BAB I PENDAHULUAN

Di Indonesia infeksi saluran pernafasan akut (ISPA) masih merupakan penyebab tersering morbiditas dan mortalitas pada anak. Pada tahun 1996 199! temuan penderita ISPA pada anak berkisar antara "#$ % &#$' sedangkan temuan penderita ISPA pada tahun tersebut adalah !($ % ()$. Sebagai salah satu penyebab adalah rendahnya pengetahuan masyarakat. Di Amerika Serikat absensi sekolah sekitar 66$ diduga disebabkan ISPA (1). *onsilitis kronik pada anak mungkin disebabkan karena anak sering menderita ISPA atau karena tonsilitis akut yang tidak diterapi adekuat atau dibiarkan
())

. +erdasarkan data epidemiologi penyakit *,* di ! pro-insi

(Indonesia) pada tahun 199&%1996' pre-alensi tonsilitis kronik tertinggi setelah nasofaringitis akut (&'6$) yaitu sebesar "'($. Insiden tonsilitis kronik di .S Dr. /ariadi Semarang )"'"6$ dan &!$ di antaranya pada usia 6%10 *ahun
(")

. Sedangkan di .S1P Dr. ,asan Sadikin pada

periode April 199! sampai dengan 2aret 199( ditemukan 1#)& pasien tonsilitis kronik atau 6'!0$ dari seluruh 3umlah kun3ungan (&).

Se4ara klinis pada tonsilitis kronik didapatkan ge3ala berupa nyeri tenggorok atau nyeri telan ringan' mulut berbau' badan lesu' sering mengantuk' nafsu makan menurun' nyeri kepala dan badan terasa meriang (0). Pada tonsilitis kronik hipertrofi dapat menyebabkan apnea obstruksi saat tidur5 ge3ala yang umum pada anak adalah mendengkur' sering mengantuk' gelisah' perhatian berkurang dan prestasi bela3ar yang kurang baik (&'6). /ualitas hidup anak dengan apnea obstruksi saat tidur dapat dinilai dari hasil prestasi bela3arnya (!). Indikasi tonsilektomi pada tonsilitis kronik adalah 3ika sebagai fokus infeksi' kualitas hidup menurun dan menimbulkan rasa tidak nyaman ((). ,al ini sesuai dengan kesan masyarakat bah6a tonsilektomi dapat meningkatkan prestasi bela3ar pada anak yang menderita penyakit amandel (tonsil) sehingga banyak orang tua yang menginginkan operasi amandel untuk meningkatkan prestasi bela3ar anaknya' meskipun belum tentu tonsilnya sakit ((). +ela3ar adalah akti-itas (usaha dengan senga3a) yang dapat menghasilkan perubahan berupa ke4akapan baru pada diri indi-idu. Proses dan hasil bela3ar dipengaruhi oleh berbagai faktor antara lain kondisi fisiologis dan psikologis diri indi-idu. Perubahan perilaku akibat bela3ar tersebut menandai keberhasilan proses bela3ar dan menga3ar dan digunakan sebagai indikator prestasi bela3ar. +erdasarkan hal tersebut dapat dimengerti bah6a tonsilitis kronik dapat mengganggu kondisi fisiologis dan psikologis anak sehingga dapat mengganggu proses bela3ar (9).

BAB II EMBRIOLOGI DAN ANATOMI TONSIL 2. 1 EMBRIOLOGI TONSIL *onsila Palatina berasal dari proliferasi sel%sel epitel yang melapisi kantong faringeal kedua. Perluasan ke lateral dari kantong faringeal kedua diserap dan bagian dorsalnya tetap ada dan men3adi epitel tonsilla palatina. Pilar tonsil berasal dari ar4us bran4hial kedua dan ketiga. /ripta tonsillar pertama terbentuk pada usia kehamilan 1) minggu dan kapsul terbentuk pada usia kehamilan )# minggu. Pada sekitar bulan ketiga' tonsil se4ara gradual akan diinfiltrasi oleh sel% sel limfatik. Se4ara histologis tonsil mengandung " unsur utama yaitu 3aringan ikat atau trabekula (sebagai rangka penun3ang pembuluh darah' saraf dan limfa)' folikel germinati-um (sebagai pusat pembentukan sel limfoid muda) serta 3aringan interfolikel (3aringan limfoid dari berbagai stadium).9

