Trastorno Fenilcetinuria

Sustrato Afectado Fenilalanina hidroxilasa o cofactor tetrahidrobiopterina (BH4).

Fisiopatologa Acumulacin de fenilalanina (>20 mg/dl plasmticos) en lquidos corporales y SNC. En SNC interfiere en el transporte cerebral de otros aminocidos neutros como tirosina y triptfano. El exceso de fenilalanina se metaboliza y origina fenilcetonas (fenilpiruvato y fenilacetato) que se eliminan por la orina.

Manifestaciones clnicas El lactante es normal al momento de nacer. El retraso mental surge gradualmente y no es apartente en los primeros aos de vida. Un sntoma inespecfico son los vmitos graves. Los nios mayores no tratados son hiperactivos y presentan movimientos sin propsito, balanceo rtmico y atetosis. En EF su complexin es ms ligera que la de los hermanos sanos. Pueden manifestar un exema seborreico leve. Tienen un olor desagradable a cido fenilactico que se describe como olor a ratones o a moho. Presentan hipertonicidad, con reflejos tendinosos profundos hiperactivos. 25% tiene crisis convulsivas. Otros hallazgos: microcefalia, maxilares prominentes con espaciamiento de los dientes, retraso del crecimiento. Los lactantes son normales al momento de nacer, pero durante la primera semana de vida desarrollan dificultad para alimentacin y vmitos, letargo y coma. En EF hay periodos de hipertonicidad que alternan con periodos de flacidez. Hay rigidez muscular con opisttonos graves. Los sntomas neurolgicos se confunden generalmente con sepsis generalizada y meningitis. Puede producirse edema cerebral. La mayora de los lactantes tienen convulsiones y presentan

Diagnstico -Anlisis de la inhibicin bacteriana de Guthrie. -Mtodos fluoromtricos y espectrometra de masas. Pocas gotas de sangre en un papel filtro. Se recomienda recoleccin de sangre en primeras 24-48 horas de vida tras consumo de protenas.

Tratamiento Reducir la ingesta de fenilalanina.

Gentica y Epidemiologa

Transmitida de carcter autosmico recesivo. En EUA 1:14,000 a 1:20,000. Mas frecuente en raza blanca y nativos norteamericanos, menos prevalente en raza negra, hispana y asitica.

Enfermedad de orina de jarabe de Maple .Arce.

Sistema enzimtico de descarboxilacin de de leucina, isoleucina y valina (deshidrogen asa de los cetocidos de cadena ramificada.

El dficit del sistema enzimtico de descarboxilacin hace que la concentracin elevada de estos aminocidos en lquidos corporales genere un olor dulce a jarabe de arce, especialmente en la orina.

Se sospecha por el peculiar olor a jarabe de arce en orina, sudor y cerumen. Se confirma mediante el anlisis de aminocidos que muestra una notable elevacin de las concentraciones plasmticas de leucina, isoleucina, valina y aloisoleucina y

En estado agudo: hidratacin y dilisis peritoneal o hemodilisis para la eliminacin. El edema cerebral precisa tratamiento con manitol, furosemida o solucin salina hipertnica. Una vez recuperado del proceso agudo, se requiere dieta con bajo contenido de aminocidos de cadena ramificada.

Se hereda carcter autosmico recesivo. Prevalencia 1/185,000, menonitas 1/385.

con

de en de

hipoglucemia. Galactosemia Galactosa-1fosfato uridil transferasa, galactocinasa o uridina difosfato galactosa-4epimerasa El RN recibe elevadas cantidades de lactosa (hasta el 40% en la leche materna), formada por glucosa y galactosa. Sin la enzima de transferencia, el lactante es incapaz de metabolizar la galactosa-1-fosfato, cuya acumulacin causa lesiones en riones, hgado y cerebro. En RN y lactantes: ictericia, hepatomegalia, vmitos, hipoglucemia, convulsiones, letargo, irritabilidad, dificultades para alimentarse, escasa ganancia de peso o dificultad para recuperar el peso al nacimiento, aminoaciduria, cataratas nucleares, hemorragia vtrea, insuficiencia heptica, cirrosis heptica, ascitis, esplenomegalia y retraso mental. Sntomas que mejoran al retirar la leche temporalmente, y es sustituida por nutricin parenteral o sin lactosa. Son pacientes con mayor riesgo a desarrollar sepsis neonatal por E. coli. La muerte por insuficiencia heptica y renal y sepsis puede producirse en das. Cuando el diagnstico no se realiza a tiempo la cirrosis heptica y el retraso mental se vuelven cada vez mas graves. Los lactantes son normales en el momento del nacimiento. Durante la lactancia las manifestaciones clnicas son inespecficas e incluyen retraso del crecimiento y del desarrollo. El diagnstico se hace despus del tercer ao de vida, cuando se produce la subluxacin o ectopia del cristalino, que produce una miopa grave e iridodonesis. Posteriormente aparecen astigmatismo, glaucoma, estafiloma, cataratas, desprendimiento de retina y atrofia ptica. Es frecuente el retraso mental progresivo. En ms del 50% hay alteraciones psiquitricas y del

