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PARTE III

INTRODUCCIN A LOS PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS

CAPTULO 7

ASEPSIA Y ANTISEPSIA
Dr. Marco Tach Jalak

Antecedentes
Durante siglos los pacientes operados sufran infecciones, muchas de las cuales provocaban la muerte por: erisipela, gangrena, ttanos, septicemia, infecciones necrotizantes, piohemia, entre otras. Una indudable contribucin en la lucha contra las infecciones la aport el toclogo hngaro Igmar Semmelweis. En Viena, donde trabajaba, observ que la propagacin de la fiebre puerperal, enfermedad conocida desde tiempos de Hipcrates, que ocasionaba numerosas muertes entre las mujeres que paran en hospitales con precarias condiciones sanitarias, era ocasionada por los mdicos, quienes la trasmitan de una parturienta a otra cuando las examinaban sin lavarse las manos. Estos conceptos los public en 1861. En la sala del hospital donde trabajaba, con la introduccin del lavado de manos con sustancias antispticas, logr que descendiera considerablemente la transmisin de la enfermedad y la muerte de las paridas (Fig. 7.1). Fueron, sin dudas, de gran importancia los mtodos antispticos de Semmelweis contra la infeccin puerperal cuando todava no se haba demostrado el papel que desempeaban los grmenes en la infeccin. En el siglo XIX, el sabio francs Louis Pasteur comprob que la fermentacin y putrefaccin ocurran por grmenes que se multiplicaban y no por generacin espontnea como se crea, al igual que se aceptaba

Fig. 7.1. Lavado simple de las manos; necesario antes y despus de tocar a un paciente.

que la formacin de pus era un proceso normal en la curacin de los enfermos sometidos a ciruga. El pus que se presentaba bajo esas condiciones era llamado pus laudable y apareca despus de la fiebre; de color blanco, de consistencia cremosa y preceda, en los mejores casos, a la curacin. Luego de los trabajos de Pasteur comenz una poca distinta en la historia de la ciruga. Estimulado por estos descubrimientos, Lister, cirujano ingls, enunci los principios de la antisepsia, con lo que provoc una verdadera revolucin en la prctica mdica. A partir

de entonces, junto a sus partidarios comenz una ardua lucha contra las infecciones; al concepto de pus laudable (como heraldo de la curacin) se oponan las ideas cientficas expuestas en su obra Principios antispticos en la prctica quirrgica. Public en 1867 que mediante la pulverizacin del aire en los quirfanos con una solucin antisptica se evitaban las infecciones y al sustentar que las bacterias se encontraban en el aire, emple el cido fnico para combatirlas, lo que fue conocido como Listerismo. Con este procedimiento se redujeron las infecciones de 90 a 10 %. En el mismo siglo XIX, Robert Koch profundiz en el estudio de las bacterias, logr describir algunas de sus caractersticas, introdujo el concepto de que la antisepsia era solo una solucin parcial y que haba que evitar la introduccin de bacterias en el organismo. Ernest Von Bergman, profesor de ciruga de la Universidad Wrzburg, Alemania, en 1878 comprendi la importancia de los trabajos de Lister y dio un importante paso al introducir en 1886 la esterilizacin por vapor de todo el instrumental y material que se empleaba en las operaciones quirrgicas (Fig. 7.2). De esta forma surgi el concepto de asepsia, al eliminar con este procedimiento los grmenes. Bergman adems introdujo otros mtodos para favorecer la asepsia como el empleo de ropa blanca y limpia para efectuar las operaciones.

Willian S. Halsted, notable cirujano de Baltimore que naci en 1852, introdujo el uso de la mascarilla de gasa y los guantes de caucho para evitar la contaminacin (Fig. 7.3).

Fig. 7.3. Forma correcta de colocarse los guantes; deben cubrir los puos de las batas estriles.

Fig. 7.2. Autoclave pequea, de fcil manipulacin, similar a las que existen en los consultorios de los mdicos de la familia.

