MANIFESTACIONES CLNICAS

Mcula tpica de Vitiligo

Es de color blanco tiza o lechoso, redonda u oval; tiene mrgenes levemente evanescentes hasta diferenciados en forma neta. Mide desde milmetros hasta varios centmetros de dimetro, y en general carece de otras manifestaciones epidrmicas.

Mcula tpica de Vitiligo

 Sin embargo, hay varios tipos de mculas de vitiligo tpico:

Vitiligo tricrmico Vitiligo tetracrmico

Vitiligo pentacrmico
Vitiligo inflamatorio Mculas confetti

VITILIGO TRICRMICO
Caracterizado por la presencia de un color intermedio; es una coloracin bronceada uniforme que aparece como una interfase estrecha o amplia, entre la piel normalmente pigmentada y la mcula de vitiligo tpica. La lesin tricrmica evoluciona en forma natural hacia una mcula de vitligo blanca tpica.

Vitligo tricrmico

VITILIGO TETRACRMICO
Se refiere al cuarto color, que consiste en una mcula perifolicular o una hiperpigmentacin marginal, observadas en algunos casos de repigmentacin del vitligo (en especial en los fototipos de piel ms oscura) Las mculas hiperpigmentadas varan desde uno a varios milmetros de dimetro.

Vitligo Tetracrmico

VITILIGO PENTACRMICO
Tambin puede observarse el vitligo pentacrmico, en el cual las mculas se forman con los siguientes colores: blanco, tostado, hiperpigmentacin marrn, hiperpigmentacin gris azulado y normal.

Vitligo pentacrmico

VITILIGO INFLAMATORIO
Presenta eritema y bordes elevados similares a la tia versicolor. El eritema en la mcula del vitligo aparece despus de la exposicin al sol, pero en s la mcula no tiene el aspecto de una dermatosis inflamatoria.

MCULAS CONFETTI
Tienen un color tpico y un dimetro de 1 a 2 mm, pueden disponerse al azar o alrededor de los folculos.

 Puede haber una, varias o centenares de mculas, que varan de tamao pequeo a agrande an en el mismo paciente.

El vitligo evoluciona en forma natural con el tiempo, y las mculas se agrandan y confluyen.

TIPOS DE VITILIGO
Adems de la divisin de las mculas tpicas del vitligo, este trastorno puede clasificarse, de acuerdo a la extensin de las lesiones, en:
Focal Segmentario Generalizado Universal

VITILIGO FOCAL
Se presenta como una mcula aislada o unas pocas mculas dispersas. Se encuentra en el 20% de los nios con vitligo.

VITILIGO SEGMENTARIO
Se identifica por mculas unilaterales con distribucin dermatmica. Se considera un tipo especial de vitligo, con una evolucin estable. Es de comienzo precoz. No es familiar. Se presenta en el 55% de los adultos, y en ms del 20% de los nios con vitligo.

 El sitio donde aparece con mayor frecuencia es el territorio del trigmino (>50%); el cuello y tronco estn comprometidos en el 23 y el 17% respectivamente. Cerca de la mitad de los pacientes tiene poliosis (cabellos canosos)

VITILIGO GENERALIZADO
Es el tipo ms comn y se caracteriza por mculas diseminadas en menor o mayor nmero. Es habitual que estas mculas se dispongan de manera simtrica sobre las superficies extensoras, principalmente las articulaciones interfalngicas, metatarsofalngicas, codos y rodillas. Otras zonas comprometidas son: muecas, malolos, ombligo, zona lumbosacra, tibia anterior y axila.

 Las mculas pueden ser periorificiales y localizarse alrededor de los ojos, la nariz, las orejas, la boca y el ano. Puede haber compromiso periungular aislado, o tambin de ciertas superficies mucosas (labios, parte distal del pene, pezones). El vitiligo acrofacial comprende la parte distal de los dedos y las zonas periorificiales de la cara.

Vitiligo periorificial

Vitiligo acrofacial

VITILIGO UNIVERSAL
Se describe como una afeccin ampliamente diseminada en la que quedan pocas mculas de pigmentacin normal. Esta forma ha sido relacionada con el sndrome de endocrinopata mltiple.

Otras manifestaciones cutneas

Leucotriquia (poliosis) (9-45%) Canicie prematura (37%) Nevos en halo Alopecia areata (16%)

Diagnstico
Por lo comn el diagnstico del vitiligo generalizado en un paciente con mculas progresivas, adquiridas, de color blanco tiza y localizadas en sitios tpicos, es relativamente sencillo. Son pocas las afecciones adquiridas que muestran formas y simetras como las del vitiligo.