una disminucin de la alanina. Se diagnostica mediante el cribado neonatal por la elevacin de la galactosa en suero y menor actividad de la transferasa. La eliminacin de galactosa en la dieta corrige el retraso del crecimiento y la disfuncin renal y heptica. Las cataratas regresas y la mayora de los pacientes no tiene defecto de la visin. Sin embargo, los pacientes presentan insuficiencia ovrica con amenorrea, disminucin de la densidad sea, retraso del desarrollo y discapacidades para el aprendizaje. Puede haber trastornos del habla y de la funcin motora y del equilibrio.

Es una enfermedad transmitida de manera autosmica recesiva. Son mas graves en raza blanca, en comparacin con la raza negra.

Homocistinuri a

Cistationina B sintetasa

Incapacidad para el reciclaje de homocistena para formar metionina de nuevo.

Las elevaciones de metionina y de homocistena en los lquidos corporales son los hallazgos diagnsticos.

Dosis elevadas de vitamina B6 (200 a 1000 mg/24 h) produce una mejora notable en 40% de los pacientes. Se le debe de aadir cido flico al tratamiento (donante del grupo metilo para que la homocistena sea convertida en metionina). Si los pacientes no responden a este tratamiento, se recomienda la restriccin de aporte de metionina, junto

Su prevalencia a nivel mundial es de 1/200,000 y 1/350,000. Es ms frecuente en Gales, Australia e Irlanda. Se hereda con carcter autosmico recesivo.

comportamiento. Hay convulsiones en un 20% de los casos. Hay alteraciones esquelticas, son generalmente altos y delgados, con extremidades alargadas y aracnodactilia. Hay escoliosis, pectus excavatum o carinatum, genu valgo, pie cavo, arco del paladar elevadoy apiamiento de los dientes. A menudo son nios de tez blanquecina, ojos azules y con un rubor en la zona malar. Hay osteoporosis generalizada, sobre todo en columna lumbar. Es frecuente la aparicin de episodios tromboemblicos, que afectan sobre todo a vasos cerebrales, por alteraciones delas paredes vasculares y aumento de la adhesividad de las plaquetas. La atrofia ptica, la parlisis y la hipertensin (por infarto renal) son consecuencias. Acidemia propinica Dficit de propionil CoA carboxilasa En la forma grave los pacientes presentan sntomas en los primeros das o semanas de vida. Hay dificultad para alimentarse, vmitos, hipotona, letargo, deshidratacin, que pueden evolucionar a coma y muerte. Estas crisis ocurren en el 30% de los casos. Pueden sobrevenir otras crisis similares en infeccin intercurrente, estreimiento o tras la ingestin de grandes cantidades de protenas. El retraso mental moderado o grave y las alteraciones neurolgicas, como distona, coreoatetosis, temblor y signos piramidales son frecuentes. En las formas leves solo hay retraso mental, sin crisis agudas. Puede haber complicaciones de Hay una elevacin moderada de las concentraciones de amoniaco, glicina y del cido propinico y metilctrico.

con la administracin de metionina. En algunos casos, la adicin de batana (trimetilglicina, que disminuye la concentracin de homocistena al remetilarla a metionina) evita la necesidad de una dieta restrictiva. Junto con la vitamina C, evita los episodios vasculares.

