MANEJO DE LA DERMATITIS ATPICA.

Dr. Olimpio Rodrguez Santos* Dr. Rodolfo Celio Murillo**

Objetivos de aprendizaje

Identificar los sntomas y signos que permiten establecer un diagnstico clnico y epidemiolgico de la dermatitis atpica en las diferentes fases que se presenta. Orientar las medidas de tratamiento e higiene que requiere el paciente que padece de dermatitis atpica.

DEFINICIN
La Dermatitis Atpica (DA) es una enfermedad inflamatoria de la piel en la que se destaca: eritema, prurito intenso, exudacin, formacin de costras y descamacin de las mismas.

La DA suele aparecer en personas que presentan una "condicin atpica":

Antecedentes familiares de DA, rinitis alrgica y/o asma Se asocia con niveles sricos altos de IgE (5 a 10 veces por encima de lo normal).

EPIDEMIOLOGA

Es el eccema ms comn en la infancia. La distribucin es cosmopolita Se seala su existencia hasta en el 2% de la poblacin general y en el 14% de los nios Se inicia antes del primer aos de la vida en ms del 60% de los casos La curva desciende hacia los 12 aos de la cifra de inicio que es apenas del 5%

GENTICA

Herencia autosmica dominante

60 % adultos con DA tienen hijos con DA

81 % Nios prevalencia ambos padres

59 % un solo padre padeca DA otro Alergia respiratoria

INMUNOPATOGENIA

Las lesiones agudas se caracterizan por edema intercelular de la epidermis y edema intracelular. En las lesiones crnicas liqueinificadas la epidermis muestra hiperqueratosis con aumento en nmero de las clulas le Langerhans y un infiltrado drmico a predominio de monocitos/macrfagos.

Cambios inmunolgicos 1

Aumento de la sntesis de IgE Aumento especifico de IgE a mltiples alergenos Aumento de la expresin de CD23 sobre clulas B y monocitos Aumento de la liberacin de histamina basofila

Cambios inmunolgicos 2

Alteracin de la respuesta de hipersensibilidad retardada Disminucin del numero y funcin de las clulas T CD8 supresoras/citotxicas Aumento de las secrecin de IL-4 e IL5 por clulas TH2 Disminucin de la secrecin de IFN- por clulas TH1

Clnica de la dermatitis atpica

La DA comienza de modo tpico durante la infancia. Cerca del 50% de los pacientes desarrolla esta enfermedad durante el primer ao de vida y aumenta un 30% entre el primero y el quinto ao de vida.

PRURITO
Puede ser intermitente durante todo el da . Empeora durante las primeras horas del anochecer y durante la noche.

CARACTERIZACION SEGN LESIONES

La DA aguda se caracteriza por intenso prurito, ppulas eritematosas asociadas con excoriacin, vesculas y exudado seroso. La DA subaguda por ppulas eritematosas, escamosas y excoriadas. La DA crnica por placas engrosadas, acentuacin del relieve cutneo y ppulas fibrticas.

"CIRCULO VICIOSO"

PRURITO

RASCADO

ECZEMA

FASES EN QUE SE DIVIDE LA DA

Fase del lactante

Fase infantil Fase del adolescente y del adulto

Fase del lactante

Afectacin de la cara (mejillas y frente), detrs de las orejas, tronco, cuello y superficies de extensin de brazos y piernas

Fase infantil

Entre los 2 y 10 aos. En ella, las lesiones son ms eccematosas. Las lesiones son menos agudas, ms diseminadas y pueden afectar a todos los pliegues.

Fase del adolescente y del adulto

Las lesiones son, preferentemente placas secas, liquenificadas e hiperpigmentadas en las reas de flexin y alrededor de los ojos. Aun cuando la DA puede desaparecer con el tiempo, hay estadsticas que dicen que entre un 30 a 80 % pueden seguir sufriendo episodios intermitentes de exacerbaciones toda la vida.

DIAGNSTICO
El diagnstico de la DA es clnico y se basa En criterios mayores y menores propuestos Por Hannifin y Rajka en 1979.

Los criterios mayores son:

Prurito Topografa

tpica Morfologa tpica Cronicidad Recurrencia del padecimiento Antecedentes familiares personales de atopia.

y/o

Los criterios menores son:

Xerosis Hiperlinearidad palmo-plantar Queratosis pilar Palidez facial Oscurecimiento periorbitario (ojeras) Pliegue de Dennie Morgan Dermatosis inespecficas de manos y pies Infecciones cutneas repetidas Conjuntivitis Rinitis Queratono Catarata subcapsular Ictiosis

2 CRITERIOS MAYORES + 1 CRITERIO ADICIONAL (Mayor o Menor)

Diagnstico de DERMATITIS ATPICA

"Regla de los 5 dedos

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
TRATAMIENTO TPICO TRATAMIENTO SISTMICO

MEDIDAS GENERALES
valorar circunstancias que producen prurito en condiciones normales. 1. Temperatura ambiental 2. Humedad ambiental 3. Ropa 4. Alimentos 5. Higiene 6. Rascado

1. Temperatura ambiental

El calor es mal tolerado por los pacientes con dermatitis atpica, ya que sudan ms y aumenta la sensacin de picor. Debe evitarse la temperatura ambiental elevada y el uso de ropa de abrigo excesiva. Evitar cambios bruscos de temperatura.

