejor cicatrizar. Debe evitar esfuerzos, coger cargas pesadas o practicar ejercicios, que incidan sobre la zona durante 20 - 30 das. Si nota que se abre la herida, debe acudir a su centro de salud. Infeccin. Los bordes de la herida pueden estar ligeramente enrojecidos, lo que es completamente normal. Si el enrojecimiento abarca ms de 0,5 cm. del borde, nota demasiado dolor o ve signos de pus en la herida, acuda al centro de salud. Hemorragia. La mayora de las hemorragias se interrumpen aplicando presin sobre la zona. Si el vendaje o apsito se le mancha de sangre, cmbielo por una gasa estril u otro vendaje. Si aprecia sangrado de la cicatriz, presione con una gasa sobre la herida unos minutos y si contina sangrando acuda al centro de salud.
ANEXOS
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ANEXO V Revocacin del consentimiento informado
REVOCACIN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
D/Da............................................ (nombre y apellidos del paciente) de. aos. con D.N.I. n ...................... D/Da.................................... (nombre y apellidos) de .. aos con D.N.I. n . en calidad de ............................ (representante legal) de .................................................................................... (nombre y apellidos del paciente) REVOCO el consentimiento prestado en fecha ........................, y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha por finalizado. En a de de 200... (lugar y fecha) Fdo.: El mdico Fdo.: El paciente o representante legal
Hoja n
N FECHA HC Orden
APELLIDOS Y NOMBRE EDAD SEXO MDICO/A ENFERMERO/A ANESTESIA
CDIGO CDIGO DIAGNSTICO PROCEDIMIENTO
ANATOMA COMPLICACIONES PATOLGICA
ANEXO VI Libro de registro

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ANEXOS
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ANEXO VII Normas tcnicas mnimas
Historia de salud:
SERVICIO Q.000 CIRUGA MENOR
NORMAS TCNICAS
NTM 1 NTM 2 Consta el diagnstico Antecedentes personales Alergias NTM 3 NTM 4 Identificacin del profesional responsable y ayudante/s Hoja de consentimiento informado firmada por el paciente o responsable legal Medicin de la tensin arterial Auscultacin cardiopulmonar Pulsos perifricos NTM 6 En las visitas de seguimiento consta la valoracin de la herida Existe informe anatomopatolgico de los tejidos extirpados Fecha de la intervencin S S S S S S S S S
EVALUACIN
NO NO NO NO NO NO NO NO NO No=0 S=100 No=0 1S=50 2S=100 No=0 S=100 No=0 S=100 Exc. 1 Exc. 1 Exc. 1 Exc. 2 Exc. 1 No=0 1S=33 2S=66 3S=100
PUNTOS
NTM 5
S S
NO NO
Exc. 2
No=0 1S=33 2S=66 3S=100
GUA DE PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS

ANESTESIA LOCAL SUTURA CIRUGA MENOR DE LA UA - UA INCARNATA - EXTIRPACIN DE LA UA - EXTIRPACIN MATRIZ UNGUEAL - PANADIZO ABSCESO CUTNEO QUISTE EPIDERMOIDE O SEBCEO DERMATOFIBRA FIBROMA PNDULO EXTIRPACIN DE NEVUS EXTIRPACIN DE VERRUGAS QUERATOSIS SEBORREICA QUERATOSIS ACTINIA
MOLLUSCUM CONTAGIOSUM
LIPOMA

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ANESTESIA LOCAL
La realizacin de una ciruga menor confortable y segura precisa la utilizacin de anestsicos locales (AL). Actan a nivel de los axones bloqueando la propagacin del potencial de accin en los canales de sodio, logrando as un bloqueo reversible de la conduccin de los impulsos nerviosos. La estructura qumica de estos frmacos consta de un anillo aromtico y un grupo amina. Segn el tipo de cadena que une ambos componentes dividimos a los AL en dos grupos: steres y amidas. Debido a sus riesgos potenciales (mayor probabilidad de reacciones alrgicas y de sobredosificacin), los steres se reservan para su uso en formulaciones tpicas. Las amidas excepcionalmente producen alergia real. De ellas las ms usadas en atencin primaria son: la lidocana, mepivacana o la bupivacana.
ANESTSICOS LOCALES MS USADOS EN CM

AGENTE INICIO ACCIN DURACIN DOSIS MXIMA
Sin adrenalina: 300mg (30ml) (4mg/kg) Con adrenalina: 500mg (50ml) (7mg/kg) (1%) Sin adrenalina: 300mg (30ml) (5mg/kg) (1%) Con adrenalina: 500mg (50ml) (7mg/kg) Sin adrenalina: 175mg (70ml) (3mg/kg) Con adrenalina: 225mg (90ml) (3mg/kg)
NOMBRE COMERCIAL
Lincana Anestecidan Cidancana Xylonibsa
LIDOCANA (solucin al 1%)
Rpido (= 1 minuto)
Intermedia (30-60 minutos)
MEPIVACANA (solucin al 1 y 2%) (de eleccin)
Rpido (3-5 minutos)
Intermedia (30-60 minutos)
Scandican Scandinibsa
BUPIVACANA (solucin al 0,25%)
Intermedio (>5 minutos)
Larga (1-3 horas)
Svedocan
Las dosis recomendadas son referidas a adultos. En nios se aconseja el uso de lidocana al 1% sin superar las dosis de 1,5 mg/Kg (sin adrenalina) o de 3-4 mg/Kg (con adrenalina). En ciruga menor podemos utilizar bsicamente tres tipos de anestesia: ANESTESIA TPICA Se puede aplicar sobre mucosas o piel. Aplicacin en mucosas Existen formulaciones de anestsicos locales en solucin, gel o colirio, que producen una anestesia de corta duracin suficiente para pequeos procedimientos (drenaje de un orzuelo, sutura de pequeas laceraciones orales, sondaje urolgico, etc.).

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Aplicacin en piel Existen cremas de anestsicos locales (EMLA) que pueden insensibilizar aceptablemente en 30-40 minutos zonas de piel poco queratsicas. Es til en nios (ante procedimientos como la puncin lumbar o la sutura de heridas) o en adultos con fobia real a las agujas y punciones. Otra forma de anestesia tpica, ms utilizada que las cremas, es el aerosol refrigerante de cloruro de etilo (Cloretilo). Estos aerosoles consiguen una anestesia cutnea eficaz de muy breve duracin (un minuto) por enfriamiento. Su aplicacin se hace vaporizando el rea a anestesiar durante 5-6 segundos hasta su blanqueamiento y procediendo inmediatamente a una intervencin rpida (afeitado, puncin, etc.). Puede combinarse con anestsicos por infiltracin vaporizando con Cloretilo previamente a la aplicacin de stos ltimos. ANESTESIA POR INFILTRACIN Donde el agente anestsico se infiltra extravascularmente mediante una o mltiples inyecciones en los tejidos cutneo y subcutneo de la zona a intervenir. Es la tcnica ms comn para la CM de territorios no distales. Se hace primero la infiltracin del primer habn anestsico. Para esto usamos una aguja de puncin subcutnea (naranja), con la que conseguimos una zona de piel insensible sobre la cual podemos introducir agujas ms gruesas y largas. Esta primera puncin puede aliviarse realizando previamente una aplicacin de Cloretilo. Puede resultar asimismo menos dolorosa si la puncin se realiza acercando la piel pellizcndola entre dos dedos. Realizamos entonces una infiltracin que, segn su profundidad, puede ser intradrmica o subcutnea (menos doloroso) con 1-2 ml de anestsico. A continuacin realizamos la infiltracin subcutnea del rea quirrgica completa. A travs del primer habn puede introducirse (si es preciso) una aguja ms gruesa y larga, infiltrando repetidamente pequeas cantidades de anestsico a medida que se avanza o retira la aguja. Con cada insercin de la aguja es conveniente aprovechar toda su longitud. Una vez realizada la infiltracin conviene esperar 2-3 minutos mientras se da un suave masaje sobre la zona con una gasa, para ayudar a la difusin de la anestesia y dar tiempo a que sea efectiva. Hay varios patrones para realizar esta infiltracin (figuras 4 y 5):
Figura 2 Anestesia local intradrmica
Figura 3 Anestesia local subcutnea
Figura 4 Infiltracin angular (doble puncin)
Figura 5
Infiltracin perifocal