Durante la crisis aguda: hidratacin, disminucin del edo catablico mediante aportacin de cal. por alimentacin parenteral. Se debe esterilizar el intestino para evitar la formacin de propionato (con neomicina o metronidazol VO). Se administra carnitina para normalizar la oxidacin de cidos grasos y corregir acidemia. Si la hiperamonemia es intensa, se debe de recurrs a la dilisis peritoneal o

Se hereda con carcter autosmico recesivo. Es ms prevalente en Arabia Saudi (1:2000/5000)

Acidemia metilmalnica

Dficit de metilmalonil coA mutasa o de cobalamina.

Acidemia isovalrica

Dficit de la isvaleril coA deshidrogena sa

las crisis agudas como el accidente cerebrovascular metablico, que pueden llevar a atrofia cerebral, desmielinizacin, y alteraciones de los ganglios basales, que son la principal causa de secuelas neurolgicas. Vara, desde RN graves hasta adultos asintomticos. En formas grandes aparece letargo, dificultad para la alimentacin, vmitos, taquipnea (por acidosis), e hipotona en los primeros das de vida, que progresan a coma y muerte si el paciente no recibe tratamiento. Si resisten esta crisis, tienen episodios metablicos similares en estados catablicos (infecciones) o despus de la ingesta de grandes cantidades de protenas. Entre estas crisis hay hipotona, retraso del crecimiento, similares a las formas leves. Se observa retraso mental en el 47% de los casos. Algunas de las complicaciones son los accidentes cerebrovasculares metablicos, que causan infartos cerebrales sobre todo en ganglios basales y cpsula interna, pudiendo dejar secuelas de origen piramidal (paraplejias) y extrapiramidales (temblor, distonas) En la forma aguda hay vmitos y acidosis grave en los primeros das de vida. A continuacin aparecen letargo, convulsiones y coma, puede producirse la muerte. El caracterstico olor a pies sudados est presente. Si se sobrevive a este episodio agudo, los lactantes sufrirn la forma

Grandes cantidades de cido metilmalnico en lquidos corporales. Se confirma el dx al determinar la actividad de la enzima mutasa.

hemodilisis. El tx a largo plazo es una dieta con bajo contenido de protenas y administracin de carnitina. Proteinas naturales (50-75%) y sintticas el resto. 22 El tratamiento de las crisis agudas es similar al utilizado en la academia propinica, pero se agrega vitamina B12 en dosis elevadas (1 mg/24 h). El tx a largo plazo consiste en dieta con bajo contenido de protenas (1-1.5 g/kg/24 h), carnitina y vitamina B12. Habitualmente es necesario administrar tx alcalino de forma crnica para corregir la acidosis crnica, sobre todo en 1 infancia.

Su prevalencia mundial es de 1/48,000. Se heredan con carcter autosmico recesivo.

El dx al poner de manifiesto una notable elevacin del cido isovalrico y sus metabolitos en los lquidos corporales, sobre todo en la

Durante las crisis agudas: hidratacin, correccin de edo catablico y de la acidosis (perfusin de bicarbonato) y eliminar el exceso de isovalrico (administrar glicina, que se une al

Se hereda con carcter autosmico recesivo. Su prevalencia es de 1/62,500 en Alemania y 1/250,000 en EUA.

intermitente toda su vida, en la cual aparecen episodios agudos en estados catablicos, como una infeccin.

orina. La isovalerilcarnitina es la ppal encontrada en plasma. Presencia de cidos orgnicos como cido lctico, cido 3metilcrotnico, 3metilcrotonglicin a, metilcitrato e isovalrico. Valoracin de la actividad enzimtica de la biotinidasa.

Dficit mltiple de carboxilasas (defectos en la utilizacin de biotina)

Dficit de la holocarboxila sa sintetasa o de la biotinidasa

Dficit de piruvato carboxilasa

Piruvato carboxilasa

Defectos del ciclo de urea (hiper

Dficit de las enzimas del ciclo de urea

Incapacidad para transformar el amoniaco resultante

Holocarboxilasa sintetasa: Presentan sntomas en las primeras semanas de vida, en un periodo desde unas pocas horas despus del nacimiento hasta los 21 meses de vida. Los lactantes, normales al momento de nacer, presentan alteraciones respiratorias poco despus (taquipnea y apnea). Si no se trata se observa y exantema eritematoso generalizado con exfoliacin y alopecia parcial o total, retraso del crecimiento, irritabilidad, crisis convulsivas, letargo y coma. Hay inmunodeficiencia que predispone a infecciones. La orina tiene un olor peculiar, similar a la orina de gato. Biotinidasa: Similares a la precoz o infantil, pero surgen cuando el nio tiene meses o aos de edad. Adems se puede observar dermatitis atpica o seborreica, ataxia, crisis convulsivas mioclnicas, hipotona, sordera neurosensorial, Varan desde la acidosis lctica neonatal grave acompaada de hiperamonemia, citrulinemia e hiperlisinemia, hasta la acidosis lctica moderada. Los pacientes que sobreviven suelen tener un retraso psicomotriz grave con crisis epilpticas, espasticidad y microcefalia. Periodo neonatal: el lactante es normal al nacimiento, pero al cabo de unos das de ingerir