En la misma medida que los cirujanos alcanzaban mejores resultados cuando aplicaban los procedimientos de asepsia y antisepsia, se fueron abriendo camino estos criterios, lo que permiti introducir tcnicas nuevas que no haban sido posibles previamente, pues todava en el ao 1880 se postulaba que la cabeza, el trax y el abdomen eran santuarios que no deban abrirse, a no ser en casos de accidente.
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Las condiciones en las que se practicaba la ciruga en Cuba, en el siglo XIX, durante la colonia eran ttricas, segn el relato de un distinguido cirujano durante la Guerra de Independencia. El afn cientfico de los cirujanos cubanos les permiti conocer de los avances de la ciencia en cuanto a los mtodos de asepsia y antisepsia. El doctor Gabriel Casuso Roque los comenz a aplicar con resultados satisfactorios a finales del siglo XIX. Entre los cirujanos cubanos que se incorporaron al Ejrcito Libertador, el doctor Enrique Nez Palomino public, una vez concluida la guerra, que desinfectaba las heridas con yodoformo o aristol y las cubra con gasa antisptica. La ciruga lleg al siglo XX con el impulso que le imprimi el poder operar sin dolor, gracias a la anestesia y el menor riesgo de infecciones; no obstante, aunque la sepsis de las heridas disminuy, las complicaciones posoperatorias, como la bronconeumona y la infeccin urinaria, persistieron. En 1935 Domagk introdujo el prontosil (sulfanilamida), lo que unido al descubrimiento por Fleming de la penicilina, dio inicio a la era antibitica, con la que se desarroll una revolucin en la ciencia mdica del siglo XX. Sin embargo, a pesar del descubrimiento de diversos antibiticos que han logrado la disminucin de las infecciones quirrgicas, estas constituyen todava un problema complejo en la prctica diaria debido a la resistencia adquirida por las bacterias. Es necesario

insistir en las reglas de asepsia y antisepsia en todo procedimiento quirrgico y mantener el principio de que la prevencin constituye el factor principal.

Conceptos
Antisepsia se denomina al mtodo que se utiliza para combatir la infeccin mediante sustancias qumicas. Estas sustancias (alcoholes, glicoles, combinaciones de metales pesados, entre otros) se denominan antispticos cuando previenen el crecimiento de los microorganismos o inhiben su actividad, mediante su aplicacin al tejido vivo. Se llaman desinfectantes (gases de formaldehdos, xido de etileno, fenol y otros) cuando tienen una accin similar a los antispticos pero se aplican a los objetos inanimados. Con la esterilizacin por vapor se introdujo el concepto de asepsia, que es la destruccin de todos los grmenes capaces de producir infecciones. Para esto se emplean, en su mayora, medios fsicos como el calor, filtros de asbesto, flujo laminar, ultrasonido (US) y radiaciones. Los mtodos aspticos han ido sustituyendo a los de antisepsia. A pesar de esto, las infecciones an ocupan un papel importante en la ciruga y su morbilidad vara de acuerdo con numerosos factores. Las estadsticas de infecciones posoperatorias solo se basan en intervenciones limpias; en operaciones contaminadas pueden variar y llegar hasta 30 %. Las infecciones no se desarrollan tan solo en las heridas operatorias, sino que pueden ocurrir en cualquier lesin por traumatismo, independientemente de su tamao. Para que aparezca una infeccin se deben combinar factores como el grado de contaminacin bacteriana y la resistencia del husped; la lucha entre ambos origina o no la infeccin. La resistencia es menor en pacientes con edad avanzada, malnutridos, con enfermedades sistmicas, obesos, que han sufrido traumatismos graves, en pacientes con coagulopatas, en aquellos que han permanecido en shock o con falla multiorgnica. La sepsis es favorecida adems, en las intervenciones prolongadas donde los cirujanos emplean maniobras que propendan a la infeccin. El organismo posee mecanismos para mantener la resistencia a las infecciones, consistentes en barreras celulares y humorales; la piel y las mucosas constituyen una barrera importante. Entre las barreras celulares se encuentran los linfocitos T y los macrfagos; tambin ayudan a la resistencia del husped determinadas secreciones locales, algunas de las cuales aportan inmunidad regional. La flora microbiana local, al

estar adaptada al medio, lucha tambin contra la infeccin por grmenes exgenos. Para que se produzca una infeccin, no solo es necesaria la presencia de grmenes, tambin se deben considerar el tipo de germen y su nmero. Existen estudios que indican que para que pueda ocurrir una infeccin se necesita un nmero igual o mayor de 100 000 microorganismos por cm2. Cuando la invasin bacteriana es debida a grmenes muy virulentos, es posible que se requiera un nmero menor de microorganismos.