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ANESTESIA TRONCULAR (por bloqueo nervioso regional) Donde el agente anestsico se infiltra en algn punto del trayecto del nervio cutneo con lo que se insensibiliza distalmente todo el territorio dependiente. Tiene las ventajas de permitir anestesiar grandes superficies corporales con mnimas cantidades de anestsico, no producir tumefaccin de la zona, poseer un efecto anestsico prolongado y, adems, evitar la manipulacin de zonas dolorosas antes de su intervencin. Bloqueo digital/anestesia troncular Como desventajas debemos sealar que existe la posibilidad de producir dao neural (traumtico o qumico), tiene un inicio de accin algo ms lento (8-10 minutos) y aumenta el riesgo de inyeccin intravascular dada la proximidad de arteria y vena al nervio. En A.P. es de especial inters la utilizacin del bloqueo digital para las intervenciones de los dedos de manos y pies (sutura de laceraciones, tratamiento de la ua incarnata, panadizos, etc.). El uso de un vasoconstrictor junto con el agente anestsico prolonga y aumenta su efecto anestsico, aunque el inicio del efecto es algo ms lento. Adems de lo referido ofrece la ventaja de facilitar el acto quirrgico al minimizar el sangrado y tambin de hacer menor el riesgo de toxicidad sistmica del anestsico. Las desventajas que tiene su utilizacin son: produce irritacin tisular al infiltrar (por su bajo pH), el riesgo de espasmo prolongado y una posible estimulacin simptica cardiovascular y del SNC. Como contraindicaciones tenemos: 1. No debe usarse anestesia con vasoconstrictor en zonas acras (dedos, oreja, nariz, prpados o pene). 2. No debe aplicarse en pacientes con vasculopata perifrica, HTA, coronariopata, diabetes ni en gestantes. 3. no debe asociarse con el uso de IMAO, beta-bloqueantes, antidepresivos tricclicos ni fenotiacidas. El agente de eleccin es la adrenalina a concentracin al 1:100.000. Existe en soluciones comerciales combinadas con el anestsico local. Tienen el inconveniente de ser ms dolorosas al infiltrar que el anestsico solo. Como alternativa indolora y disponible en cualquier medio, tenemos la posibilidad de preparar una dilucin adecuada del vasoconstrictor (0,1 ml de la adrenalina comercial al 1:1.000 en 10 ml de suero fisiolgico). Con esta solucin podemos infiltrar el rea que deseamos isquemizar despus de haber anestesiado la zona. En cualquier caso no debe excederse la dosis de 0,5 mg de adrenalina. EFECTOS ADVERSOS Y COMPLICACIONES Locales Las complicaciones ms frecuentes son la aparicin de dolor, formacin de equimosis o hematomas, la lesin de un tronco nervioso o de la estructura subcutnea. Para evitarlas debemos explicar al paciente lo que se le va a hacer y lo que va a sentir (sensacin de ardor o pinchazo); utilizar agujas no muy gruesas ni muy cortas; realizar la puncin cuidadosamen-
Figura 6

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te infiltrando el anestsico lentamente con el menor volumen de anestsico posible; si al realizar bloqueos nerviosos interdigitales el paciente refiere dolor, se debe detener la inyeccin y cambiar ligeramente la posicin de la aguja (retirar despacio hasta que no duela); hay que tener mucho cuidado con la inyeccin intravascular, dada la proximidad de la arteria y vena al nervio en estas zonas(se debe aspirar antes de inyectar). Sistmicas Pueden ser bsicamente de tres tipos: reaccin alrgica, toxicidad por sobredosis y las ms frecuentes que son las reacciones psicgenas. Las reacciones alrgicas son excepcionales con los anestsicos recomendados (amidas). La clnica es la tpica: picor, urticaria, eritema, tos, disnea, nuseas, vmitos, diarrea; cuando es grave, aparece broncoespasmo, edema de glotis, hipotensin y shock. Tratamiento: si son leves poner adrenalina SC 0,3- 0,5 mg, repetible cada 20 minutos. Si es grave avisar para traslado a una UVI, oxgeno adrenalina IV diluida (0,5 mg c/5-10 minutos). Intoxicacin por sobredosis: puede ser absoluta (poner ms dosis de las recomendadas para cada AL) o relativas (por inyeccin intravascular del AL). Se producen sntomas derivados de la toxicidad cardiovascular y sobre el SNC. SNTOMAS DE LA INTOXICACIN POR SOBREDOSIS DE AL SNC (clnica ms precoz de intoxicacin)
1 Leve: acfenos, sabor metlico, parestesias, nuseas, vmitos, vrtigo, inquietud 1 Moderada: nistagmus, alucinaciones, fasciculaciones, temblor de manos y convulsiones 1 Grave: apnea y coma
Cardiovascular Hipotensin, arritmias, colapso circulatorio, parada cardiaca en asistolia. Tratamiento de la intoxicacin por sobredosis leve - moderada - grave Administrar 1-2 mg de diazepam IV diluido en 10cc de suero salino y oxgeno. Si es grave: avisar para traslado a UVI, oxgeno, diazepam IV (0,1 mg/kg) aumentando dosis de 5 en 5 mg, lentamente. Reaccin psicgena: es la ms frecuente de las reacciones adversas que se producen en CM. Son reacciones vaso vagales producidas por ansiedad o dolor. Pueden ser de intensidad variable, llegando incluso al sncope. Se tratan con posicin de Trendelenburg, tranquilizando al paciente. A veces es necesario el uso de fluidoterapia y atropina (1 amp IV). MEDIDAS PARA PREVENIR COMPLICACIONES EN CM
1 No sobrepasar las dosis (cargar personalmente la jeringa). Esperar el tiempo necesario para el efecto
anestsico. 1 Preguntar por alergias (intervenciones previas, procedimientos dentales).

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1 Aspirar la jeringa siempre antes de infiltrar el anestsico. 1 Si en el momento de la puncin aparece dolor intenso, retirar la aguja y cambiar el sentido de la infil-
tracin. 1 Mantener contacto verbal con el paciente durante la intervencin. Evitar comentarios inadecuados (p. ej. narracin de la intervencin). 1 Disponer de material de RCP mnimo: Amb Cnula de trquea Laringoscopio Adrenalina (amps. De 1ml a 1:1000) Diazepam (amps. de 2 ml con 10mg) Atropina Oxgeno Tubos endotraqueales (varias medidas) Material para perfusin endovenosa (catteres, sistemas de goteo y solucin intravenosa)

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SUTURAS
CONCEPTO Entendemos por sutura, el procedimiento que se sigue en una herida (quirrgica o no) para poner en contacto los bordes de la misma, con el fin de que cicatrice correctamente. OBJETIVOS El objetivo principal de una sutura es aproximar tejidos de las mismas caractersticas para lograr una adecuada cicatrizacin. De esta manera se logra restablecer la continuidad de la barrera cutnea que por cualquier circunstancia ha sido alterada. MATERIAL NECESARIO Dividiremos este apartado en dos partes: Materiales de sutura Material necesario para efectuar correctamente una sutura. El material utilizado en las suturas puede ser: natural, sinttico o metlico. No obstante, desde un punto de vista prctico podemos clasificarlo como absorbible o no absorbible. 1. Suturas absorbibles son:
1 Safil es una sutura sinttica absorbible a medio plazo, multifilar, trenzada e impregnada, com-
puesta por cido poligliclico puro (color violeta o incoloro). Safil se reabsorbe por hidrlisis y aporta una absorcin fiable y predecible. Perodo de resistencia til de 22 a 25 das. Perodo de reabsorcin de 60 a 90 das. 1 cido poligliclico (Dexon) y Polyglactin 910 (Vycril). Material inorgnico reabsorbible. Multifilamento. Formado por polmeros de cido gliclico y lctico. Su degradacin es por hidrlisis qumica, hecho que disminuye la reaccin tisular de la sutura. Su reabsorcin es total hacia los 90 das. 1 Polidiaxona (polydiaxona, PDS) Sutura sinttica absorbible. Monofilamento. Compuesto de polister. Se degrada por hidrlisis no enzimtica. Ms flexible y resistente que los anteriores. Se reabsorbe entre 180 y 190 das. Causa poca reaccin tisular. 2. Suturas no absorbibles No son degradadas por el organismo, o lo son muy lentamente, por lo que necesitan ser extradas una vez cicatrizada la herida. Son:

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1 Metlicas. Tanto en hilos de acero inoxidable como en clips. 1 Seda. Material natural trenzado (Seda, Mersilk). Pueden producir reaccin tisular importante.
Si se sospecha infeccin, se va a mantener mucho tiempo o se quiere un mejor resultado esttico (p.ej. en cara), es mejor usar nailon o polipropileno. Tiene la ventaja de ser barata y de fcil manejo. 1 Nailon. Material sinttico (poliamida) monofilamento (Ethilon, Dermalon, Nylon) o multifilamento. Son ms caros y difciles de manejar que la seda, pero producen menos reaccin tisular. Posee gran elasticidad y resistencia a la traccin. 1 Polipropileno. Material sinttico monofilamento (Prolene, Surgilene, Miralene). Produce mnima reaccin tisular. Es la indicada para realizar una sutura continua intradrmica. Precisa ms nudos que la seda y que el nailon. Gran resistencia a la tensin. Es la sutura recomendada en las situaciones de riesgo de infeccin y cuando se precise mnima reaccin tisular. 1 Adhesivo tisular. Recientemente se comercializa en Espaa (en los EEUU hace unos aos, desde 1995, aunque los primeros estudios clnicos fueron presentados por Coover en los aos 50) el Octylcianocrilate (Dermabond), que es un adhesivo tisular derivado de Cianocrilato y cuyos resultados parecen alentadores. En Espaa no existen todava estudios de su aplicacin en ciruga menor. Tanto las absorbibles como las que no lo son, tienen diferentes calibres y suelen venir montadas con las agujas correspondientes, de modo atraumtico (hilo y aguja forman una unidad). Las agujas utilizadas en la sutura suelen ser de acero con elevada resistencia a la deformacin, pulidas en su superficie, microafiladas y con resistencia a la corrosin. Tipos de agujas ms usuales
1 Aguja de seccin triangular. Tiene dos bordes en el plano horizontal y un borde cortante en el plano
vertical. Son las de eleccin en CM. Las agujas Tapercut son triangulares en su parte distal y cnicas en el resto de la aguja. Se usan para tejidos de resistencia intermedia. 1 Aguja cilndrica o de seccin circular. No tiene ningn borde cortante y termina en una punta cnica punzante. Se suele utilizar para tejidos que ofrezcan poca resistencia, como por ejemplo, las mucosas. En cuanto a la forma podemos indicar los dos tipos ms habituales: la recta y la curva. La curva, en sus diferentes calibres y secciones, es la ms utilizada hoy da. Los grados de curvatura son diferentes: 1/ 2, 3/8, 5/8, 1/ 4, de crculo. Las ms utilizadas en CM son las de 3/8 de crculo. En cuanto a sus longitudes podemos decir que oscilan entre 4 y 60 mm. A ttulo orientativo, veamos una relacin de calibre de suturas y su lugar ms habitual de uso:
1 Prpados: nailon, polipropileno o seda (de 6/0 a 8/0) 1 Cara: nailon, polipropileno o seda (de 5/0 a 6/0) 1 Tronco, piernas, brazos: seda o polipropileno (de 2/0 a 3/0) 1 Pies:
Dorso: seda o polipropileno (2/0 a 3/0) Planta: seda o polipropileno (de 0 a 2/0) 1 Cuero cabelludo: seda o polipropileno (de 0 a 2/0)

