MONITOREO FETAL EN LA PRCTICA Dra. Marcela Medina Capelo Dr.

Flavio Moreno Avila INTRODUCCIN La perinatologa moderna y su inters por obtener fetos sanos, que no ayan sufrido lesiones irreversibles intra!tero, pacientes a los que por otra parte solo podemos valorar indirectamente, a desarrollado e incorporado varias opciones diagn"sticas a nuestro alcance, incluyendo pruebas bioqumicas y biofsicas y dentro de estas !ltimas el monitoreo fetal electr"nico #MF$% &uega un papel importante. 'in embargo, no debemos olvidar conceptos cl(sicos aprendidos en la formaci"n mdica) el &uicio clnico, que debe predominar, y darle a cada e*amen su e*acto valor como complemento del criterio clnico al que llegamos despus de una e* austiva valoraci"n. $n nuestro medio donde las condiciones socio+econ"micas y culturales de la poblaci"n priman #por e&) la falta de control prenatal y el desconocimiento del riesgo que esto impone%, acen que el monitoreo fetal, aun con sus limitaciones, en uso combinado con el estudio de otras variables biofsicas como el control de los movimientos fetales, la valoraci"n del lquido amni"tico, la ecografa d"ppler se convierte en una erramienta importante de control del estado del feto. ,or lo antes e*puesto, este documento intentar( reunir la evidencia respecto al monitoreo fetal anteparto e intraparto y las pruebas complementarias y las diferentes definiciones utili-adas en su interpretaci"n. Monitoreo de la Frecuencia cardiaca fetal $l control de la frecuencia cardiaca fetal #FCF% puede reali-arse mediante) Auscultacin clnica intermitente, con estetoscopio de ,inard o con ultrasonido D"ppler. o en registro gr(fico continuo de la FCF. La auscultaci"n intermitente debe reali-arse entre contracciones y durante las mismas. Caldeyro+/arcia sugiere controlar la frecuencia por 01 seg, separados por intervalos de 1 seg y multiplicarlo por 2, para obtener una idea de la variaci"n de la FCF durante el periodo auscultatorio. 'iendo para los embara-os de ba&o riesgo) cada 34 min. #0ra fase 5,% y cada 01 min. #6da fase%, y para los de alto riesgo) cada 01 min. #0ra fase 5,% y cada 1 min. #6da fase%.
a%

$l Colegio Americano de 7bstetricia y 8inecologa #AC78% indica alarma cuando) La FCF media entre contracciones es menor a 074 latidos por min #lpm%. La FCF es 9044 lpm a los 34 seg del cenit de la contracci"n. $*iste una FCF media ine*plicable : 0;4 lpm entre las contracciones, con persistencia de taquicardia o m(s contracciones, a pesar de las medidas tomadas.
1) 2) 3)

monitoreo fetal electrnico: a pesar que su significado clnico aun es discutido, se convierte en ciertas circunstancias en una importante erramienta de valoraci"n del estado fetal. $l ob&etivo primario del MF $ es evitar las complicaciones y la muerte del feto. 'e basa
b%

en la valoraci"n de intervalos e*istentes entre cada onda < por ser la de mayor potencia elctrica dentro del comple&o electrocardiogr(fico. $l MF$ puede ser reali-ado) Anteparo: a. prueba sin estrs, la cual valora la respuesta de la FCF al movimiento. b. prueba con estrs, que valora la respuesta de la FCF al estrs que producen las contracciones inducidas anteparto en la madre. Antes de 0=>4 este !ltimo era el mtodo primario de evaluaci"n surgiendo de los traba&os de Caldeyro+/arcia y col. $n 0=;4, demostraron la asociaci"n entre las desaceleraciones tardas y morbimortalidad asfctica. <esultados similares fueron descritos por ,ose et al. en 0=;= #0%. Actualmente se utili-a muy poco. $n el servicio no se utili-a y es poco pr(ctica dado el volumen de pacientes. Monitoreo fetal anteparo: Prue a !in e!tr"! #N$T% $sta prueba en principio no aceptada como fiable, por su elevado ndice de falsos positivos #no reactiva en pacientes normales%. $s sencilla y f(cil de reali-ar y valora la respuesta cardiaca fetal al movimiento. Colocamos un transductor e*terno que debe ir ubicado sobre el dorso del feto, y otro para registrar actividad uterina #A?%. La madre debe presionar en el monitor el marcador de movimientos cada ve- que perciba los movimientos fetales. $st( indicado cuando la istoria clnica nos informa que ay alg!n factor de riesgo que pueda afectar la evoluci"n del embara-o y el parto. Condiciones para la prueba) $dad gestacional : 6> semanas. Debe reali-arse idealmente en la ma@ana, 6 oras posprandial, con 0 ora previa de reposo, en dec!bito lateral i-quierdo, en posici"n semi+foAler, previa toma de la presi"n arterial y no estar ba&o el efecto de drogas o sedantes. La valoraci"n requiere de un =4B de integridad de la lnea de base, si ay frecuente prdida de se@al, el tra-ado se cataloga como inespecfico y debe repetirse. $n la pr(ctica la prdida de se@al de la FCF es poco com!n y se asocia a poli idramnios, pacientes obesas y a prematuros cuando est(n muy activos. Debe adem(s considerarse) la calidad del registro, las variables de la FCF #como se indicar( posteriormente%, la presencia de movimientos fetales, la A? y la respuesta a estmulos. Cuando esta prueba es reactiva tiene una valor predictivo positivo #C,,% del =4B. La presencia de desaceleraciones espont(neas repetidas durante una prueba D'5 en una gestaci"n a trmino puede sugerir que la causa de compromiso de cord"n es persistente y predice mayor riesgo intraparto #6%. 7ELeary et al. informaron que estas pruebas son altamente predictivas #=1B% de afecci"n funicular y oligo idramnios #66B% #3%. 'e podra predecir compromiso fetal por la presencia de desaceleraciones espont(neas en las pruebas D'5 anteparto reactivas y con una disminuci"n del FLA de 9 1 cms #2%. 5radicionalmente se diagnosticaba la prueba como reactiva bas(ndose en la presencia de 6 aceleraciones en un periodo de 04 a 64 minutos. 'in embargo ya se a sugerido que deben valorarse todas las variables del registro para determinar su reactividad y no basarse solo en