7ambar 1. 7ambaran ,istologi *onsil

2.2 ANATOMI TONSIL *onsilla lingualis' tonsilla palatina' tonsilla faringeal dan tonsilla tubaria membentuk 4in4in 3aringan limfe pada pintu masuk saluran nafas dan saluran pen4ernaan. 8in4in ini dikenal dengan nama 4in4in 9aldeyer. /umpulan 3aringan ini melindungi anak terhadap infeksi melalui udara dan makanan. :aringan limfe pada 4in4in 9aldeyer men3adi hipertrofi fisiologis pada masa kanak%kanak' adenoid pada umur " tahun dan tonsil pada usia 0 tahun' dan kemudian men3adi atrofi pada masa pubertas. *onsil palatina dan adenoid (tonsil faringeal) merupakan bagian terpenting dari 4in4in 6aldeyer.

7ambar ) ; 8in4in 9aldeyer

:aringan limfoid lainnya yaitu tonsil lingual' pita lateral faring dan kelen3ar%kelen3ar limfoid. /elen3ar ini tersebar dalam fossa .ossenmuler' diba6ah mukosa dinding faring posterior faring dan dekat orifi4ium tuba eusta4hius (tonsil 7erla4h<s). 9'1# *onsilla palatina adalah dua massa 3aringan limfoid berbentuk o-oid yang terletak pada dinding lateral orofaring dalam fossa tonsillaris. *iap tonsilla ditutupi membran mukosa dan permukaan medialnya yang bebas menon3ol kedalam faring. Permukaannya tampak berlubang%lubang ke4il yang ber3alan ke dalam =8ryptae *onsillares> yang ber3umlah 6%)# kripta. Pada bagian atas permukaan medial tonsilla terdapat sebuah 4elah intratonsil dalam. Permukaan lateral tonsilla ditutupi selapis 3aringan fibrosa yang disebut 8apsula tonsilla palatina' terletak berdekatan dengan tonsilla lingualis.

7ambar ". *onsil Palatina

Adapun struktur yang terdapat disekitar tonsilla palatina adalah ; 1. ). ". &. 0. 6. Anterior ; ar4us palatoglossus Posterior ; ar4us palatopharyngeus Superior ; palatum mole Inferior ; 1 " posterior lidah 2edial ; ruang orofaring ?ateral ; kapsul dipisahkan oleh m. 4onstri4tor pharyngis superior.

A. 4arotis interna terletak )'0 4m dibelakang dan lateral tonsilla.

7ambar &. Anatomi normal *onsil Palatina

Adenoid atau tonsila faringea adalah 3aringan limfoepitelial berbentuk triangular yang terletak pada aspek posterior. Adenoid berbatasan dengan ka-um nasi dan sinus paranasalis pada bagian anterior' kompleks tuba eusta4hius% telinga tengah% ka-um mastoid pada bagian lateral. *erbentuk se3ak bulan ketiga hingga ketu3uh embriogenesis. Adenoid akan terus bertumbuh hingga usia kurang lebih 6 tahun' setelah itu akan mengalami regresi. Adenoid telah men3adi tempat kolonisasi kuman se3ak lahir. 1kuran adenoid beragam antara anak yang satu dengan yang lain. 1mumnya ukuran ma@imum adenoid ter4apai pada usia antara "%! tahun. Pembesaran yang ter3adi selama usia kanak%kanak mun4ul sebagai respon multi antigen seperti -irus' bakteri' alergen' makanan dan iritasi lingkungan.

7ambar 0. Adenoid

Aossa tonsil atau sinus tonsil dibatasi oleh otot%otot orofaring' yaitu batas anterior adalah otot palatoglosus' batas lateral atau dinding luarnya adalah otot konstriktor faring superior. Pada bagian atas fossa tonsil terdapat ruangan yang disebut fossa supratonsil. .uangan ini ter3adi karena tonsil tidak mengisi penuh fossa tonsil.9 Pada bagian permukaan lateral dari tonsil tertutup oleh suatu membran 3aringan ikat' yang disebut kapsul. /apsul tonsil terbentuk dari fasia faringobasilar yang kemudian membentuk septa. 9 Plika anterior dan plika po terior !er at" di ata pada palat"# #ole. $e ara% !a&a% !erpi a% dan #a "k ke 'arin(an di pan(kal lida% dan dindin( lateral )arin(. Plika triangularis atau plika retrotonsilaris atau plika trans-ersalis terletak diantara pangkal lidah dengan bagian anterior kutub ba6ah tonsil dan merupakan serabut yang berasal dari otot palatofaringeus. Serabut ini dapat men3adi penyebab kesukaran saat pengangkatan tonsil dengan 3erat. /omplikasi yang sering ter3adi adalah terdapatnya sisa tonsil atau terpotongnya pangkal lidah.9 Baskularisasi tonsil berasal dari 4abang%4abang A. karotis eksterna yaitu A. maksilaris eksterna (A. fasialis) yang mempunyai 4abang yaitu A. tonsilaris dan A. palatina asenden' A. maksilaris interna dengan 4abang A. palatina desenden' serta A. lingualis dengan 4abang A. lingualis dorsal' dan A. faringeal asenden.