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1 Interior de los labios, lengua, genitales: Vicryl, Dexon o Safil (de 2/0 a 3/0) 1 Subcutneo: Vicryl, Dexon o Safil (de 2/0 a 3/0) 1 Mamas: nailon, polipropileno o seda (de 4/0 a 5/0)
PROCEDIMIENTOS DE SUTURA Tipos de ligadura o puntos Las suturas pueden ser continuas o discontinuas (puntos sueltos). Tanto en un caso como en el otro, se usan diferentes tipos de puntos. Slo vamos a hacer mencin a los puntos ms usados; habitualmente es decir, los que se aplican en tejidos superficiales o prximos. Dentro de las discontinuas podemos destacar el punto simple (con nudo exterior y con nudo interior o invertido) y el punto en U (doble o de colchn), tanto en su variedad vertical como horizontal.
A B 90 F D
Figura 7
Punto simple. Secuencia del anudado con porta
Figura 8
Introduccin perpendicular de la aguja en la piel
1
Figura 9
Punto simple con doble vuelta
Punto simple. Punto con, al menos, dos lazadas (nudo) una vez correctamente abocados los bordes de la herida.Se aplicar la tensin necesaria y suficiente para mantener los bordes unidos. El punto se comienza a dar (con mayor o menor profundidad) con la aguja perpendicular al plano de la piel, normalmente a unos 3 mm del borde inicial o primero; sacamos la aguja por la cara interna del primer labio de la herida y la volvemos a introducir por el segundo labio, de modo que venga a salir perpendicularmente a unos 3 mm por la parte externa del segundo borde; tiramos de ese extremo del hilo de sutura hasta dejar unos 7 u 8 cm de hilo en el extremo distal y anudamos. Punto simple de interior. La tcnica es similar la anterior salvo en que el nudo permanecer en el interior del tejido, lo cual nos indica que el material a utilizar en este caso debe ser una sutura absorbible. Suele utilizarse en heridas profundas para aproximar las caras internas de los bordes a suturar, y para proceder al ligado de algn vaso sangrante. Puede efectuarse tanto en plano horizontal como vertical. Punto en U. Es un punto utilizado para mantener adecuadamente unidos los bordes cuando existe entre ambos ms distancia de la habitual, con lo que se originar ms tensin en la sutura. Puede decirse que reparte adecuad

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mente esta tensin entre las partes internas y externas de la herida. El procedimiento es el siguiente: comenzamos dando el punto con la aguja en plano perpendicular a la piel y en un intervalo de entre 4 y 10 mm del borde. Extraemos la aguja por la cara interna del primer labio en su zona profunda; pasamos la aguja en plano perpendicular por la zona profunda del segundo labio y la abocamos a una distancia de entre 4 y 10 mm del borde del segundo labio. Volvemos a pasar la aguja a travs de la superficie del segundo labio y a 1 o 2 mm del borde, extrayndola por la cara interna de ese segundo labio, para luego pasarla a travs de la cara interna del primer labio, de modo que aboque a 1 u 2 mm en la superficie de ese primer labio. Efectuamos ahora un mnimo de dos lazadas (preferentemente tres), de modo que cada lazada tenga el sentido de cierre contrario a la de la anterior, al efecto de que el nudo sea plano. El punto en U horizontal, es de una tcnica similar al anterior salvo en que tanto las introducciones como las salidas de la aguja en la superficie de la piel, se deben efectuar a una distancia de los bordes comprendida entre 4 y 10 mm. Las salidas y entradas en las caras interiores de los labios dependern de la profundidad que queramos abarcar. Dentro de la sutura continua, la ms utilizada es la sutura simple continua, que no es ms que puntos simples continuos, sin cortar el hilo. 1 Sutura intradrmica. Apta para el cierre de heridas lineales con mnima tensin. Los cabos no precisan ser enlazados. Muy buen resultado esttico. Este tipo de sutura debe ser utilizada con hilos monofilamentos - sintticos no-absorbibles. El tiempo de retirada de este tipo de sutura ronda los 10 das.
Colchonero vertical o en U
Figura 10
Figura 11
Colchonero vertical
Colchonero horizontal
Figura 12
Sutura continua simple
Sutura intradrmica
Figura 13 y 14

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CONSIDERACIONES Colocacin del paciente El paciente debe estar siempre en posicin de decbito prono o supino, sobre una camilla, para evitar posibles desmayos y cadas. La altura de la camilla nos debe posibilitar el trabajo sin necesidad de inclinarnos demasiado (tanto si trabajamos de pie o sentados), ya que una postura incorrecta puede causarnos molestias y favorecer un acabado rpido y prematuro. Tiempo de sutura Habitualmente se indica que una herida que lleve abierta ms de 6 horas est contaminada, con lo cual no procede la sutura. No obstante, consideramos que segn se haya producido la herida, as como su mantenimiento ulterior, podemos modificar esta pauta. Una herida de 6, 8, o 10 horas, pero que ha sido producida limpiamente, y se ha mantenido en buenas condiciones higinicas, est contaminada, pero con un refresco de los bordes y caras internas puede quedar en buenas condiciones para una adecuada sutura. Del mismo modo, una herida de menos de 6 horas de evolucin producida de forma sucia o mantenida en malas condiciones higinicas, puede aconsejar el no suturar (la mordedura de perro, por ejemplo).
CIERRE DE LACERACIONES CUTNEAS (excepto cara y manos)

1-5: en las laceraciones de cara y manos se puedo intentar la mejor reposicin posible (cierre primario), an con ms tiempo de evolucin de las heridas. 1: < de 24 h. 2: entre 24 y 48 h. 3: > de 48 h. 4: < de 12 h. 5: < 12 h. Si se precisa un desbridamiento intenso el paciente debe ser evaluado por ciruga plstica.
Herida limpia
Herida sucia
>12h. (1)
12 - 24 h. (2)
>24 h. (3)
<6 h. (4)
>6 h. (5)
Sin eritema ni exudado fibrinoso
Con eritema o exudado fibrinoso
Sin eritema ni exudado fibrinoso
Con eritema o exudado fibrinoso
Cierre primario
Desbridamiento Cierre primario Antibiticos
Cierre 2 intencin Antibiticos
Desbridamiento Cierre primario Antibiticos
Cierre 2 intencin Antibiticos
Figura 15

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Limpieza Las heridas no son habitualmente regulares ni en direccin ni en profundidad; los bordes pueden estar contusionados y con prdidas. El primer aspecto que se impone es la limpieza del rea entorno a la herida, y posteriormente esta misma. Una vez limpiada la herida, procedemos a extraer posibles cuerpos extraos incrustados en ella (bordes y labios). El interrogatorio al paciente nos revelar las condiciones en que se produjo el traumatismo y el tipo de materiales causantes. Una vez efectuados los pasos anteriores, preparamos la herida para la sutura. Hay que eliminar, recortando con la tijera o el bistur, esfacelos y otros tejidos muertos, de modo que el posterior cierre de la herida produzca una cicatriz lo ms pequea, regular y continua posible. El refrescamiento de los bordes est indicado en dos situaciones principales: ante un cierto retraso en el tiempo de sutura, y ante heridas irregulares de diversa profundidad y que requieran, en consecuencia, una homogeneizacin y regularizacin de sus labios y bordes. El refrescamiento podemos realizarlo con bistur, efectuando un corte (preferiblemente continuo), en direccin longitudinal al eje de la herida, de modo que pueda producirse un abocamiento lo ms simtrico posible de ambos mrgenes. El refresco no debe superar los 2 mm de ancho, y hay que tener en cuenta la tensin a la que se someter al tejido circundante al efectuar la sutura. Distancia entre puntos Como regla bsica debemos tener en cuenta que el nmero de puntos es el necesario y suficiente para mantener una correcta aproximacin de los labios de la herida, desde la zona ms profunda a la ms superficial. Aproximadamente, 4-6 mm de distancia entre puntos puede ser un intervalo apropiado como referencia general. No se puede dejar espacios muertos que rompan la linealidad de la cicatriz. Estos espacios muertos en la zona profunda de la herida, pueden posibilitar el establecimiento de hematomas lo que implica un aumento de tensin en la zona y, en consecuencia, una apertura de la herida, o su infeccin y abscesificacin. Tensin de los puntos Tambin debemos tener en cuenta una regla bsica: ejercer la tensin necesaria y suficiente para mantener una correcta aproximacin de los labios de la herida, desde la zona ms profunda a la superficial. Si la tensin es excesiva, el tejido se isquemiza, produciendo una cicatrizacin defectuosa. Una tensin excesiva puede incluso romper, y como mnimo erosionar, los bordes de la herida, o su infeccin y abscesificacin. En ocasiones no es fcil introducir la aguja y abocarla en los lugares previamente decididos (por dnde entra y por
rea de diseccin para disminuir la tensin de los puntos de sutura
Figura 16
Distancia entre puntos
Figura 17
Figura 18
Tcnica de las dos mitades (Halving)