Barreras de defensa del organismo


La piel constituye una barrera importante de defensa contra el medio ambiente y posee mecanismos antibacterianos; el pH cido y la posible presencia de sustancias antibacterianas son factores que influyen en el hecho de que la piel sea un medio poco propicio para la proliferacin de las bacterias. El aparato respiratorio se opone a dicha proliferacin mediante diferentes procesos, entre otros por el mecanismo mucociliar y la presencia de inmunoglobulinas A y E. En general, todos los sistemas manifiestan resistencia ante el desarrollo de una infeccin a travs de distintos medios, entre los que de incluye el sistema reticuloendotelial con los linfocitos T y B. Cuando se rompe el equilibrio entre los mecanismos de defensa del husped y los agentes microbianos que lo agreden, aparece la infeccin, razn por la que se deben considerar tres aspectos esenciales en su profilaxis: Mantener la resistencia del husped. Minimizar la contaminacin. Uso apropiado de medidas aspticas, antispticas y de la antibioticoterapia.

Fuentes de infeccin
Las condiciones que determinan la contaminacin pueden resultar de diferentes fuentes: Piel del paciente. Manos del cirujano. Nariz y garganta del personal. Ropa quirrgica. Factores ambientales: aire y medio ambiente. Instrumentos quirrgicos y material de sutura.

Piel del paciente


De la misma manera que la piel constituye una importante barrera ante la infeccin, puede ser una de
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las entradas de los grmenes patgenos. Cuando aumenta la densidad de la flora bacteriana, vara su pH, aumenta la humedad, tienen lugar lesiones traumticas o fstulas, se propende a la adquisicin de la infeccin. Rasurar la piel en la zona operatoria ha resultado una prctica habitual y a la vez en los ltimos tiempos ha sido motivo de polmicas a partir de algunos estudios que demostraron que las infecciones eran menores en aquellos pacientes que no se depilaban. Todo parece guardar relacin con las excoriaciones producidas por la cuchilla. La piel del enfermo se debe limpiar con agua y jabn o un detergente, seguido de un antisptico. El yodo en concentracin a 2 % se ha usado durante muchos aos y an se emplea por la accin bactericida rpida que se consigue con l; si se deja durante 15 min destruye adems las esporas. Por lo general, despus de emplear el yodo se aplica adems alcohol sobre la piel para evitar la irritacin. Otro antisptico de uso comn es el timerosal; cuando se aplica en heridas superficiales constituye un buen antisptico. El perxido de hidrgeno se utiliza generalmente en heridas abiertas para disminuir la contaminacin; suele ser inactivado de forma rpida, por lo que cada vez se usa menos. El alcohol etlico se emplea en las heridas y sobre todo es til para la antisepsia de la piel antes de las inyecciones, pues en concentracin de 70 % ejerce su accin antibacteriana por desnaturalizacin de las protenas. El jabn es un antisptico dbil y su uso queda limitado a la accin de limpieza de las grasas y de las suciedades en la piel; nunca se debe confiar en su eficacia para eliminar bacterias. Cada vez son ms numerosos los antispticos; a continuacin se muestran los de uso frecuente: Antispticos Accin Fenol Bactericida Hexaclorofeno Bacteriosttico Alcohol (70 %) Bactericida Yodo Bactericida Yodo-polivinilpirrolidon Bactericida Cloruro de benzalconio Bactericida Clorhexidina (hibitane) Bactericida El cloruro de benzalconio (zephyran) se inactiva con el jabn, no es eficaz contra los gramnegativos. Para evitar la contaminacin por la piel del paciente se procede al lavado con agua y jabn, seguido de la aplicacin de una solucin antisptica, despus de la cual se asla la zona quirrgica con paos estriles llamados de campo.
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Existen lminas finas de material plstico adhesivo sobre el que se realiza la incisin para lograr un mayor aislamiento de la piel.

