JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SARAWAK BANGUNAN TUN DATUK PATINGGI TUANKU HAJI BUJANG JALAN SIMPANG TIGA 93604

KUCHING SARAWAK

Telefon : 082-243201 Faks : 082-241087 Kawat : PENDIDIKAN

____________________________________________________________________________
Borang SPPK 1

A. BORANG DEKLARASI
PROGRAM: LATIHAN PASUKAN BOLA SEPAK G5S TARIKH : 10 MAC 2014 HINGGA 12 MAC 2014

NAMA PENUH (Mengikut Kad Pengenalan/Sijil Lahir) : CHRISTOPHER MIDAN ANAK LUNSA ALAMAT : RH. LUNSA, KM 14 JALAN ULU SEBAUH, 97000 BINTULUNO TELEFON : 019-8287134 JANTINA (Lelaki /Perempuan) LELAKI UMUR: 11 TAHUN 8 BULAN NOMBOR KAD PENGENALAN / SIJIL LAHIR: SK 087227 TARIKH LAHIR : 26.6.02

PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KECEDERAAN ATAU KEMALANGAN:

NAMA : ____________________________________________________________________________________ HUBUNGAN : _______________________________________________________________________________ ALAMAT : RH. LUNSA, KM 14 JALAN ULU SEBAUH, 97000 BINTULU NO. TELEFON :____________________________ NO. TEL. BIMBIT: 019-8287134

SEJARAH PERUBATAN
Pernahkah anda menerima immunisasi Tetanus? YA / TIDAK (Sila bulatkan) Sila nyatakan anggaran tarikh immunisasi/penuja yang diambil: _____/_______/______.

Sila tandakan / Kecederaan pada sendi atau tulang Alah sengatan lebah, ubat-ubatan, air laut dll. Mabuk Laut atau pergerakan Masalah psikologi atau kelakuan Migrain/ pening kepala yang teruk

Ya

Tidak Kecederaan atau pembedahan terkini Masalah Penafasan/Penyakit asma Sawan Diabetes Lain-lain masalah (nyatakan)

Ya

Tidak

Pernahkah anda sebulan yang lalu menghadapi sebarang penyakit berjangkit ataupun terdedah kepada mereka yang mengalami penyakit cirit-birit . Atau adakah anda pembawa kepada sebarang penyakit?
Sekiranya anda menjawab Ya pada SEBARANG soalan di atas, sila berikan maklumat terperinci di ruang yang disediakan.Sila nyatakan jika keadaan sekarang atau yang lepas perlu diberi perhatian yang lebih semasa aktiviti berlangsung. Lampirkan kertas tambahan sekiranya yang disediakan tidak mencukupi
GM/SKSS14

B. BORANG AKUAN IBU BAPA/PENJAGA

Saya, No. Kad Pengenalan pelajar yang bernama Tahun/Tingkatan [alamat penuh] CHRISTOPHER MIDAN ANAK LUNSA TAHUN 6 Ibu Bapa/Penjaga kepada dalam

yang sedang belajar di sekolah dengan ini

SK SUNGAI SILAS, D/A PPD BINTULU KM 5 JALAN SULTAN ISKANDAR, 97000 BINTULU
LATIHAN PASUKAN BOLA SEPAK G5S

mengizinkan anak saya untuk menyertai yang diadakan mulai 10 MAC 2014

hingga

13 MAC 2014

di

PADANG SMK KEMENA

2. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan diambil oleh pihak penganjur. Walaupun demikian saya mangaku bahawa anak saya perlu mematuhi peraturan-peraturan dan arahan di sepanjang aktiviti / program dijalankan termasuk dalam masa perjalanan pergi dan balik. 3. Saya juga mengizinkan anak saya supaya diberi rawatan/perubatan/pembedahan jika keadaan memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian. Sekian, Terima kasih. Saya yang benar, Tandatangan Nama No. Kad Pengenalan Pekerjaan Alamat Penuh Rumah Telefon : : : : : : RH. LUNSA, KM 14 JALAN ULU SEBAUH, 97000 BINTULU [Rumah] [Pejabat] [HP] : : : 019-8287134

Pengesahan Pihak Sekolah

............................................................... ( ) Tandatangan Pengetua/Guru Besar Cop Sekolah Tarikh: 10 MAC 2014