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dnde sale). Una forma de facilitar la tarea es tomar con pinzas el ngulo externo del labio y traccionar hacia arriba, y a continuacin introducir y abocar la aguja en los lugares elegidos. Siempre hay que abarcar ms tejido en profundidad que en superficie para elevar los bordes de la herida. Infecciones
Figura 19
La mejor manera de prevenir la infeccin de la herida es la limpieza concienzuda, con ms razn si la herida est contaminada. El cepillado de la herida (con gasa, por ejemplo), la retirada de los pequeos fragmentos de piel que no pueden ser recolocados, el refrescamiento, son tcnicas de uso habitual cuya aplicacin debe ser generosa. Es de gran ayuda en la realizacin de estas tcnicas, contar con lupas o cristales de aumento, as como de una buena fuente de luz. Las lmparas de lupa son ideales para ello. En otro orden de cosas, hay heridas que de antemano no vamos a suturar: las causadas por mordeduras de animales y humanos. Ya de por si acarrean una contaminacin lo suficientemente activa como para que existan grandes posibilidades de infeccin. nicamente, si llevamos a cabo un refrescamiento bien amplio existen posibilidades de abortar la infeccin. Drenajes En las heridas de bastante profundidad, quirrgicas o no, aparte de requerir sutura interna con material absorbible, ser conveniente aplicar drenaje para disminuir la posibilidad de que se desarrolle un absceso. Debe introducirse desde el fondo de saco de la herida hasta unos 2 o 3 cm al exterior. Habr que tener buen cuidado de no fijar el drenaje con alguno de los puntos de sutura, pues su retirada posterior se complicara. Una vez evacuado el absceso debe retirarse el drenaje y permitir la definitiva cicatrizacin por segunda intencin. El control de una herida con drenaje, suturada o no, debe hacerse como mnimo a diario. Hemostasia Tanto en la herida accidental como en la quirrgica pueden producirse roturas de pequeos vasos que acarrean pequeas hemorragias o puntos sangrantes que dificultarn sobremanera la correcta sutura de la herida. La hemostasia consiguiente la lograremos de diferentes maneras. La primera forma consiste en ejercer una presin continuada durante al menos 5 minutos, en un plano superior al punto de sangrado. Es frecuente que esta compresin nos de buen resultado siempre y cuando el vaso afectado sea de muy pequeo calibre.
Elevacin de los bordes de la herida para facilitar la introduccin de la aguja
Figura 20
Hemostasia con punto transfixivo doble

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La segunda forma, cuando la primera no es suficiente, es aplicar una sutura con material absorbible sobre el punto sangrante. Para ello localizaremos primero el vaso sangrante (secar y observar, secar y observar,); lo pinzaremos con una pinza mosquito y luego, por debajo de la punta del mosquito, aplicaremos un nudo (al menos dos lazadas). Comprobamos que el punto ha dejado de sangrar y cortamos el hilo de sutura lo ms rente posible. Otra forma de cohibir la hemorragia puede ser la de utilizar el propio punto de sutura (con la profundidad y tensin necesarias), que al ejercer compresin de la zona, tapona el vaso sangrante. No obstante, en este caso debemos comprobar que en efecto ha cedido el sangrado, pues en caso contrario podemos encontrarnos con que el cese de la hemorragia ha sido aparente (la zona queda obstaculizada a nuestra visin) y ello podra originar la formacin de un hematoma. Tambin se puede utilizar un punto transfixivo doble o en X (figura 20). Si disponemos de bistur elctrico podemos electrocoagular el vaso sangrante. ALTERNATIVAS DE SUTURA En la zona pretibial, donde existe poco tejido subyacente y una irrigacin dbil, la sutura habitual puede originar una tensin excesiva y en consecuencia la isquemizacin de la zona. Con unas lminas de apsito oclusivo es probable que solucionemos mejor la situacin.

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Cuando la herida no tiene gran profundidad, es relativamente lineal y de poca longitud, podemos utilizar tiras estrechas de cinta adhesiva hipoalrgica o apsitos especialmente preparados para el cierre de la piel (lineales tipo Steri-Strip, o en forma de mariposa). En este caso, primero aproximaremos los labios de la herida utilizando estas tiras, y posteriormente aproximaremos los bordes con tiras similares. Para que estos apsitos resulten eficaces, la piel debe estar perfectamente limpia y seca; de lo contrario, la adherencia de las tiras es deficiente. Proteccin de la sutura Una vez efectuada la sutura, comprimimos los bordes para comprobar si sangra, limpiamos la zona con un producto antisptico y aplicamos un apsito estril, que sujetaremos con vendas o esparadrapo. Una vez colocado, el apsito debe ejercer una ligera presin sobre la zona de sutura. Citaremos al paciente para revisin inicial a los 3 das (si hay drenaje, a diario) y segn evolucin, para retirar la sutura. El paciente puede lavarse la herida a partir de las 24 horas de la sutura, debiendo posteriormente secarla bien y aplicar un antisptico (generalmente povidona yodada, salvo alergia). No olvidar la vacunacin antitetnica, si procede, y registrar el procedimiento.

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CIRUGA MENOR DE LA UA
UA INCARNATA
Concepto Consiste en la penetracin continuada del borde lateral de la ua en el tejido cutneo blando, con dolor, enrojecimiento y tumefaccin de la zona. Objetivo Restaurar la correcta situacin de la ua y su entorno, proporcionando alivio y normalizacin en la zona. Material necesario 1 1 1 1 1 1 1 1 Gasas estriles Pao estril fenestrado Tira de gasa orillada Agua oxigenada Bistur Tijera de puntas Seda 3/0 Material de registro 1 1 1 1 1 1 1 1 Guantes estriles Venda de gasa orillada de 5 cm Antisptico (povidona yodada) Pinza de Pean Sonda acanalada Porta agujas Material y equipo para anestesia local Pinzas de diseccin
Procedimiento 1. Afectacin leve

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Informar adecuadamente al paciente de lo que se va a hacer. (Previamente se habr solicitado higiene del pie). Revisin de: consentimiento informado y hoja prequirrgica Colocar al paciente cmodamente en posicin supina en la camilla. Nos ponemos los guantes estriles y al paciente el pao fenestrado. Con gasas montadas en la pinza de Pean y empapadas con el antisptico, pintamos el dedo afectado as como el adyacente. Aplicamos anestesia local segn el procedimiento adecuado (troncular). Opcionalmente podremos ejercer isquemia en la base del dedo con una gasa anudada en torno a la base.

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Al objeto de desprender un canal de ua en la parte afectada, introducimos la sonda acanalada hasta la base de la ua. Removemos un poco para favorecer el desprendimiento. Con la tijera efectuamos un corte a lo largo y con el porta agujas clampamos y a continuacin retiramos el fragmento de la ua. Con el bistur limpiamos y cortamos el crecimiento de tejido lateral (mameln). Lavamos con agua oxigenada. Efectuamos un vendaje compresivo del dedo. Deshacemos el torniquete. Recomendamos reposo al paciente con el pie intervenido en alto. Ver si procede cobertura antibitica. Citamos para primera cura a los 2-3 das. Registramos el procedimiento en la historia clnica y cumplimentamos hoja postquirrgica.
2. Afectacin profunda
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Hasta el punto 8, igual que la anterior. Despegamos la ua de su lecho (ancho aproximado de 0,5 cm.) y la cortamos longitudinalmente con tijera recta, del borde libre a la unin matricial. Este primer corte debe tener la profundidad suficiente para incluir tejido matricial si fuese necesario. Efectuamos un segundo corte en el lateral del dedo, que incluya el tejido de granulacin (mameln) y cruce en perpendicular al primer corte. Extirpamos esta cua de tejido (ua, matriz y tejido blando). Limpiamos la zona con agua oxigenada. Aplicamos antisptico. Efectuamos una sutura transversal de tres puntos. Vendaje compresivo y retiramos el torniquete. Resto del procedimiento, igual que lo anterior.
Consideraciones Si por cualquier razn no fuese posible suturar, aplicar un vendaje compresivo que aproxime los bordes. Para evitar recidivas es necesario instruir al paciente sobre un correcto corte de uas (rectas) y utilizacin del calzado adecuado.