Arteri tonsilaris ber3alan ke atas pada bagian luar m. konstriktor superior dan memberikan 4abang untuk tonsil dan palatum mole. Arteri palatina asenden' mengirimkan 4abang%4abangnya melalui m. konstriktor posterior menu3u tonsil. Arteri faringeal asenden 3uga memberikan 4abangnya ke tonsil melalui bagian luar m. konstriktor superior. Arteri lingualis dorsal naik ke pangkal lidah dan mengirim 4abangnya ke tonsil' plika anterior dan plika posterior. Arteri palatina desenden atau a. palatina posterior atau Clesser palatine arteryC memberi -askularisasi tonsil dan palatum mole dari atas dan membentuk anastomosis dengan a. palatina asenden. Bena%-ena dari tonsil membentuk pleksus yang bergabung dengan pleksus dari faring. 9'1#

7ambar 6. Pendara%an Ton il

Infeksi dapat menu3u ke semua bagian tubuh melalui per3alanan aliran getah bening. Aliran limfa dari daerah tonsil akan mengalir ke rangkaian getah bening ser-ikal profunda atau disebut 3uga deep 3ugular node. Aliran getah bening selan3utnya menu3u ke kelen3ar toraks dan pada ak%irn*a ke d"kt" tora ik" . Inner+a i ton il !a(ian ata #endapat per ara)an dari era!"t ara) , #elal"i (an(lion p%enopalatina dan !a(ian !a&a% ton il !era al dari ara) (lo o)arin(e" -N. I./. 9'1#

7ambar !. Sistem ?imfatik kepala dan leher ?okasi tonsil sangat memungkinkan mendapat paparan benda asing dan patogen' selan3utnya memba6a mentranspor ke sel limfoid. Akti-itas imunologi terbesar dari tonsil ditemukan pada usia " D 1# tahun. Pada usia lebih dari 6# tahun Ig%positif sel + dan sel * berkurang banyak sekali pada semua kompartemen tonsil.

10

Se4ara sistematik proses imunologis di tonsil terbagi men3adi " ke3adian yaitu respon imun tahap I' respon imun tahap II' dan migrasi limfosit. Pada respon imun tahap I ter3adi ketika antigen memasuki orofaring mengenai epitel kripte yang merupakan kompartemen tonsil pertama sebagai barier imunologis. Sel 2 tidak hanya berperan mentranspor antigen melalui barier epitel tapi 3uga membentuk komparten mikro intraepitel spesifik yang memba6a bersamaan dalam konsentrasi tinggi material asing' limfosit dan AP8 seperti makrofag dan sel dendritik .espon imun tonsila palatina tahap kedua ter3adi setelah antigen melalui epitel kripte dan men4apai daerah ekstrafolikular atau folikel limfoid. Adapun respon imun berikutnya berupa migrasi limfosit. Per3alanan limfosit dari penelitian didapat bah6a migrasi limfosit berlangsung terus menerus dari darah ke tonsil melalui ,EB( high endothelial -enules) dan kembali ke sirkulasi melalui limfe.