la presencia de aceleraciones #1%. 'i a esto se agrega una valoraci"n clnica completa de la paciente aumenta la confiabilidad de la prueba. Con!ideracione! fi!iol&'ica! La conocida relaci"n entre el movimiento y las aceleraciones cardiacas fetales depende de la integraci"n de receptores perifricos, mdula espinal, encfalo, sistema nervioso aut"nomo y de la integridad del miocardio #;%. ,or tanto la presencia o ausencia de aceleraciones en respuesta al movimiento fetal constituye la base de la prueba D'5. ,ara valorar la reactividad es necesario acer la siguiente refle*i"n Gcu(ndo empie-a la reactividad fetalH. 'e a descrito que es individual, vara de un feto a otro y que generalmente empie-a alrededor de las 6>, 34 o 36 semanas. Do obstante los ndices de reactividad se tornan similares despus de las 34 + 36 semanas de gestaci"n #I%. La observaci"n de embara-adas sanas cerca del trmino an demostrado una relaci"n ntima entre las aceleraciones de la FCF y los movimientos corporales. Do est( clara la e*plicaci"n de esta relaci"n intrnseca, pero es posible que sea a consecuencia de la descarga de neuronas cerebrales que alteran simult(neamente las fibras cardio+ aceleradoras y motoras #;%. Mo(i)iento! fetale! $l control de los movimientos fetales por parte de la madre es el mtodo m(s com!n, costo efectivo y sencillo de valorar el bienestar fetal. La disminuci"n de movimientos fetales se a asociado con el deterioro de la salud fetal e incluso podra ser predictivo de muerte intra!tero. 'e a se@alado que en condiciones de ipo*ia el feto aminora sus necesidades de o*geno por medio de reducci"n de la actividad #>% y de&a de moverse 62 oras antes de morir. Las gestantes an informado que antes de interrumpirse los movimientos fetales ocurri" un cambio en el tipo de actividad fetal, con predominio de los movimientos m(s dbiles #=%. Jueenan a denominado 'e@al de Alarma de los Movimientos #'AM%, a la disminuci"n pronunciada de los movimientos asta la interrupci"n de los mismos antes de la muerte fetal. Adem(s se a descrito un decremento gradual acia el trmino probablemente por un cambio en la proporci"n del volumen de lquido amni"tico y el alargamiento de los ciclos de sue@os fetales #>%. $s importante insistir en preguntar a la madre si el bebe se mueve Kcomo siempreK, si la respuesta es KnoK, o son movimientos de menor intensidad ser( necesario descartar oligo idramnios mediante la palpaci"n y el tacto vaginal. no es poco frecuente encontrar oligo idramnios cuando ay movimientos fetales disminuidos #04%. 'ecundariamente se deber( solicitar e*(menes complementarios como) eco d"ppler, valoraci"n del FLA y el perfil biofsico #,/F%, repitiendo el D'5 unas oras despus si todos las dem(s pruebas estn normales #Figuras 0 y 6%. 'e a reportado que el e&ercicio intenso materno afecta claramente al feto, vincul(ndose a signos de alteraci"n transitoria de los movimientos fetales #04%. ,or otro lado, Mulder et al. an reportado que en el segundo da luego de la administraci"n de betametasona y de*ametasona, la variabilidad de la FCF disminuy" en un 64B y los movimientos corporales y respiratorios en un 2= y >1B respectivamente, retornando las cifras a la normalidad al cuarto da #04%. 'c ifrin et al. estudiaron la resultante perinatal de 22 ni@os con par(lisis cerebral, quienes tuvieron patrones de FCF durante el parto sugestivos de da@o pree*istente) variabilidad disminuida o ausente de forma persistente y desaceleraciones variables desde el inicio del

traba&o de parto. Las alteraciones de la variabilidad ocurrieron en etapas avan-adas del embara-o, estuvieron asociadas a disminuci"n del LA ya que&as maternas de disminuci"n de los movimientos fetales #00%.

Fi'ura *+ ,aciente de 6= a@os, 8)0, C)0. $mbara-o actual de 3I semanas. 'e le reali-a una prueba Do estresante #D'5% por disminuci"n de movimientos fetales. $l registro cardiotocogr(fico #<C58% muestra una lnea de base de 03> lpm, y aunque presenta aceleraciones, la variabilidad estaba disminuida y la respuesta al estmulo vibroac!stico era mala. <efera prdida de lquido amni"tico desde aca 6 semanas, lo cual se constataba a la palpaci"n #FLA era de I cm%. 'e le reali-a una ces(rea segmentaria donde se constata un lquido lec oso, una circular de cord"n y el Apgar del neonato fue =.

Fi'ura ,+ ,aciente de 63 a@os, primigesta con un embara-o de 26 semanas a la que se le reali-a un D'5 por disminuci"n de movimientos fetales. <C58 revela una lnea de base 02> lpm, con variabilidad disminuida, desaceleraci"n prolongada, aceleraciones ausentes, mala respuesta al $CA. 'e ordena su ingreso. A la amniorre*is se constata un LA te@ido amarillo verdoso #LL a LLL%. A la ces(rea se obtiene un producto de 20 semanas, peque@o para la edad gestacional, con Apgar 0 + 1 + ; . La prueba D'5 valora el buen funcionamiento !tero placentario en su parte respiratoria, es decir reserva de o*geno. $s posible que fetos que estn desarrollando problemas sean catalogados como en situaci"n de bienestar, por e&emplo) fetos con malformaciones incluso incompatibles con la vida #06%. ?n registro cardiotocogr(fico #<8C5% o MF$ Kno reactivoK solo en un 64+61B de los casos corresponde a insuficiencia placentaria #03%. 5iene un buen valor predictivo negativo #C,D%, #recin nacidos en buen estado%. Cuando afirmamos que el feto se alla en buen estado la probabilidad de acierto es del ==MB, cuando creemos lo contrario, la sospec a no puede ob&etivarse en un 14MB #06%. La edad gestacional en la que empe-amos a reali-ar las pruebas de bienestar fetal depender( de) la edad gestacional a la que empie-a la reactividad, lo preparados que estemos para actuar frente a un feto en problemas, " de la edad gestacional en que se present" el problema en el embara-o anterior. -aloraci&n de la reacti(idad en pret"r)ino!+ $n edades gestacionales 9 36 semanas es comun observar registros no reactivos, e incluso peque@as desaceleraciones espont(neas sin significado patol"gico #06%. Castillo #0=>=% sugiere considerar aceleraciones de 04 latidos sobre la basal en respuesta al movimiento #03%.