Manos del cirujano


La simple prctica de lavarse las manos antes de cualquier procedimiento por el personal que atiende a los enfermos, evita en buena medida las infecciones. La flora bacteriana de la piel est constituida por grmenes que son residentes habituales y por la flora transente, la primera habita en el estrato crneo en el interior y alrededor de los poros. La flora transente se encuentra de forma ms comn en la punta de los dedos, en las manos y debajo de las uas donde son frecuentes los estafilococos. Aunque la flora residente vara en razn de determinados factores, especialmente la humedad, se mantiene en cifras que oscilan alrededor de 100 microorganismos/cm2. El lavado de las manos, por tanto, persigue eliminar la flora bacteriana o hacerla descender a lmites mnimos. El lavado de las manos y de los antebrazos, hasta varios centmetros por encima de los codos, se debe practicar primero por medios mecnicos (lavado con agua, jabn y cepillo). El tiempo de cepillado antes de una intervencin quirrgica vara segn el mtodo que se emplee. En Cuba es generalizado el criterio de realizarlo durante 10 min. El cepillado se debe realizar desde los dedos, manos y muecas, hacia los antebrazos e insistir en los espacios interdigitales y la punta de los dedos y uas, incluyendo el surco subungueal, donde se acumulan numerosos grmenes, razn por la que se recomienda limpiar las uas previamente con un limpia uas. Para el cepillado se usa un cepillo esterilizado en autoclave. Muchos dividen el tiempo de lavado en dos partes: la primera dura aproximadamente 6 min en el orden descrito, luego de lo cual se cambia la jabonadura y se repite en el mismo orden hasta completar los 10 min. En el afn de completar la antisepsia de las manos, se ha asociado al lavado mecnico el empleo de sustancias desinfectantes, soluciones con yodo en las que se sumergen las manos y luego se hace en un recipiente con alcohol. Otros procedimientos se han empleado, algunos con el uso de la yodo polivinil pirrolidona, que tiene como ventaja reforzar la accin del yodo, a la vez que esa unin lo hace ms estable y menos irritante a la piel y que su accin es inmediata tras su aplicacin. Esta combinacin se someti a estudio en un hospital cubano y sus conclusiones mostraron que cuando se emplea durante los 10 min el lavado con esa solucin y un detergente, tiene mayor probabilidad de evitar la contaminacin bacteriana durante la operacin, que

cuando se usa solo un detergente seguido de enjuague con alcohol yodado. Otros desinfectantes se utilizan y son eficaces para reducir la flora habitual de las manos, como el hexaclorofeno, de accin menos intensa que la yodo polivinil pirrolidona. La clorhexidina (hibitane) es utilizada cada vez con mayor frecuencia para completar la limpieza de las manos por sus propiedades bacterianas contra los grmenes grampositivos y gramnegativos. El tratamiento de las manos se completa con el empleo de los guantes quirrgicos, que deben cubrir las manos y los puos de las batas para evitar que al enrollarse permitan la ulterior contaminacin. En el momento de colocarse los guantes se debe tener en cuenta que se empaquetan con los puos hacia afuera para que se puedan manipular por su cara interna y de esa forma no contaminarlos con las manos. Se debe tener presente que el usar guantes estriles solamente no elimina el riesgo de infeccin, dado que estos pueden sufrir perforaciones que pasan inadvertidas durante la operacin y permiten una posible contaminacin, riesgo que disminuye cuando el lavado y descontaminacin de las manos es correcto. Adems, el cirujano no debe bajar las manos durante la intervencin y como principio, siempre las mantendr por encima de los codos. El lavado de manos se debe efectuar para cualquier procedimiento de ciruga que se practique en el consultorio. Despus del lavado solo se pueden secar las manos con toallas o compresas estriles.

sirva de proteccin es necesario que se coloque correctamente, de forma tal que cubra la boca y la nariz. Se debe hablar solo lo necesario en los salones de operaciones, aunque todo el personal use la mascarilla, para impedir que al humedecerse con la saliva permita la contaminacin.

