3/4/14

pmb.upnyk.ac.id/cetak.php

FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA UPNYK 2014

Data Pribadi Nom or Te st Nam a Le ngk ap Alam at Asal Je nis Ke lam in Kota Asal Kode pos No. HP Agam a Golongan Darah Te m pat Lahir Tanggal Lahir : 2014-71103890 : M HASBUL W AFI HAW AR I : Jl. Kaliurang 6,5 - Gang te ratai No. DN-08 R T. 06/R W .04. Sinduadi, Sle m an, DI.Yogyak arta : Lak i-lak i : KAB.LAMPUNG TENGAH : : +62 083869735661 : Islam : B : KAB.LAMPUNG TENGAH : 30-12-1996 Ke lom pok Studi Program Studi 1 Program Studi 2 DPP 1 DPP 2 W ak tu Ujian : R e gule r-Ek sak ta : Te k nik Pe rtam bangan : Te k nik Pe rm inyak an : 40000000 : 40000000 : 08 Mare t 2014

Data SMU SMU Jurusan SMU : SMA MUHAMMADIYAH 1 : SMA, MA Program A-1

Data Keluarga Nam a Ayah/W ali Tingk at Pe ndidik an Ayah/W ali Nam a Se k olah / Pe rguruan Tinggi Pe k e rjaan Ayah/W ali : AFFANDI BUDIHAR JO : Sarjana/S1 : UNIVER SITAS GAJAH MADA : Pe gawai Swasta Nam a Ibu Tingk at Pe ndidik an Ibu Nam a Se k olah / Pe rguruan Tinggi Pe k e rjaan Ibu : ENDANG YULIANGSIH : Sarjana/S1 : UPN VETER AN YO GYAKAR TA : Tidak Be k e rja

Yok yak arta, 04 Mare t 2014 C alon Mahasiswa

(M HASBUL W AFI HAW AR I)

pmb.upnyk.ac.id/cetak.php

1/1