Journal Reading

EVOLUSI TERAPI TUMOR WILMS

Oleh : Rizky Amalia Wakano

C11109315

PEMBIMBING: dr. Irwan Hasan KONSULEN Prof. dr. H. Farid Nur Mantu, SpB,SpBA (K)

ABSTRAK

Prognosis pada anak dengan tumor wilms (WT) telah meningkat secara perlahan karena kemajuan dalam teknik operasi, anestesi, dan perawatan suportif. Dalam tiga dekade terakhir, grup studi tumor Wilms nasional (NWTSG), grup onkologi pediatrik internasional (SIOP), dan grup studi kanker anak-anak Amerika Serikat (UKCCSG) melakukan studi yang berlanjut mengenai terapi pada anak dengan tumor wilms. Grup studi tumor wilms nasional menunjukkan bahwa terapi radiasi tidak perlu dilakukan untuk stadium I dan II, gambaran tumor wilms pada hasil histologi, dan dosis yang dibutuhkan untuk penyakit stadium III lokal adalah 1050-1080 cGy.

Pemberian actinomycin D dan doxorubicin dengan dosis tunggal lebih baik daripada dosis terbagi yang terjadwal yang dapat menghasilkan penekanan sum-sum tulang yang lebih rendah dengan hasil yang sama. Hilangnya heterozigositas pada kromosom 1p dan 16q dihubungkan dengan hasil yang lebih jelek. Area untuk investigasi lanjut termasuk peran radiasi seluruh paru dalam penanganan pada mereka dengan metastasis paru, penggunaan teknik bedah dengan menyisakan parenkimnya dalam pengangkatan tumor wilms, dan identifikasi terapi yang dibutuhkan seminimal mungkin.

SEJARAH
Terapi sukses tumor wilms dimulai dengan berkembangnya teknik anastesi dan bedah serta manajemen sebelum dan sesudah operasi. Pendekatan trans-abdominal untuk pengangkatan tumor wilms ditemukan oleh Mixter pada tahun 1931

Terapi radiasi setelah operasi pada anak dengan tumor wilms pertama kali dilakukan pada tahun 1935 oleh rumah sakit anak Boston

Hasil : Terjadi peningkatan survival rate sebanyak 2x pada anak berumur >12 bulan dengan tumor wilms yang belum di-staging-kan saat pertama kali didiagnosis

Pemberian kemoterapi adjuvan pada anak dengan tumor wilms dimulai oleh Farber pada tahun 1966. Studi random oleh grup studi kanker anak A menunjukkan :

Pasien postnefrotomi

Terapi radiasi + Kemoterapi actinomycin D dosis multipel

Kesimpulan : Pemberian dosis multipel Actinomycin D lebih baik dibandingkan pemberian dosis tunggal

Peningkatan waktu hidup bebas relaps (RFS)

STADIUM I (BERDASARKAN

HISTOLOGI)

NWTS menunjukkan terapi radiasi abdomen tidak diperlukan pada anak dengan stadium I/berdasarkan gambaran hasil histologi (FH) yang mendapatkan kemoterapi dengan vinkristin dan actinomycin D post-operasi Pemberian kombinasi vinkristin dan actinomycin D post-nefroktomi ini ditunjukkan dalam NWTS-1 secara jelas meningkatkan persentase waktu hidup bebas relaps dari grup anak dengan stadium II/III dibandingkan dengan pengobatan tunggal dengan salah satu agen saja

Anak-anak dengan stadium I/FH tumor wilms pada NWTS-I yang lebih muda dari umur 24 bulan saat diagnosis awal memiliki hasil yang lebih bagus Tidak ada peningkatan yang signifikan dalam RFS pada anak-anak < 24 bulan dengan tumor yang memilik berat < 550 g yang diterapi agen tunggal atau kemoterapi kombinasi

Hasil analisa dari penelitian yang dilakukan oleh NWTS, rumah sakit anak Boston kemudian mendukung pengobatan pada grup ini hanya dengan nefroktomi saja dan kemudian dievaluasi

STADIUM II-III
Prognosis pada anak dengan grup II-III/FH tumor wilms yang diterapi dengan radiasi dan kombinasi vinkristin dan actinomycin D tidak sama bagus dengan grup I. Investigasi dari NWTSG menemukan terapi kemoterapi baru yang memasukkan vincristin, actinomycin D, dan doxorubicin (regimen D) berdasarkan pada respon dari tumor Wilms terhadap doxorubicin sebesar 60 %

Analisa stratifikasi rata-rata menunjukkan bahwa anak-anak dengan stadium II/FH tumor Wilms yang diterapi dengan penambahan doxorubicin meningkatkan persentase harapan hidup 16 tahun (83.7 %) dibandingkan dengan pasien dengan hanya dua obat (74.2 %). Tidak terdapat perbedaan yang bermakna pada persentase harapan hidup 16 tahun pada mereka yang di terapi dengan tiga obat (87 %), dibandingkan dengan dua obat (82.4 %)

Data menunjukkan bahwa baik regimen kemoterapi tiga obat atau terapi radiasi dosis lebih tinggi (20 Gy) penting untuk keberhasilan penanganan pada anak dengan stadium III/FH tumor. Perhatian mengenai efek lambat dari terapi radiasi dosis tinggi dan tidak adanya data pada efek jangka panjang dari terapi dengan doxorubicin menyebabkan pemilihan regimen tiga obat dengan dosis terapi yang lebih kecil (10 Gy) sebagai terapi standar pada grup ini.