GM/SKSS14

JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SARAWAK BANGUNAN TUN DATUK PATINGGI TUANKU HAJI BUJANG JALAN SIMPANG TIGA 93604 KUCHING SARAWAK

Telefon : 082-243201 Faks : 082-241087 Kawat : PENDIDIKAN

____________________________________________________________________________
Borang SPPK 1

A. BORANG DEKLARASI
PROGRAM: LATIHAN PASUKAN BOLA SEPAK G5S TARIKH : 10 MAC 2014 HINGGA 12 MAC 2014

NAMA PENUH (Mengikut Kad Pengenalan/Sijil Lahir) : GIANCARLOS ANAK TUAH ALAMAT : RH. NAMBAK, KM 16 JALAN ULU SEBAUH, 97000 BINTULUNO TELEFON : 014-8786853 JANTINA (Lelaki /Perempuan) LELAKI UMUR: 11 TAHUN 2 BULAN NOMBOR KAD PENGENALAN / SIJIL LAHIR: SK 089121 TARIKH LAHIR : 11.12.2002

PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KECEDERAAN ATAU KEMALANGAN:

NAMA : ____________________________________________________________________________________ HUBUNGAN : _______________________________________________________________________________ ALAMAT : RH. NAMBAK, KM 16 JALAN ULU SEBAUH, 97000 BINTULU NO. TELEFON :____________________________ NO. TEL. BIMBIT: 014-8786853

SEJARAH PERUBATAN
Pernahkah anda menerima immunisasi Tetanus? YA / TIDAK (Sila bulatkan) Sila nyatakan anggaran tarikh immunisasi/penuja yang diambil: _____/_______/______.

Sila tandakan / Kecederaan pada sendi atau tulang Alah sengatan lebah, ubat-ubatan, air laut dll. Mabuk Laut atau pergerakan Masalah psikologi atau kelakuan Migrain/ pening kepala yang teruk

Ya

Tidak Kecederaan atau pembedahan terkini Masalah Penafasan/Penyakit asma Sawan Diabetes Lain-lain masalah (nyatakan)

Ya

Tidak

Pernahkah anda sebulan yang lalu menghadapi sebarang penyakit berjangkit ataupun terdedah kepada mereka yang mengalami penyakit cirit-birit . Atau adakah anda pembawa kepada sebarang penyakit?
Sekiranya anda menjawab Ya pada SEBARANG soalan di atas, sila berikan maklumat terperinci di ruang yang disediakan.Sila nyatakan jika keadaan sekarang atau yang lepas perlu diberi perhatian yang lebih semasa aktiviti berlangsung. Lampirkan kertas tambahan sekiranya yang disediakan tidak mencukupi
GM/SKSS14

B. BORANG AKUAN IBU BAPA/PENJAGA

Saya, No. Kad Pengenalan pelajar yang bernama Tahun/Tingkatan [alamat penuh] GIANCARLOS ANAK TUAH TAHUN 6 Ibu Bapa/Penjaga kepada dalam yang sedang belajar di sekolah dengan ini

SK SUNGAI SILAS, D/A PPD BINTULU KM 5 JALAN SULTAN ISKANDAR, 97000 BINTULU
LATIHAN PASUKAN BOLA SEPAK G5S

mengizinkan anak saya untuk menyertai yang diadakan mulai 10 MAC 2014

hingga

13 MAC 2014

di

PADANG SMK KEMENA

2. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan diambil oleh pihak penganjur. Walaupun demikian saya mangaku bahawa anak saya perlu mematuhi peraturan-peraturan dan arahan di sepanjang aktiviti / program dijalankan termasuk dalam masa perjalanan pergi dan balik. 3. Saya juga mengizinkan anak saya supaya diberi rawatan/perubatan/pembedahan jika keadaan memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian. Sekian, Terima kasih. Saya yang benar, Tandatangan Nama No. Kad Pengenalan Pekerjaan Alamat Penuh Rumah Telefon : : : : : : RH. NAMBAK, KM 16 JALAN ULU SEBAUH, 97000 BINTULU [Rumah] [Pejabat] [HP] : : : 014-8786853

Pengesahan Pihak Sekolah

............................................................... ( ) Tandatangan Pengetua/Guru Besar Cop Sekolah Tarikh: 10 MAC 2014