Frecuencia cardiaca fetal+

Los monitores miden la frecuencia instant(nea #F0%, que es la correspondiente al intervalo que e*iste entre 6 momentos determinables del ciclo cardiaco del feto #02%. Cuando la monitori-aci"n es e*terna mide el intervalo entre 6 comple&os <+' consecutivos. En un R.CT !e (alora: Frecuencia cardiaca fetal a!al) es el promedio de la FCF cuando est( estable, el feto no se est( moviendo, entre contracciones, no abiendo sido estimulado y sin cambios peri"dicos. 'e considera normal entre 004 y 014 lpm. 7tros autores consideran normalidad entre 064 y 0;4 lpm. Ta/uicardia) 'e considera cuando encontramos la FCF por arriba del lmite en un periodo de 04 minutos, siendo leve #0;4+0I4 lpm% moderada #0I4+0>4 lpm% y severa #:0>4 lpm%. Causas de taquicardia) en la pr(ctica las m(s comunes incluyen) infecci"n materna o fetal #leves%, premature-, uso de betamimticos, arritmia fetal #severas% y en caso de respuesta a una deprivaci"n lenta de o*geno y se@al de alarma. Adicionalmente, se citan los estados de ansiedad con liberaci"n importante de catecolaminas yNo aumento del tono simp(tico como causas de taquicardia fetal #01%. Oay que considerar tambin la posibilidad de recuento doble, observado durante monitoreos e*ternos, cuando en frecuencias muy ba&as se observa una frecuencia de e*actamente el doble y una e*agerada variabilidad #01%. 'e debe recordar que cuando se alla una taquicardia las aceleraciones no ser(n de 01 lpm sino de 04 y la variabilidad se encontrar( disminuida y puede ser la primera se@al de alarma en un MF$, que indica alteraci"n del bienestar fetal abiendo estado anteriormente con FCF normal #Figura 3%.

Fi'ura 0+ ,aciente cardi"pata de 6= a@os, 8)6, ,)6, que ingresa en traba&o de parto con una gestaci"n a trmino y oligo idramnios clnico. <8C5 muestra taquicardia. 'e le reali-a una ces(rea segmentaria con la sospec a de una amnionitis subclnica. Durante el acto quir!rgico se constata la presencia de lquido amni"tico claro en poca cantidad. ,atologa reporta la presencia de infecci"n #intervellitis%. 1radicardia) 'e considera cuando encontramos la FCF por deba&o de 064 lpm siendo) leve #064+004 lpm%. moderada #004+044 lpm% y severa #9 044 lpm%.

Causas de bradicardia) Arritmias fetales, f(rmacos, asfi*ia fetal tarda. $n la pr(ctica clnica se alla muc as veces una frecuencia basal bradic(rdica leve, sin otro signo anormal, lo cual no debe ser motivo de preocupaci"n. $n un caso se all" anteparto una bradicardia moderada con variabilidad disminuida, sin aceleraciones, en el que se recomend" e*tracci"n urgente y del cual se obtuvo un neonato deprimido. 7tro factor a considerarse son los artefactos, contar solo la mitad de la FCF o registros de la frecuencia cardiaca materna #01%. Ca) io! peri&dico!+ 'on cambios encontrados en la lnea de base que est(n relacionados a las contracciones. Aceleracione!+ 'on ascensos de la FCF de 01 lpm que duran 01 seg y coinciden con los estmulos fetales. son las mas comunes en la pr(ctica e indican con bastante fiabilidad un buena reserva !teroplacentaria y adecuada o*igenaci"n fetal. La ausencia de reactividad #aceleraciones% en respuesta a estmulos fetales es causada en 64 a 31B de los casos por insuficiencia !tero placentaria cr"nica, sue@o fetal yNo anomalas cardiacas fetales. Caldeyro-Barcia describe adems: Aceleracin transitoria que corresponde a un aumento a : 0;1 lpm por : 6 min. y cuya significaci"n es desconocida. Ascenso transitorio que corresponde a un ascenso de amplitud promedio de 64 lpm y una duraci"n de 6; seg, de causa desconocida y que a veces corresponde a compresi"n cef(lica o estmulo fetal. Dos estudios co orte e*aminaron especficamente la relaci"n entre aceleraciones y resultantes perinatales. 'e determin" que encontrar mas de 6 aceleraciones en 64 min tuvo una sensibilidad del =IMB para predecir un punta&e Apgar : I a los 1 min #D$ FF A% #0;%.

De!cen!o! de la frecuencia cardiaca fetal Espicas) Cadas r(pidas, de pronta recuperaci"n que no guardan relaci"n con la contracci"n, de origen vagal y sin significaci"n patol"gica #02%. Desaceleracin de la frecuencia cardiaca fetal) disminuci"n de la FCF de la lnea de base de 64 lpm con una duraci"n de 64 seg. Desaceleracin temprana) descenso que guarda relaci"n con la forma y el tiempo de presentaci"n de la contracci"n, empe-ando y terminando al mismo tiempo. Con ramas