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EXTRACCIN DE UA
Concepto Consiste en la extirpacin de la ua de cualquier dedo (manos o pies) por medios quirrgicos. Las causas originales suelen ser: hematoma subungueal amplio, traumatismo, infeccin, micosis Objetivos Correccin de la situacin anormal en el dedo afectado, favoreciendo la recuperacin del lecho ungueal y crecimiento normal de la ua. Material necesario 1 1 1 1 1 1 1 Gasas estriles Pao estril fenestrado Compresa tipo Tulgrasum Compresor Pinza de Pean Bistur Material de registro 1 1 1 1 1 1 Guantes estriles Venda de gasa orillada de 5 cm Rionera o bandeja Antisptico (povidona yodada) Porta agujas Material y equipo para anestesia local
Procedimiento 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Comentar adecuadamente al paciente lo que se le va a hacer. Revisin de consentimiento informado y hoja prequirrgica. Colocar al paciente cmodamente en posicin supina en la camilla. Preguntar por posibles alergias: tanto a anestsicos locales como a antispticos. Montar unas gasas en la pinza de Pean, empaparlas en el antisptico y pintar todo el dedo afectado as como los colaterales. Efectuar la anestesia local segn procedimiento adecuado. Aplicar un torniquete bien con un compresor, bien con una gasa abierta y anudada en la base del dedo afectado, al efecto de lograr una isquemia y poder trabajar ms cmodamente. Si se trata de la

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ua de un dedo de la mano podemos aplicar un torniquete con un guante, cortando la punta del dedo del guante y enrollndola hasta la base del dedo de la mano. Una vez puestos los guantes, colocar el pao estril fenestrado de modo que solo salga por el orificio el dedo a intervenir. Introducir suave y firmemente, cerrado y en posicin de plano/horizontal el porta agujas bajo la ua, de modo que la punta llegue hasta el extremo proximal de la misma. Ejecutar con el porta, si es preciso, un movimiento de vaivn lateral al efecto de facilitar su ubicacin correcta. Abrimos el porta bajo la ua, con lo que lograremos que sta se desprenda casi en su totalidad. Sacamos el porta y lo introducimos de nuevo en posicin perpendicular al plano de la ua pinzando un extremo de la misma. Hacemos un movimiento de eversin (enrollamiento) hacia el extremo contrario, de modo que la ua se desprenda de la matriz de formacin. Con el bistur legramos el lecho ungueal, o retocamos los bordes, si fuese necesario. Limpiamos con agua oxigenada. Lavamos con el suero fisiolgico y aplicamos un antisptico. Con el dedo seco, colocamos sobre l un Tulgrasum al efecto de que no se peguen las gasas. Gasas estriles. Vendaje compresivo con la venda de gasa orillada. Deshacemos el torniquete. Analizar si procede cobertura antibitica. Citamos para una primera cura 3-4 das despus. Registramos procedimiento en la historia de salud y cumplimentamos hoja postquirrgica.
Consideraciones Indicacin previa de higiene adecuada. Indicamos reposo y aconsejamos analgesia si hay dolor. Si la extirpacin es consecuencia de un traumatismo importante en la zona, hay que plantearse una revisin de la matriz de crecimiento por si est afectada. Si la extirpacin es consecuencia de una micosis, hay que legrar bien la zona para aplicar posteriormente el antimictico. La primera cura ser menos dolorosa si antes de retirar el apsito lo humedecemos con agua oxigenada. Debemos dar las indicaciones necesarias para una higiene correcta de los pies.

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EXTIRPACIN DE MATRIZ UNGUEAL

Concepto La extirpacin de la matriz ungueal es un procedimiento que consiste en la extraccin del cartlago/matriz responsable del crecimiento de la ua. Puede efectuarse de forma parcial o total. Habitualmente, la extirpacin parcial afecta a los dos extremos laterales de la matriz ungueal, aunque frecuentemente y por el crecimiento de pequeas garras se efecte por un solo lateral. Est indicada la extirpacin de la matriz ungueal (total o parcialmente) en infecciones de repeticin (lateral o bilateral) y crecimientos anmalos de la ua -bien por traumatismo en matriz, bien por micosis- que concluyan en una necesidad repetitiva de extraccin de la ua. Objetivos Prevenir en cualquier dedo situaciones anmalas que desemboquen en la necesidad ineludible de extirpacin de la ua de un modo repetido, para posibilitar la funcionalidad de la zona. Material necesario 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Gasas estriles Venda de gasa orillada de 5 cm Pao estril no fenestrado Rionera o bandeja Antisptico tipo povidona yodada Pinza de diseccin s/d Dos porta agujas Sutura de seda del 2/0, 1/0, 0/0, a elegir Equipo y material para anestesia local 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Guantes estriles Pao estril fenestrado Tulgrasum Compresor Pinza de Pean Pinza de Adson c/d Bistur Tijera Material de registro
Procedimiento 1. Informar adecuadamente al paciente del desarrollo del procedimiento. (Previamente se habr solicitado la adecuada limpieza de los pies). 2. Revisin de consentimiento informado y hoja prequirrgica. 3. Colocar al paciente cmodamente en supinacin sobre la camilla. 4. Con gasas empapadas en antisptico y montadas en la pinza de Pean, desinfectamos todos los dedos de la extremidad (comenzando por el afectado) y la misma. 5. Aplicamos anestesia local del dedo afectado segn el procedimiento adecuado. 6. Pasados 2-3 minutos, aplicamos una isquemia (por torniquete) en la base del dedo, bien con una gasa desenrollada y anudada, bien con un compresor pinzado. 7. Con todo el instrumental preparado, nos ponemos los guantes estriles y colocamos el pao no fenestrado

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bajo la mano o el pie afectado del paciente y el fenestrado sobre el mismo. 8. Efectuamos la extraccin de la ua del dedo en primer lugar, segn procedimiento protocolizado. Una vez completado este, pasamos a la matriz ungueal propiamente dicha. 9. Con el bistur, hacemos una incisin en cua profunda (incluyendo piel y planos) hasta el plano seo, en ngulo de 45 al eje longitudinal y en los vrtices de la base ungueal (ambos lados). 10. Retiramos el tejido cortado y nos cercioramos de habernos llevado los extremos laterales de la matriz ungueal (tacto semiduro y color blanquecino). 11. A punta de bistur incidimos verticalmente la piel y planos, trazando una lnea que una los dos vrtices de las cuas abiertas. La incisin con el bistur debe ser lo suficientemente profunda para llegar a plano seo. 12. Retiramos todo el tejido de la zona de incisin hacia adelante, cuidando de llevarnos la zona profunda (matriz ungueal propiamente). 13. Revisamos la posible remanencia de restos de matriz. Para ello, raspamos si fuera menester, con la punta del bistur. Nos debe quedar limpia una zona rectangular cuyo largo es el ancho del dedo y de ancho propio unos 2-3 mm 14. Frotamos la herida con una gasa empapada en antisptico y luego aplicamos un generoso lavado con el mismo. 15. Procedemos a la sutura de la zona del siguiente modo: utilizamos seda calibre del 2/0 al 0/0 (segn dedo); efectuamos uno o dos puntos simples que vayan desde la zona prxima a los vrtices hasta la piel justo por encima de donde estaba la matriz ungueal en cada lateral; debemos tener la precaucin de tomar suficiente tejido en cada lado del punto, para forzar una aproximacin de piel hacia la antigua matriz. Si la aproximacin no fuera completa, daremos uno o dos puntos sueltos desde la zona central uniendo la piel con el lecho ungueal. Este punto debe tener un margen de 2-3 mm desde borde de la piel. 16. A continuacin aplicaremos, por este orden, el Tulgrasum, una gasa con antisptico sobre la zona, y un vendaje compresivo con la venda de gasa. 17. Comprobar si procede cobertura antibitica. Dar analgesia si hay dolor. 18. Recomendamos reposo de la zona y citamos en 3-4 das para la primera cura. 19. Registramos el procedimiento en la historia de salud y cumplimentamos hoja postquirrgica. Consideraciones La extirpacin de matriz ungueal es un procedimiento definitivo y radical, por lo que no debe ofertarse ms que en situaciones lmite. Habida cuenta de que en el desarrollo del procedimiento llegaremos hasta el periostio, aumentar la posibilidad de infeccin. Por ello es obligado mantener una rigurosa asepsia durante el desarrollo del procedimiento. La limpieza y lavado de la zona durante y despus del procedimiento debe ser concienzuda. El punto simple indicado en el apartado 16 del procedimiento debe efectuarse en una sola maniobra, para no mermar la capacidad de resistencia del lecho ungueal. No es conveniente llevar a cabo el procedimiento en personas con un pronunciado dficit circulatorio distal o en pacientes diabticos con las ltimas glucemias superiores a 160 mg/dl. Las curas posteriores deben ser efectuadas con rigurosa asepsia.

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PANADIZO
Concepto Acmulo purulento por infeccin estrepto o estafiloccica en el entorno y zona del pulpejo del dedo. Cursa con dolor, enrojecimiento y tumefaccin de la piel, con latidos al colgar la extremidad. Objetivo Eliminar por evacuacin la infeccin de la zona, posibilitando el alivio y la recuperacin funcional. Material necesario 1 1 1 1 1 1 Gasas estriles Venda de gasa orillada de 5 cm Agua oxigenada Suero fisiolgico Tira de gasa orillada Bistur 1 1 1 1 1 1 Guantes estriles Equipo y material de anestesia local Antisptico (povidona yodada) Pomada antibitica Pinza de mosquito (s/d) Material de registro
Procedimiento 1. 2. Informar al paciente sobre lo que se le va a hacer. Revisin de hoja prequirrgica y consentimiento informado.

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Colocar al paciente cmodamente en posicin supina sobre la camilla. Pintar con el antisptico la totalidad del dedo afectado y la zona adyacente. Aplicar anestesia local segn el procedimiento si las condiciones spticas del dedo no lo desaconsejan. Con el bistur efectuamos una o dos incisiones (segn necesidad) longitudinales en la cara lateral afectada del dedo. Desbridamos con la pinza de mosquito si es necesario. Limpiamos con agua oxigenada, lavamos con el suero fisiolgico y aplicamos el antisptico. Con la zona seca, introducimos una tira de gasa orillada (empapada en povidona yodada) que nos servir de drenaje. Colocamos un apsito estril. Comprobamos si procede cobertura antibitica o analgesia si hay dolor. Citamos para cura al da siguiente. Registramos el procedimiento en la historia de salud y cumplimentamos hoja postquirrgica.
Consideraciones Indicaremos al paciente los cuidados de la zona y una postura antilgica. Hay que valorar la opcin de no utilizar anestesia local (salvo tpica) habida cuenta del alivio inmediato que siente el paciente una vez efectuada la incisin inicial.