Ropa quirrgica
Todas las personas que por su labor deben entrar o salir en el quirfano deben utilizar la indumentaria adecuada, que consta de botas, gorro, mascarilla y cubre zapatos; el pelo debe estar todo cubierto con un gorro para evitar su exposicin. La piel en su descamacin desprende constantemente biopartculas que contienen bacterias, razn por la que debe existir una adecuada proteccin con el empleo de la bata. Toda la ropa que se utilice debe estar estril y seca. Es preferible usar materiales impermeables para evitar que por capilaridad las bacterias traspasen las telas. Para los procedimientos de ciruga menor tambin se debe prestar atencin al cuidado con la ropa del quirfano y del material.

Factores ambientales: aire y medio ambiente


El aire y medio ambiente tienen un papel importante en la contaminacin bacteriana. Algunos estudios aportan el dato que alrededor de 80 % de los grmenes hallados en heridas infectadas despus de intervenciones quirrgicas se encontraban previamente en el aire y medio ambiente de los quirfanos. La contaminacin procede, en su mayora, de la respiracin de las personas y del polvo existente. Este riesgo aumenta cuando los sistemas de acondicionamiento del aire utilizados favorecen la diseminacin de los microorganismos. En este sentido se requiere el empleo de equipos acondicionadores de aire con flujo unidireccional (flujo laminar) y un eficiente sistema de filtrado. Con esto, el aire penetra en forma de columna a baja velocidad, arrastra las partculas suspendidas en el aire y no se forman turbulencias. Los sistemas de aire acondicionado convencionales bien instalados, con un adecuado sistema de filtros y buen mantenimiento, han sido eficientes. Al tener en consideracin el aire y el medio ambiente, no se puede olvidar que con independencia del equipamiento que se posea, juega un importante papel el hecho de que el nmero de biopartculas que el aire disemina por el saln de operaciones est en relacin con la cantidad de personas que se encuentren en el rea y aumenta ese riesgo cuando no est bien cubierta
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Nariz y garganta del personal


Una importante fuente de contaminacin la constituyen las fosas nasales y la garganta del personal; por esa va se introducen bacterias que forman parte de la flora bacteriana contaminante. A pesar de la cantidad de grmenes que habitan en las fosas nasales y la faringe, existe un mecanismo que acta como barrera natural, que es el epitelio estratificado. La flora mixta de la boca y su superficie hmeda, sus anfractuosidades y mecanismo mucociliar, hacen que las fosas nasales y la boca constituyan una importante fuente de contaminacin en los salones. Por tanto, no es necesario que exista una infeccin oral como la amigdalitis, abscesos dentales u otras infecciones, para que los grmenes procedentes de esta va produzcan una infeccin. La observacin por el cirujano de simples medidas, como el uso sistemtico de tapabocas o mascarillas, son suficientes para disminuir este riesgo. Para que

la nariz, la boca, el pelo, las patillas y se mantienen desvestidas extensas zonas de la piel. En los quirfanos es necesario evitar movimientos bruscos, como los que se producen al sacudir paos, batas, apertura y cierre de puertas o cualquier maniobra que pueda levantar polvo. Estas medidas tambin se deben tener en cuenta en los locales habilitados para la prctica de procedimientos quirrgicos menores. Las superficies de los salones de operaciones deben ser duras y con poca porosidad, para que sean ms resistentes a la proliferacin bacteriana y hacer ms fcil su limpieza mecnica. En la actualidad se aprovechan materiales de polisteres, de resinas epxicas y de vinil duro para el revestimiento de las paredes. La temperatura que se recomienda mantener en los quirfanos oscila entre 18 y 23 C, con una humedad relativa que vara entre 50 y 55 %. Durante aos se ha empleado con eficiencia la luz ultravioleta para el control de la contaminacin del aire; este sistema, til y fcil en su instalacin, requiere que se tomen, por parte del personal, algunas medidas de proteccin contra las radiaciones. La desinfeccin de los salones despus de una operacin debe comenzar por la limpieza mecnica con agua y jabn detergente, para lograr el arrastre de la suciedad; despus se debe dejar sobre la superficie un desinfectante como el fenol en solucin acuosa y esperar a que se seque espontneamente. Para completar la esterilizacin de los salones se emplean variados mtodos; actualmente se difunde el uso del propilenglicol, que se aplica de acuerdo con los metros cuadrados de superficie. Los vapores que despide el producto al calentarse sobre la hornilla elctrica, son suficientes para la desinfeccin. Otro procedimiento para la esterilizacin del local consiste en la formolizacin, en cuyo caso el lugar debe permanecer cerrado por un tiempo aproximado de 24 h. Para mantener un control sobre el aire y el medio ambiente se deben realizar pruebas bacteriolgicas programadas a los salones.