simtricas, la profundidad es proporcional a la contracci"n uterina, el punto de m(*ima cada coincide con el acm de la contracci"n. La frecuencia no desciende de 044 lpm. Causas) la com!n es el estmulo vagal por compresi"n de la cabe-a al descender la presentaci"n #distocias presentaci"n% o por una circular de cord"n que se a&usta al momento de la contracci"n. 'e cree que la oclusi"n parcial producira cambios emodin(micos que e*citaran el centro vagal #02%. Do tiene significado patol"gico, no obstante puede causar da@o si su repetici"n se prolonga m(s aun si tenemos en cuenta que uno de sus mecanismos de producci"n es precisamente la compresi"n cerebral durante la cual se produce una discreta ipo*ia a dic o nivel #02%. Desaceleracin tarda) 5iene igual forma que la contracci"n pero es como una imagen en espe&o retrasada, su punto de m(*ima cada est( a 0> seg del acm de la contracci"n. 'uele ir seguida de taquicardia de rebote #overs oot% producto de la activaci"n del simp(tico una ve- termina la desaceleraci"n #02%. La insuficiencia placentaria o contracciones uterinas e*cesivas son las principales causas. Cuando la desaceleraci"n tarda se acompa@a de aceleraciones #reactividad%, significa que ay ipo*ia sin depresi"n del sistema nervioso central #'DC% y es el momento adecuado para intervenir. 'i las desaceleraciones son repetidas puede aber da@o mioc(rdico produciendo prdida de variabilidad y taquicardia reactiva. Desaceleracin variable) De forma, intensidad y duraci"n variable, aparecen durante o despus de la contracci"n. Forma como una P, ? o M invertida, es causada por patologa de cord"n, circulares dobles, brevedad, prolapso o compresi"n del mismo en el oligo idramnios. La compresi"n del cord"n provoca aumento de la presi"n arterial del feto lo cual estimulan los baroreceptores a"rticos y carotdeos y produce una respuesta integrada en el tallo cerebral, que da como resultado una bradicardia #0%. 'on las que con mayor frecuencia se observan en la pr(ctica, incluso con una circular de cord"n que est( a&ustada al cuello. tambin se las observa cuando el cord"n se encuentra &unto al polo de presentaci"n especialmente en el e*pulsivo. 'e las clasifica de acuerdo a su duraci"n e intensidad de la cada en) leves # asta 34 seg duraci"n y cae 9 =4 lpm%. moderadas #34+;4 seg y caen asta >4 lpm%. severas ! ;4 seg y caen por deba&o de I4 lpm% #Figura 2%.

Fi'ura 2+ ,aciente de 31 a@os, 8)I, ,)1, C)0, A)0. $mbara-o actual de 3= semanas, quien se presenta p(lida #Oematocrito) 62B%. <C58 muestra una lnea de base de 031 lpm, la cual desciende en el e*pulsivo. $*ista adem(s desaceleraciones variables moderadas y severas, repetidas, y una variabilidad disminuida. 'e produce un parto eut"cico, donde se constata lquido amni"tico #LA% amarillo LL, una circular de cord"n a los pies. $l Apgar al nacer fue de I al min, > a los 1 y = a los 04 min. La patologa report" placenta con signos de infecci"n. Las aceleraciones pueden presentarse antes de una desaceleraci"n, fen"meno conocido como s ouldering u ombro anterior, o inmediatamente despus conocido como overs ooting u ombro posterior #0I%, fen"menos que indican que el feto est( superando e*itosamente los efectos de la compresi"n de cord"n. Con desaceleraciones variables moderadas y severas, la compresi"n de cord"n aumenta la pC76 causando acidosis respiratoria. 'i la desaceleraci"n es repetitiva o prolongada puede ocurrir acidosis metab"lica. Desaceleracin prolon"ada) $s el descenso brusco de la FCF, de 64 lpm. 7tros autores sugieren que puede llegar a >4 lpm, y durar entre 6 y 04 minutos. Causada por iperactividad uterina, manipulaci"n fetal, anestsicos e ipotensi"n, prolapso de cord"n, narc"ticos, descenso fetal r(pido #0>%. /a&o estas circunstancias es preciso controlar la presi"n, idrataci"n, o*igenaci"n.

Fi'ura 3+ ,aciente de 0> a@os, primigesta, sin control prenatal, con gestaci"n de 3= semanas. 'e presenta al servicio con inminencia de eclampsia, ruptura prematura de membranas #<,M%

de > a = rs, LA verde mediano, LL, oligo idramnios #clnico%. $l <C58 muestra) lnea de base 03> lpm, aceleraciones escasas, variabilidad disminuida, desaceleraci"n prolongada severa que dura = minutos y desaceleraciones variables leve repetitivas, acompa@adas de ombro anterior. 'e le ordena una ces(rea durante la cual se constata el LA meconial y doble circular de cord"n. La valoraci"n de <D reporta una gestaci"n de 3= semanas, Apgar 6 al min, 1 a los 1 min y > a los 04 min y la presencia de idrocefalia. ,atologa reporta) placenta del tercer trimestre con vellitis. -aria ilidad) La variabilidad latido a latido describe las variaciones entre un latido y otro, es el mayor o menor grado de sinuosidad de la FCF basal como consecuencia del equilibrio entre el simp(tico y el parasimp(tico. Mide la diferencia entre el intervalo < + < del $Q8 fetal, e*presado en forma de velocidad y frecuencia y refle&a la va intacta desde la corte-a cerebral que pasa por el mesencfalo y de a al neumogastrio y al sistema de conducci"n del cora-"n #;%. 'e las valoraba anteriormente como a corto #latido a latido% y a largo pla-o. $n 0===, el grupo de traba&o y de investigaci"n del Fnstituto Dacional de la 'alud Fnfantil y Desarrollo Oumano #DFCO+OD% concluyeron no acer distinci"n entre la variabilidad a corto y a largo pla-o, porque en la pr(ctica se determinan de manera visual como una unidad. La definieron como) indetectable #ausente%. 9 1 lpm #mnima%. ; a 61 lpm #moderada%. y : 61 lpm #marcada o saltatoria% #Figura ;%. 'e la mide calculando la distancia entre los picos m(*imos y mnimos de la FCF, en una lnea de base sin cambios peri"dicos. 'in embargo en la pr(ctica es difcil determinar la variabilidad y es una de las ra-ones m(s comunes de error. $s uno de los par(metros m(s importantes a valorar en el tra-ado, refle&a la o*igenaci"n del encfalo, e indica tolerancia fetal a la ipo*ia. La presencia o ausencia da especial significado al meconio, a las desaceleraciones tardas o variables, y a la bradicardia fetal, que se convierte en signo ominoso si acompa@an a una variabilidad disminuida o nula #1% #Figura I%.