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ABSCESO CUTNEO
Concepto Podemos entender como absceso una coleccin de pus anatmicamente localizada, con una sintomatologa tpica de dolor localizado, tumefaccin y enrojecimiento as como posible fluctuacin (estado indicativo de su prxima abertura). La incisin y drenaje es la forma ms habitual de afrontar el problema. Los abscesos que podemos abordar en una consulta de AP son los superficiales. En estos casos, podemos solucionar el problema del paciente con o sin anestesia local y con una rpida incisin, desbridamiento interior, limpieza y drenaje. Cualquier absceso de considerable profundidad o extensin, o que curse con fiebre alta, debe ser remitido urgentemente a ciruga. Objetivos Posibilitar la eliminacin de la infeccin en la zona afectada. Eliminar el dolor que conlleva este tipo de procesos y facilitar la recuperacin y normalizacin de la zona. Material necesario 1 1 1 1 1 1 1 1 Gasas estriles Tres jeringas de 5cc Pao fenestrado Povidona yodada Bistur de punta Pinza de mosquito curva Pomada antibitica Cloruro de etilo 1 Guantes 1 Tiras de gasa orillada u otro tipo de drenajes 1 Agua oxigenada 1 Suero fisiolgico 1 Material necesario para anestesia local, por si procede 1 Tijera tipo Metzenbaum 1 Material de registro
Procedimiento 1. 2. 3. 4. Expondremos un procedimiento general para abordar un absceso. Las peculiaridades anatmicas exigirn adaptaciones. Informar adecuadamente al paciente de lo que se le va a hacer para de lograr su colaboracin. Las respiraciones lentas y profundas favorecen la relajacin. Revisin de consentimiento informado y hoja prequirrgica. Colocar adecuadamente al paciente de modo que podamos visualizar y manipular cmodamente la zona afectada.

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Pintar con la povidona yodada toda la zona afectada y su entorno. Colocar el pao fenestrado. Segn el procedimiento adecuado, aplicar la anestesia local (si procede), bien sobre la zona fluctuante, bien en el entorno del absceso (a decidir segn el tamao de este). Con el bistur del n 11 efectuamos una rpida incisin sobre el rea fluctuante, de longitud igual al su dimetro o con la profundidad suficiente para permitir una buena evacuacin del pus almacenado. Si hubiese cubierta necrtica, debe ser recortada y retirada para permitir una correcta evacuacin. La existencia de esta cubierta necrtica es indicativa de que estamos ante un absceso de cierta profundidad. Presionamos con unas gasas en el entorno del absceso para forzar una evacuacin del pus profundo. Con la pinza de mosquito curva dilatamos el absceso: la introducimos cerrada y la abrimos en el interior. Efectuamos esta maniobra un mnimo de dos veces y en cruz. Si el tamao de la cavidad nos lo permite, introduciremos un dedo enguantado para comprobar que no quedan cavilaciones. Aplicamos el agua oxigenada en el interior con una jeringa. Limpiamos y repetimos la maniobra con povidona yodada. Limpiamos y repetimos con suero fisiolgico. Limpiamos. Colocamos drenaje segn el tamao de la cavidad: gasa orillada semiempapada con povidona yodada, gasa para absorcin, u otro tipo de drenajes. Aplicamos gasas como compresa sobre la zona y sujetamos con esparadrapo. Citamos para el da siguiente, pues deber efectuarse una cura diaria, removiendo y cambiando las gasas interiores y exteriores, previa limpieza de la cavidad. Indicamos cuidados de la zona: no mojar en los primeros das y evitar una movilizacin excesiva. Recomendamos analgsicos si hay dolor y cobertura antibitica si procede. Registramos el procedimiento en la historia de salud y cumplimentamos hoja postquirrgica.
Consideraciones El absceso deber curarse por medio de granulacin: de dentro hacia fuera. Por lo tanto, debe mantenerse la incisin abierta hasta observar que el nuevo tejido de granulacin est muy prximo a los bordes. Si tratamos un absceso de regular tamao y debemos introducir varias gasas para ayudar a la desbridacin, hay que contarlas, para no olvidarnos de retirar alguna de ellas. Cuando un absceso no est maduro (no hay fluctuacin evidente) o est indurado, es que no est preparado para la incisin. Actuaremos entonces de manera conservadora (con o sin antibiticos) durante varios das. El calor hmedo (fomentos) suele favorecer la localizacin de la infeccin y madurar el absceso. Si el absceso se rompe espontneamente, es conveniente ampliar la abertura y drenar correctamente. Hay que tener en consideracin como alternativa a la anestesia local, la anestesia tpica por enfriamiento.

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QUISTE EPIDERMOIDE O SEBCEO
Concepto Tumoracin de caractersticas benignas, que crece en las capas superficiales de la dermis, de contenido graso, mvil y, generalmente, de pequeo o mediano tamao, y que cuando crece mucho se suele sobreinfectar, produciendo otros problemas (abscesificacin). Objetivos Eliminacin total y completa -cpsula incluida- sin producir rotura, ya que pequeos fragmentos de esta pueden llegar a reproducir el quiste. Deber realizarse la tcnica precozmente, ya que si la posponemos podremos encontrarnos con la infeccin y la diseminacin de su contenido por los tejidos anejos. Material necesario 1 1 1 1 1 1 1 1 Solucin de povidona yodada Anestsico local Guantes estriles Hoja bistur n 15 Mango bistur n 3 Mosquito recto Sutura de seda n adecuado Portagujas 1 1 1 1 1 1 1 1 Jeringa 5 o 10 c.c. y aguja 16G Gasas estriles Pao estril fenestrado y no fenestrado Pinza diseccin con dientes tipo Addson Mosquito curvo Sutura de Safil n adecuado, si es necesaria Esparadrapo, Tensoplast o apsitos Tijera de Metzenbaum, fina, curva y de puntas romas
Procedimiento 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Informar al paciente de la tcnica a realizar. Revisin de consentimiento informado y hoja prequirrgica. Preguntar por posibles alergias, tanto a anestsicos locales como a antispticos. Colocar al paciente cmodamente en la camilla en la posicin adecuada. Limpieza y desinfeccin de la zona con povidona yodada. Aplicacin del anestsico local segn el procedimiento y teniendo en cuenta la dosis mxima permitida. Incisin y extirpacin de la lesin: En huso. Tcnica de eleccin. Procedimiento ms habitual, extirpacin en bloque de la lesin: incisin superficial con el bistur, en forma de huso y de tamao ligeramente superior al dimetro del quiste (cuidando de no cortar la cpsula); con la pinza de mosquito traccionamos ligeramente hacia arriba la zona interior del huso, de modo que posibilitemos el recorte (con la tijera Metzenbaum o bistur) del entorno del quiste, hasta que sea factible el corte de la base.

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Lineal. Para quistes situados en zonas crticas en las que no se pueda realizar un huso para extirpacin en bloque. Incisin superficial con el bistur, de tamao ligeramente superior al dimetro del quiste (y con cuidado de no cortar su cpsula); con el mismo bistur (zona de corte hacia el exterior) profundizamos en los extremos Dimensin ideal de la escisin elptica o en huso de la incisin, de modo que con la pinza de mosquito podamos ampliar lateralmente el desbridamiento; con la pinza de Adson elevamos uno de los bordes mientras vamos diseccionando (pelando) el entorno del quiste con la tijera de Metzenbaum (concavidad hacia fuera); igual por el otro borde, hasta que podamos corDiseccin roma con tijera tar la base del quiste. Hemostasia por compresin del lecho, o mediante pinza hemosttica si existe algn vaso sangrante. Sutura. Puntos simples o en U, del siguiente modo: En bloque: sutura que atraviesa los planos profundos; susceptible de aplicar en lechos de poca profundidad y poca tensin en los bordes de la herida. Posicin del bistur durante su trayectoria Por planos: utilizacin de sutura reabsorbible para planos profundos y seda para los superficiales. Se colocar drenaje si procede. Limpieza de la zona con povidona yodada Apsitos Apsito: herida superficial y pequea Gasas: herida algo mayor y sin complicaciones Compresivo: herida complicada con sangrado, etc. Incisin cutnea, disecAlternativa de traccin Indicacin de analgesia, si hay dolor. Antibioterapia, si cin y extraccin de un del huso quiste procede. Indicamos cuidados posteriores y prxima cita de revisin. Registramos el procedimiento en la historia de salud y cumplimentamos hoja postquirrgica.
Consideraciones Crear un ambiente relajado y confortable ayudar al paciente a confiar y evitar trastornos y complicaciones. Realizar diagnstico diferencial previo. Interrogar sobre antecedentes. Es importante mentalizar al paciente sobre cuidados en la zona afectada para posibilitar una correcta cicatrizacin y evolucin posterior.

