Professional Documents
Culture Documents
PD
Di susun oleh :
Annisa Hema Izati Rahmah Fitri Utami Yuditya Dwi Cahya L. G1A212041 G1A212042 G1A212043
IDENTITAS PENDERITA Nama : Tn. S Umur : 60 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Agama : Islam Status Perkawinan : Sudah Menikah Alamat : Tanjung 03/06 Pekerjaan : Wiraswasta No.RM : 634272 Tanggal Masuk : 13 Maret 2013 Tanggal Pemeriksaan : 14 Maret 2013
Keluhan Tambahan : Mual, muntah, buang air kecil sedikit-sedikit lemas dan mudah lelah
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSMS tanggal 13 Maret 2013 dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas dirasakan sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit yang dirasakan semakin lama semakin memberat terutama saat beraktivitas. Sesak dirasakan membaik jika istirahat dan tiduran setengah duduk. Selain itu pasien juga mengeluhkan mual dan muntah sejak 2 hari SMRS. Buang air kecil terasa tidak tuntas dan sedikit-sedikit sejak 1 minggu SMRS. Pasien merasa tubuhnya sering lemas dan mudah lelah.
Pasien mengaku menderita CKD dan rutin melakukan HD setiap dua kali seminggu (hari rabu dan sabtu) selama kurang lebih 4 bulan. Pasien sering mengeluhkan sesak nafas berulang dan gejala tersebut berkurang setelah pasien melakukan HD.
Pembiayaan rumah sakit menggunakan Askes Pasien terkesan berada dalam kondisi ekonomi menengah ke bawah Sebelum didiagnosis penyakit CKD pasien gemar mengkonsumsi makanan yang berlemak serta jarang berolahraga Pasien mengaku tidak pernah merokok, konsumsi alkohol dan obat obatan terlarang.
KU/Kes
: Sedang/CM Vital sign : TD : 170/100 mmHg N : 92 x/menit, teratur, isi dan tekanan cukup. R : 28 x/menit. S : 36,5 C TB : 160 cm BB : 50 kg IMT : 19,53 kg/m2 Status Gizi : Cukup
Kepala : Mesocephal, simetris, venektasi temporal (-), rambut terdistribusi merata, tidak mudah dicabut Pemeriksaan Mata
Palpebra : Edema (-/-), ptosis (-/-) Konjungtiva : Anemis Sklera : Tidak ikterik Pupil : Isokor 3 mm, refleks cahaya (+/+)
Pemeriksaan Mulut
Sianosis : bibir sianosis (+) Mukosa anemis: Ada Lidah kotor : Tidak ada
Pemeriksaan Leher
Trakhea : Deviasi trakea (-) Kelenjar thyroid : Tidak membesar JVP : Tidak meningkat (5+2 cm)
Pemeriksaan Telinga
Discharge : Tidak ada NT mastoideus : Tidak ada
Pemeriksaan Kulit
Pemeriksaan Hidung
Discharge : Tidak ada Deviasi septum : Tidak ada Nafas cuping hidung : Ada
Pemeriksaan Dada
Paru-paru Inspeksi : Simetris, Ketinggalan gerak (-) Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru kanan dan kiri Batas paru hepar SIC V LMCD Auskultasi : SD ves (+/+), Wh (-/-), Rbh (+/+), Rbk (-/-) Jantung Inspeksi : IC tampak di SIC V 2 jari medial LMCS, pulsasi parasternal (-), pulsasi epigastrium (-). Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V 2 jari medial LMCS Perkusi : Batas jantung
Kanan atas SIC II LPSD. Kiri atas SIC II LPSS. Kanan bawah SIC IV LPSD. Kiri bawah SIC V 2 jari medial LMCS
Auskultasi : S1 > S2, reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop.
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Agak cembung Auskultasi : Bising usus (+) normal . Perkusi : Timpani, Pekak sisi (+), pekak alih (+) Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), undulasi (+) Hepar teraba 3 jari di bawah arcus costa dextra Lien tidak teraba Kulit : Anemis Superior : Edema (-/-), pitting edema (-/-), deformitas (-/-), jari tabuh (-/-), sianosis (+/+), sensibiltas (+/+), akral dingin (+/+), turgor kulit cukup, capillary refill <2 detik. Inferior : Edema (-/-), pitting edema (-/-), deformitas (-/-), jari tabuh (-/-), sianosis (+/+), sensibiltas (+/+), akral dingin (+/+), turgor kulit cukup, capillary refill <2 detik.