GM/SKSS14

JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SARAWAK BANGUNAN TUN DATUK PATINGGI TUANKU HAJI BUJANG JALAN SIMPANG TIGA 93604 KUCHING SARAWAK

Telefon : 082-243201 Faks : 082-241087 Kawat : PENDIDIKAN

____________________________________________________________________________
Borang SPPK 1

A. BORANG DEKLARASI
PROGRAM: LATIHAN PASUKAN BOLA SEPAK G5S TARIKH : 10 MAC 2014 HINGGA 12 MAC 2014

NAMA PENUH (Mengikut Kad Pengenalan/Sijil Lahir) : STEYWARD CHARLES MORGAN ANAK SUNDAIN ALAMAT : RH. LAPIE, KM 18 JALAN ULU SEBAUH, 97000 BINTULUNO TELEFON : 011-29918849 JANTINA (Lelaki /Perempuan) LELAKI UMUR: 11 TAHUN 4 BULAN NOMBOR KAD PENGENALAN / SIJIL LAHIR: SK 086088 TARIKH LAHIR : 16.10.2002

PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KECEDERAAN ATAU KEMALANGAN:

NAMA : ____________________________________________________________________________________ HUBUNGAN : _______________________________________________________________________________ ALAMAT : RH. LAPIE, KM 18 JALAN ULU SEBAUH, 97000 BINTULU NO. TELEFON :____________________________ NO. TEL. BIMBIT: 011-29918849

SEJARAH PERUBATAN
Pernahkah anda menerima immunisasi Tetanus? YA / TIDAK (Sila bulatkan) Sila nyatakan anggaran tarikh immunisasi/penuja yang diambil: _____/_______/______.

Sila tandakan / Kecederaan pada sendi atau tulang Alah sengatan lebah, ubat-ubatan, air laut dll. Mabuk Laut atau pergerakan Masalah psikologi atau kelakuan Migrain/ pening kepala yang teruk

Ya

Tidak Kecederaan atau pembedahan terkini Masalah Penafasan/Penyakit asma Sawan Diabetes Lain-lain masalah (nyatakan)

Ya

Tidak

Pernahkah anda sebulan yang lalu menghadapi sebarang penyakit berjangkit ataupun terdedah kepada mereka yang mengalami penyakit cirit-birit . Atau adakah anda pembawa kepada sebarang penyakit?
Sekiranya anda menjawab Ya pada SEBARANG soalan di atas, sila berikan maklumat terperinci di ruang yang disediakan.Sila nyatakan jika keadaan sekarang atau yang lepas perlu diberi perhatian yang lebih semasa aktiviti berlangsung. Lampirkan kertas tambahan sekiranya yang disediakan tidak mencukupi
GM/SKSS14

B. BORANG AKUAN IBU BAPA/PENJAGA

Saya, No. Kad Pengenalan pelajar yang bernama Tahun/Tingkatan [alamat penuh] Ibu Bapa/Penjaga kepada STEYWARD CHARLES MORGAN ANAK SUNDAIN TAHUN 8 dalam

yang sedang belajar di sekolah dengan ini

SK SUNGAI SILAS, D/A PPD BINTULU KM 5 JALAN SULTAN ISKANDAR, 97000 BINTULU
LATIHAN PASUKAN BOLA SEPAK G5S

mengizinkan anak saya untuk menyertai yang diadakan mulai 10 MAC 2014

hingga

13 MAC 2014

di

PADANG SMK KEMENA

2. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan diambil oleh pihak penganjur. Walaupun demikian saya mangaku bahawa anak saya perlu mematuhi peraturan-peraturan dan arahan di sepanjang aktiviti / program dijalankan termasuk dalam masa perjalanan pergi dan balik. 3. Saya juga mengizinkan anak saya supaya diberi rawatan/perubatan/pembedahan jika keadaan memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian. Sekian, Terima kasih. Saya yang benar, Tandatangan Nama No. Kad Pengenalan Pekerjaan Alamat Penuh Rumah Telefon : : : : : : RH. LAPIE, KM 18 JALAN ULU SEBAUH, 97000 BINTULU [Rumah] [Pejabat] [HP] : : : 011-29918849

Pengesahan Pihak Sekolah

............................................................... ( ) Tandatangan Pengetua/Guru Besar Cop Sekolah Tarikh: 10 MAC 2014