isovalrico y se elimina va renal). Crnico: dieta baja en protenas, y recibir suplementos de glicina y carnitina. Biotina (10 mg/da VO en la forma precoz, o de 20 mg/da VO en la forma juvenil o tarda).

Se transmite de una manera autosmica recesiva. Su prevalencia es de 1/60,000.

Concentraciones sanguneas elevadas de lactato, piruvato, alanina y cetonuria.

Evitar el ayuno y hacer una comida rica en carbohidratos antes de acostarse. Durante episodios agudos: glucosa IV.

Hiperamonemia (>200 umol/l). Nitrgeno ureico

Agudo: benzoato sdico, fenilacetato y arginina (eliminacin

Su prevalencia global es de 1/30,000.

amoniemia)

del catabolismo de los aminocidos en urea

protenas aparece rechazo del alimento, vmitos, taquipnea y letargo, que pueden evolucionar a coma. Las convulsiones son frecuentes. Hay hepatomegalia. En lactantes y nios mayores: vmito y alteraciones neurolgicas como ataxia, confusin, agitacin, irritabilidad y tendencia a la lucha. Letargo, somnloencia coma. Periodo neonatal: hipoglucemia y acidosis lctica. A los 3-4 meses hepatomegalias y crisis hipoglucmicas. Suelen tener una cara similar a la de las muecas, con mejillas redondeadas, extremidades delgadas, baja estatura, y abdomen protuberante por la hepatomegalia invasiva. Los riones tambin estn incrementados de tamao. Hay hipoglucemia, hiperuricemia, acidosis lctica, hiperlipidemia. La pubertad suele retrasarse. La mayora de las mujeres sufren de Sx de ovario poliqustico. Hay riesgo de gota y pancreatitis, as como de adenomas hepticos y nefropatas. El inicio neonatal se asocia a acidosis lctica mortal, lesiones qustica de la sustancia blanca y agenesia del cuerpo calloso. El inicio infantil se asocia a retraso psicomotriz y acidosis lctica crnica, lesiones qusticas en el tronco enceflico y alteraciones en los ganglios basales. Todos los pacientes pueden presentar rasgos faciales dismrficos similares a los de la fetopata alcohlica.

bajo, pH normal o ligeramente elevado.

amoniaco). Administrar caloras por lquidos IV. Crnico: restriccin proteica de la dieta.

Glucogenosis tipo I Enfermedad de von Gierke

Dficit de glucosa-6fosfatasa o translocasa

Estos defectos generan una conversin heptica inadecuada de la glucosa-6-fosfato en glucosa a travs de la glucogenlisis y gluconeognesis normales, y determinan que las personas afectadas presenten hipoglucemias en ayunas.

Sospechada por la presentacin clnica y los datos de laboratorio. Tras la administracin de glucagn o adrenalina, es mnima la elevacin de glucema, pero la concentracin de lactato aumenta considerablemen te.

Administracin nasogstrica continua de glucosa o almidn de maz crudo (maicena) VO. Restringir fructosa y galactosa en la dieta. Pueden utilizarse hipolipemiantes o alopurinol (eliminacin de cido rico). Transplante heptico, en insuficiencia heptica, cncer heptico, adenomas mltiples, glucogenosis resistente a tratamiento. Dado que los carbohidratos pueden agravar la acidosis lctica, se recomienda una dieta cetgena. El pronstico es, en general, malo.

Su herencia es del tipo autosmica recesiva

Dficit de la piruvato deshidrogena sa

Dficit del complejo de la piruvato deshidrogena sa

Se produce una acidemia lctica y disfuncin del SNC, pues el cerebro obtiene su energa principalmente a partir de la oxidacin de la glucosa, y la acetil coA se sintetiza casi exclusivamente a partir del piruvato.