Fi'ura 4+ ,aciente de 36 a@os, 8)3, C)3, con una edad gestacional apro*imada 36 semanas #fec a de !ltima menstruaci"n #F?M% desconocida%. Doppler reporta diagn"stico de compresi"n funicular. $l <C58) muestra un patr"n saltatorio que luego se estabili-a, lnea de base) 06I lpm, desaceleraciones variables moderadas, que caen asta =4 lpm. ?nas semanas despus se reali-a una ces(rea durante la cual se constata una gestaci"n de 3> semanas con circular de cord"n. <ecin nacido en buenas condiciones.

Fi'ura 5+ ,aciente de 6> a@os. 8)0, ,)0, con un embara-o de 24 semanas. Al e*amen clnico se constata oligo idramnios, membranas integras. <C58 muestra prdida de la variabilidad, tra-ado que no me&ora pese a las maniobras. A la ces(rea se constata meconio, LLL #pur de arve&as%, Apgar) 0+0+3, "bito. Causas de disminucin de variabilidad ) $ntre las m(s comunes podemos se@alar) el sue@o fetal, el uso de drogas yNo la premature- por inmadure- del sistema nervioso central. ,ero tambin puede ser causada por asfi*ia, taquicardia fetal, anomalas cardiacas fetales. $n la pr(ctica se a observado disminuci"n de la variabilidad coincidente con la infecci"n amni"tica y el oligo idramnios #Figura >%. La FCF saltatoria puede ser de riesgo debido a las causas que la originan y debe valorarse cuidadosamente. ,uede observarse durante un perodo de bradicardia en casos de polisistolia uterina y especialmente cuando la madre reali-a pu&os e*cesivos #01%.

Fi'ura 6+ ,aciente de 30 a@os, 8)2, C)6, A)6, con una gestaci"n actual de 3; semanas. 'e le reali-a una D'5 anteparto por disminuci"n de movimientos fetales. <C58 muestra una lnea de base de 031 lpm, aceleraciones presentes sin desaceleraciones, disminuci"n de la variabilidad, se palpa oligo idramnios. 'e solicita una FLA que reporta 6.31 cm. A la ces(rea se e*trae un feto de 3I semanas #Apgar I + =% y se constata LA lec oso escaso. Rit)o !inu!oidal) $s un patr"n raro, que se caracteri-a por una amplitud ba&a #1+04 lpm%, con una frecuencia dentro de los lmites normales. Causas: anemia fetal notoria #,or e&) isoinmuni-aci"n%, emorragia feto+materna, y asfi*ia intensa. Denota una intensa y mantenida alteraci"n cerebral que ace que se pierda el control central del ritmo cardiaco y se libere el automatismo del cora-"n #3%. Algunos estudios grad!an la amplitud del patr"n como) mediana, moderada o severa, e incluyeron casos con amplitud de asta ;4 lpm #D$ FFF% #0;%. La incidencia de muertes perinatales asociadas con patr"n sinusoidal parece ser ba&a en partos no complicados. 5ambin se lo a visto asociado con la administraci"n de alfaprodina, pero no con otros narc"ticos #D$ FFA% #01%. $studios an demostrado la rare-a de los patrones sinusoidales. $n la pr(ctica clnica si estos patrones aparecen intraparto, una emorragia feto+materna debe ser e*cluida y estos patrones deben ser vistos con sospec a #D$ FFA% #0;%. Monitoreo fetal intraparto $l MF$ intraparto puede ser e#terno, obtenindose las se@ales por un transductor colocado en el abdomen de la madre, o interno por medio de un electrodo que se coloca en el cuero cabelludo del feto. $n cualquier caso lo que se valora es la respuesta de la FCF ante el estrs de las contracciones uterinas, partiendo del criterio que en cada contracci"n se comprimen los vasos intervellosos present(ndose un estado de ipo*ia transitoria, que en condiciones de una

reserva !tero placentaria adecuada el feto la tolera sin presentar alteraciones de la frecuencia cardiaca. Cuando por alguna patologa la reserva feto+placentaria est( disminuida, no tolera la ipo*ia transitoria y la FCF se altera, presentando desaceleraciones tardas. $n condiciones normales la contracci"n uterina disminuye la p76, si la reserva feto+placentaria est( disminuida, la contracci"n rebasa el lmite crtico de 0> mmOg traducindose en alteraciones de la FCF, lo que no sucede si la p76 se mantiene en los lmites normales, 62 mmOg. $l MF$ intraparto est( indicado cuando se sospec a disminuci"n de la reserva !tero+ placentaria, o cuando durante la labor de parto se presenta alg!n signo de sospec a de alteraci"n de bienestar fetal como) lquido te@ido, traba&o de parto prolongado yNo dist"cico, oligo idramnios, uso de o*it"cicos, y si a la auscultaci"n se detecta una desaceleraci"n o la FCF es : 0;4, o 9 064 lpm. $n la pr(ctica, se debe valorar la respuesta al estrs de igual forma que luego de una prueba con estrs anteparto, es decir calificar la prueba intraparto como) <eactivo positivo o reactivo negativo o, siguiendo el esquema sugerido para ello. 'e utili-a electrodo de cuero cabelludo) en casos de un tra-ado anormal o alarmante, cuando ay frecuente prdida de foco y en casos de meconio espeso. Las alteraciones m(s comunes son la disminuci"n de la variabilidad y la presencia de desaceleraciones variables. 'e a encontrado desaceleraciones tardas con desprendimiento prematuro de placenta y en casos de placentas peque@as. La disminuci"n de la variabilidad, como ya se a mencionado, se observa asociada a oligo idramnios, circulares de cord"n a&ustadas al cuello, y en partos dist"cicos. Las desaceleraciones variables presentes en casos de dobles circulares o brevedad cord"n, se intensifican durante el e*pulsivo. Las desaceleraciones tempranas, por s solas no est(n relacionadas con resultantes neonatales adversas. no obstante en el e*pulsivo la presencia de otras caractersticas anormales deben ser vistas con sospec a #D$ FF A% #0;%. CLA$IFICACIN DE LO$ TRA7ADO$ DE FCF+ Oay diversas denominaciones de los tra-ados de FCF, aplicaremos la siguiente #1%) Tra8ado tran/uili8ante) 5odas las variables son normales. Tra8ado Alar)ante) Cariabilidad disminuida sin cambios peri"dicos, desaceleraciones variables leves o moderadas repetidas que se vuelven severas en el e*pulsivo, o tardas con variabilidad conservada, bradicardia fetal #Figura =%. Tra8ado O)ino!o) $n este caso la caracterstica b(sica es la ausencia de variabilidad m(s desaceleraciones ligeras tardas, o desaceleraciones variables moderadas con reacci"n de recuperaci"n e*cesiva #overs ooting%, o lenta y posterior bradicardia prolongada #Figura 04%. $n la pr(ctica nos encontramos com!nmente con registros de la FCF que solo tienen 0 variable alterada, por e&emplo variabilidad disminuida o desaceleraciones espor(dicas, que no podran ser catalogados como tranquili-antes, ni entran dentro de la categora de sospec a o alarma para los fines pr(cticos se los a denominado intranquili-antes y requieren de mayor vigilancia.