GM/SKSS14

JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SARAWAK BANGUNAN TUN DATUK PATINGGI TUANKU HAJI BUJANG JALAN SIMPANG TIGA 93604 KUCHING SARAWAK

Telefon : 082-243201 Faks : 082-241087 Kawat : PENDIDIKAN

____________________________________________________________________________
Borang SPPK 1

A. BORANG DEKLARASI
PROGRAM: LATIHAN PASUKAN BOLA SEPAK G5S TARIKH : 10 MAC 2014 HINGGA 12 MAC 2014

NAMA PENUH (Mengikut Kad Pengenalan/Sijil Lahir) : WAT BECKHAM GERMA ANAK LAPIE ALAMAT : RH. LAPIE, KM 18 JALAN ULU SEBAUH, 97000 BINTULUNO TELEFON : 019-8151148 JANTINA (Lelaki /Perempuan) LELAKI UMUR: 11 TAHUN 7 BULAN NOMBOR KAD PENGENALAN / SIJIL LAHIR: SK 087391 TARIKH LAHIR : 11.07.2002

PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KECEDERAAN ATAU KEMALANGAN:

NAMA : ____________________________________________________________________________________ HUBUNGAN : _______________________________________________________________________________ ALAMAT : RH. LAPIE, KM 18 JALAN ULU SEBAUH, 97000 BINTULU NO. TELEFON :____________________________ NO. TEL. BIMBIT: 019-8151148

SEJARAH PERUBATAN
Pernahkah anda menerima immunisasi Tetanus? YA / TIDAK (Sila bulatkan) Sila nyatakan anggaran tarikh immunisasi/penuja yang diambil: _____/_______/______.

Sila tandakan / Kecederaan pada sendi atau tulang Alah sengatan lebah, ubat-ubatan, air laut dll. Mabuk Laut atau pergerakan Masalah psikologi atau kelakuan Migrain/ pening kepala yang teruk

Ya

Tidak Kecederaan atau pembedahan terkini Masalah Penafasan/Penyakit asma Sawan Diabetes Lain-lain masalah (nyatakan)

Ya

Tidak

Pernahkah anda sebulan yang lalu menghadapi sebarang penyakit berjangkit ataupun terdedah kepada mereka yang mengalami penyakit cirit-birit . Atau adakah anda pembawa kepada sebarang penyakit?
Sekiranya anda menjawab Ya pada SEBARANG soalan di atas, sila berikan maklumat terperinci di ruang yang disediakan.Sila nyatakan jika keadaan sekarang atau yang lepas perlu diberi perhatian yang lebih semasa aktiviti berlangsung. Lampirkan kertas tambahan sekiranya yang disediakan tidak mencukupi
GM/SKSS14

B. BORANG AKUAN IBU BAPA/PENJAGA

Saya, No. Kad Pengenalan pelajar yang bernama Tahun/Tingkatan [alamat penuh] WAT BECKHAM GERMA ANAK LAPIE TAHUN 6 Ibu Bapa/Penjaga kepada dalam

yang sedang belajar di sekolah dengan ini

SK SUNGAI SILAS, D/A PPD BINTULU KM 5 JALAN SULTAN ISKANDAR, 97000 BINTULU
LATIHAN PASUKAN BOLA SEPAK G5S

mengizinkan anak saya untuk menyertai yang diadakan mulai 10 MAC 2014

hingga

13 MAC 2014

di

PADANG SMK KEMENA

2. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan diambil oleh pihak penganjur. Walaupun demikian saya mangaku bahawa anak saya perlu mematuhi peraturan-peraturan dan arahan di sepanjang aktiviti / program dijalankan termasuk dalam masa perjalanan pergi dan balik. 3. Saya juga mengizinkan anak saya supaya diberi rawatan/perubatan/pembedahan jika keadaan memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian. Sekian, Terima kasih. Saya yang benar, Tandatangan Nama No. Kad Pengenalan Pekerjaan Alamat Penuh Rumah Telefon : : : : : : RH. LAPIE, KM 18 JALAN ULU SEBAUH, 97000 BINTULU [Rumah] [Pejabat] [HP] : : : 019-8151148

Pengesahan Pihak Sekolah

............................................................... ( ) Tandatangan Pengetua/Guru Besar Cop Sekolah Tarikh: 10 MAC 2014