Es un trastrno ligado al cromosoma X.

Enfermedad de Hartnup

Defecto en el transporte de los aminocidos monoamino. monocarboxl icos (aminocidos neutros) a travs de la mucosa intestinal y tbulos renales.

Enfermedad de NiemannPick

Dficit de la actividad de la esfingomielin asa.

El dficit de la esfignomielinasa se traduce en la acumulacin de esfignomielina en el sistema monocitomacrfago, que al acumularse en el SNC conduce a una degeneracin neurolgica.

A- Manosi dosis

Dficit de la actividad de

Acumulacin molculas ricas

de en

La mayora de los nios permanecen asintomticos. La principal manifestacin clnica es la fotosensibilidad cutnea. La piel se torna spera y rojiza despus de la exposicin moderada al sol, y cuando la exposicin es ms prolongada, surge un exantema similar a la pelagra, el cual es pruriginoso. Algunos pacientes presentan una ataxia intermitente que se manifiesta como desequilibrio y deambulacin con una base de sustentacin amplia. El desarrollo mental suele ser normal. Sin embargo puede aparecer retraso normal. Se ha observado la presencia de alteraciones psicolgicas episdicas tales como irritabilidad, inestabilidad emocional, depresin y tendencias suicidas. Se ha relacionado a estatura baja y glositis. Tienen aspecto normal al nacer, aunque a veces el periodo neonatal se complica por la presencia de ictericia prolongada. La hepatomegalia, linfadenopatas y retraso psicomotriz son evidentes a los 6 meses de edad, seguidas de una regresin del desarrollo nervioso. La muerte se presenta alrededor de los 3 aos de edad. Al avanzar la edad, la prdida de la funcin motora y el deterioro de las capacidades intelectuales son progresivamente debilitantes y, en los ltimos estadios, la espasticidad y la rigidez son evidentes. Presentan retraso psicomotriz, rasgos faciales toscos, disstosis

Aminoaciduria, limitada a los aminocidos neutros (alanina, serina, treonina, valina, leucina, isoleucina, fenilalanina, tirosina, triptfano, hisitidna). Puede encontrarse grandes cantidades de indol, debido a la descomposicin del triptfano por las bacterias intestinales.

Con cido nicotnico o nicotinamida, y una dieta rica en protenas, produce una respuesta favorable en los sintomticos.

De herencia autosmica recesiva. Su prevalencia es de 1/30,000.

Transplante ortotrpico de hgado.

Se hereda de una manera autosmica recesiva.

No lo hay.

Heredada manera

de

la amonosidosis

manosa.

Gaucher

Dficit dela cidoBglucosidasa.

El dficit enzimtico lleva a una acumulacin de sustratos glucolipdicos no degradados, especialmente glucosilceramida, en las clulas del sistema reticuloendotelial. El dficit de esta enzima causa la acumulacin rpida de fructosa-1-fosfato y el inicio de sntomas de intoxicacin grave cuando el sujeto se expone a la fructosa.

Intolerancia hereditaria a la fructosa

Dficit de fructosa-1,6bifosfato aldolasa

mltilpe. Si es su variante infantil, hay una mayor afectacin del aparato locomotor y hepatoesplenomegalia. Se ha presentado hipoacusia, paraplejia espstica y sinovitis destructiva. El depsito progresivo se traduce en una infiltracin a la mdula sea, hepatoesplenomegalia, complicaciones esquelticas. Al momento de la investigacin, los pacientes pueden manifestar hematomas o epistaxis debido a la trombocitopenia, astenia crnica secundaria a anemia, hepatoesplenomegalia, dolor seo. Las manifestaciones clnicas precoces recuerdan a la galactosemia e incluyen ictericia, hepatomegalia, vmitos, letargo, irritabilidad, convulsiones.

autosmica recesiva.

Cuadro clnico (organomegalias ms hematomas y dolor seo). Determinacin de la actividad de la Bglucosidasa.

Tratamiento enzimtico con cido B-glucosidasa recombinante.

Heredada de manera autosmica recesiva.

Examinacin de la actividad de la aldolasa B en el hgado.

Total eliminacn de todas las fuentes de sacarosa, fructosa y sorbitol de la dieta.

Su prevalencia es de 1/26,000. Heredada de manera autosmica recesiva.