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ENDOMETRIO DE LA MENOPAUSIA
El estroma se vuelve más compacto, sin una separación nítida entre las partes
funcional y basal. Persiste la síntesis del ADN y de los receptores de los
estrógenos, por lo que, en presencia de estrógenos exógenos, el endometrio
puede regenerarse y sintetizar receptores de la progesterona.
A su vez, ésta puede inducir una transformación secretoria que comprende una
decidualización del estroma. En ausencia de progesterona, una estimulación
estrogénica exógena puede inducir una hiperplasia que regresa por efecto de la
progesterona. El espesor de la mucosa de un endometrio atrófico equivale a la
mitad del de la capa basal de una mucosa en período premenopáusico. Las
glándulas son paralelas a la superficie del epitelio, pequeñas, y se hallan
bordeadas por un epitelio cúbico plano. A veces el endometrio atrófico presenta
unas glándulas dilatadas, bordeadas por ese mismo epitelio: se trata de la llamada
«atrofia quística», que no debe confundirse con una hiperplasia, en la que las
glándulas están dilatadas pero bordeadas por células seudoestratificadas con
numerosas figuras de mitosis.
El estroma del endometrio atrófico es fibroso, comparable al del istmo, y los vasos
están obliterados por la fibrosis. Un endometrio atrófico desde varios años atrás
responde mal a los estrógenos exógenos, porque no sintetiza receptores para los
estrógenos o lo hace en pequeña cantidad. En los casos extremos de atrofia se
observa una fibrosis completa del estroma, con tan sólo un epitelio superficial y
algunas glándulas atróficas. El istmo y el orificio del cuello suelen estar
estenosados.
1. ETIOLOGIA
El aumento relativo de estrógenos, sea del origen que sea, puede producir un
endometrio con hiperplasia que, en algunas ocasiones, evoluciona a carcinoma
endometrial. El mecanismo por el cual el estímulo estrogénico persistente puede
inducir la hiperplasia o, en su caso, el adenocarcinoma, ha ido desvelándose a lo
largo de los años. Sabemos que los estrógenos actúan en el endometrio
produciendo cambios proliferativos. En la segunda fase del ciclo la progesterona
convierte el endometrio en secretor. Cuando el equilibrio entre estrógenos y
progesterona se rompe a favor de los estrógenos, el endometrio se convierte en
proliferativopersistente.
En algún momento, puede que uno de los clones celulares previamente sensibles
a los estrógenos se haga independiente de dicho estímulo. El patrón proliferativo
habitual puede empezar, en este momento a desestructurarse dando lugar a un
endometrio con atipia arquitectural, susceptible de transformación neoplásica.
- ESTROGENOS EXÓGENOS.
-
En 1975 la FDA informa sobre el riesgo del uso de estrógenos administrados de
forma aislada en la terapia hormonal sustitutiva en el aumento del cáncer de
endometrio. En 1981 se demostró que la adición de un gestágeno a la terapia
estrogénica reducía la incidencia de alteraciones endometriales. En el estudio
PEPI (Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions Trial) quedó claramente
demostrado del riesgo de los estrógenos sin gestágenos. Durante 3 años de
tratamiento estrogénico continuado el 62% de las mujeres desarrollaron una
hiperplasia frente al 2% del placebo. Este riesgo no disminuye aunque la pauta de
administración sea cíclica.
Con fitoestrógenos se han comunicado un leve aumento de la incidencia de
hiperplasia endometrial
.
CLASIFICACIÓN DE LAS HIPERPLASIAS
Bajo el nombre genérico de "hiperplasia endometrial" englobamos lesiones
distintas que sólo tienen en común el aumento de volumen del endometrio.
Algunas carecen de potencial maligno y su evolución hacia otros tipos de lesión de
mayor agresividad es rara o inexistente. Su expresión histológica, aunque con
clara distorsión de la arquitectura habitual del endometrio, carece de signos de
malignidad. Otras, por el contrario, no sólo constituyen en ellas mismas lesiones
con potencial maligno sino que, de hecho, frecuentemente coexisten con
adenocarcinomas.
DIAGNOSTICO
El 10% de las hemorragias uterinas anormales y el 15% de las metrorragias en la
menopausia son causadas por hiperplasias de endometrio. Por lo tanto ante una
mujer que consulta por una hemorragia uterina anormal debemos descartar que
tenga una hiperplasia. El diagnóstico sólo puedo ser histológico por lo que
debemos seleccionar aquellas mujeres en las que debe tomarse una biopsia
endometrial teniendo en cuenta los factores de riesgo conocidos: anovulación,
síndrome de ovarios poliquísticos, obesidad, tratamiento durante la menopausia
con estrógenos sin gestágenos.
BIOPSIAENDOMETRIAL.
Histeroscopia
Sin embargo, no existe ningún estudio que haya comparado el resultado del
raspado con el de la histerectomía en un número elevado de pacientes. En la
actualidad, se dispone de numerosos instrumentos comercializados dirigidos a
obtener muestras de la mucosa endometrial, algunos de plástico y otros de
acero. La toma de muestras se efectúa mediante aspiración eléctrica, con una
jeringuilla o con un pistón interno. Uno de los instrumentos más utilizados en
algunos países es la cánula de Cornier, que permite realizar una toma de
muestras histológicas y/o citológicas de forma ambulatoria.