Instrumentos quirrgicos y material de sutura


El instrumental quirrgico y los otros objetos inanimados, tambin llamados fmites, como los equipos de anestesia, nebulizadores y catteres, constituyen fuentes de infeccin en los salones de operacin. Son mltiples los mtodos que se emplean para destruir o eliminar los grmenes. En este caso es pre104 Parte III. Introduccin a los procedimientos quirrgicos

ciso tener en cuenta el tipo de material que se pretende esterilizar. Se logra una buena esterilizacin con los procedimientos que emplean el calor hmedo o seco, como los autoclaves, que usan el vapor a una presin superior a 2 atm y a temperatura mayor de 140 C. Otros autoclaves calculan la presin por libras y se obtiene esterilizacin completa con 20 lb de presin a 121 C durante 30 min. Cuando se esteriliza material de goma que se puede deteriorar, el tiempo dentro de la autoclave es menor. La esterilizacin completa del material se obtiene despus que se seca dentro del propio equipo. Todo proceso de esterilizacin debe llevar un sistema de control para su verificacin. Los ms empleados consisten en tiras de papel especial que adquiere un color determinado cuando se logr la esterilizacin; tambin son de uso comn los tubos testigos que varan el color cuando se obtiene la asepsia. El autoclave constituye el medio ms idneo para la esterilizacin del instrumental quirrgico, objetos textiles y cualquier otro que no sea de filo (hojas de bistur y tijeras) y se deteriora con ese procedimiento. Todo el instrumental que se introduce en el autoclave debe previamente ser doblemente empaquetado. Los hornos elctricos resultan adecuados para la esterilizacin de objetos de vidrio y otros materiales frgiles. En todos los consultorios de los Mdicos de la Familia existe un autoclave que por su tamao, fcil y segura manipulacin garantiza la desinfeccin de todo el instrumental. Otros mtodos tambin fsicos se han utilizado con la finalidad de destruir los microorganismos, como el ultrasonido, radiaciones y el de la congelacin. El xido de etileno es un gas parecido a la mostaza y de efectos txicos para el hombre, que se usa para esterilizar materiales que no se pueden someter al calor, especialmente las sondas, catteres y equipos de plstico. Este gas se mezcla con dixido de carbono para disminuir el peligro de explosin. El procedimiento es seguro para la esterilizacin de los materiales lbiles a la temperatura, pues la destruccin de los microorganismos se produce por alcalinizacin. El mtodo de esterilizacin por el xido de etileno resulta ms lento; requiere que el material pase despus a una cmara desgasificadora durante 3 o 4 h y luego no se debe usar hasta pasados 4 o 5 das. Para la desinfeccin de camas, aspiradoras, equipos de anestesia, de ventilacin, manmetros, incubadoras y otros aparatos, existe un equipo denominado aseptor que utiliza el fenol para la esterilizacin y se hace de forma automtica.

Las tijeras y el material de filo se esterilizan en soluciones desinfectantes. La esterilizacin de las suturas de seda, algodn y otras fibras vegetales, se realiza en las autoclaves y se tienen en cuenta las mismas precauciones que para cualquier material textil. Tambin se puede realizar con xido de etileno. La mayora de las suturas que se emplean vienen en sobres estriles que garantizan su uso.

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