11

+A+ III *FGSI?I*IS $RONIS 0.1 De)ini i *onsilitis /ronis adalah peradangan kronis *onsil setelah serangan akut yang ter3adi berulang%ulang atau infeksi subklinis. *onsilitis berulang terutama ter3adi pada anak%anak dan diantara serangan tidak 3arang tonsil tampak sehat. *etapi tidak 3arang keadaan tonsil diluar serangan terlihat membesar disertai dengan hiperemi ringan yang mengenai pilar anterior dan apabila tonsil ditekan keluar detritus. 1#

7ambar (. *onsilitis

12

0.2 Etiolo(i Etiologi berdasarkan 2orrison yang mengutip hasil penyelidikan dari Commission on Acute Respiration Disease beker3a sama dengan Surgeon General of the Army America dimana dari 169 kasus didapatkan data sebagai berikut ; )0$ disebabkan oleh Streptokokus H hemolitikus yang pada masa penyembuhan tampak adanya kenaikan titer Streptokokus antibodi dalam serum penderita. )0$ disebabkan oleh Streptokokus golongan lain yang tidak menun3ukkan kenaikan titer Streptokokus antibodi dalam serum penderita. Sisanya adalah Pneumokokus' Stafilokokus' ,emofilus influenIa. 0.0 1aktor Predi po i i +eberapa faktor predisposisi timbulnya ke3adian *onsilitis /ronis' yaitu ; 1# .angsangan kronis (rokok' makanan) ,igiene mulut yang buruk Pengaruh 4ua4a (udara dingin' lembab' suhu yang berubah% ubah) Alergi (iritasi kronis dari allergen) /eadaan umum (kurang giIi' kelelahan fisik)

13

Pengobatan *onsilitis Akut yang tidak adekuat.

0.2 Patolo(i Proses peradangan dimulai pada satu atau lebih kripta tonsil. /arena proses radang berulang' maka epitel mukosa dan 3aringan limfoid terkikis' sehingga pada proses penyembuhan 3aringan limfoid akan diganti oleh 3aringan parut. :aringan ini akan mengerut sehingga kripta akan melebar. Se4ara klinis kripta ini akan tampak diisi oleh Detritus (akumulasi epitel yang mati' sel leukosit yang mati dan bakteri yang menutupi kripta berupa eksudat ber6arna kekuning kuningan). Proses ini meluas hingga menembus kapsul dan akhirnya timbul perlekatan dengan 3aringan sekitar fossa tonsilaris. Pada anak% anak' proses ini akan disertai dengan pembesaran kelen3ar submandibula. 1# 0.3 Mani)e ta i $lini Pada umumnya penderita sering mengeluh oleh karena serangan tonsilitis akut yang berulang ulang' adanya rasa sakit (nyeri) yang terus%menerus pada tenggorokan (odinofagi)' nyeri 6aktu menelan atau ada sesuatu yang menggan3al di kerongkongan bila menelan' terasa kering dan pernafasan berbau.

14

Pada pemeriksaan' terdapat dua ma4am gambaran tonsil dari *onsilitis /ronis yang mungkin tampak' yakni ; 1. *ampak pembesaran tonsil oleh karena hipertrofi dan perlengketan ke 3aringan sekitar' kripta yang melebar' tonsil ditutupi oleh eksudat yang purulen atau seperti ke3u. ). 2ungkin 3uga di3umpai tonsil tetap ke4il' mengeriput' kadang%kadang seperti terpendam di dalam tonsil bed dengan tepi yang hiperemis' kripta yang melebar dan ditutupi eksudat yang purulen. +erdasarkan rasio perbandingan tonsil dengan orofaring' dengan mengukur 3arak antara kedua pilar anterior dibandingkan dengan 3arak permukaan medial kedua tonsil' maka gradasi pembesaran tonsil dapat dibagi men3adi ; 1# *# ; *onsil masuk di dalam fossa *1 ; J)0$ -olume tonsil dibandingkan dengan -olume orofaring *); )0%0#$ -olume tonsil dibandingkan dengan -olume orofaring *" ; 0#%!0$ -olume tonsil dibandingkan dengan -olume orofaring *& ; K!0$ -olume tonsil dibandingkan dengan -olume orofaring