Fi'ura 9+ ,aciente de 61 a@os, 8)3, ,)6, A) 0. $mbara-o actual de 24 semanas. <C58 muestra una lnea de base de 013 Fpm, aceleraciones presentes, variabilidad disminuida, desaceleraciones variables leves con ombro anterior y posterior que se agravan en el e*pulsivo. 5ra-ado alarmante. 'e produce un parto eut"cico, Apgar neonatal) 0 + 1 + ; , donde adem(s se constata un LA meconial y una circular de cord"n a&ustada al cuello. 'e aspira al neonato con sonda de DeLee. Caloraci"n neonatal reporta) un peque@o para la edad gestacional que es transferido posteriormente a 5erapia Fntensiva Deonatal.

Fi'ura *:+ ,aciente de 36 a@os, 8)6, ,)6. $mbara-o actual a trmino. Al tacto se rompen membranas #Membranas rotas al tacto%, se constata LA disminuido el cual era meconial. La gestante presentaba una temperatura corporal de 3I.1 MC. $l <C58 mostraba un tra-ado ominoso y un descenso de la FCF basal, lo cual no me&or" pese a maniobras de resucitaci"n ni estmulos. 'e administra toc"lisis en tanto se la trasladaba al quir"fano, ces(rea donde se consta) circular a&ustada en banda alrededor del cuerpo fetal. Deonato nace deprimido asta los 1 minutos #Apgar 3 + ; + I%. 'e tom" muestra de sangre de cord"n para determinar pO el cual result" ;.=.

'i se encuentra un tra-ado alarmante se debe revalorar el traba&o de parto #descartar distocias y desproporci"n cfalo plvica%, la coloraci"n del lquido amni"tico, la respuesta a estmulos vibroac!sticos y del cuero cabelludo. aplicar medidas de reanimaci"n, y observar la evoluci"n con una conducta e*pectante, comunicar al neonat"logo y al &efe de guardia y tener disponibilidad de un quir"fano en caso de ser necesario. Ni(el de e(idencia de )edida! adicionale! al )onitoreo fetal intraparto+

Las unidades de monitoreo deberan tener la facilidad de acer un pO de cuero cabelludo ante alla-gos de un registro anormal #/%, con la madre en dec!bito lateral i-quierdo #A%. 'i la FCF es anormal, la madre debe ser colocada en dec!bito lateral i-quierdo #/%. $vitar el prolongado uso de o*geno porque podra ser peligroso para el feto. Do ay evidencia sobre el uso de o*geno por corto o largo tiempo #C%. $n caso de ipercontractilidad y patrones sospec osos o patol"gicos debe ser suspendida o disminuida la o*itocina #/%. $n presencia de patrones anormales de FCF, se debe considerar el uso de un tocoltico) se sugiere la terbutalina 4.61 mg, subcut(nea #A%. $n caso de sospec a o confirmaci"n de compromiso fetal, el est(ndar aceptado es que el parto debe ser en 34 minutos #/%.

E!t;)ulo (i roac<!tico fetal #E-A%+ Desde 0=3; 'ontag y Pallace estudiaron la respuesta fetal al $CA. 'e la reali-a con una laringe artificial aplicada sobre el abdomen materno &usto sobre la cabe-a del feto, con una intensidad de >4O- y >6 d/ por uno a tres seg. 'e utili-a para acortar el tiempo de observaci"n considerando los ciclos de sue@o + vigilia y para diferenciar fetos sanos en reposo de fetos ip"*icos. ?n feto sano responder( con un movimiento brusco #respuesta de alarma%, seguido de una aceleraci"n de la FCF. '"lo el 6B de los D'5 despus de la $CA son no reactivos. De estas el 0IMB se reportan como positiva o con perfiles biofsicos iguales o menores a cuatro. La $CA se la aplica luego de 04 minutos de un registro basal, si no ay aceleraciones, y como pron"stico de la evoluci"n de la FCF intraparto. 'e la aplica sobre el polo cef(lico con firme-a, teniendo en consideraci"n el espesor del panculo adiposo del abdomen materno. $l estimulador viene programado para durar 3 segundos. Oay que marcar en el tra-ado el momento en que aplicamos el estmulo para valorar la respuesta #algunos monitores los registran de manera autom(tica%. 'e puede observar adem(s el movimiento del feto a travs de la pared abdominal como parte de esta respuesta intraparto. $l $CA debe ser aplicado entre contracciones, para evitar confundir si una desaceleraci"n es respuesta al estmulo o a la contracci"n. Fngermarsson et al, an identificado 2 patrones diferentes de FCF en respuesta al $CA #64%. 'e considera normal respuesta al $CA) un periodo prolongado de aceleraciones de : 01 lpm por : 3 min., una aceleraci"n que abarque m(s de 0 min. o por lo menos : 6 aceleraciones mayores de 01 seg. 'i el tra-ado previo es ominoso otro tipo de respuesta al $CA aumenta el riesgo de sufrimiento fetal al I1B. Cuando se presentan aceleraciones de la FCF, el valor predictivo de un pO normal de cuero cabelludo es del 044MB #0=%. $s posible detectar m(s del =4B de fetos acid"ticos cuando