2. Humedad ambiental

La sequedad del ambiente incrementa la xerosis y el prurito en la dermatitis atpica.

La humidificacin ambiental con instalaciones adecuadas es beneficiosa.

3. Ropa

Debe aconsejarse el uso de ropas que no aumenten la sensacin de picor , y por lo tanto deben ser ligeras, no comprimir y de ser posibles no contener fibras ni lana. Se recomiendan prendas de algodn y lino.

4. Alimentos

Algunos alimentos cidos pueden irritar la piel de los pacientes atpicos al ingerirlos o ser manipulados. Los excitantes, como el caf, el cacao y el alcohol, incrementan el prurito.

Alimentos

Algunos alimentos, por su contenido en histamina o por liberar esta sustancia, sobre todo si se consumen en grandes cantidades (ej.: fresas, marisco), pueden desencadenar tambin prurito.

5.- Higiene

Los baos deben reducirse al mnimo siendo preferible la ducha y durante el menor tiempo posible.
Es adecuado aadir al agua sustancias emolientes que calmen el prurito y suavicen la piel; los ms usados son los coloides de avena.

6.- EVITAR EL RASCADO

Es esencial convencer al paciente o a sus familiares de que el rascado y el frotamiento son factores decisivos en el mantenimiento de las lesiones y de la necesidad de evitarlos.

TRATAMIENTO TPICO
CORTICOIDES TPICOS: Son la base del tratamiento de la DA. Su eleccin se ajusta a la gravedad de la enfermedad. Para su uso se deben de valorar: 1. Las caractersticas de las lesiones . 2. La edad del paciente. 3. El vehculo.

1. CARACTERSTICAS DE LAS LESIONES

(Localizacin, superficie afectada, grado de humedad de la zona, gravedad del brote) 2.- EDAD DEL PACIENTE (nios, ancianos y pacientes con enfermedad diseminada son ms susceptibles a los efectos locales y sistmicos de los corticoides) 3.- EL VEHCULO: Vehculos grasos (ungentos y pomadas) para el tratamiento de lesiones secas y escamosas por su capacidad oclusiva que incrementa la penetracin del principio activo en las capas ms profundas de la piel.

RECOMENDACIONES DE USO

Los corticoides ms potentes estn contraindicados en nios menores de un ao. Usar corticoides una vez al da como primer paso en la DA. Se sugieren periodos de descanso de al menos 2 semanas, cada 2 o 3 semanas de tratamiento con corticoides tpicos para dar tiempo a que la piel recupere el grosor perdido.

Su aplicacin se har suavemente en finas capas, preferentemente tras un bao.

La cantidad del producto que cubre la yema del dedo ndice ( aprox. 500 mg) es suficiente para aplicar sobre un rea igual al doble de la palma de la mano de un adulto.

INMUNOSUPRESORES TACROLIMUS:
Es

un macrlido hidrofbico. Usado inicialmente para prevenir el rechazo a los transplantes de rganos. Primera alternativa tpica a los corticoides en 50 aos.

Su ventaja radica en la posibilidad de uso tpico a concentracin de 0.1%, y ha demostrado extraodinaria eficacia.

Efecto secundario: produccin de escozor en las primeras aplicaciones. No se debe aplicar la pomada sobre piel sana. No aplicar en mucosas. No aplicar bajo oclusin (apsitos o vendajes).

PIMECROLIMUS: ELIDEL 1% crema 30 g. INDICACIONES:

Pacientes con Dermatitis Atpica (DA) (eccema) leve a moderada de 2 o ms aos de edad, para: El tratamiento a corto plazo de los signos y sntomas. El tratamiento intermitente a largo plazo para prevenir la aparicin de brotes.

1. 2.

TRATAMIENTO SISTMICO
ANTIHISTAMNICOS: Su eficacia radica en que adems de que son bloqueadores de los receptores de histamina tambin tienen efecto sedante y anticolinrgico. Los de nueva generacin han demostrado tener una mayor eficacia.

Deben darse en situaciones de brote.

FOTOTERAPIA

La radiacin Ultravioleta B (UVB) y ms concretamente la banda de 311 nm, es el tratamiento de eleccin en pacientes con DA grave.

No indicados en nios o adultos jvenes.

ANTAGONISTAS DE LOS LEUCOTRIENOS:

Son de utilidad fundamental en el asma, pero tambin en la DA.

Zafirlukast (200mg/12 h).

Efectos secundarios son nulos.

Inmunoterapia

Muchos pacientes responden a la inmunoterapia especifica previa indicacin de pruebas cutneas diagnsticas indicadas por el especialista en Alergologa

CICLOSPORINAS

Bloquean especficamente la actividad de ciertas clulas del sistema inmune denominadas linfocitos T.
Se

utiliza en formas graves de la DA. de 3-5 mg/kg/da.

Dosis

PRONSTICO

La variedad en la expresividad, intensidad y extensin de la DA ha hecho que el pronstico sea incierto.

La evolucin de la enfermedad es impredecible, pero en la mayora de los casos tiende a desaparecer o mejorar con el paso del tiempo.

Conclusiones

La DA es una enfermedad de la infancia de elevada prevalencia. El diagnstico es sobre la base de criterios clnicos. El tratamiento responde a medidas generales, tratamiento tpico y sistmico

Auto evaluacin

Mencione los criterios mayores y menores de la dermatitis atpica.

Diga los aspectos que considera ms importantes en el tratamiento de la dermatitis atpica.