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DERMATOFIBROMA
Concepto Tambin llamado fibroma simple, histiocitoma o fibroma en pastilla, se trata de una formacin nodular intradrmica firme, convexa, nica o mltiple. Como signo caracterstico aparece una depresin central cuando se pellizca. Su aparicin se ha relacionado con traumatismos previos y con picaduras de insectos. Presenta un periodo de crecimiento lento. No suele ser doloroso y se trata de una lesin benigna aunque debera realizarse siempre un estudio anatomopatolgico de estas lesiones por ser pigmentadas. Objetivos Eliminacin de la tumoracin. Material necesario 1 1 1 1 1 1 1 1 Solucin de povidona yodada Anestsico local Guantes estriles Hoja bistur n 15 Mango bistur n 3 Mosquito recto Portagujas Sutura de safil n adecuado si necesario 1 1 1 1 1 1 1 1 Jeringa 5 o 10 c.c. y aguja 16G Gasas estriles Pao estril fenestrado y no fenestrado Pinza diseccin con dientes tipo Addson Mosquito curvo Tijera de Metzenbaum, fina, curva y de puntas romas Sutura de seda n adecuado Esparadrapo, Tensoplast o apsitos
Procedimiento 1. 2. 3. 4. Informar al paciente sobre tcnica que se le va a aplicar. Revisin de consentimiento informado y hoja prequirrgica. Colocar al paciente cmodamente en posicin supina o prona sobre la camilla. La tcnica utilizada ser similar a la empleada en la extirpacin del quiste epidermoide realizando una extirpacin en huso.

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FIBROMA PNDULO
Concepto Tambin llamado acrocordn, fibroma blando o moluscum pendulum. Son tumores pediculados de tamao muy variable que aparecen en cuello, prpados, ingles y axilas. Son benignos aparecen de forma predominante en obesos. Suelen ser asintomticos salvo si se produce una torsin del pedculo que suele molestar. Material necesario 1 1 1 1 Solucin de povidona yodada Anestsico local Guantes estriles Bistur elctrico 1 1 1 1 Jeringa 5 o 10 c.c. y aguja 16G Gasas estriles Pinza diseccin sin dientes tipo Addson Esparadrapo
Procedimiento
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Desinfeccin de la zona con povidona yodada. Habitualmente aplicaremos anestesia local. Aplicacin del electrodo de masa del bistur elctrico. Indicamos al paciente la necesidad de que retire cualquier objeto (adorno) metlico de su cuerpo. Regular el aparato a la intensidad de corte-coagulacin deseada. Emplear el terminal adecuado, de asa o de cuchillete, montndolo en el mango de bistur. Una vez montado el campo estril, se procede a la extirpacin de la lesin. Colocamos un apsito protector adecuado. Indicamos los cuidados posteriores y citamos para la revisin. Registramos procedimiento en la historia de salud y cumplimentamos hoja postquirrgica.
Consideraciones Indicar medidas higinicas y de proteccin. Recomendar analgesia si hay dolor.

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EXTIRPACIN DE NEVUS
Concepto El nevus o lunar es una lesin cutnea de la piel, plana o elevada, con pelo o sin l. El nevus intradrmico, o lunar comn del adulto, es de color pardusco o negro, con superficie elevada y frecuentemente con pelos. Sus bordes suelen estar bien definidos. El nevus de unin, comn en la edad infantil y ubicado entre dermis y epidermis, suele madurar en la pubertad a nevus intradrmico. Ocasionalmente da origen a melanoma maligno. Su superficie es plana o muy poco elevada, vara de color (desde pardo claro a negro), no tiene pelos y es de bordes no bien definidos, con el margen sangrando hacia la piel adyacente. El nevus compuesto es una combinacin histolgica de los dos anteriores, con porcin intradrmica central oscura y elevada, rodeada de un aro plano y plido y, por lo general, tienen pelo. En nuestro medio se llevar a cabo la escisin del nevus intradrmico nicamente, habida cuenta de que los de unin son potencialmente peligrosos y requieren una ciruga ms amplia. Las indicaciones para la extirpacin del nevus intradrmico son la localizacin en cara (obvio, elevado, oscuro y con pelo) y en reas de roce o apoyo (cinturn, collares, sostn). La muestra, una vez extirpada SIEMPRE debe enviarse a Anatoma patolgica (en formol) para confirmar su benignidad. No debe extirparse con medios destructivos. Objetivos Efectuar profilaxis de lesiones malignas, resolver problemas potenciales en reas de roce y sitios de presin o apoyo. Material necesario 1 1 1 1 1 1 1 1 Gasas estriles Pao fenestrado estril Maquinilla de rasurar Portagujas Tijera de corte/sutura Pinza de mosquito curva y recta Pinza de Adson s/d y c/d Material de registro 1 1 1 1 1 1 1 1 Guantes estriles Apsito estril Antisptico tipo povidona yodada Envase con formol para enviar muestra a Anatoma patolgica Sutura de seda (el calibre depender de la zona) Mango n 3 y hoja de bistur n 15 Tijera de Metzenbaum fina y roma Material propio para la anestesia local
Procedimiento 1. 2. Informar al paciente sobre la tcnica que se le va a practicar. Revisin de consentimiento informado y hoja prequirrgica.

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Colocar al paciente cmodamente sobre la camilla. Con el instrumental correctamente preparado, aplicamos el antisptico en la zona afectada y su entorno inmediato. Rasuramos la zona, si procede. Efectuamos el procedimiento de anestesia local, preferiblemente en rombo. Con el bistur efectuamos un corte en elipse, de modo que su eje mayor coincida con las lneas de tensin. Sujetamos el nevus con la pinza de Adson en sucesivos lugares, lo vamos elevando y efectuamos simultneamente la diseccin en la elipse hasta poder extirpar el nevus, colocando la muestra en el frasco de formol. Para efectuar la diseccin podemos ayudarnos de la pinza de mosquito curva o de la tijera de Metzenbaum. Efectuamos la sutura de bordes, con no excesiva presin (seda o nailon fino segn el lugar de que se trate) y aplicamos un apsito estril (en su defecto, gasas y esparadrapo). Citamos para dos das despus para su valoracin e indicamos la retirada de los puntos para el cuarto da despus de la intervencin si ha sido en la cara, y al efecto de prevenir marcas de puntos. Recomendamos analgesia si hay dolor. Registramos procedimiento en la historia de salud y cumplimentamos hoja postquirrgica. Indicamos los cuidados posteriores.
Nevus intradrmico
Dibujo del huso para extirpacin nevus
Consideraciones La extirpacin en reas de rozamiento requerir un pequeo El A, B, C, D E del melanoma almohadillado para evitar la irritacin de la zona intervenida. (seales de peligro) Cuidados para la zona intervenida: evitar la humedad de la zona hasta retirar la sutura; que el paciente nos comente evolucin si es en zona de rozamiento; evitar tomar el sol durante los 2-3 primeros meses si es en zona expuesta. Si el diagnstico diferencial es dudoso, no debe extirparse en nuestro medio y s enviarlo al especialista correspondiente. Si la zona a intervenir est en la cara, la escisin elptica debe ser lo ms ajustada posible, y seguir minuciosamente las lneas de tensin. El envo de las muestras a Anatoma patolgica debe ser sistemtico, para confirmar la benignidad.

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EXTIRPACIN DE VERRUGAS
Concepto Las verrugas son tumores epiteliales frecuentes y contagiosos causados por unos sesenta tipos distintos de virus del papiloma humano (PHV). Algunos de estos tumores pueden llegar a malignizarse. Es habitual la regresin completa tras varios meses, con o sin tratamiento; pueden persistir durante aos e incluso recidivar. Objetivo Evitar contagios y propagacin de la infeccin. Quitar molestias. Procedimiento La seleccin depende de la morfologa y localizacin de la verruga, de los medios a nuestro alcance y de la pericia o experiencia personal. No obstante, aparece como tratamiento de eleccin -tras el tradicional de queratolticos- la crioterapia, por su eficacia y excelentes resultados cosmticos, por la ejecucin rpida y sencilla, por no requerir anestesia -salvo excepciones- ni preparacin de la piel -salvo excepciones- y con escasos cuidados posteriores, se ha convertido en el mtodo de eleccin en Atencin Primaria. Tipos de procedimientos: 1. Curetaje y aplicacin de queratolticos. Consiste en el raspado de la capa ms superficial de la verruga con bistur o tijeras, proteccin de la piel que circunda la lesin y posterior aplicacin del queratoltico. Este procedimiento puede ser realizado por el paciente o en el centro de salud. Los queratolticos ms usados son una mezcla de cido saliclico y cido lctico al 16,7%, o cido saliclico al 30-40% en cura oclusiva nocturna (verrugas plantares). 2. Crioterapia. Consiste en la destruccin de la lesin mediante una congelacin controlada. 1 Productos a emplear: Nitrgeno lquido (-195,6 C.) por torunda tpica, o vaporizacin directa. Se aplica en dos tandas, cada una de entre 20 y 45 segundos de duracin, segn el tamao de la lesin, separadas por un periodo de descongelacin. El halo de congelacin debe rebasar en 2-3 mm a la lesin, ya que la destruccin tisular slo se produce a -20 C, temperatura que se alcanza a esa distancia del bloque congelado. Al cabo de 3 semanas hay que valorar la lesin y comprobar si requiere otra sesin.