e*iste un patr"n anormal luego de emplear $CA, sin embargo la ausencia de respuesta al estmulo intraparto no indica acidosis necesariamente. $l valor predictivo positivo para detectar acidosis intraparto fue menor del 14B, por lo tanto debe correlacionarse con otros criterios para el diagn"stico de sufrimiento fetal. Oay diversos informes que comparan la respuesta de la FCF con $CA y el equilibrio (cido base fetal. 'e a demostrado que la presencia de una aceleraci"n en respuesta al $CA o punci"n del cuero cabelludo, se vincula a un pO : I.6 #64%. $l uso de $CA se ve limitado por la edad gestacional, antes de las 34 semanas su porcenta&e de confiabilidad disminuye. $ntre las 6I y 34 semanas responden al $CA el >;B y despus de la semana 30 el =0B. Cuando la FCF sea mayor de 0;4 lpm, qui-( no aya respuesta en 14B de fetos sanos. 'e a determinado adem(s que la respuesta al $CA intraparto disminuye despus de la ruptura de las membranas #0;%. El Cole'io In'l"! de .inecolo';a = O !tetricia publica en la 8ua Clnica D4 >, #0;% basada en la evidencia, la definici"n de las distintas variables del <8C5) $nea de base) $s el nivel promedio de FCF cuando sta es estable y se an e*cluido aceleraciones y desaceleraciones. $s determinado en un periodo de tiempo de 3 a 04 min. y e*presado en lpm. Fetos pretrminos tienden a estar evaluados con respecto a este rango. ?na tendencia a elevarse sobre la lnea de base es importante tanto como valores absolutos #004+ 0;4 lpm%. 'e considera bradicardia) 044+04= lpm. %ariabilidad de la lnea de base: La menor fluctuaci"n en la lnea de base que ocurre 3 a 1 ciclos por min., se mide estimando la diferencia en lpm entre el pico mayor y menor a travs de la fluctuaci"n en un segmento de 0 min. de tra-ado. %ariabilidad normal) mayor o igual a 1 latidos por minuto entre contracci"n. %ariabilidad no reactiva) menos que 1 lpm por 24 min o mas pero menos que =4 min. %ariabilidad anormal) menos que 1 latidos por =4 minutos o mas. Aceleraciones) incrementos transitorios de la FCF de 01 o m(s latidos por 01 o mas seg. Desaceleraciones) episodios transitorios de enlentecimiento de la FCF ba&o el nivel de la lnea de base, de : 01 lpm y por 01 o mas seg. Desaceleracin temprana) enlentecimiento peri"dico, uniforme y repetitivo de la FCF con inicio temprano a la contracci"n y retorno a la lnea de base al final de la contracci"n. Desaceleracin tarda) enlentecimiento peri"dico, uniforme y repetitivo de la FCF con inicio al fin de la contracci"n y acm nadir : 64 seg. despus del final de la contracci"n. $n presencia de un tra-o sin aceleraciones con variabilidad 9 1 latidos, la definici"n podra incluir desaceleraciones de 9 01 lpm. Desaceleracin variable) enlentecimiento intermitente y variable de la FCF con r(pido inicio y recuperaci"n. $l tiempo que la relaciona con la contracci"n es variable y puede ocurrir aisladamente. Muc as veces se parecen a otros tipos de patrones de desaceleraci"n en tiempo y forma.

Desaceleracin variable atpica) desaceleraci"n variable con cualquiera de los siguientes componentes)

,rdida de primario o secundario ascenso en la lnea de base. Lento retorno a la lnea de base despus del final de la contracci"n. Ascenso secundario prolongado en la lnea de base. ,rdida de variabilidad durante la desaceleraci"n. Lnea de base que contin!a a ba&o nivel.

Desaceleracin prolon"ada) ?n descenso abrupto de los niveles de FCF ba&o la lnea de base en comparaci"n con los !ltimos ;4 + =4 seg. $stas desaceleraciones son patol"gicas si atraviesan 6 contracciones #por e&) : 3 min.%. $n la 5abla 0, se esquemati-a la categori-aci"n de los tra-ados de la FCF y sus resultados. &ormal) Las cuatro variables caen dentro de la categora reactiva. 'ospec(oso) ?na variable entra dentro de la categora no reactiva, y el resto de los alla-gos son normales. )atol"ico) Dos o m(s variables caen dentro de la categora no reactiva y uno o m(s caen dentro de la categora anormal. De acuerdo a las denominaciones utili-adas, el tra-ado sospec oso se corresponde con el Kintranquili-anteK que emos venido usando y el patol"gico con el alarmante y ominoso. 'in embargo, para fines pr(cticos y en nuestra e*periencia los trminos alarmante y ominoso son de me&or comprensi"n para mdico residente en formaci"n porque traduce en cierta forma la urgencia que el tra-ado representa.

Ta la *+ E!/ue)a de cate'ori8aci&n de la FCF

>alla8'o! <eactivo Do reactivo *+ De a!e 004+0;4 044 + 04= 0;0 + 0>4 Anormal 9 044 : 0>4 'inusoidal -aria ilidad :1 9 1 o : 24 por 9 de =4 min 91 ,or : =4 min De!aceleracione! D7 5empranas variable prolongada asta 3 min variable atpica 5arda ,rolongada simple Aceleracione! ,resentes

La ausencia de aceleraciones es de significado incierto

por : 04 min

,or 3 min

$l estudio aleatorio+controlado de Dubln, estableci" las siguientes categoras de FCF) Dormal, Do reactivo, 'ospec oso y 7minoso. de los cuales el no reactivo y el sospec oso se corresponden con el tra-ado alarmante que describimos anteriormente. La Federaci"n Fnternacional de 8inecologa y 7bstetricia #FF87%, tambin tiene sus categoras y definiciones, pero stas no proviene de un grupo multidisciplinario, ni de grupos de consenso y tampoco define la evidencia en la que se basa. Los tra-os clasificados como anormales por cualquier sistema se asocian con un incremento en la incidencia de la encefalopata neonatal, par(lisis cerebral, acidosis neonatal y punta&es Apgar 9 I a los 1 min. Oay tra-ados comunes a ciertas patologas as por e&) durante una convulsi"n por eclampsia la FCF se torna bradic(rdica, con prdida de variabilidad. sin embargo los cambios no deben prolongarse mas de 01 min #Figuras 00+03%.

