You are on page 1of 17

E. Catatan Perkembangan Nama Umur Jenis Kelamin : Ny.

I : 55 Tahun : Perempuan Ruang No CM Dx Medis : Bedah : 0863445 : Nefrolithiasis

Tgl/jam 05-05-2011 16.00 WIB

No Dx kep 2 1

CATATAN PERKEMBANGAN 3 S= pasien mengeluh nyeri di pinggang O= - k/ u lemah -Ekspresi tekan di pinggang dengan skala nyeri 5 A= masalah belum teratasi P= rencana dan tindakan dilanjutkan 1.Kaji tingkat nyeri 2.Atur posisi yang nyaman 3.Kolaborasi dengan dokter terhadap pemberian antibiotik dan analgetika I= 1.1 Mengkaji tingkat nyeri pasien setiap 2 jam sekali skala nyeri 5 2.1 mengatur posisi pasien dengan semi fowler tiap 2 jam sekali 3.1 mengkolaborasi dengan dokter terhadap pemberian antibiotika dan analgetik 3.2 mengecek kembali obat dan dosis yang di berikan

3.3 memberikan obat Cefotaxime Ranitidine Katerolac E= jam 13.30 WIB Pasien mengatakan nyeri masih ada, k/ u lemah, ekspresi wajah meringis, skala nyeri 3 R= perhatikan keadaan pasien pada hari berikutnya dan lanjutkan rencana tindakan. 1 grm / 12 jam 1 A / 8 jam 1 A / 8 jam

No Dx Tgl/jam kep 1 05-05-2011 16.00 WIB 2 2 3 S= pasien mengatakan tidak ada nafsu makan dan muntah O= - k/ u lemah - Pasien mampu menghabiskan 2 sendok dari porsi yang disediakan. A= masalah belum teratasi P= rencana dan tindakan 1. Kaji tingkat nyeri 2. Kaji makanan yang disukai dan tidak disukai pasien 3. Sajikan makanan dalam bentuk menarik dan bervariasi. 4. Berikan diet MII I=1.1 menanyakan pada pasien persepsi makanan bergizi 2.1 mengkaji makanan yang sering dikonsumsi dan disukai sehingga meningkatkan nafsu makan 3.1 menjelaskan pada pasien tentang pentingnya makanan dalam proses penyembuhan. 4.1 memberikan diet MII cukup kalori tinggi protein 3x sehari dalam porsi kecil tapi sering. 4.1 motivasi agar menghabiskan makanannya 4.3 membantu pasien waktu makan CATATAN PERKEMBANGAN

E= jam 17.30 WIB Pasien mengatakan nafsu makan mulai ada, muntah, berkurang, k/u lemah, pasien mampu menghabiskan 4-5 sendok dari porsi yang disediakan. R= perhatikan keadaan pasien pada hari berikutnya dan lanjutkan rencana tindakan.

1 05-05-2011

2 3

3 S= - pasien mengatakan tidak bisa beraktivitas sendiri

16.00 WIB

- Pasien mengeluh badannya terasa sangat lemah. O= - k/ u lemah TD : 110/70 mmHG T : 38,40c N : 76x/m RR:16x/m - Semua aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan perawat A= masalah belum teratasi P= lanjutkan rencana tindakan 1. Bantu pasien dalam melakukan aktivitas sehari hari 2. Anjurkan pasien untuk melakukan aktivitas sesuai kemampuan. 3. Letakkan alat kebutuhan pasien yang bisa di jangkau oleh pasien. I= 1.1 Membantu pasien dalam memenuhi kebutuhan 2.1 Mengkaji tingkat kemampuan pasien dalam beraktivitas. 2.2 menganjurkan pasien untuk melakukan. 3.1 kegiatan sesuai dengan kemampuannya.