GM/SKSS14

JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SARAWAK BANGUNAN TUN DATUK PATINGGI TUANKU HAJI BUJANG JALAN SIMPANG TIGA 93604 KUCHING SARAWAK

Telefon : 082-243201 Faks : 082-241087 Kawat : PENDIDIKAN

____________________________________________________________________________
Borang SPPK 1

A. BORANG DEKLARASI
PROGRAM: LATIHAN PASUKAN BOLA SEPAK G5S TARIKH : 10 MAC 2014 HINGGA 12 MAC 2014

NAMA PENUH (Mengikut Kad Pengenalan/Sijil Lahir) : NILLSON JABU ANAK JELAWAI ALAMAT : RH. JANGU, KM 15 JALAN ULU SEBAUH, 97000 BINTULUNO TELEFON : 014-8894604 JANTINA (Lelaki /Perempuan) LELAKI UMUR: 10 TAHUN 9 BULAN NOMBOR KAD PENGENALAN / SIJIL LAHIR: SK 164674 TARIKH LAHIR : 9.5.03

PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KECEDERAAN ATAU KEMALANGAN:

NAMA : ____________________________________________________________________________________ HUBUNGAN : _______________________________________________________________________________ ALAMAT : RH. JANGU, KM 15 JALAN ULU SEBAUH, 97000 BINTULU NO. TELEFON :____________________________ NO. TEL. BIMBIT: 014-8894604

SEJARAH PERUBATAN
Pernahkah anda menerima immunisasi Tetanus? YA / TIDAK (Sila bulatkan) Sila nyatakan anggaran tarikh immunisasi/penuja yang diambil: _____/_______/______.

Sila tandakan / Kecederaan pada sendi atau tulang Alah sengatan lebah, ubat-ubatan, air laut dll. Mabuk Laut atau pergerakan Masalah psikologi atau kelakuan Migrain/ pening kepala yang teruk

Ya

Tidak Kecederaan atau pembedahan terkini Masalah Penafasan/Penyakit asma Sawan Diabetes Lain-lain masalah (nyatakan)

Ya

Tidak

Pernahkah anda sebulan yang lalu menghadapi sebarang penyakit berjangkit ataupun terdedah kepada mereka yang mengalami penyakit cirit-birit . Atau adakah anda pembawa kepada sebarang penyakit?
Sekiranya anda menjawab Ya pada SEBARANG soalan di atas, sila berikan maklumat terperinci di ruang yang disediakan.Sila nyatakan jika keadaan sekarang atau yang lepas perlu diberi perhatian yang lebih semasa aktiviti berlangsung. Lampirkan kertas tambahan sekiranya yang disediakan tidak mencukupi
GM/SKSS14

B. BORANG AKUAN IBU BAPA/PENJAGA

Saya, No. Kad Pengenalan pelajar yang bernama Tahun/Tingkatan [alamat penuh] NILLSON JABU ANAK JELAWAI TAHUN 5 Ibu Bapa/Penjaga kepada dalam

yang sedang belajar di sekolah dengan ini

SK SUNGAI SILAS, D/A PPD BINTULU KM 5 JALAN SULTAN ISKANDAR, 97000 BINTULU
LATIHAN PASUKAN BOLA SEPAK G5S

mengizinkan anak saya untuk menyertai yang diadakan mulai 10 MAC 2014

hingga

13 MAC 2014

di

PADANG SMK KEMENA

2. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan diambil oleh pihak penganjur. Walaupun demikian saya mangaku bahawa anak saya perlu mematuhi peraturan-peraturan dan arahan di sepanjang aktiviti / program dijalankan termasuk dalam masa perjalanan pergi dan balik. 3. Saya juga mengizinkan anak saya supaya diberi rawatan/perubatan/pembedahan jika keadaan memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian. Sekian, Terima kasih. Saya yang benar, Tandatangan Nama No. Kad Pengenalan Pekerjaan Alamat Penuh Rumah Telefon : : : : : : RH. JANGU, KM 15 JALAN ULU SEBAUH, 97000 BINTULU [Rumah] [Pejabat] [HP] : : : 014-8894604

Pengesahan Pihak Sekolah

............................................................... ( ) Tandatangan Pengetua/Guru Besar Cop Sekolah Tarikh: 10 MAC 2014

GM/SKSS14