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Para el tratamiento de las lesiones plantares, recubiertas de una capa de hiperqueratosis, es necesario el raspado antes de proceder a la crioterapia. En las verrugas en prpados, labios y uas de manos y pies la congelacin es ms dolorosa, por lo que se debe valorar la utilizacin de anestesia local. En pacientes con compromiso circulatorio en miembros inferiores (vasculopata, neuropata), la crioterapia est conVerrugas plantares traindicada por debajo de la rodilla. 3. Seccin y aplicacin de nitrato de plata. Mtodo a emplear en verrugas filiforme de pequeo tamao. Consiste en el corte de la verruga, previa desinfeccin de la piel, con una tijeras curvas, y la aplicacin de nitrato de plata para coagular el vaso nutricio y evitar posibles recidivas destruyendo el tejido basal que induce el crecimiento de la verruga. No requiere anestesia. 4. Bistur elctrico 1 Electrodesecacin (fulguracin). Consiste en la eliminacin de la lesin mediante la destruccin superficial y Verrugas plantares despus de fulguracin posterior raspado de los tejidos destruidos (con pinza o gasa), hasta acabar con ella. En las lesiones pediculadas de gran tamao se puede afeitar la lesin y despus electrodesecar la superficie sangrante. Para conseguir la fulguracin hay que seleccionar en el generador una corriente de alto voltaje, bajo amperaje y muy amortiguada. Es importante no presionar, pues se requiere aire en medio de la corriente para que sea efectiva. 1 Electroseccin. Se emplea para la eliminacin de pequeas lesiones pediculadas que no requieren electrocoagulacin. Para ello hay que seleccionar en el generador una corriente de bajo voltaje, alto amperaje y muy ligeramente amortiguada. Todos las tcnicas con bistur elctrico requieren anestesia local. 5. Escisin fusiforme con bistur convencional. Consiste en la extirpacin de la lesin mediante la realizacin de un huso que la englobe, y posterior sutura. Mtodo de eleccin en lesiones que requieran anatoma patolgica.

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QUERATOSIS SEBORREICA
Concepto Son los tumores ms frecuentes en la edad media de la vida y aumentan con la vejez y son proliferaciones epidrmicas de aspecto verrugoso con componente gentico autosmico dominante de carcter benigno. Se localizan bsicamente en cara, cuello y trax. Se presentan como pequeas lesiones -al comienzo de 1-3 mm- marrn claro, de escaso grosor y su superficie es punteada. Con el tiempo se produce engrosamiento e incremento del tamao, entre 1-6 cm, con forma redondeada u oval. Objetivo Eliminar la lesin por las molestias que suele ocasionar a los pacientes por su localizacin. Procedimiento El tratamiento de eleccin es la crioterapia, la fulguracin con bistur elctrico o, si existe duda diagnstica, debe realizarse una exresis en huso con estudio anatomopatolgico posterior. Consideraciones Los procedimientos estn descritos en patologas anteriores. En ocasiones su morfologa plantea dudas diagnsticas con otras lesiones pigmentadas de la piel como son: 1 Queratosis actnica 1 Lentigo maligno 1 Melanoma 1 Nevus melanoctico 1 Ca. basocelular pigmentado

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QUERATOSIS ACTNICA
Concepto Estas proliferaciones epidrmicas aparecen en pacientes de edad media-avanzada. Son lesiones mculopapulares de color pardo amarillento, apariencia seca y textura rugosa con descamacin. Pueden ser nicas o mltiples, son debidas al dao acumulativo de los rayos ultravioleta y estn localizadas en zonas expuestas al sol. Objetivo Extirpacin de la lesin por su potencial de malignizacin, que origina con el tiempo tumores malignos, sobre todo carcinomas epidermoides. Procedimiento Si las lesiones son escasas (una o pocas), el tratamiento podr ser la electrociruga o la crioterapia; si son mltiples, el tratamiento electivo ser la crema tpica de 5-fluoruracilo al 1-5%. Consideraciones Si existe duda diagnstica con carcinoma espinocelular se debe derivar al dermatlogo de referencia.

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LIPOMA
Concepto Son tumores benignos de tejido adiposo, subcutneos, unitarios o mltiples y bien delimitados, que no suelen estar adheridos a la piel ni a planos profundos. Se localizan preferentemente en tronco, cuello y antebrazo, su crecimiento es lento y no suele ser doloroso. Las lipomatosis generalizadas y los grandes lipomas sern valorados por el servicio de ciruga. Objetivo Extirpacin cuidadosa del tumor completo para minimizar las complicaciones. Material necesario 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Solucin de povidona yodada 1 Jeringa 5 o 10 c.c. y aguja 16G Anestsico local 1 Gasas estriles Guantes estriles 1 Pao estril fenestrado y no fenestrado Hoja bistur n 15 1 Pinza diseccin con dientes tipo Addson Mango bistur n 3 1 Mosquito curvo y recto Mosquito recto 1 Tijera de Metzenbaum, fina, curva y de puntas romas Portagujas 1 Sutura de seda del nmero adecuado Esparadrapo, Tensoplast o apsitos 1 Separadores tipo rastrillo o mini Farabef Sutura de safil del nmero adecuado si es necesaria

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Procedimientos 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Informar al paciente de la tcnica que se le va a realizar. Revisin del consentimiento informado y hoja prequirrgica. Preguntar por posibles alergias tanto a anestsicos locales como a antispticos. Colocar al paciente cmodamente en la camilla, en posicin adecuada. Limpieza y desinfeccin de la zona con povidona yodada. Aplicacin del anestsico local segn tcnica y teniendo en cuenta la dosis mxima permitida. Incisin. Se incidir linealmente con el bistur en la piel hasta llegar a la lesin realizando el despegamiento de la zona superficial. Posteriormente se atrapar el lipoma con la pinza de Allis o el mosquito y se ir despegando de los diferentes planos con la tijera, el mosquito o el dedo y ayudado por los separadores, para obtener siempre una buena visin directa del campo quirrgico. Hemostasia y cierre. Se proceder a la hemostasia de los diferentes vasos sanguneos que estn sangrando mediante ligadura o electrocoagulacin. La sutura se realizar por planos, evitando espacios virtuales y dejando drenajes si fuese necesario. Cerrar la piel y valorar a las 48 horas de la intervencin. Limpieza de la zona con povidona yodada. Apsitos compresivos para evitar hematomas. Indicacin de analgesia si hay dolor. Antibioterapia si procede. Indicamos los cuidados posteriores y la prxima cita de revisin. Registramos el procedimiento en la historia de salud y cumplimentamos la hoja postquirrgica.
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Consideraciones Hay que ser cuidadoso en la tcnica quirrgica para minimizar los riesgos de complicaciones.

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MOLUSCUM CONTAGIOSUM
Concepto Lesin tumoral infecciosa benigna de la piel producida por un virus. Son lesiones papulosas de color blanco perlado con umbilicacin central de 1 a 5 mm. Pueden aparecer en cuello, tronco, rea no genital o prpados. Son muy frecuentes en nios e inmunodeprimidos. Objetivo Evitar los contagios y la propagacin de la infeccin. Eliminar molestias. Procedimiento Crioterapia o electrocoagulacin. Tambin existe la posibilidad de realizar curetaje de la lesin.
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PROTOCOLO DE CIRUGA MENOR EN ATENCIN PRIMARIA

Mercedes Rolds Caballero CONSEJERA DE SANIDAD GOBIERNO DE CANARIAS

PROTOCOLO DE CIRUGA MENOR EN ATENCIN PRIMARIA

PROTOCOLO DE CIRUGA MENOR EN ATENCIN PRIMARIA

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02 GRUPO DE TRABAJO DEL PROTOCOLO DE CIRUGA MENOR EN ATENCIN PRIMARIA

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de la Salud, mediante la normalizacin de procedimientos fundamentados en la evidencia cientfica.

zonas bsicas de salud (ZBS) priorizadas.

bsica en todas las zonas bsicas de salud (ZBS).

investigacin sobre ciruga menor en atencin primaria.

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04 DEFINICIN DEL SERVICIO DE CIRUGA MENOR

UNIDAD DE CIRUGA MENOR

Asociada al conjunto ZBS

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07 COMPLICACIONES DE LA CIRUGA MENOR

COMPLICACIONES DE LA CIRUGA MENOR A. Intraoperatorias B. Postoperatorias

A. COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS 1. Relacionadas con la anestesia y vasoconstrictores 1.1. Locales

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2. Relacionadas con el procedimiento quirrgico: hemorragia

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08 REQUISITOS PARA LA PUESTA EN MARCHA DEL PROTOCOLO

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CIRUGA MENOR EN ATENCIN PRIMARIA

Ciruga Menor Bsica PROFESIONALES

Ciruga Menor Avanzada

Cuadro resumen de los requisitos para la puesta en marcha del protocolo

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el paciente, antes de la intervencin (Anexo III).

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Hoja de valoracin quirrgica (anexo II) Inf. prequirrgica

Informacin al paciente antes de la intervencin (anexo III)

Consentimiento informado (anexo III)

Informacin al paciente despus de la intervencin (anexo IV)

Hoja de valoracin quirrgica (anexo II) Inf. postquirrgica

Informe de anatoma patolgica

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10 LIMPIEZA, DESINFECCIN Y ESTERILIZACIN. ASEPSIA E HIGIENE EN CIRUGA MENOR

CICLO DEL INSTRUMENTAL USO

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Tcnica para el lavado de manos Figura 1

Tcnica para la colocacin de guantes Figura 2

2. Higiene del campo quirrgico

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1 Aislamiento del campo quirrgico

ASEPSIA E HIGIENE EN CIRUGA MENOR

Contenedores adecuados: restos quirrgicos / material cortante y punzante. Cuadro resumen

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11 RECOGIDA Y ENTREGA DE MUESTRAS DE TEJIDOS

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12 SISTEMAS DE REGISTRO Y EVALUACIN

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