Laporan Kasus TRAUMA MEKANIK TUMPUL

Pembimbing : dr. Bagas Kumoro, Sp. M

Oleh : Fitrahtulijal Rezya 092011101051

Identitas Pasien
Nama

: Jenis Kelamin : Umur : Alamat : Pekerjaan Agama : Suku : No. RM : Tgl Pemeriksaan

Tn. S Laki-laki 60 tahun Jln. Krajan 2 puger kulonJember : Wiraswasta Islam Jawa 013095 : 26 februari 2014

Anamnesis
Keluhan Utama
Nyeri pada mata kiri post KLL.

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluhkan mata kiri terasa nyeri setelah kecelakaan sepeda motor. Mata kiri pasien terkena stir sepeda motor dan pasien merasa nyeri dan merah pada mata kiri, pasien kesulitan untuk membuka kelopak mata karna bengkak dan mengalami robekan

 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Trauma Mata (+) Riwayat Penyakit mata sebelumnya (-) Riwayat Pemakaian Kacamata (-) Riwayat Hipertensi (-) Riwayat Diabetes Mellitus (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada

Riwayat Pengobatan
Pasien belum pernah berobat sebelumnya

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis

KU : Baik Kesadaran : Compos Mentis Vital Sign : TD : 140/80 mmHg RR : 22x /menit Nadi : 82x/ menit T : 36,5 oC

 Status Ophtalmologi
OD Visus Palpebra Konjugtiva OS 6/60(posisi duduk) Edema (+),post hecting(+)

Hiperemi (+)
Sklera Kornea BMD Iris Pupil Lensa Sedikit kemerahan Sedikit kemerahan Darah(+) Simetris, warna coklat, Reguler, 3mm, Refleks cahaya (+) Jernih

OS

Resume
Pasien laki-laki, umur 56 tahun, datang dengan

keluhan mata kiri terasa nyeri setelah kecelakaan

sepeda motor. Mata kiri pasien terkena stir sepeda motor dan pasien merasa nyeri dan merah pada mata kiri, pasien kesulitan untuk membuka kelopak mata karna bengkak dan mengalami robekan.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD 140/80 mmHg, VOD 6/60 dan VOS 6/60. Lensa ODS jernih,

 Diagnosis Kerja
Trauma mekanik tumpul dengan laserasi palpebra

superior dan hifema.

Diagnosis Banding
Emfisema palpebra Erosi kornea

 Terapi
Terapi: Os rekontruksi palpebra superior Anti infeksi : Tobramycin Koagulansia : As.traneksamat Analgesik : As.mefenamat

Planning Of Action (POA)

POA Diagnosis
Slit Lamp OS
Fluoresin tes OS Cek Gula Darah dan Darah Lengkap.

POA Terapi
Jika pada pemeriksaan slit lamp ditemukan

segmen anterior maka diterapi penyebab kelainan yang ditemukan. Jika pada pemeriksaan fluoresin ditemukan kelainan kerusakan epitel kornea diterapi sesuai penyebab.

kelainan sesuai dengan

POA Edukasi
Mata kiri pasien yang kabur dan terasa nyeri disebabkan

oleh trauma tumpul. Mata kirinya dibebat untuk mengistrirahatkan Tirah baring dengan kepala ditinggikan 30 derajat dan kompres dingin untuk mengurangi pendarahan.

POA Rehabilitasi
Bila keluhan semakin berat,atau tanda-tanda hifema tidak berkurang setelah 5 hari,segera periksakan ke dokter mata dan evaluasi tanda2 adanya komplikasi.

Terimakasih