STADIUM IV
Hasil untuk NWTS-3 untuk anak dengan stadium IV tidak menunjukkan peningkatan statistik dalam harapan hidup bebas relaps 4 tahun atau harapan hidup walaupun dengan penambahan cyclophospamide dalam regimen tiga obat. Persentase harapan hidup bebas relaps 16 tahun adalah 79.5 % untuk regimen tiga obat dan 80.1 % untuk regimen 4 obat

NATIONAL WILMS TUMOR STUDY-4

Studi tumor wilms nasional 4 didesain untuk menentukan jika pemberian actinomycin D dan doxorubicin sebagai dosis tunggal dikaitkan dengan peningkatan hasil, penurunan morbiditas akut atau jangka panjang dan biaya yang lebih murah, dan untuk menentukan apakah mereka yang diterapi dengan stadium II-IV dapat diterapi dengan sukses dengan hanya kemoterapi 6 bulan dibandingkan dengan 15 bulan Sebagai hasil dari NWTS-4, pengobatan selama 6 bulan dengan dosis tunggal digunakan sebagai standar terapi tumor wilms pada anak-anak pada Amerika utara.

HILANGNYA HETEROZIGITAS
Berdasarkan riwayat terdahulu, prognosis dari anak dengan tumor wilms ditentukaan oleh operasi dan penemuan patologi. Grundy dkk mengidentifikasi sebuah determinan yang jelas mengenai prognosis, hilangnya marker dari heterozigositas (LOH) untuk kromosom 1p atau 16q.

Hilangnya heterozigitas (LOH) untuk 1p lebih sering pada mereka dengan stadium III atau IV dan untuk 16q lebih sering pada stadium II,III,dan IV. Hilangnya heterozigitas (LOH) 16q dikaitkan dengan prognosis yang jelek untuk angka harapan hidup bebas relaps.

HASIL JANGKA PANJANG

Pasien dengan tumor wilms memiliki peningkatan resiko kematian dibandingkan dengan populasi umumnya Penyebab kematian primer dalam lima tahun pertama setelah didiagnosis adalah karena kanker itu sendiri. Walaupun hal ini tetap merupakan penyebab paling sering dari kematian lebih dari lima tahun setelah didiagnosis, malignansi neoplasma sekunder, penyakit jantung, dan penyakit ginjal stadium akhir juga jelas berperan dalam penyebab kematian. Jenis kelamin wanita, dosis kumulatif doxorubicin dan radiasi pinggang belakang merupakan masingmasing faktor resiko untuk gagal jantung kongestif.

KEMOTERAPI

PRE-NEFROKTOMI

Kemoterapi pre-nefroktomi direkomendasikan untuk menurunkan resiko ruptur tumor intra-operatif, resiko perdarahan intra-operatif dan meningkatkan persentase pasien dengan tumor stadium rendah Kerugian yang mungkin dari kemoterapi prenefroktomi adalah hilangnya informasi stadium, pengobatan kondisi jinak dengan kemoterapi dan pengobatan penyakit keganasan berbeda dengan kemoterapi yang salah.

OPERASI

DENGAN

MENYISAKAN NEFRON

Operasi dengan teknik ini dianjurkan untuk menurunkan resiko cedera hiperfiltrasi dan sehingga menyebabkan resiko penyakit gagal ginjal onset lambat pada anak yang berhasil pada terapi tumor wilms

DISKUSI

Tingkat harapan hidup anak dengan tumor Wilms telah meningkat sejak studi-studi acak prospektif yang dilakukan oleh grup-grup studi multi-institusional. Penelitian ke depan harus memasukkan beberapa pertanyaan penting termasuk pengobatan anak usia muda dengan tumor kecil, stadium I/FH menggunakan nefroktomi saja, peran doxorubicin dalam kombinasi dengan radiasi abdomen untuk manajemen anak dengan tumor Wilms stadium III/FH, butuhnya terapi radiasi seluruh paru untuk manajemen anak dengan tumor Wilms stadium IV/FHh, dan indentifikasi dan utilisasi gambaran biologis dari tumor yang dieksisi untuk stratifikasi pengobatan Jawaban terhadap pertanyaan ini akan melanjutkan kemajuan yang telah dicapai dan juga meningkatkan tingkat harapan hidup dan meminimalisirkan efek samping jangka pendek dan panjang dari terapi.

TERIMA KASIH