15

0.4 Dia(no i Adapun tahapan menu3u diagnosis tonsilitis kronis adalah sebagai berikut 1. Anamnesa Anamnesa ini merupakan hal yang sangat penting karena hampir 0#$ diagnosa dapat ditegakkan dari anamnesa sa3a. Penderita sering datang dengan keluhan rasa sakit pada tenggorok yang terus menerus' sakit 6aktu menelan' nafas bau busuk' malaise' sakit pada sendi' kadang%kadang ada demam dan nyeri pada leher. ). Pemeriksaan Aisik *ampak tonsil membesar dengan adanya hipertrofi dan 3aringan parut. Sebagian kripta mengalami stenosis' tapi eksudat (purulen) dapat

diperlihatkan dari kripta%kripta tersebut. Pada beberapa kasus' kripta membesar' dan suatu bahan seperti ke3u atau dempul amat banyak terlihat pada kripta. 7ambaran klinis yang lain yang sering adalah dari tonsil yang ke4il' biasanya membuat lekukan' tepinya hiperemis dan se3umlah ke4il sekret purulen yang tipis terlihat pada kripta. ". Pemeriksaan Penun3ang Dapat dilakukan kultur dan u3i resistensi (sensitifitas) kuman dari sediaan apus tonsil. +iakan s6ab sering menghasilkan beberapa ma4am kuman dengan

16

dera3at

keganasan

yang

rendah'

seperti

Streptokokus

hemolitikus'

Streptokokus -iridans' Stafilokokus' atau Pneumokokus. 1# 0.5 $o#plika i /omplikasi dari tonsilitis kronis dapat ter3adi se4ara perkontinuitatum ke daerah sekitar atau se4ara hematogen atau limfogen ke organ yang 3auh dari tonsil. Adapun berbagai komplikasi yang kerap ditemui adalah sebagai berikut ; 1# 1. /omplikasi sekitar tonsila Peritonsilitis

Peradangan tonsil dan daerah sekitarnya yang berat tanpa adanya trismus dan abses. Abses Peritonsilar (Luinsy)

/umpulan nanah yang terbentuk di dalam ruang peritonsil. Sumber infeksi berasal dari pen3alaran tonsilitis akut yang mengalami supurasi' menembus kapsul tonsil dan pen3alaran dari infeksi gigi. Abses Parafaringeal

Infeksi dalam ruang parafaring dapat ter3adi melalui aliran getah bening atau pembuluh darah. Infeksi berasal dari daerah tonsil' faring'

17

sinus paranasal' adenoid' kelen3ar limfe faringeal' os mastoid dan os petrosus. Abses .etrofaring

2erupakan pengumpulan pus dalam ruang retrofaring. +iasanya ter3adi pada anak usia " bulan sampai 0 tahun karena ruang retrofaring masih berisi kelen3ar limfe. /ista *onsil

Sisa makanan terkumpul dalam kripta mungkin tertutup oleh 3aringan fibrosa dan ini menimbulkan kista berupa ton3olan pada tonsil ber6arna putih dan berupa 4ekungan' biasanya ke4il dan multipel. *onsilolith (/alkulus dari tonsil)

*er3adinya deposit kalsium fosfat dan kalsium karbonat dalam 3aringan tonsil yang membentuk bahan keras seperti kapur. ). /omplikasi Frgan 3auh Demam rematik dan penyakit 3antung rematik 7lomerulonefritis Episkleritis' kon3ungti-itis berulang dan koroiditis

18

Psoriasiseritema multiforme' kronik urtikaria dan purpura Artritis dan fibrositis.

0.6 Penatalak anaan Pengobatan pasti untuk tonsilitis kronis adalah pembedahan pengangkatan tonsil (Adenotonsilektomi). *indakan ini dilakukan pada kasus%kasus dimana penatalaksanaan medis atau terapi konser-atif yang gagal untuk meringankan ge3ala%ge3ala. Penatalaksanaan medis termasuk pemberian antibiotika penisilin yang lama' irigasi tenggorokan sehari%hari dan usaha untuk membersihkan kripta tonsilaris dengan alat irigasi gigi (oral). 1kuran 3aringan tonsil tidak mempunyai hubungan dengan infeksi kronis atau berulang%ulang. *onsilektomi merupakan suatu prosedur pembedahan yang diusulkan oleh 8elsus dalam buku De Medicina (tahun 1# 2asehi). :enis tindakan ini 3uga merupakan tindakan pembedahan yang pertama kali didokumentasikan se4ara ilmiah oleh ?ague dari .heims (1!0!).