Pemeriksaan Ekstremitas
Darah Lengkap
KIMIA KLINIK
Hemoglobin L Leukosit Hematokrit L Eritrosit L Trombosit H MCV MCH MCHC RDW H MPV Hitung Jenis
8,3 g/dL 5280 /uL 25 % 2,8 10^6/uL 523.000 /uL 90,9 fL 30,1 pg 33,1 % 15,3 % 10,0 fL
0,9 8,3 0,00 57,7 17,6 15,5 % % % % % %
SGOT SGPT Ureum Darah Kreatinin Darah Glukosa Sewaktu Natrium Kalium Klorida
21 U/L L 25 U/L H 86,1 mg/dL H 9,90 mg/dL 118 mg/dL 142 mmol/L 4,7 mmol/L 100 mmol/L
H L L H
Urin Lengkap Fisis Warna Kuning Kejernihan Agak keruh Bau Khas Kimia Berat jenis 1,015 PH H 8,0 Leukosit Negatif Nitrit Negatif Protein 300 Glukosa 50 Keton Negatif Urobilinogen Normal Bilirubin Negatif Eritrosit 10
Sedimen Eritrosit 8 - 10 Leukosit 3-5 Epitel 0-2 Silinder Hialin Negatif Silinder Lilin Negatif Granuler Halus Negatif Granuler Kasar Negatif Kristal Negatif Bakteri Positif Trikomonas Negatif Jamur Negatif
Darah Lengkap
KIMIA KLINIK
Hemoglobin Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC RDW MPV Hitung Jenis
L L L L H
8,7 g/dL 3030 /uL 26 % 2,9 10^6/uL 474.000 /uL 90,7 fL 30,1 pg 33,2 % 15,3 % 9,7 fL
1,0 2,6 0.00 62,0 22,8 11,6 % % % % % %
L L H
Diagnosis
Bed rest Diet kalori ( 30 35 kkal/kgBB/hari) Diet rendah garam (2 -3 gr/hr) Diet rendah protein (0,60,8 gr/kgBB/hari). Pengawasan kadar natrium dan kalium : untuk mencegah adanya edema dan komplikasi kardiovaskuler. Hemodialisis
Non Farmakologis
Ad
Kerusakan ginjal > 3 bulan, yaitu kelainan struktur atau fungsi ginjal, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus berdasarkan:
Kelainan patologik Petanda kerusakan ginjal seperti proteinuria atau kelainan pada pemeriksaan pencitraan radiologi
Laju filtrasi glomerulus < 60 ml/menit/1,73m selama > 3 bulan dengan atau tanpa kerusakan ginjal.
Rumus
Derajat 1 2 3 4 5
Penjelasan Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau Kerusakan ginjal dengan LFG ringan Kerusakan ginjal dengan LFG sedang Kerusakan ginjal dengan LFG berat Gagal ginjal
Penyakit ginjal sekunder : nefritis lupus, nefropati, amilodorsis ginjal, poliarteritis nodasa, sclerosis sistemik progresif, gout, DM
Pembesaran prostat, Batu saluran kemih, Refluks ureter, infeksi yang berulang dan nefron yang memburuk, Obstruksi saluran kemih, Destruksi pembuluh darah akibat diabetes dan hipertensi yang lama, Scar pada jaringan, dan trauma langsung pada ginjal.