Meletakkan alat kebutuhan pasien didekat tempat tidur sehingga pasien dapat menjakau

nya. 3.2 Menganjurkan keluarga agar selalu didekat pasien E= jam 17.30 WIB Pasien mengatakan dapat duduk bersandar. k/ u lemah, TD : 110/70 mmHG, T : 38,40c N : 76x/m RR : 16x/m aktivitas masih dibantu oleh keluarga dan perawat P= perhatikan keadaan pasien pada hari berikutnya dan lanjutkan rencana tindakan.

05-05-2011 16.00 WIB

S= - pasien mengatakan belum dapat tidur dengan tenang. O= - k/ u lemah - Nyeri berkurang skala nyeri 5 A= masalah teratasi sebagian P= 1. bantu pasien agar dapat beristirahat dengan baik. 2. anjurkan pada keluarga untuk memandikan pasien selalu diwaktu pasien mau tidur. 3. ciptakan suasana yang tenang dan bersih. 4. libatkan keluarga untuk memenuhi kebutuhan tidur pasien. I = mengatur posisi senyaman mungkin sesuai dengan kemauan pasien.. 1.1 mengajarkan pada keluarga pasien cara untuk memandikan pasien sebelum tidur.. 1.2 menggantikan pakaian pasien setelah tidur. 2.1 hindari suara bising dan bersih yang dapat mengganggu tidur pasien. 3.1 membatasi pengunjung, 2 orang setiap kunjungan. 4.1 menganurkan pada keluarga untuk memberikan dukungan motivasi yang baik bagi pasien 4.2 menganjurkan keluarga untuk selalu untuk selalu

memberikan yang terbaik bagi pasien. E= jam 14.30 wib pasien mengatakan masih nyeri disaat tidur. R= masalah teratasi sebagian.

06-05-2011 10.00 WIB

S= - pasien mengeluh nyeri pinggang masih ada. O= - k/ u lemah - Ekspresi wajah masih mulai tampak ceria. - Nyeri tekan di pinggang dengan skala nyeri 3. A= masalah belum teratasi sebagian. P= lanjutkan rencana & tindakan. 1. Kaji tingkat nyeri pasien. 2. Atur posisi pasien senyaman mungkin 3. Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian anti biotik dan analgetika. 1.1 Mengkaji tingkat nyeri pasien setiap 2 jam sekali dengan skala nyeri 3 1.2 Ngatur posisi pasien dengan semi fowler setiap 2 jam sekali. 3.1 Mengkolaborasi dengan tim medis dalam

memberikan antibiotika dan analgetika 3.2 Mengecek diberikan 3.3 Memberikan obat Cefotaxime Ranitidine Katerolac 1 grm / 12 jam 1 A / 8 jam 1 A / 8 jam kembali obat dan dosis yang

I= Pada jam 13.30 WIB pasien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri 2, ekspresi wajah mulai tampak ceria k/u mulai membaik. R= perhatikan keadaan pasien pada hari berikutnya dan lanjutkan rencana tindakan.

1 06-05-2011 11.00 WIB

2 2

3 S= pasien mengatakan nafsu makan meningkat. Muntah ( - )

O= Pasien dapat menghabiskan 4-5 sendok dari porsi yang disediakan k/u mulai membaik. A= masalah teratasi sebagian. P= lanjutkan rencana & tindakan. 1. Kaji tingkat pengetahuan. 2. Kaji makanan yang disukai dan tidak disukai pasien. 3. Sajikan makanan dalam bentuk menarik dan bervariasi. 4. Berikan diet MII I = 1.1 Menanyakan pada pasien persepsi makanan bergizi 2.1 Mengkaji makanan yang disukai dan tidak disukai pasien sehingga meningkatkan

nafsu makan. 3.1 Menjelaskan pada pasien tentang penting nya makanan dalam proses penyembuhan. 4.1 memberikan diet MII cukup kalori tinggi protein 3x 4.2 Memotivasi pasien agar menghabiskan

makanannya. E = Pada jam 13.30 WIB nafsu makan pasien meningkat, muntah ( - ) pasien sudah dapat menghabiskan 5-6 sendok makan dari porsi yang disediakan, k/u mulai membaik. R= perhatikan keadaan pasien pada hari berikutnya dan rencana tindakan dilanjutkan.