19

$ESIMPULAN

Infeksi saluran pernafasan akut (ISPA) merupakan penyebab tersering morbiditas dan mortalitas pada anak. *onsilitis kronik pada anak mungkin disebabkan karena anak sering menderita ISPA atau karena tonsilitis akut yang tidak diterapi adekuat atau dibiarkan. *onsil palatina adalah suatu massa 3aringan limfoid yang terletak di dalam fosa tonsil pada kedua sudut orofaring' dan dibatasi oleh pilar anterior (otot palatoglosus) dan pilar posterior (otot palatofaringeus). +agian tonsil antara lain; fosa tonsil' kapsul tonsil' plika triangularis. *onsil berfungsi sebagai filter penyaring menyelimuti organisme yang berbahaya. +ila tonsil sudah tidak dapat menahan infeksi dari bakteri atau -irus tersebut maka akan timbul tonsilitis.*onsilitis adalah suatu proses inflamasi atau peradangan pada tonsil yang disebabkan oleh -irus ataupun bakteri. *onsilitis /ronis adalah peradangan kronis *onsil setelah serangan akut yang ter3adi berulang%ulang atau infeksi subklinis. *onsilitis berulang terutama ter3adi pada anak%anak dan diantara serangan tidak 3arang tonsil tampak sehat.

20

*etapi tidak 3arang keadaan tonsil diluar serangan terlihat membesar disertai dengan hiperemi ringan yang mengenai pilar anterior dan apabila tonsil ditekan keluar detritus. Se4ara klinis pada tonsilitis kronik didapatkan ge3ala berupa nyeri tenggorok atau nyeri telan ringan' mulut berbau' badan lesu' sering mengantuk' nafsu makan menurun' nyeri kepala dan badan terasa meriang. Pengobatan pasti untuk tonsilitis kronis adalah pembedahan pengangkatan tonsil (Adenotonsilektomi). *indakan ini dilakukan pada kasus%kasus dimana penatalaksanaan medis atau terapi konser-atif yang gagal untuk meringankan ge3ala%ge3ala. Indikasi tonsilektomi pada tonsilitis kronik adalah 3ika sebagai fokus infeksi' kualitas hidup menurun dan menimbulkan rasa tidak nyaman

21

DAA*A. P1S*A/A

1.

Gotosis6oyo 2' 2artomi3oyo .' Supardi S' .iyadina 9. Anak +alita serta persepsi masyarakat

Pengetahuan dan Perilaku Ibu

dalam kaitannya dengan penyakit ISPA dan pnemonia. +ul. Penelit. /es. )##"5 "1;6#%!1. ). Betri .9' Sprinkle P2.' +allenger ::. Etiologi Peradangan aluran

Gafas +agian Atas Dalam ; +allenger ::. Ed. Penyakit telinga' hidung' tenggorok' kepala dan leher. Edisi 1". +ahasa Indonesia' 3ilid I. :akarta; +inarupa Aksara5 199& ; 19&%))&. ". Su6ento .. Epidemiologi Penyakit *,* di ! Propinsi. /umpulan

makalah dan pedoman kesehatan telinga. ?okakarya *,* /omunitas. PI* PE.,A*I%/?' Palembang' )##1; (%1). &. Aritomoyo D. Insiden tonsilitis akuta dan kronika pada klinik *,*

.S1P Dr. /ariadi Semarang' /umpulan naskah ilmiah /FGAS BI PE.,A*I' 2edan' 19(#; )&9%00. 0. 1daya .' Sabini *+. Pola kuman aerob dan u3i kepekaannya pada

apus tonsil dan 3aringan tonsil pada tonsilitis kronis yang mengalami

22

tonsilektomi. /umpulan

naskah ilmiah

/FGAS MII PE.,A*I'

Semarang;+P 1ndip51999; 19"%)#0. 6. :a4kson 8' :a4kson 8?. Disease of the Gose' *hroat and Ear' ) Gd

ed.. Philadelphia; 9+ Saunders 8o5 1909; )"9%0!. !. ?ipton A:. Fbstru4ti-e sleep apnea syndrome

;http; 666.emedi4ine.4om ped topi4 16"#.htm.)##). (. Aran4o .A' .osenfeld .2. Luality of life for 4hildren 6ith

obstru4ti-e sleep apnea. Ftolaryngol. ,ead and Ge4k Surgery. )###5 1)";9%16 9. Adams ?7' +oies .?' ,igler AP' +FIES Aundamentals of Ftolaryngology. 6th Ed. Edisi +ahasa Indonesia' E78' :akarta' )##15 )6"%"6( 1#. Soepardi AE.dr' Iskandar G.Dr.Prof' +uku A3ar Ilmu /esehatan

*elinga ,idung *enggorok /epala ?eher' A/1I' :akarta' )##15 1(#%1("

23