Fi'ura **+ ,aciente de 61 a@os, primigesta que ingresa como un embara-o de 31 complicada con eclampsia semanas. $l LA era escaso y verde #L%. 'e registr" durante la convulsi"n una bradicardia de 04 minutos, la cual se recupera al cesar la convulsi"n. A la ces(rea se e*trae un feto de 31 semanas, se constata un oligo idramnios y presentando el <D un Apgar 6 + ; + > . $n una gestaci"n pretrmino la FCF basal se encontrar( cerca del lmite superior, y las aceleraciones van a ser de menor amplitud, con variabilidad disminuida. La e*periencia nos a mostrado que la variabilidad disminuida, aunque leve, en el oligo idramnios, ipotticamente podra ser un indicador de infecci"n intra+amni"tica.

Fi'ura *,+ ,aciente que llega convulsionando, en periodo e*pulsivo, el <C58 grafica un descenso de la FCF durante la convulsi"n luego de la cual empie-a a recuperarse. 'e produce parto vaginal obtenindose producto deprimido y constat(ndose una circular de cord"n.

Fi'ura *0+ ,aciente de 6I a@os, 8) 0, ,) 0. Fngresa como embara-o de 31+3; semanas y eclampsia. ,osterior a la convulsi"n se prosigue el traba&o de parto, con sulfato de magnesio FC a 6 gN disminuyendo luego a 0.1 gN . <C58 muestra lnea de base de 031 lpm, aceleraciones presentes, desaceleraciones variables leves, que me&oran con el dec!bito lateral, continu(ndose con tra-ado reactivo asta el parto del que se obtuvo un neonato de 3;+ 3I semanas con Apgar > + =.

REFERENCIA$+ 0. Me-a <iquelme Luis. <ev Cubana 8inecol 7bstet 0==1.0)01+66.

6. Rasc evat-Sy 7$, Marom D, 7strovsSy ,, $llenbogen A, Anderman ', /ailas '. 'ignificance of sporadic deceleration during antepartum testing in term pregnancies. Am R ,erinat 0==>.01)6=0+2. 3. Devoe L. 5 e nonstress test. 7bstet 8ynecol Clin Dort Am 0==4.0I)000+6>. 2. /egum F, /ucSs ee Q. Foetal compromise by spontaneous foetal eart rate deceleration in reactive non+stress test and decreased amniotic fluid inde*. /anglades Med <es Counc /ull 0==>.62);4+;. 1. Arias F. 8ua pr(ctica para el embara-o y parto de alto riesgo. 6da. $dici"n. MosbyNDoyma Libros, 0==2. ;. Dru-in ML. Antepartum fetal eart rate monitoring. 'tate of t e art. Clin ,erinatol 0=>=.0;);6I+26. I. /oe m F. Fntrapartum fetal eart rate monitoring. 7bstet 8ynecol Clin Dort Am 0===.6;);63+3=. >. /asSett 5F, Liston <M. Fetal movement monitoring) clinical application. Clin ,erinatol 0=>=.0;);03+61. =. 'c ifrin /'. Cigilancia fetal antes del parto. $n) Jueenan R5 #ed%. Atenci"n del embara-o de alto riesgo. 6da. $dici"n, M*ico $ditorial $l Manual Moderno. 0=>I. p04=+003. 04. C ristensen FC, <ayburn PF. Fetal movement counts. 7bstet 8ynecol Clin Dort Am 0===.6;);4I+60. 00. 'c ifrin /', Oamilton+<ubistein 5, 'c ields R<. Fetal eart rate patterns and t e timing of fetal in&ury. R ,erinatol 0==2.02)0I2+0>0. 06. Cerqeira Dapena MR. /ases biol"gicas de los las pruebas de bienestar fetal. $n) Cabero <oura L, Cararac <, Fortuny $stivil A, Martne- de la <iva y de la 8(ndara A. FC Curso Fntensivo medicina Materno Fetal, 0 a. $dici"n. /arcelona) $diciones $rgon 'A, 0==;. p0I+60. 03. Casellas Caro M. Caloraci"n del bienestar fetal antes de la semana 36. $n) Cabero <oura L, Cararac <, Fortuny $stivil A, Martne- de la <iva y de la 8(ndara A. FC Curso Fntensivo medicina Materno Fetal, 0a. $dici"n. /arcelona) $diciones $rgon 'A, 0==;. p63+30. 02. 8(lve- Oern(nde- $. Fundamentos y tcnicas de monitori-aci"n fetal.0a $dici"n. $ditorial Cientfico Mdica,0==1. 01. Cald- $. <ol de la monitori-aci"n electr"nica intraparto en el diagn"stico del sufrimiento fetal agudo. <ev C il 7bstet 8inecol 6443.;>)200+20=. 0;. <oyal College of 7bstetricians and 8ynaecologists. $l uso del monitoreo fetal electr"nico, 0a. $dici"n, <C78, May 6440. 0I. Pilliams R, /lanc ard R. Monitoreo $lectr"nico de la Frecuencia cardiaca fetal, 0a. $dici"n. 5 e <oyal college of MidAives and Oaig and Ooc land ,ublications Ltd., 0==;. 0>. ,enning ', 8arite 5R. Management of fetal distress. 7bstet 8ynecol Clin Dort Am. 0===.6;)61=+I2. 0=. Devoe LD. Donstress testing and contraction stress testing. 7bstet 8ynecol Clin Dort Am 0===.6;)131+1;. 64. 8agnon <. Acoustic stimulation) effect on eart rate and ot er biop ysical variables Clin ,erinatol 0=>=.0;);23+;4. 60. ,attison D, McCoAan L. Cardiotocograp y for antepartum fetal assessment. Coc rane Database 'yst <ev. 6444.#6%)CD4404;>. 66. Deilson R,. Fetal electrocardiogram #$C8% for fetal monitoring during labour. Coc rane Database 'yst <ev 6443.#6%)CD44400;.