1 06-05-2011 11.30 WIB

2 3

3 S= pasien mengatakan aktivitas masih dibantu oleh keluarga. Dan perawat, badan masih terasa lemas. O= - k/ u lemah TD : 120/80 mmHG T : 36,7 oC N : 82 x/m RR: 22x/m - Sebagian aktivitas pasien masih dibantu oleh keluarga dan perawat. A= masalah belum teratasi P= lanjutkan rencana & tindakan 1. Bantu pasien dalam melakukan aktivitas sehari hari 2. Anjurkan pasien untuk melakukan aktivitas sesuai kemampuan sendiri. 3. Letakkan alat kebutuhan pasien yang bisa di jangkau oleh pasien. I = 1.1 Membantu pasien dalam memenuhi kebutuhan nutrisi 3x sehari. 2.1 Mengkaji tingkat kemampuan pasien dalam beraktivitas. 2.2 menganjurkan pasien untuk melakukan.

kegiatan sesuai dengan kemampuannya. 3.1 Meletakkan alat kebutuhan pasien di dekat tempat tidur pasien sehingga pasien dapat menjakaunya. 3.2 Menganjurkan keluarga agar selalu didekat pasien. E= jam 13.30 WIB Pasien mengatakan sudah mulai bisa melakukan aktiviats sendiri seperti makan, menyisir rambut, dan sudah dapat duduk. k/ u lemah, TD : 120/80 MMHG, T : 36,7 oC N : 82 x/m RR : 22x/m dan sebagaian aktivitas pasien masih dibantu oleh keluarga dan perawat R= perhatikan keadaan pasien pada hari berikutnya dan lanjutkan rencana tindakan.

1 06-05-2011 12.00 WIB

2 4

3 S= - pasien mengatakan masih merasakan nyeri pinggang dan abdomen disaat tidur O= - pasien ssudah tidak terbangun lagi disaat nyeri skala nyeri 4. A= masalah teratasi sebagian P= 1. bantu pasien agar dapat beristirahat dengan nyaman. 2. anjurkan kepada keluarga untuk memandikan pasien selalu. 3. ciptakan suasana yang tenang dan bersih. 4. libatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan tidur pasien. I = 1.1 mengatur posisi pasien senyawan mungkin sesuai kemauan pasien. .2 menganjurkan pada keluarga pasien cara untuk memandikan pasien sebelum tidur 2.1 menggatikan pakaian pasien setelah tidur 3.1 hindari suara bising dan bersih yang dapat menganggu tidur pasien. - tidak berbicara ricuh 3.2 membatasi pengunjung , 2 orang atau setiap kunjungan.

4.2 menganjurkan keluarga untuk selalu memberikan yang terbaik bagi pasien. E = jam 20 :00 wib keluarga mengatakan pasien masih merasakan nyeri saat tidur. R = Intervensi dilanjutkan, skala nyeri 3.

BIODATA

Nama Tempat/tanggal lahir Agama Anak Ke Alamat Nama Ayah Nama Ibu

: Juliani : 02 juli 1989 : Islam : 2 dari 3 bersaudara : Desa Lueng putu mesjid bambi : Hanafiah : Nurhayati

Riwayat Pendidikan Min Bambi, tamat dan berizajah MTsN Negeri 1 Sigli, Tamat dan Berizajah MAN 1 Sigli, Tamat dan Berizajah Akper Jabal Ghafur Sigli sekarang : Tahun 1995 2001 : Tahun 2002 2004 : Tahun 2005 - 2007 : Mahasiswa Jabal Ghafur Sigli : 2008 /

You might also like