Se han publicado varios estudios que aplican estos principios. Myers han medido
la variación inter e intraobservador de la datación endometrial entre tres patólogos,
en función de la toma de muestras realizada en el período de implantación (20.° o
21.° día del ciclo) o en el período tardío (26.° o 27.° día del ciclo) en mujeres
fértiles o infértiles. La concordancia global ha sido excelente (K: 0,88). Es peor en
las mujeres infértiles durante el período de implantación (0,65 frente a 0,71 en
mujeres fértiles) y 0,88 y 0,90 en ambos grupos de mujeres en la fase tardía del
ciclo.
El acuerdo para diagnosticar las biopsias con un retraso de maduración fue sólo
moderado, con un valor kappa de 0,4-0,6. Murray et al han estudiado los criterios
histológicos de biopsias de endometrio en 130 mujeres fértiles de 18-35 años con
ciclos normales. Se efectuó una aleatorización a partir de un día cronológico del
ciclo evaluado en el pico de LH. Tres patólogos expertos en patología anatómica
ginecológica realizaron la datación histológica a partir de 32 criterios morfológicos.
Se realizaron dos biopsias el mismo día cronológico de dosciclos diferentes en
una parte de las mujeres.
Este estudio muestra que existe una secuencia de los cambios morfológicos que
permite definir la fase precoz, intermedia y tardía de la fase luteínica del
endometrio. Ningún criterio ni combinación de criterios permiten definir de manera
más precisa el día de la fase luteínica. Este estudio confirma que un retraso de
maduración del endometrio de más de dos días es frecuente en las mujeres
fértiles. La variación de maduración entre 2 ciclos también es frecuente en las
mujeres fértiles.
En estos casos, que son los más frecuentes con gran diferencia, el
tratamiento se limita a una histerectomía. Los cánceres de endometrio se dividen
en dos entidades: el primer tipo se denomina cáncer de la mujer «joven», es decir,
que se presenta alrededor de la menopausia o pocos años después de ella.
Aparece sobre un sustrato de hiperestrogenismo, en caso de obesidad, diabetes,
nuliparidad o hipertensión. Lo más frecuente es que esté bien diferenciado, no
invada el miometrio en profundidad y contenga numerosos receptores para los
estrógenos y la progesterona.
TRATAMIENTO
Dependerá del tipo de hiperplasia:
1
2
HORMONOTERAPIA.
3
Los tratamientos propuestos han sido de forma clásica los gestágenos sobre todo
el acetato de medroxiprogesterona y el acetato de megestrol. También podemos
emplear los análogos de la GnRH, con buenos resultados para la hiperplasia
simple pero menos efectiva cuando hay atipia. Los análogos de la GnRH son
capaces de producir una atrofia del endometrio pero por sus efectos secundarios
no pueden emplearse por largo tiempo.
1
El Danazol es otro posible tratamiento a dosis de 400 mg por día durante 6
meses. El dispositivo intrauterino con Danazol obtiene buenos resultados, si bien
se observan recidiva en el 12,5% de las hiperplasias simples/complejas y el 50%
de las atípicas. No obstante, también se observan recidivas en el 30% cuando el
tratamiento es con gestágenos. Del mismo modo podríamos emplear el dispositivo
liberador de levonorgestrel con resultados preliminares prometedores.
1
MÉTODOS DESTRUCTIVOS DEL ENDOMETRIO.
2
La utilización de la resección endometrial en la hemorragia uterina anormal
ha puesto de manifiesto la incapacidad de la visión histeroscópica para detectar
algunas hiperplasias. Se refiere una incidencia de 0.35% de hiperplasias en
resecciones endometriales. Un largo seguimiento de estas pacientes establece
una baja progresión al cáncer de endometrio por lo que podría ser una alternativa
a pacientes de alto riesgo quirúrgico para una histerectomía.
1
Hasta un 40% de los úteros extirpados en mujeres diagnosticadas de
hiperplasia atípica tienen cáncer. Para los anatomopatólogos, la diferencia entre
una hiperplasia compleja atípica y un adenocarcinoma en biopsias endometriales
es difícil. La experiencia demuestra que el material obtenido para estudio
histológico procedente de legrado o biopsia por aspiración suele consistir en
múltiples fragmentos de mucosa endometrial, desmenuzados y entremezclados
con sangre, fibrina y material necrótico, que dificulta la valoración de criterios tan
sutiles como son la invasión del estroma.
Podemos por lo tanto realizar una histerectomía a una mujer con hiperplasia
atípica y encontrar un carcinoma en la pieza, habiendo realizado una cirugía
oncológica insuficiente. La histeroscopia no ayuda en este caso. Garuti y cols, en
un comentado artículo encuentran adenocarcinoma en el 44% de las
histerectomías que habían diagnosticado de hiperplasias atípicas con biopsia
dirigida por histeroscopia.
PÓLIPOS ENDOMETRIALES.
MONOGRAFIA
DE
HIPERPLASIA DE ENDOMETRIO