 El diagnstico diferencial del vitiligo generalizado incluye lo siguiente:

Leucodermia qumica Lepra Lupus eritematoso Leucodermia asociada Micosis fungoide Piebaldismo Pitiriasis alba Hipomelanosis posinflamatoria Tia versicolor Esclerosis tuberosa Sndrome de Waardenburg

 Sin embargo, la presencia de una mcula blanca solitaria o de varias mculas de un color que va del blanco al blanco hueso es un gran desafo, pues puede corresponder a la forma de presentacin de cualquiera de los patologas ya enumeradas. Los diagnsticos alternativos ms probables son:
Hipomelanosis guttata idioptica Lepra Pitiriasis alba Hipomelanosis posinflamatoria Tia versicolor

Evolucin Natural
La evolucin natural final del vitiligo es imprescindible. El tipo focal, que suele permanecer estable durante un tiempo, puede ser un precursor del tipo vulgar generalizado. El tipo segmentario por lo general es muy estable. El tipo generalizado por lo comn tiene un comienzo brusco, que se estabiliza por algn tiempo (incluso dcadas). La regresin espontnea es rara. Puede transformarse en un vitiligo universal.

Tratamiento
Si bien existen varias opciones para su tratamiento, los pacientes con vitiligo requieren tranquilidad y comprensin acerca de su enfermedad. Todos deben ser alentados en el uso de pantallas solares con el fin de proteger las reas con vitiligo. Hay que educarlos acerca de los beneficios y riesgos de las intervenciones para conseguir tanto la repigmentacin como la despigmentacin.

FILTROS SOLARES
Proteccin de la piel afectada por reaccin de eritema solar agudo, y limitar el bronceado de la piel pigmentada normal. Los filtros solares con factor de proteccin superior a 30 o que contienen ZnO o TiO2 son los adecuados para ese doble propsito.

COSMTICOS
Maquillajes, tinturas, preparaciones para el autoteido. Brindan soluciones rpidas y prcticas para muchos pacientes, aunque no son adecuados para todas las partes del cuerpo.

REPIGMENTACIN
Intento para revertir la despigmentacin y restablecer la normalidad en las mculas de vitiligo ya establecidas. Se puede conseguir en las mculas normales con glucocorticoides tpicos y rayos ultravioleta A (UVA), y en las mculas diseminadas con psoralenos orales y rayos ultravioleta A.

GLUCOCORTICOIDES
El tratamiento con glucocorticoides tpicos se realiza de manera intermitente (ciclos de 4 semanas, con 2 de descanso). La hidrocortisona puede utilizarse en mculas aisladas en reas sensibles, como cara y axilas, as como en la piel de los nios. Si no hay respuesta en 2 meses, se abandona el tratamiento.

FOTOQUIMIOTERAPIA TPICA
Se utiliza en mculas pequeas. Se puede recurrir al uso de UVA o de luz solar, y de 8-metoxipsoreleno (8MOP) tpico. Con el psoreleno oral puede requerir 15 o ms ciclos para respuesta, y 100 o ms para que sta sea completa.

FOTOQUIMIOTERAPIA SISTMICA
En los casos de vitiligo ms diseminado, el PUVA oral es ms prctico y tiene un riesgo menor de fototoxicidad. Se realiza mediante luz solar y 5-metoxipsoraleno (5-MOP), o mediante UVA y 5-MOP u 8-MOP. Tiene respuesta en ms del 70% de los pacientes.

MININJERTO
Puede ser til en las mculas segmentarias del vitiligo, refractarias y estables. El tratamiento con PUVA puede ser necesario despus para unificar el color en las zonas del injerto.

DESPIGMENTACIN
Su objetivo es la obtencin de piel de un solo color en pacientes con vitiligo muy extendido y en los que no han respondido al PUVA, no pueden recibir este tratamiento, o lo rechazan.

 El blanqueamiento con crema de monobenzilter de hidroquinona al 20% es permanente e irreversible.

Algunos pacientes prefieren tomar 30-60 mg de B-carotenos al da para oscurecer la piel. Los pacientes deben evitar la exposicin al sol del medioda y usar un filtro solar con factor de proteccin elevado.

Bibliografa consultada
Fitzpatrick T. et. al. (2001). Atlas en color y sinopsis de Dermatologa Clnica. (4). Espaa: McGraw-Hill Freedberg I. et. al. (2001). Dermatologa en Medicina General. (5). Argentina: panamericana.