DM
Batu ginjal
> 50 tahun
BBLR
ISK Obesitas
Sklerosis nefron yang masih tersisa Penurunan fungsi nefron yang progresif
ANAMNESIS DAN PF
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Sesuai dengan penyakit yang mendasari Sindrom uremia Gejala komplikasinya : hipertensi, anemia, osteodistrofi renal, payah jantung, asidosis metabolik, gangguan keseimbangan elektrolit
Laboratorium
sesuai dengan penyakit dasar Ureum & kreatinin serum , LFG Anemia, hiper /hipokalemia, hiperfosfatemia, hipokalsemia. Kelainan urinanalis LVH, tanda perikarditis, aritmia, dan gangguan elektrolit Foto polos abdomen Pielografi intravena, antergrad atau retrograde Ultrasonografi ginjal renografi
EKG
Radiologis
Stadium 1 : terapi penyakit dasar, memperkecil resiko kardiovaskuler, evaluasi perburukan fungsi ginjal
Stadium 5 : RRT
Terapi diet rendah protein (DRP) Kebutuhan jumlah kalori (sumber energi) untuk GGK harus adekuat
Bila ureum serum > 150 mg% kebutuhan cairan harus adekuat
Kebutuhan elektrolit dan mineral
Asidosis metabolik
Terapi alkali (sodium bicarbonat) bila pH 7,35 atau serum bikarbonat 20 mEq/L Eritropoetin Transfusi darah sampai Hb 11-12 gr/dL. Program terapi dialisis adekuat dan obat-obatan simtomatik Tergantung dengan jenis keluhan kulit Terapi hemodialisis reguler yang adekuat, medikamentosa atau operasi subtotal paratiroidektomi Obat-obatan anti hipertensi Pengendalian DM, HT, dislipidemia, hiperfosfatemia, dan terapi kelebihan cairan dan ggn keseimbangan elektrolit
Anemia
Keluhan GIT Kelainan kulit Kelainan neuromuskular Hipertensi
Kelainan sistem CV
Indikasi absolut : perikarditis, ensefalopati/neuropati azotemik, bendungan paru dan kelebihan cairan yang tidak responsif dengan diuretik, hipertensi refrakter, muntah persisten, dan Blood Uremic Nitrogen (BUN) > 120 mg% dan kreatinin > 10 mg%.
Hemodialisis
Indikasi elektif : LFG 5 -8 mL/menit/1,73 m, mual, anoreksia, muntah, dan astenia berat.
KI : cardiovascular disease, hipotensi, stroke hemoragik, gangguan koagulasi dan lack of vascular access.
Transplantasi ginjal
Pasien dengan gagal ginjal kronik umumnya akan menuju stadium terminal atau stadium V. Angka progesivitasnya tergantung :
Pielonefritis
Ureteritis Infeksi yang terjadi pada semua saluran kemih Cistitis
Prostatitis
Urethritis
Sering terjadi pada wanita 50-80% wanita setidaknya pernah mengalami ISK selama hidupnya
Diabetes
Usia lanjut Retensio urin Batu saluran kemih atau hal-hal yang menghambat jalan keluar urin
Kurang mobilisasi Kateter urin Kehamilan Operasi yang melibatkan saluran kemih
ISK non komplikata akut pada wanita Pielonefritis non komplikata akut ISK komplikata Bakteriuri asimtomatik ISK rekurens Uretritis Urosepsis
ISK ATAS
Keringat dingin atau mengigil Rasa lelah dan lesu Demam diatas 101F Nyeri pada pinggang Mual dan muntah Nyeri perut yang berat Perubahan psikologi atau bingung
Urin berwarna keruh atau darah Demam Rasa sakit atau panas ketika kencing Rasa kram atau melilit pada perut bagian bawah Rasa ingin kencing terusmenerus
ISK BAWAH
Anamnesis :
Gejala iritatif : disuria, frekuensi, urgency, berkemih dengan jumlah urin yang sedikit, nyeri supra-pubis dan honey-moon cystitis Faktor predisposisi
PP :
Nitrat dan leukosit esterase Kultur urin Urinalisis rutin : bakteriuria > 105 koloni/ml
CISTITIS
Bakteriuria asimtomatik
Tujuan :
Prinsip umum :
Ampisilin dan aminoglikosida atau Cephalosporin generasi 1 dan aminoglikosida Cephalosporin generasi 3, ISK atas : penisilin spektrum luas atau aminoglikosida Trimethoprim2 minggu sulfamethoxazole.
ISK rekuren
6 bulan
Renal Scarring